RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1975 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180009

Voltar ao Sumário

Artigo Original

Adesao às recomendaçoes do uso de antibioticoprofilaxia e a ocorrência de infecçao do sítio cirúrgico em pacientes pediátricos

Compliance with guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: associated factors and occurrence of surgical-site infections in a pediatric population of a tertiary hospital

José Carlos Matos1; Isabela Nascimento Borges2; Maria Aparecida Martins3; Elizabeth Barbosa França4

1. Hospital Das Clinicas Da Ufmg, Pediatria - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
2. Hospital Das Clinicas Da Ufmg, Pronto Atendimento - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
3. Faculdade De Medicina Da Ufmg, Pediatria - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
4 Faculdade De Medicina Da Ufmg, Saúde Pública - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

José Carlos Matos
E-mail: jcmatos.hc@gmail.com

Recebido em: 10/03/2018
Aprovado em: 25/06/2018

Instituiçao: Hospital Das Clinicas Da Ufmg, Pediatria - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: As infecçoes de sitio cirúrgico (ISC) sao eventos adversos freqüentes em todo o mundo. A antibioticoprofilaxia cirúrgica resulta em comprovada reduçao das taxas de infecçao pós-operatória. Contudo, este uso de antibióticos ainda é inapropriado e excessivo, a despeito de recomendaçoes bem definidas e aceitas mundialmente.
OBJETIVOS: Avaliar a adesao às recomendaçoes para antibioticoprofilaxia cirúrgica e verificar variáveis associadas a nao adesao e a ocorrência de ISC numa coorte de pacientes cirúrgicos de um hospital universitário de Belo Horizonte, Brasil, 1999 a 2001.
MÉTODO: Estudo transversal da linha de base da coorte de pacientes cirúrgicos pediátricos. A adesao ao Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica (GAC) foi avaliada quanto a indicaçao, tipo de antibiótico, dose, intervalo posológico, momento da administraçao, dose intraoperatória e duraçao da profilaxia. Variáveis relacionadas ao paciente, cirurgia e à equipe foram investigadas como possíveis preditoras de nao adesao e da ocorrência de ISC e analisadas pela regressao logística, com nível de significância p <0,05.
RESULTADO: Foram avaliados 720 pacientes, 44% tiveram indicaçao de antibioticoprofilaxia e em 54% destes nao houve adesao ao GAC. Foram preditores da nao adesao: procedimento de urgência (OR: 5,56;IC: 2,94-10,51), índice de risco de infecçao cirúrgica (OR:6,84;IC: 4,06-11,62), presença de infecçao comunitária (OR:2,77; IC:1,24-6,17 ) e tempo pré-operatorio (OR: 3,79; IC:2,43-5,91). A nao adesao foi fator preditor significante da ocorrência de ISC (OR: 2,79; IC:1,51-5,17).
CONCLUSOES: Este estudo identificou inadequaçao na antibioticoprofilaxia cirúrgica em Pediatria. Pacientes para os quais nao houve adesao ao GAC tiveram uma maior chance de desenvolver ISC.

Palavras-chave: Fidelidade a Diretrizes. Antibioticoprofilaxia. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios. Pediatria. Infecçao da Ferida Cirúrgica.

 

INTRODUÇAO

A assistência cirúrgica é parte integral da atençao à saúde em todo mundo. Apesar de representarem grande avanço terapêutico,as cirurgias estao associadas a complicaçoes e morte. As complicaçoes mais frequentes sao as infecçoes do sítio cirúrgico (ISC), que estao associadas ao aumento do tempo de internaçao pós-operatório em 7 a 10 dias e com 2 a 11 vezes maior risco de morte,1 além de duplicarem os custos assistenciais por paciente.2

Estima-se que mais que 60% das ISC possam ser prevenidas com a aplicaçao de recomendaçoes baseadas em evidências científicas, especialmente com o uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica.3,4 Esta pode ser definida como o uso de antibiótico em paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico, para evitar a infecçao do sítio operatório5,6 nao tendo como objetivo evitar infecçao em outros sítios corporais. Estudos têm confirmado a eficácia da antibioticoprofilaxia em reduzir a frequência e gravidade das infecçoes cirúrgicas,associada ao uso de medidas de controle de higiene e técnica cirúrgica meticulosa.3,4

Guias de consenso3,4,7,8 têm estabelecido que o uso adequado da antibioticoprofilaxia cirúrgica requer: a) antibióticos com espectro de açao direcionado para os micro-organismos mais prováveis; b) administraçao pré-operatória de antibiótico no momento adequado; c) concentraçoes bactericidas das drogas no soro e tecidos durante todo o período em que a incisao estiver aberta; d) duraçao de até 24 horas após a cirurgia e, idealmente, administraçao em dose única. Contudo, apesar das recomendaçoes quanto à aplicaçao adequada da antibioticoprofilaxia e da comprovada reduçao das taxas de infecçao pós-operatória em pacientes cirúrgicos, o uso de antibióticos para esse propósito ainda é inapropriado e excessivo,9,10 O uso inadequado da antibioticoprofilaxia, além de aumentar o risco de infecçao cirúrgica10 pode levar a reaçoes adversas, emergência de resistência bacteriana e sobrecarga dos serviços de saúde com custos desnecessários.5,11,12

A avaliaçao da adequaçao do uso de antibioticoprofilaxia pré-operatória é uma das formas de monitorizaçao mais utilizada e constitui um importante indicador da qualidade da assistência ao paciente cirúrgico.13

Este estudo foi desenvolvido para avaliar a adesao às recomendaçoes do Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica, verificar as variáveis associadas a nao adesao e a sua influência na ocorrência de infecçao de sítio cirúrgico (ISC) em pacientes pediátricos de um hospital universitário.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo transversal inserido em uma coorte6,14 constituída por 730 crianças e adolescentes operados pela equipe de Cirurgia Pediátrica de um hospital universitário de atençao terciária e quaternária na cidade de Belo Horizonte, Brasil, no período de fevereiro de 1999 a junho de 2001. O hospital em questao é um hospital público, geral, de grande porte e referência em controle de infecçao relacionada à assistência à saúde. A populaçao da coorte original foi constituída por todos os pacientes submetidos a um único procedimento cirúrgico NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), conforme definiçao do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)15. Os pacientes foram acompanhados pelo método de busca ativa de ISC até o 30º dia do pós-operatório, sendo registrada apenas a primeira ISC de cada paciente.Os dados foram coletados nos prontuários dos pacientes registrados na coorte6.

As variáveis dependentes foram a adesao às recomendaçoes para uso de antibiótico profilático pela equipe de Cirurgia Pediátrica e a infecçao do sítio cirúrgico, para avaliar sua possível associaçao com a adesao às recomendaçoes de uso de antibiótico profilático.

As recomendaçoes normatizadas de antibioticoprofilaxia cirúrgica em Pediatria, utilizadas na instituiçao, foram descritas no Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica (GAC). A adesao ao Guia foi avaliada de acordo com: 1) indicaçao ou nao de antibioticoprofilaxia; 2) escolha do antibiótico; 3) dose; 4) intervalo entre as doses; 5) momento da administraçao; 6) dose intra-operatória e, 7) duraçao do uso do antibiótico. Classificou-se como adesao quando todas as sete recomendaçoes foram seguidas pela equipe cirúrgica e nao adesao quando qualquer uma delas nao foi seguida. No caso de haver indicaçao da antibioticoprofilaxia, mas que nao foi prescrita pelo médico, as demais recomendaçoes nao foram avaliadas e considerou-se nao adesao. A equipe cirúrgica foi assim dividida: equipe A (cirurgioes professores) e equipe B (médicos residentes e demais cirurgioes). Durante a avaliaçao da adesao às recomendaçoes do Guia, o avaliador ignorava quais os pacientes haviam desenvolvido infecçao de sítio cirúrgico.

Para definiçao de infecçao de sítio cirúrgico foram adotados os critérios utilizados na época, do National Nosocomial Infection Surveillance do CDC.15

As variáveis independentes foram: a) relacionadas ao paciente: gênero, idade, imunossupressao, infecçao comunitária à internaçao e condiçao clínica pela classificaçao ASA (American Society of Anesthesiology); b) ao procedimento cirúrgico: de urgência ou eletivo, duraçao, potencial de contaminaçao da ferida operatória, IRIC (índice de risco de infecçao cirúrgica); c) à equipe assistencial: tempo de internaçao pré-operatório, tempo pós-operatório e tipo de equipe.

Foram adotadas as definiçoes de imunossupressao, infecçao comunitária e tipos de cirurgia já descritos na literatura.6,17 As cirurgias foram classificadas pelo cirurgiao segundo o potencial de contaminaçao da ferida operatória em limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas.15

A análise estatística foi processada em duas etapas, utilizando-se o programa SPSS -Statistical Products and Service Solutions, versao 15.018. Foram realizadas análises univariada e a multivariada pelo modelo de regressao logística, sendo utilizadas como variáveis dependentes na primeira etapa, a adesao ao Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica e na segunda, a infecçao de sitio cirúrgico e sua possível associaçao com a adesao ao Guia. A associaçao foi avaliada pela medida do odds ratio (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95%. No modelo de regressao logística, utilizou-se o método de "back ward stepwise" com inclusao inicial de todas as variáveis e p<0,20 na análise univariada. Foi usado o Indice de Risco de Infecçao Cirúrgica - IRIC como substituto dos parâmetros que o compoem: potencial de contaminaçao da ferida cirúrgica, duraçao do procedimento cirúrgico e a classificaçao ASA do paciente.3 A significância estatística considerada foi p<0,05. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da conforme recomendaçoes vigentes.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 720 pacientes da coorte inicial (excluídos 10 pacientes por insuficiência de dados). A maioria dos pacientes era do sexo masculino e com idade acima de cinco anos. Cerca de 80% das cirurgias foram eletivas e 52% classificadas como limpas, sendo a hernioplastia a mais comum. Houve predominância de pacientes saudáveis, classificados como ASA 1 e com baixo risco de infecçao cirúrgica, sendo 68% com IRIC zero. Os cirurgioes da equipe A foram responsáveis por 83% das cirurgias (Tabela 1).

 

 

Ao utilizar a adesao ao GAC como variável dependente, verificou-se que dos 316 pacientes que usaram antibioticoprofilaxia, nao houve adesao ao Guia em 54%, sendo consideranda inadequada a antibioticoprofilaxia cirúrgica (Tabela 2).

 

 

Foram identificadas como causas da nao adesao a cada uma das sete recomendaçoes quando avaliadas isoladamente:

Indicaçao da antibioticoprofilaxia cirúrgica: em 96 pacientes nao houve adesao e, destes, 49% tinham indicaçao de receber antibiótico profilático e nao o receberam.

- Escolha do antibiótico: em 22 dos pacientes nao houve adesao pois o espectro antimicrobiano da droga foi menor que o recomendado.

- Doses recomendadas: em 101 pacientes as doses foram maiores (68%) ou menores que as recomendadas (33%).

- Intervalos de doses: em quatro pacientes nao houve adesao, pois, o intervalo foi maior que o recomendado.

- Administraçao de dose intra-operatória (repique): a nao adesao ao Guia ocorreu em 55 pacientes sendo que em 93% destes, o repique nao foi feito mesmo sendo indicado.

- Momento de administraçao: verificou-se nao adesao em 208 casos, dos quais em 68% o tempo de início de administraçao do antibiótico foi menor que 30 minutos antes da incisao, em 9% esse tempo foi maior que uma hora e em 6% o antibiótico foi iniciado após a incisao ou iniciado no pós-operatório (17%).

- Duraçao do uso do antibiótico: em 171 casos de nao adesao, a maioria (65%) foi devida à duraçao maior que 24 horas.

Na análise univariada da associaçao entre a ocorrência de ISC e as variáveis relativas ao paciente, ao procedimento e à equipe, foi incluída a variável "nao adesao ao GAC" que se mostrou significativa assim como a faixa etária, cirurgia de urgência, IRIC, potencial de contaminaçao, duraçao do procedimento, classificaçao ASA e equipe de cirurgioes. Observou-se associaçao significante da adesao com todas as variáveis consideradas nessa análise (Tabela 3).

 

 

Na análise multivariada mantiveram-se no modelo final como preditoras de nao adesao ao GAC: o procedimento ser de urgência, a classificaçao IRIC 1 e IRIC 2, presença de infecçao comunitária e tempo pré-operatório maior que 24 horas (Tabela 4). Verificou-se associaçao entre a nao adesao às recomendaçoes do GAC e a ocorrência de ISC, sendo significativas a faixa etária menor que 28 dias e classificaçao IRIC 1 e 2 (Tabela 5).

 

 

 

 

Uma vez que a nao adesao reflete a nao concordância com uma ou mais recomendaçoes do GAC, os casos de nao adesao foram categorizados conforme a frequência do número de recomendaçoes como nao adesao, variando de uma a cinco recomendaçoes (número máximo de recomendaçoes sem adesao observadas em um mesmo paciente). A associaçao entre o número de recomendaçoes por paciente, para as quais nao houve adesao e a ISC indica uma tendência linear, com aumento do odds ratio proporcional ao aumento do número de recomendaçoes sem adesao ao GAC (Figura 1).

 


Figura 1. Associaçao entre o numero de recomendaçoes sem adesao e a ocorrência da infecçao do sitio cirúrgico numa coorte de 720 pacientes cirúrgicos pediátricos do Hospital das Clinicas da UFMG, de 1999 a 2001.
Nota (Qui quadrado de tendência linear) Fonte: Banco de dados da pesquisa "Adesao às recomendaçoes do uso de antibioticoprofilaxia e a ocorrência de infecçao do sítio cirúrgico em pacientes pediátricos em um hospital universitário".

 

DISCUSSAO

O uso inadequado de antibioticoprofilaxiacirúrgica, evidenciado pela alta taxa de nao adesao ao GAC (54,3%), foi constatado neste estudo. Comparaçoes com outros hospitais sao difíceis, pois os estudos geralmente sao feitos em adultos e há diferenças metodológicas quanto ao número de recomendaçoes avaliadas, tipo de populaçao e de procedimentos cirúrgicos. Tal fato gera uma ampla faixa de variaçao com taxas de nao adesao de 35% (EUA)18, 56,7% (Alemanha)19 e 96,5% (Espanha).9 Uma revisao sistemática, usando a metodologia do Cochrane Collaboration,  incluiu 18 estudos e identificou significativas variaçoes da adesao tais como: indicaçao apropriada de antibioticoprofilaxia (variou de 70,3% a 95%), indicaçao inapropriada (2.3% a 100%), administraçao de antibiótico no momento correto (12.73% a 100%), escolha correta do antibiótico (22% a 95%), descontinuaçao adequada da antibioticoprofilaxia (5.8% a 91.4%), e antibioticoprofilaxia adequada (variou de 0.3% a 84.5%). Ressalta-se que todos os estudos analisados indicavam a necessidade de maior adesao aos guias de antibioticoprofilaxia cirúrgica20.

A seleçao inapropriada do agente antibiótico, o momento inexato de administraçao da primeira dose, o uso da droga por mais que 24 horas e a omissao da dose intraoperatória têm sido identificados como os erros mais comuns na prescriçao da antibioticoprofilaxiacirúrgica5. No presente estudo, as taxas de adesao foram menores para as recomendaçoes quanto à dose (68%), duraçao da antibioticoprofilaxia (46%), repetiçao da dose intraoperatória (36%) e o momento da administraçao (34%). Doses maiores que as recomendadas foram administradas a 67% dos pacientes e doses menores em 0,5%. Como as doses usadas para antibioticoprofilaxia cirúrgica geralmente sao as mesmas para tratamento, deve-se atentar para o risco de toxicidade quando essas doses ultrapassarem os limites recomendados, especialmente em pacientes instáveis e submetidos à anestesia geral.

As recomendaçoes para o momento de administraçao da primeira dose, encontradas nos guias disponíveis na litaratura, variavam desde infusao completa dentro de 30 minutos antes da incisao da pele 4,8 até a completa infusao logo antes da induçao anestésica3 ou à infusao logo antes da incisao da pele.7 A intençao é prover um intervalo de distribuiçao ideal da droga, da corrente sanguínea para o tecido a ser incisado. A hora exata do início de administraçao da droga é um dado difícil de ser obtido, sendo relatado por alguns estudos de falta de dados em até 50% dos casos,21 quando nao houve observaçao direta do procedimento. Essa mesma dificuldade foi encontrada neste estudo.

Açoes como definiçao de funçoes na sala de cirurgia, principalmente o responsável pela administraçao do antibiótico profilático contribuem para a adequaçao da antibioticoprofilaxia cirúrgica. Em um estudo em que os anestesistas eram os responsáveis pela antibioticoprofilaxia, constatou-se 100% de adesao para a variável "momento de administraçao" (momento da induçao anestésica) confirmando a importância dessas açoes.22

Em relaçao aos fatores associados de forma independente com a nao adesao às sete recomendaçoes do Guia, o achado de procedimentos realizados na urgência se deve provavelmente à dificuldade inicial de ser identificado o risco real de infecçao, muitas vezes superestimando ou negligenciando as recomendaçoes para profilaxia cirúrgica. Davenport et al.23 demonstraram uma associaçao entre atendimento de urgência e pacientes operados à noite ou nos fins de semana, com nao adesao às recomendaçoes para antibioticoprofilaxia. Nessas situaçoes de urgência, nas quais a cirurgia deve ocorrer no menor tempo possível após a admissao, é muito comum que a equipe cirúrgica só se lembre do antibiótico após garantir a abordagem operatória.

A associaçao de infecçao comunitária com a nao adesao provavelmente se deve à prática de nao administrar antibioticoprofilaxia cirúrgica a pacientes que já estejam em uso de antibiótico terapêutico para infecçao em outro sítio. Por outro lado, o tempo de internaçao pré-operatório maior que 24 horas, pode ter influenciado na adesao devido à gravidade clinica dos pacientes e uso prévio de antibioticoterapia. Alguns pacientes foram admitidos com doenças inicialmente nao cirúrgicas, tendo evoluído com complicaçoes que necessitaram de tratamento operatório.

A identificaçao do IRIC como fator independentemente associado a nao adesao permitiu verificar que à medida que aumentou o risco de ISC categorizado pelo IRIC, diminuiu a adesao ao Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica. Inicialmente isso pode parecer contraditório já que as variáveis que compoem o IRIC sao as mesmas usadas para a indicaçao ou nao de antibiótico profilático. No entanto, a forma como as variáveis sao associadas no IRIC, reduz a importância do potencial de contaminaçao, fazendo com que nao haja relaçao linear entre o IRIC e a adesao às recomendaçoes. Apesar de o IRIC ser considerado por alguns autores4 melhor preditor do risco de infecçao que o potencial de contaminaçao de ferida operatória, nao seria um bom parâmetro para as recomendaçoes para antibioticoprofilaxia, pois o efeito protetor do uso do antimicrobiano tem influência apenas sobre a reduçao da contaminaçao bacteriana, nao sendo claramente evidenciada por essa classificaçao.15

A identificaçao do IRIC 1 e do IRIC 2 como associados à nao adesao ao Guia deve-se principalmente ao maior número de pacientes que usaram antibiótico profilático nestas duas classificaçoes nas quais se encontram a maioria dos pacientes com ferida limpa ou potencialmente contaminada, independentemente da duraçao do procedimento ou da gravidade do estado clínico do paciente.

A associaçao entre nao adesao a cada uma das sete recomendaçoes para antibiticoprofilaxia isoladamente e ISC nao foi identificada neste estudo. No entanto, quando consideradas em conjunto, à medida que houve aumento do número de recomendaçoes para os quais nao houve adesao, verificou-se tendência a maior chance de desenvolver infecçao cirúrgica. Isso sugere que a nao adesao ao conjunto das 7 recomendaçoes que constituem o Guia mostra uma contribuiçao aditiva da nao adesao a cada recomendaçao para a ocorrência de ISC. Assim, diferente da simples administraçao de um antibiótico a um paciente cirúrgico, a antibioticoprofilaxia de ISC deve ser reconhecida como um conjunto de práticas, com recomendaçoes bem definidas e com algum grau de interdependência para sua eficácia. Nenhuma medida preventiva contribui mais para prevenir as ISC do que o uso do antibiótico profilático,3,4 observando-se importante reduçao nas taxas de infecçao quando recomendaçoes baseadas em evidência científica sao adotadas. Verifica-se que à medida que essa adesao aumenta ocorre também reduçao nas reaçoes adversas às drogas, na mortalidade e custos.3,13

A inclusao da duraçao da antibioticoprofilaxia como critério de definiçao de adesao pode ter aumentado a força da nao adesao e influenciado a análise da associaçao da adesao como variável preditora de ISC. No entanto, considerando que a duraçao do uso do antibiótico acontece após o fechamento da incisao, dificilmente estaria relacionada ao desenvolvimento de uma infecçao. Diante disso, foi realizada análise dos dados com exclusao da duraçao da antibioticoprofilaxia e verificou-se que foi mantida a associaçao entre nao adesao e ISC.

Na avaliaçao da adesao ao GAC foram consideradas recomendaçoes universalmente aceitas e as condutas particulares do serviço. Recomendaçoes adotadas na instituiçao na época, como a indicaçao de antibioticoprofilaxia para cirurgias contaminadas e a duraçao do uso do antimicrobiano por tempo igual ou maior que 24 horas7,10 nao sao mais usadas. Os critérios do NNIS/CDC15 para definiçao de ISC foram substituídos pelos critérios do National Healthcare Safety Network-NHSN16 do CDC, mas optou-se neste estudo por manter a terminologia recomendada à época da realizaçao da coorte.

Foi investigada a associaçao entre a nao adesao ao conjunto de recomendaçoes e o desenvolvimento de ISC, com controle de outros fatores preditores de ISC relacionados ao paciente e ao procedimento cirúrgico. A associaçao entre a nao adesao às recomendaçoes do Guia e a ISC foi confirmada na análise multivariada, com controle dos fatores de confusao. Apesar do desenho transversal do estudo, pode-se estabelecer claramente que as exposiçoes estudadas como possíveis fatores preditores ocorreram anteriormente aos efeitos, tais como a nao adesao e a infecçao do sítio cirúrgico.

 

CONCLUSOES

Este estudo permitiu identificar a inadequaçao do uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica em pacientes pediátricos na instituiçao, com prejuízos no efeito protetor da administraçao pré-operatória de antibióticos na prevençao das infecçoes do sítio cirúrgico. Procedimentos cirúrgicos de urgência, tempo pré-operatório, classificaçao IRIC do paciente e presença de infecçao prévia foram fatores significativamente associados ao uso inadequado do GAC. Pacientes para os quais nao houve adesao ao Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica tiveram uma maior chance de desenvolver infecçao do sítio cirúrgico que os pacientes para os quais o Guia foi usado corretamente.

Dessa forma, uma intervençao dirigida para os fatores relacionados à assistência do paciente pediátrico cirúrgico identificados neste estudo poderá contribuir para maior adesao às recomendaçoes do Guia de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica e provavelmente reduzir as taxas de infecçao do sítio cirúrgico na instituiçao.

 

REFERENCIAS

1. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Nov;20(11):725-30.

2. Broex EC, van Asselt AD, Bruggeman CA, van Tiel FH. Surgical site infections: how high are the costs? J Hosp Infect. [Review]. 2009 Jul;72(3):193-201.

3. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg. 1993 Jan;128(1):79-88.

4. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132.

5. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996 Nov;32(11):1093-7.

6. Martins MA. Vigilância e fatores de risco das infecçoes de sítio cirúrgico em crianças e adolescentes durante a internaçao e após a alta. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2003.

7. American Academy of Pediatrics. Antimicrobial Prophylaxis in Pediatric Surgical Patients. In: Pickering LK, editor. 2009 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009. p.730-5.

8. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. ASHP Commission on Therapeutics. Clin Pharm. 1999 Jun;56:1839-88.

9. Delgadillo J, Ramirez R, Cebrecos J, Arnau JM, Laporte JR. [The use of antibiotics in surgical prophylaxis. The characteristics and consequences]. Med Clin (Barc). 1993 Mar 20;100(11):404-6.

10. Fernandez AH, Monge V, Garcinuno MA. Surgical antibiotic prophylaxis: effect in postoperative infections. Eur J Epidemiol. 2001;17(4):369-74

11. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation.[Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.

12. Namias N, Harvill S, Ball S, McKenney MG, Salomone JP, Civetta JM. Cost and morbidity associated with antibiotic prophylaxis in the ICU. J Am Coll Surg. 1999 Mar;188(3):225-30.

13. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg. 2005 Feb;140(2):174-82

14. Martins, MA; França, E; Matos, JC; Goulart EMA. Vigilância pós alta das infecçoes de sítio cirúrgico em crianças e adolescentes em um hospital universitário de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad saúde pública 2008, Rio de Janeiro, 24 (5): 1033- 41.

15. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992 Oct;13(10):606-8.

16. Centers for Disease Control and Prevention. The National Healthcare Safety Network (NHSN) manual: patient safety component protocol. Atlanta: CDC; 2011.

17. Bracho-Blanchet E, Porras-Hernandez J, Davila-Perez R, Coria-Lorenzo J, Gomez-Inestrosa A, Nieto-Zermeno J. [Comparison between two antibiotic schemes in relation to surgical site infection in children: a randomized clinical trial]. Cir Cir. 2009 Jul-Aug;77(4):279-85; 61-6.

18. Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg.. 1996 Jun;171(6):548-52.

19. Kappstein I, Daschner FD. Use of perioperative antibiotic prophylaxis in selected surgical procedures. Results of a survey in 889 surgical departments in German hospitals. Infection. 1991;19:391-4.

20. Gouvêa M, Novaes Cde O, Pereira DM, Iglesias AC. Adherence to guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: a review. Braz J Infect Dis. 2015;19(5):517-24.

21. Bull AL, Russo PL, Friedman ND, Bennett NJ, Boardman CJ, Richards MJ. Compliance with surgical antibiotic prophylaxis--reporting from a statewide surveillance programme in Victoria, Australia. J Hosp Infect. 2006 Jun;63(2):140-7.

22. Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou EC, Kalapothaki V, Bramis J, St Papadopoulos J. Surgical-site infection surveillance in general surgery: a critical issue. J Chemother. 2008 Jun;20(3):312-8.

23. Davenport DL, Henderson WG, Mosca CL, Khuri SF, Mentzer RM. Risk-adjusted morbidity in teaching hospitals correlates with reported levels of communication and collaboration on surgical teams but not with scale measures of teamwork climate, safety climate, or working conditions. J Am Coll Surg. 2007;205:778-84.w