RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1982 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180004

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Artigo de Revisao

Vacinaçao pública contra o papilomavirus humano no Brasil

Vaccination public against human papillomavirus in Brazil

José Gilmar Costa Santos; Julia Maria Gonçalves Dias

Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina - Aracaju - Sergipe - Brasil

Endereço para correspondência

José Gilmar Costa Santos
E-mail: jgilmanu@hotmail.com

Recebido em: 02/09/2017
Aprovado em: 18/06/2018

Instituiçao: Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina - Aracaju - Sergipe - Brasil.

Resumo

A infecçao pelo papilomavirus humano (HPV) está associada a diversas lesoes cutaneomucosas, como câncer de colo de útero, vagina, vulva, ânus, laringe, orofaringe e verrugas genitais, sendo o carcinoma invasivo do colo uterino o seu principal desfecho. Estratégias de prevençao da infecçao pelo HPV configuram metodologias importantes para reduzir os índices de morbimortalidade associados ao HPV. Desde 2014, o Brasil incorporou a vacinaçao contra o vírus em seu programa nacional de imunizaçoes, sendo um avanço relevante em políticas públicas. Existem três tipos de vacinas aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration) - bivalente, quadrivalente e nonavalente. A vacina quadrivalente mostrou-se segura e apresentou resultados favoráveis na prevençao de lesoes associadas aos sorotipos presentes em sua composiçao, que sao os HPVs 6, 11, 16 e 18. Os tipos 16 e 18 sao os mais frequentes em lesoes pela infecçao por HPV, sendo detectados na maioria dos casos de câncer do colo do útero. O Brasil utiliza a vacina quadrivalente para meninas de 09 a 14 anos de idade e, incorporados em 2017 à populaçao alvo da cobertura vacinal, meninos de 12 a 13 anos de idade também devem ser vacinados. A inserçao da vacina quadrivalente no calendário nacional de vacinaçao marca uma estratégia de prevençao importante contra a infecçao persistente e doenças causadas pelos tipos virais específicos da vacina, porém, isso reforça a necessidade de estudos de seguimento populacional para possibilitar o conhecimento do seu verdadeiro impacto para a saúde pública nacional.

Palavras-chave: Papillomaviridae; Saúde pública; Vacinas.

 

INTRODUÇAO

O papilomavírus humano (HPV) é um vírus pequeno, nao envelopado e com DNA duplo, sendo o agente infeccioso com transmissao sexual mais comum do mundo.1 De acordo com o seu potencial oncogênico, os vírus sao classificados de alto e baixo risco. HPVs de alto risco codificam proteínas de transformaçao (E5, E6 e E7), sendo E6 e E7 oncoproteínas intimamente envolvidas com o desenvolvimento de tumores e progressao maligna de lesoes.2 Chega a 291 milhoes o número de mulheres infectadas com HPV no mundo inteiro, e cerca de 105 milhoes de mulheres terá infecçao pelos sorotipos oncogênicos HPV 16 ou 18 pelo menos uma vez na vida.3

A infecçao pelo HPV acontece em epitélios da pele e da mucosa, associada ao desenvolvimento de diversas lesoes benignas e malignas, podendo causar manifestaçoes clínicas como câncer de colo de útero, vagina, vulva, ânus, laringe, orofaringe e verrugas genitais.1,2 Quando se trata de câncer de colo do útero, quase 100% dos casos estao associados à presença da infecçao pelo HPV. Em estudo de prevalência realizado nos Estados Unidos com 2.670 pacientes, o DNA do HPV foi encontrado em 90,6% dos casos de câncer do colo uterino, 91,1% do anal, 75% do vaginal, 70,1% do orofaríngeo, 68,8% do vulvar, 63,3% de pênis, 32% da cavidade oral e 20,9% dos cânceres laríngeos, assim como em 98,8% do câncer cervical in situ. Nesse mesmo estudo, o HPV16 foi o tipo mais frequente em todos os cânceres.4

A persistência da infecçao pelo HPV, tabagismo e imunossupressao favorecem o surgimento do carcinoma invasivo no colo uterino. Esse tipo de câncer apresenta um alto potencial de prevençao e cura, desde que tenha diagnóstico precoce. Seu rastreamento é de grande importância para a prevençao de morbimortalidade, sendo recomendado no Brasil através do exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos de idade. Pela alta incidência e mortalidade, o câncer do colo do útero é considerado um problema econômico e de saúde pública global, com as maiores prevalências para países menos desenvolvidos. De acordo com a Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), uma em cada dez pessoas apresenta a infecçao pelo HPV.5 No mundo, em 2012, um total de 527 mil novos casos foi diagnosticado e ocorreram 265 óbitos de mulheres por câncer de colo uterino. No Brasil, em 2013, ocorreram 5.430 mortes de mulheres por câncer de colo de útero. Ainda, estima-se que tenham ocorrido no país 16.340 casos novos em 2016.3

Diante desse contexto, percebe-se a importância da introduçao de estratégias de prevençao da infecçao pelo HPV. Além disso, as manifestaçoes clínicas causadas pelo HPV, com destaque para o câncer de colo do útero, sao consideradas doenças imunopreveníveis. Os programas de vacinaçao ganham importância inquestionável na prevençao primária contra o HPV.6

Diversos países já introduziram a vacinaçao preventiva para infecçao pelo HPV em seus programas de imunizaçao. A cobertura da vacinaçao depende de aceitabilidade e conhecimento da populaçao sobre o uso de vacinas, aspectos socioeconômicos e educativos da populaçao, abordagem sobre educaçao sexual, idade de vacinaçao e do custo da vacina.6,7

No Brasil, desde março de 2014 o Ministério da Saúde oferece gratuitamente a vacinaçao contra o HPV. Assim, é recente a introduçao da vacina no país por meio do programa nacional de imunizaçoes (PNI), sendo um avanço para a saúde pública, objetivando reduzir a incidência de câncer cervical e proporcionando qualidade de vida. Dessa forma, estudos sao necessários para avaliar o impacto da vacinaçao pública contra o HPV no Brasil, sendo importante conhecer o impacto dessa estratégia de prevençao na reduçao dos índices de morbimortalidade por câncer do colo do útero.8

 

VACINA CONTRA O PAPILOMAVIRUS HUMANO

O impacto da infecçao pelo HPV na saúde mundial foi determinante para o desenvolvimeno de vacinas para combater os tipos mais prevalentes do vírus. É superior a 95% a eficácia das vacinas contra o HPV para prevenir displasia cervical e verrugas genitais causados pelo tipo de HPV presente nessas vacinas. No entanto, a vacina nao modifica a história natural da doença em indivíduos que já foram previamente infectados, sendo importante a detectaçao de lesoes precursoras e prevençao de desfechos graves.9

A pré-adolescência e a adolescência sao as melhores fases da vida para o uso da vacina contra o HPV, prevenindo infecçoes persistentes e verrugas anogenitais, que geralmente iniciam na idade adulta jovem, e prevenir o câncer cervical, vaginal, vulvar e anal, que ocorrem mais tardiamente.5,10 Além disso, existe maior produçao de anticorpos contra os HPVs da vacina, inclusive maior do que quando em vigência de uma infecçao natural, e a vacina nao é terapêutica e nao beneficia mulheres já infectadas e com lesoes. Quando se trata de prevençao contra o HPV, nao existe apenas uma estratégia, pois além da vacinaçao, é importante a detecçao precoce de infecçao, o uso de preservativos e açoes educativas.8,11

Inicialmente, as vacinas nas formas bivalente (bHPV - Cervarix®) e quadrivalente (qHPV - Gardasil®) foram desenvolvidas para a prevençao da infecçao pelo HPV, sendo ambas licenciadas e comercializadas no Brasil. A vacina bivalente foi aprovada em 2009 pelo Food and Drug Administration (FDA), agência regulatória americana, garantindo proteçao contra os tipos virais 16 e 18, enquanto a quadrivalente foi aprovada pelo FDA em 2006 e previne infecçao dos tipos 6, 11, 16 e 18.8,11 Essas duas vacinas já foram utilizadas com sucesso.12 Ambas protegem contra os sorotipos específicos e impedem surgimento de neoplasias intraepiteliais de alto grau por pelo menos cinco anos após a administraçao.13 Mais recentemente, em dezembro de 2014, o FDA aprovou uma terceira vacina desenvolvida a partir da quadrivalente, a nonavalente (9vHPV - Gardasil-9®), que incorpora proteçao contra os tipos de HPV 31, 33, 45, 52 e 58.12

A vacina bivalente previne lesoes genitais pré-cancerosas do colo do útero em mulheres, relacionadas aos HPVs 16 e 18. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), está indicada para mulheres a partir de 9 anos, sem restriçao de idade.11 Mesmo sendo considerada eficaz, assim como a quadrivalente, para prevenir NIC II e NIC III (NIC - neoplasia intraepitelial cervical) em mulheres que nao tiveram contato com o HPV, nao deve ser modificado o rastreamento para o câncer de colo do útero após a vacinaçao. Isso porque ainda pode ocorrer cerca de 30% dos casos de carcinoma invasivo do colo uterino associado a outros tipos de HPV, que nao recebem cobertura da vacinaçao contra os tipos 16 e 18 do HPV.14

Com a proteçao adicional contra os tipos HPV6 e HPV11, a vacina quadrivalente previne também verrugas anogenitais em mulheres e homens, relacionadas aos HPVs 6 e 11, além das lesoes genitais pré-cancerosas de colo do útero, de vulva e de vagina em mulheres, e anal em ambos os sexos, relacionadas aos HPVs 16 e 18.8,11 A ANVISA indica a vacina quadrivalente para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade.11 Para garantir a eficácia máxima, a vacina quadrivalente deve ser preferencialmente utilizada em mulheres que nao iniciaram a atividade sexual por ainda nao terem contato com o HPV.15 Se o esquema vacinal for seguido corretamente, a vacina quadrivalente apresenta 98% de eficácia. Já foi observada eficácia da vacina quadrivalente também em mulheres entre 24 e 45 anos de idade nao infectadas pelo vírus.16

Entre dezembro de 2014 e junho de 2015, foi concedida autorizaçao para a introduçao da vacina nonavalente no mercado dos Estados Unidos e Europa. Essa vacina apresenta um perfil de segurança compatível com a quadrivalente e a cobertura adicional oferecida pela vacina nonavalente pode prevenir uma proporçao significativa de cânceres associados ao HPV, variando entre 8% e 18%, dependendo da distribuiçao local de tipos de HPV de alto risco na populaçao. No entanto, ainda nao se conhece o verdadeiro impacto da utilizaçao da vacina nonavalente em comparaçao com o uso das vacinas bivalente e quadrivalente, já que existem muitas variáveis envolvidas, como a duraçao da proteçao, a proteçao cruzada e o efeito de rebanho.12

A vacina nonavalente foi alvo de estudos recentes e aprovada pelo FDA, servindo para promover imunidade contra os tipos virais 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, e 58.17 Estudo realizado nos Estados Unidos aponta que apenas uma pequena reduçao adicional seria alcançada pela utilizaçao da vacina nonavalente no país, uma vez que as vacinas atuais reduzirao a maioria dos cânceres associados ao HPV.4

Ainda nao foi possível uma comparaçao direta em termos de proteçao entre a vacina bivalente e a nonavalente. Nao existe diferença entre a eficácia da vacina nonavalente e a quadrivalente contra infecçoes persistentes e lesoes associadas aos tipo de HPV 6, 11, 16 e 18. Mas quando sao considerados os tipos virais adicionais (31, 33, 45, 52, e 58), a eficácia da vacina nonavalente apresenta-se muito superior, próxima de 100%. No entanto, o uso da vacina nonavalente traz muito mais efeitos adversos quando comparada à quadrivalente, principalmente o inchaço local. Em resumo, a eficácia esperada da vacina nonavalente é comparável àquela observada até agora para a vacina quadrivalente, mas ampliando-se aos tipos 31, 33, 45, 52, e 58 de HPV.12 De acordo com Chesson e colaboradores (2016), um programa de vacinaçao para ambos os sexos com a vacina nonavalente pode melhorar os resultados de saúde e oferecer economia de custos, sendo mais favorável em relaçao a custo-efetividade.18

 

HPV QUADRIVALENTE - A VACINA UTILIZADA NO BRASIL

Campanhas de imunizaçao coletiva constituem política pública com grande êxito no Brasil. Em 2014, o PNI incorporou a vacina contra o HPV ao calendário nacional de vacinaçao com o objetivo de prevenir o câncer de colo do útero associado à infecçao pelo vírus. Até março de 2014, a vacina estava disponível apenas em laboratórios privados e com alto custo (R$300 por dose). Assim, a introduçao da vacina à carteira nacional de vacinaçao representa uma ampliaçao de direitos, já que passou a ser oferecida gratuitamente pelo Sistema Unico de Saúde (SUS), tendo a primeira campanha de vacinaçao dia 01 de março de 2014.19

Seguindo um movimento internacional de imunizaçao para prevençao de câncer de colo uterino, o Ministério da Saúde implementou uma política pública de prevençao do HPV através da utilizaçao da vacina quadrivalente recombinante Gardasil®, do Laboratório Merck Sharp & Dohme. É recente o uso da vacina quadrivalente nos programas de imunizaçao, utilizada em alguns países a partir da aprovaçao pelo FDA, em junho de 2006.20 A vacina quadrivalente foi aprovada no Brasil, com aplicaçao nas adolescentes entre 9 e 13 anos de idade, de forma articulada nas unidades básicas de saúde e escolas públicas e privadas.21

Trata-se de uma vacina segura e já aprovada em 133 países. É produzida através da combinaçao dos genomas das cepas virais específicas, sendo capaz de induzir a produçao de títulos elevados de anticorpos séricos contra os tipos virais específicos contidos na vacina. Os antígenos da vacina sao partículas semelhantes a vírus (VLP) derivadas da proteína de superfície L1 dos tipos do vírus específicos (6, 11, 16 e 18). As VLPs nao sao patogênicas e nao podem infectar células, uma vez que nao têm genoma viral. Elas sao morfologicamente indistinguíveis dos vírions de HPV (que nao sao adequados para vacinas por conterem um genoma oncogênico infectante) e contêm o mesmo tipo de antígenos específicos presentes nos vírions autênticos. Isso torna a vacina altamente eficaz em induzir uma série de respostas imune humoral, sem risco de infecçao ou carcinogênese.1,15

Na composiçao da vacina quadrivalente existem: 20 microgramas da proteína L1 do HPV tipo 6, 40 microgramas da proteína L1 do HPV tipo 11; 40 microgramas da proteína L1 do HPV tipo 16, 20 microgramas da proteína L1 do HPV tipo 18, além dos excipientes: adjuvante sulfato de hidroxifosfato de alumínio amorfo (225 microgramas de Al), cloreto de sódio, L-histidina, polissorbato 80, borato de sódio e água para injetáveis.22

Os anticorpos séricos de imunoglobulina G contra os sorotipos presentes na vacina quadrivalente do HPV sao secretados na secreçao cérvico-vaginal e em exsudatos das microabrasoes no epitétio. Assim, os anticorpos presentes no ponto de entrada viral garantem a neutralizaçao do vírus antes que se liguem e infectem os queratinócitos basais.23 Os anticorpos produzidos com a vacinaçao se mantêm em níveis elevados pelo menos cinco anos após a vacinaçao, inclusive acima de níveis observados em uma infecçao natural pelo HPV. Durante um período de cinco anos de acompanhamento, demonstrou-se proteçao de longa duraçao, com reduçao de 96% da incidência de infecçao persistente e doença pelos tipos virais incluídos na vacina.24

Existem evidências robustas da eficácia da vacina para prevenir casos de câncer do colo do útero. Ensaios clínicos de fase III da vacina quadrivalente (Gardasil®) demonstraram uma eficácia de 95% contra infecçoes persistentes por HPV16/18 e lesoes associadas de NIC de alto grau.25,26 A vacina quadrivalente do HPV forneceu a proteçao sustentada contra as lesoes do baixo grau atribuíveis aos tipos do HPV da vacina (6, 11, 16, e 18) e uma reduçao substancial na carga destas doenças através de 42 meses do seguimento.26 Mulheres jovens que nao haviam sido previamente infectadas com HPV16 ou HPV18 apresentaram uma ocorrência significativamente menor de NIC de alto grau relacionada com HPV16 ou HPV18 quando comparadas a mulheres nao vacinadas.25

Mesmo com a segurança da vacinaçao sendo apontada por estudos diversos, para alcançar a cobertura vacinal proposta pelo Ministério da Saúde desde o início da introduçao da vacina quadrivalente, que é vacinar pelo menos 80% da populaçao-alvo, alguns desafios ainda permanecem. Entre eles, a possibilidade de nao aceitaçao da vacina por falta de conhecimento dos pais de adolescentes, que nao conhecem o suficiente sobre a vacina e acreditam que pode estimular a promiscuidade. Sao poucos os pais que consideram a vacina uma tecnologia inovadora, promissora e capaz de proteger contra uma infecçao sexualmente transmissível.7,10 Para maior efetividade, essa vacina deve ser administrada antes do início da atividade sexual. Ela nao protege o indivíduo contra todos os tipos virais, estando restrita apenas aos sorotipos de HPV 6, 11, 16 e 18. A nao proteçao a outros tipos de cepas virais com o uso da vacina quadrivalente contra o HPV torna de grande valia o acompanhamento contínuo pelo exame preventivo (Papanicolaou). Proteçao absoluta seria alcançada apenas com abstinência de todo tipo de prática sexual.5

 

SEGURANÇA

De maneira geral, as vacinas profiláticas para a infecçao pelo HPV apresentam segurança em sua utilizaçao da mesma forma que as outras vacinas profiláticas comuns, pois nao contém o DNA viral, mas sim partículas semelhantes a vírus, que sao cápsides virais sem DNA. Elas consistem em partículas vírus-like (VLP) do papilomavírus sem DNA e estruturas virais infectantes. Para a sua produçao, o gene viral L1, que codifica a VLP de cada tipo viral (VLPs para os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18), é incorporado ao genoma de uma levedura (Saccharomyces cerevisiae) ou de células de insetos usando tecnologia de DNA recombinante. Posteriormente, faz-se a cultura e purificaçao das partículas VLP produzidas, que sao um produto protéico, nao infeccioso e idêntico em forma e tamanho ao vírus. Têm como adjuvante sulfato de hidroxifosfato e é recomendada para uso intramuscular.1,6

Até o momento, de acordo com os dados disponíveis na literatura, a vacina quadrivalente contra o HPV constitui uma estratégia de prevençao segura, sendo aprovada em mais de 130 países.27

 

CONTRAINDICAÇOES

A vacina quadrivalente do HPV apresenta algumas contraindicaçoes para a sua utilizaçao. Está contraindicada para gestantes pela possível teratogenicidade, e caso a mulher engravide após o início da série de vacinaçao, a conclusao do esquema deve ser adiada até o término da gestaçao. Também é contraindicada na vigência de afecçoes febris, em caso de hipersensibilidade conhecida ao levedo, com prévia reaçao alérgica grave à vacina ou que tenham distúrbios hemorrágicos. Pode ser administrada em mulheres imunossuprimidas, pois elas possuem maior risco de adquirir a infecçao, porém nao há evidência de eficácia nesse grupo.1,6,9,15

 

EFEITOS ADVERSOS

A vacina quadrivalente do HPV é considerada segura e bem tolerada, mas assim como outras vacinas apresenta efeitos adversos. Com baixa frequência, podem ocorrer reaçoes adversas após a administraçao da vacina quadrivalente contra o HPV, sendo as reaçoes mais comuns após a vacinaçao febre e reaçoes locais, que envolvem dor, vermelhidao e edema no local da aplicaçao. Existe também a possibilidade da ocorrência de mialgia e cefaléia. Reaçoes como artralgia, cefaléia, urticária, gastroenterite e tontura também podem ocorrer, mas raramente estao presentes.28

 

POPULAÇAO ALVO

A inclusao da vacina quadrivalente em março de 2014 no calendário nacional de vacinaçao do SUS, conferindo proteçao contra HPV 6, 11, 16 e 18, teve como populaçao-alvo as meninas de 11 a 13 anos de idade. Em 2015, houve ampliaçao dessa oferta para as meninas na faixa etária de 9 a 13 anos de idade. No entanto, apesar da ampliaçao, parte da populaçao ainda nao se beneficiava, como é o caso de mulheres nao virgens e o sexo masculino, mesmo com a existência de estudos mostrando benefícios na vacinaçao desses grupos.5

Atualmente, o Ministério da Saúde oferece a vacina quadrivalente para meninas de 9 a 14 anos de idade. Adolescentes com 14 anos de idade podem iniciar o esquema vacinal desde que o completem até os 15 anos de idade. Também devem ser vacinadas as mulheres entre 9 e 26 anos de idade vivendo com HIV/Aids. Mudança importante ocorreu nas estratégias de vacinaçao do PNI para o ano de 2017, com a ampliaçao da vacina quadrivalente contra HPV para a populaçao do sexo masculino, sendo que neste primeiro ano a vacina será disponibilizada para a faixa etária de 12 a 13 anos, com a programaçao de que até 2020 essa faixa etária será ampliada e meninos a partir de 9 anos de idade também serao vacinados. Meninos e homens vivendo com HIV/Aids entre 9 e 26 anos de idade também devem ser vacinados, segundo a atualizaçao do Ministério da Saúde.20

Vacinar indivíduos que convivem com HIV/Aids é fundamental, uma vez que possuem maior incidência e gravidade de câncer, estao mais sujeitos ao HPV, amplia a expectativa de vida dessas pessoas, que apresentam sobrevida menor por câncer em adulto, além de ajudar a reverter a tendência crescente de câncer de ânus em adultos com Aids, quando comparado com a populaçao geral.27

 

ESQUEMA DE VACINAÇAO

Quando introduzida no calendário nacional de vacinaçao do SUS, a vacina HPV quadrivalente foi adotada pelo Ministério da Saúde através de esquema vacinal estendido, sendo utilizada através de três doses, com administraçao da segunda dose após seis meses da aplicaçao da primeira, e a terceira dose administrada 60 meses (5 anos) após o uso da segunda. Estudos revelaram que apenas duas doses já sao suficientes e apresentam a mesma eficácia, conferindo a mesma imunidade encontrada em meninas que tomaram as três doses da vacina.29

Além disso, administrar duas doses traz vantagens para o governo, reduzindo o gasto com vacinas e possibilitando maior cobertura do público feminino, além da inclusao do sexo masculino.5 Nesse contexto, com a reduçao de três para duas doses no esquema vacinal das meninas em 2016 e o quantitativo de vacinas mantido, o que mantém o mesmo investimento do Ministério da Saúde, possibilitou-se a vacinaçao dos meninos, incluídos no calendário nacional de vacinaçao em 2017.27

Dessa forma, atualmente, a vacina quadrivalente contra o HPV faz parte do calendário nacional de vacinaçao do SUS, sendo utilizada em duas doses por mulheres de 9 a 14 anos de idade, com intervalo de seis meses entre uma dose e outra. Respeitando o intervalo mínimo de seis meses entre as duas doses, as adolescentes com 14 anos de idade podem iniciar o esquema vacinal, devendo completá-lo até 15 anos de idade. Existe o esquema de três doses (zero, dois e seis meses) para mulheres entre 9 e 26 anos de idade vivendo com HIV/Aids. Em 2017, a populaçao do sexo masculino também foi incluída nas estratégias de vacinaçao do PNI, sendo oferecido também o esquema de três doses (zero, dois e seis meses) para os meninos e homens vivendo com HIV/Aids entre 9 e 26 anos de idade. Neste primeiro ano de introduçao da vacina quadrivalente para meninos, será disponibilizada para a faixa etária de 12 a 13 anos em duas doses, com intervalo de seis meses entre uma dose e outra. Até 2020, essa faixa etária será gradativamente ampliada para meninos a partir de 9 anos de idade (9 a 10 anos), sendo vacinados meninos de 11 a 12 anos em 2018 e de 10 a 11 anos em 2019, mantendo-se o número de duas doses e o intervalo de seis meses entre elas.20

 

AMPLIAÇAO DA VACINAÇAO PARA O SEXO MASCULINO

Alguns aspectos justificam a indicaçao da vacina quadrivalente contra o HPV para o sexo masculino. Estima-se que a vacinaçao dos homens reduza até 10% das consultas clínicas de infecçoes sexualmente transmissíveis, tendo como justificativa o fato de a mulher geralmente ser contaminada por homens com lesoes penianas.15 De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), homens vacinados contra o HPV podem proteger as mulheres através da imunidade indireta ou de rebanho.5 Além disso, os homens sao os principais responsáveis pela transmissao do HPV para as mulheres sexualmente ativas em qualquer idade, mesmo o pico de incidência sendo antes dos 25 anos.30

O Brasil é o primeiro país da América Latina e o sétimo do mundo a adotar a vacinaçao para meninos no PNI, tendo a meta de cobertura vacinal de pelo menos 80%. Estados Unidos, Austrália, Austria, Israel, Porto Rico e Panamá já inseriram a vacina para meninos em seus programas de imunizaçoes.27

O ano de 2017 marca a introduçao da vacina quadrivalente contra o HPV para o sexo masculino no Brasil, objetivando aumentar a proteçao das mulheres, reduzindo a incidência de câncer do colo do útero e vulva, prevenir cânceres de pênis, ânus, prevenir casos de câncerres de boca e orofaringe, e verrugas genitais, em ambos os sexos.20 Cânceres de boca e orofaringe ocupam o 6º lugar entre os mais comuns do mundo, tendo anualmente 400 mil casos e 230 mil óbitos, com um aumento do número de casos em homens sendo de duas a três vezes maior que em mulheres, e sendo a infecçao pelo HPV associada ao seu desenvolvimento, principalmente os tipos 16 e 18. No Brasil, foram estimados para 2016 11.140 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 4.350 em mulheres,o que confere um risco estimado de novos casos de 11,27/100 mil homens e de 4,21/100 mil mulheres.3

Diante de todo o exposto, a inserçao da vacina quadrivalente contra o HPV no calendário nacional de vacinaçao do SUS representa um avanço em termos de saúde pública para o Brasil. Ao mesmo tempo, estudos de seguimento da populaçao sao necessários para o conhecimento do verdadeiro impacto dessa estratégia de prevençao contra infecçoes pelo HPV através da avaliaçao epidemiológica das lesoes diretamente relacionadas ao vírus, como é o caso do câncer do colo do útero.

 

CONCLUSOES

Altas taxas de morbimortalidade associadas à infecçao pelo HPV sao apresentadas todos os anos. O vírus acomete diversos sítios anatômicos e é responsável por várias lesoes benignas e malignas. Entre as principais lesoes pela infecçao com HPV está o câncer de colo do útero, que acomete um quantitativo significativo de mulheres todos anos no mundo inteiro, com maior prevalência para o países em desenvolvimento.

O impacto causado pela infecçao por HPV foi importante para o estudo e desenvolvimento de vacinas contra o vírus, o que foi possível graças à melhor compreensao sobre aspectos da infecçao. Foram desenvolvidos três tipos de vacinas licenciadas pelo FDA: bivalente, quadrivalente, nonavalente. Diversos países adotaram a política de vacinaçao em seus programas de imunizaçao com o objetivo de reduzir os números de casos de lesoes causadas pelo HPV, principalmente o carcinoma invasivo do colo uterino.

Desde 2014 o Brasil utiliza a vacina quadrivalente no PNI. Inicialmente, apenas as meninas recebiam gratuitamente a vacina através do SUS. Em 2017, considerando a importância epidemiológica da infecçao pelo HPV no homem, os meninos passaram a receber a vacina. Isso constitui um avanço nacional em termos de saúde pública, com a expectativa de reduçao nao apenas dos casos de cânceres cervicais, mas também da reduçao de outras neoplasias importantes, como é o caso do câncer da cavidade oral, que tem prevalências aumentadas para o sexo masculino. É importante que sejam realizados estudos de seguimento para fornecer dados sobre o real impacto da política de vacinaçao contra o HPV no Brasil.

 

REFERENCIAS

1. Jin XW, Lipold L, Sikon A, Rome E. Human papillomavirus vaccine: safe, effective, underused. Cleve Clin J Med. 2013;80(1):49-60.

2. Mclaughlin-Drubin ME, Münger K. Oncogenic activities of human papillomaviruses. Virus Res. 2009;143(2):195-208.

3. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA (BR). Estatísticas do câncer: incidência. Estimativa 2016: Incidência de câncer no Brasil. Síntese de resultados e comentários: câncer do colo do útero. [citado 01 set 2017]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/

4. Saraiya M, Unger ER, Thompson TD, Lynch CF, Hernandez BY, Lyu CW, et al. US assessment of HPV types in cancers: implications for current and 9-valent HPV vaccines. infection detected by hybrid capture II: correlation with morphological findings. J Natl Cancer Inst. 2015;107(6):1-12.

5. Alvarenga SR, Hirata CP, Magalhaes VRM, Ataíde LN, Rezende SS, Kalil JH. Vacina contra o HPV: avaliando as contraindicaçoes da indicaçao e posologia. Revista da Universidade Vale do Rio Verde. 2016;14(2):395-402.

6. Borsatto AZ, Vidal MLB, Rocha RCNP. Vacina contra o HPV e a prevençao do câncer do colo do útero: subsídios para a prática. Rev Bras Cancerol. 2011;57(1):67-74.

7. Wiesner C, Piñeros M, Trujillo LM, Cortés C, Ardila J, et al. Aceptabilidad de la vacuna contra el virus papiloma humano en padres de adolescentes, en Colombia. Rev Salud Pública. 2010;12(6):961-73.

8. Araujo SCF, Caetano R, Braga JU, Silva JVC. Eficácia das vacinas comercialmente disponíveis contra a infecçao pelo papilomavírus em mulheres: revisao sistemática e metanálise. Cad Saúde Pública. 2013; 29 Suppl: 33-44.

9. Velde N, Boily MC, Drolet M, Franco EL, Mayrand MH, Kliewer EV, et al. Population-level impact of the bivalent, quadrivalent, and nonavalent human papillomavirus vaccines: a model-based analysis. J Natl Cancer Inst. 2012;104(22):1712-23.

10. Ahmedin J, Simard EP, Dorell C, Noone AM, Markowitz LE, Kohler B, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)-associated cancers and HPV vaccination coverage levels. J Natl Cancer Inst. 2013;105:175-201.

11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenaçao Geral do Programa Nacional de Imunizaçoes. Guia Prático sobre o HPV - Perguntas e Respostas. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

12. Lopalco PL. Spotlight on the 9-valent HPV vaccine. Drug Design, Development and Therapy. 2017; 11:35-44.

13. Nadal SR, Manzione CR. Vacinas contra o papilomavirus humano. Rev Bras Coloproct. 2006;26(3):337-40.

14. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147-72.

15. Nadal LRM, Nadal SR. Indicaçoes da vacina contra o papilomavirus humano. Rev Bras Coloproct. 2008; 28(1):124-6.

16. Muatoz N, Manalastas RJr, Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009;373(9679):1949-57.

17. Luxembourg A, Moreira Jr ED, Samakoses R, Kim KH, Sun X, Maansson R, et al. Phase III, randomized controlled trial in girls 9-15 years old to evaluate lot consistency of a novel nine-valent human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2015;11(6):1306-12.

18. Chesson HW, Markowitz LE, Hariri S, Ekwueme DU, Saraiya M, et al. The impact and cost-effectiveness of nonavalent HPV vaccination in the United States: estimates from a simplified transmission model. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016;12(6):1363-72.

19. Quevedo JP, Inácio M, Wieczorkievicz AM, Invernizzi N. A política de vacinaçao contra o HPV no Brasil: a comunicaçao pública oficial e midiática face à emergência de controvérsias. R Tecnol Soc. 2016;12(24):1-26.

20. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenaçao Geral do Programa Nacional de Imunizaçoes. Norma Informativa N 311, de 2016/CGPNI/DEVIT/SVS/MS - Mudanças no calendário nacional de vacinaçao para o ano de 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Coordenaçao Geral do Programa de Nacional de Imunizaçoes. Informe técnico da vacina papilomavírus humano 6, 11, 16, 18 (recombinante). Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância das doenças transmissíveis. Coordenaçao Geral do Programa de Nacional de Imunizaçoes. Informe técnico sobre a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

23. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine. 2006;24 Suppl 1: 16-22.

24. Villa LL, Costa LR, Petta CA, Andrade RP, Paavonen J, Iversen OE, et al. High sustained efficacy of a profilatic quadrivalent human papilomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer. 2006;95:1459-1466.

25. The Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356(19):1915-27.

26. The Future I/II Study Group. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled Trial. BMJ. 2010;341(3493):1-27.

27. Secretaria de Estado da Saúde (ES). Governo do Estado do Espírito Santo. Programa Estadual de Imunizaçoes. Calendário nacional de vacinaçao: mudanças para 2017. Espírito Santo: Secretaria de Estado da Saúde, 2016.

28. Gilio AE. Manual de Imunizaçoes: Centro de Imunizaçoes Hospital Israelita Albert Einstein. 4ª ed. Rio de Janeiro (BR): Elsevier, 2009.

29. Dobson SRM, McNeil S, Dionne M, Dawar M, Ogilvie G, Krajden M, et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women. A randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(17):1793- 802.

30. Zardo GP, Farah FP, Mendes FG, Franco CAGS, Molina GVM, Melo GN, et al. Vacina como agente de imunizaçao contra o HPV. Ciência & Saúde Coletiva. 2014;19(9):3799-808.