RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1978 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180012

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Relato de Caso

Uso de soluçao lipídica em intoxicaçao por beta-bloqueador: relato de caso

Use of lipid solution in beta-blocking severe intoxication: case report

Luana Sousa Martins; Adebal Andrade Filho

Hospital Joao XXIII, Toxicologia - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Luana Sousa Martins
E-mail: lua_nacardoso@hotmail.com

Recebido em: 28/08/2017
Aprovado em: 24/11/2017

Instituiçao: Hospital Joao Xxiii, Toxicologia - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Resumo

Intoxicaçoes por medicaçoes de uso habitual ou drogas ilícitas tornaram-se um grave problema de saúde pública, com um impacto nao apenas na mortalidade, mas com sequelas psicossociais relevantes. As manifestaçoes clínicas dependem das propriedades farmacológicas da droga. Uso de soluçao lipídica no tratamento de intoxicaçoes graves tem se tornado uma realidade cada vez mais consistente. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente atendida no HPS Joao XXIII a partir de coleta de dados em prontuário. C.R.F ,39 anos sexo feminino, encaminhada da Unidade de pronto-atendimento de Ribeirao das Neves devido a ingestao proposital de três cartelas de atenolol, fluoxetina e losartana, onde foi realizado lavagem gástrica, administraçao de carvao ativado, e reposiçao volêmica, sem resposta. A admissao, evoluiu com parada cardiorrespiratória durante 10 minutos, sendo iniciadas medidas de ressuscitaçao, seguida de administraçao de soluçao lipídica. Foi encaminhada para unidade de terapia intensiva onde permaneceu por seis dias, seguido de alta para enfermaria e após dez dias de internaçao alta hospitalar sem qualquer sequela. Os beta-bloqueadores sao substâncias bem absorvidas pelo trato gastrointestinal. Os primeiros efeitos tóxicos aparecem 20 a 30 minutos após a ingestao e o efeito máximo ocorre após 4 a 6 horas, podendo chegar a 10 horas em alguns compostos. De 2014 a 2016 foram realizados 92 atendimentos devido a intoxicaçao por beta-bloqueador (19 presenciais e 73 por telefone) no Serviço de Toxicologia do Hospital Joao XXIII, sendo metade destes por tentativa de auto-extermínio. Nenhum óbito foi registrado nesse período.

Palavras-chave: Parada Cardíaca. Emergências. Cardiotoxicidade. Envenenamento

 

INTRODUÇAO:

As intoxicaçoes intencionais por beta- bloqueadores nao sao frequentes em nosso meio. De 2014 a 2016 foram realizados 92 atendimentos devido à intoxicaçao por beta-bloqueador (19 presenciais e 73 via telefone) no Serviço de toxicologia do Hospital Joao XXIII, dos quais metade destes ocorreram por tentativa de auto-extermínio. Nenhum óbito foi registrado nesse período. Apesar de incomum, os quadros continuam sendo potencialmente graves. Nos EUA, a American Association of Poison Control registrou 25187 casos de intoxicaçao por beta bloqueador, no ano de 2016, dos quais 6388 ocorreram em indivíduos com idade superior a 20 anos. Nessa estatística, ocorreram oito óbitos, 930 casos foram classificados como de gravidade moderada.1

A partir da produçao do primeiro beta-bloqueador em 1958, várias substâncias foram introduzidas em todo o mundo. Sao drogas utilizadas em grande variedade de doenças como insuficiência coronariana, arritmias, hipertensao arterial,enxaqueca, glaucoma. Bloqueiam os receptores beta-adrenérgicos, resultando em efeitos inotrópico e cronotrópico negativos com reduçao da pressao arterial e da frequência cardíaca.2

As manifestaçoes da intoxicaçao por beta-bloqueador dependem das propriedades farmacológicas da droga. Sao comuns hipotensao, bradicardia, alargamento do complexo QRS e prolongamento da conduçao atrioventricular. Convulsoes e coma podem ocorrer; hipoglicemia é rara e broncoespasmo é incomum em pacientes sem doença pulmonar.3

O caso relatado consiste de uma intoxicaçao por beta-bloqueador em que foram realizadas inúmeras medidas clínicas de ressuscitaçao, dentre elas o uso de soluçao lipídica, com desfecho satisfatório do caso.

 

RELATO DE CASO

C.R.F. 39 anos, admitida no Hospital Joao XXIII trazida pelo SAMU (serviço médico de atendimento de urgência) com relato de ter ingerido no mesmo dia, três cartelas das seguintes medicaçoes: atenolol, losartana, captopril, fluoxetina. Recebeu atendimento em Unidade de pronto-atendimento, onde foi submetida à lavagem gástrica e administraçao de carvao ativado. Evolui com bradicardia e hipotensao refratários à infusao volêmica. Iniciado aminas vasoativas e intubaçao orotraqueal, sendo administrado atropina e gluconato de cálcio por via intravenosa. Ao ser admitida evoluiu com parada cardiorrespiratória em ritmo de atividade elétrica sem pulso seguido de assistolia, sendo realizado três ciclos de reanimaçao, com retorno à circulaçao espontânea e grave instabilidade hemodinâmica. Administrado glucagon e soluçao polarizante. Devido a grave instabilidade hemodinâmica, apesar de medidas instituídas, optou-se por infusao de soluçao lipídica, associado vasopressina. Evoluiu com reduçao progressiva de aminas (50%) após doze horas da administraçao da soluçao lipídica, sendo optado por novo bolus e manutençao de infusao contínua por 24 horas (28 ml/h). Encaminhada para unidade de terapia intensiva onde foi retirado o tubo orotraqueal cinco dias após admissao e aminas suspensas no terceiro dia de internaçao. Realizado ecocardiograma que mostrou ventrículo esquerdo com funçao sistólica global e segmentar preservadas, fraçao de ejeçao de 70%, ventrículo direito normocontrátil, pressao em artéria pulmonar 15 mmHg. Recebeu alta hospitalar dez dias após admissao, sem qualquer sequela neurológica ou cardiopulmonar e orientaçao para acompanhamento em serviço psiquiátrico.

 

DISCUSSAO

Os beta-bloqueadores agem inibindo competitivamente a ligaçao da epinefrina e norepinefrina aos neurorreceptores beta-adrenérgicos gerando diminuiçao da atividade desses receptores. Seus efeitos ocorrem devido à sua açao nos receptores adrenérgicos α (vasoconstriçao e constriçao de músculo liso do trato genito-urinário) e β1 (causam bradicardia, hipotensao arterial e bloqueio A-V) e β2 (causam broncoconstriçao, aumento da motilidade e tônus do trato gastrointestinal e miose).2

Essas substâncias sao bem absorvidas pelo trato gastrointestinal. Os primeiros efeitos tóxicos, em caso de overdose, aparecem 20 a 30 minutos após a ingestao e o efeito máximo ocorre após 4 a 6 horas, podendo chegar a 10 horas em alguns compostos. Algumas drogas sao de excreçao hepática e outros de eliminaçao renal. A meia-vida varia de acordo com a natureza do composto e com o metabolismo do indivíduo, dependendo das funçoes renal, hepática e cardíaca.3

As principais manifestaçoes sao observadas no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central. Estas manifestaçoes vao variar de acordo como tipo de medicaçao, a dose e a presença de doenças prévias. Indivíduos previamente hígidos podem se manter assintomáticos ou oligossintomáticos. A ingestao de três vezes a dose terapêutica pode levar a intoxicaçao, apesar disso nao ser uma regra.2

No sistema cardiovascular sao encontradas as alteraçoes mais importantes na intoxicaçao por beta-bloqueadores. Ocorre uma reduçao da frequência cardíaca e uma lentificaçao da conduçao no nó atrioventricular com variados graus de bloqueio, inclusive podendo cursar com bloqueio atrioventricular (BAV) total. As principais alteraçoes respiratórias sao verificadas em indivíduos que têm asma e DPOC. Estes pacientes, mesmo com doses terapêuticas, podem manifestar broncoespasmo.4

Inicialmente deve ser coletado: ionograma, funçao renal, funçao hepática, glicemia, lactato e gasometria arterial. Eletrocardiograma para identificar possíveis complicaçoes ou para servir como comparaçao no acompanhamento do paciente. A dosagem sérica dos beta-bloqueadores nao tem valor prático, por nao se correlacionar com a gravidade da intoxicaçao. O tratamento inicial deve ser direcionado para manutençao da vida garantindo a permeabilidade de vias aéreas, a ventilaçao e a circulaçao. Deve-se realizar punçao de acesso venoso periférico para infusao de volume e o uso antídotos. Após estabilizaçao do paciente, a prioridade deve ser açoes para diminuiçao da absorçao da droga e o aumento da excreçao da droga já absorvida. A lavagem gástrica é o método de escolha. Está indicada até no máximo duas horas após a ingestao. O carvao ativado é efetivo na adsorçao da droga.3

Dentre as medicaçoes usadas para reverter a intoxicaçao por beta bloqueador, é citado o glucagon que consiste na droga de primeira escolha para o tratamento da bradicardia e da hipotensao. Exerce efeito cronotrópico e inotrópico positivos no coraçao que, independente de beta-receptores, aumenta a contratilidade cardíaca, mesmo na presença de bloqueio adrenérgico completo. A dose de ataque é de 3 a 10 mg para adultos infundida em 1 a 2 minutos, seguida de infusao contínua de 1 a 5 mg/h, devido à meia-vida curta de apenas 20 minutos.2

Outro pilar no tratamento dessas intoxicaçoes, a insulina promove a utilizaçao da glicose pelos tecidos e também pelo coraçao. Possui propriedades inotrópicas, melhorando a funçao do miocárdio tanto em quadros isquêmicos quanto nos nao isquêmicos. Promove melhora da funçao sem aumentar o trabalho cardíaco. Embora a dose de insulina regular humana nao esteja bem estabelecida é utilizada frequentemente 1unidade/kg com 0,5 g/Kg de glicose, sendo titulada conforme a melhora da contratilidade cardíaca e da hipotensao.3

Pacientes com história de ingestao de beta-bloqueadores que permaneceram 12 horas em observaçao hospitalar, sem qualquer sinal de comprometimento cardiovascular e/ou do sensório, podem receber alta para observaçao domiciliar, baseada no pico sérico da droga e também na sua meia-vida. No entanto, pacientes que apresentaram alteraçoes de conduçao atrioventricular e/ou depressao do sensório deverao ser admitidos em unidade de tratamento intensivo.3

No caso relatado foram instituídas inúmeras medidas, dentre as citadas anteriormente. Apesar de todos os esforços a paciente mantinha grave instabilidade hemodinâmica. Utilizou-se dessa forma outra opçao terapêutica disponível, que é a emulsao lipídica. Essa terapia tem sido usada em um número variado de intoxicaçoes por substâncias, levando a resultados diversificados de sucesso. Seu uso baseia-se em relatos de casos, estudos em animais, conferências médicas, experiência pessoal sem que exista estudo em seres humanos de alta qualidade que permitam embasar sua aplicaçao.

Emulsao lipídica intravenosa tem sido há décadas usada em situaçoes rotineiras como nutriçao parenteral para suplementaçao calórica, funcionando ainda como carreador de soluçoes lipossolúveis, como propofol. No entanto a primeira descriçao de benefício dessa soluçao no tratamento de intoxicaçao por bupivacaína foi realizada por Weinberg et al 1998.5

Inicialmente foi aprovada como antídoto para intoxicaçoes por anestésicos locais ,mas seu uso se expandiu para toxicidade a outras drogas lipofílicas, incluindo antiarrítmicos ,antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, diuréticos , bloqueadores de canal de cálcio( diltiazem, nifedipina, verapamil), dentre outros. A teoria mais aceita para tentar explicar o mecanismo de açao da soluçao lipídica é que essa substância criaria uma camada lipídica intravascular e levaria a extraçao por difusao dos metabólitos tóxicos, evitando seus efeitos adicionais principalmente sobre sistema nervoso central e cardiovascular. Apesar de inúmeras outras teorias existirem na tentativa de explicar o possível mecanismo de açao, o que se enfatiza é o potencial dessa terapia em proporcionar benefícios em situaçoes onde ocorreu refratariedade de terapias anteriores.6

Em 2010 o Colégio Americano de Toxicologia médica (ACMT) emitiu um parecer provisório sobre o uso desta terapia: "Devido à incerteza do seu efeito benéfico em intoxicaçoes humanas, é opiniao do Colégio Americano de Toxicologia Médica que nao existe um padrao de requisitos de cuidados para usar ou nao, a terapia de reanimaçao lipídica (LRT). No entanto, em circunstâncias em que há uma instabilidade hemodinâmica grave, ou outra instabilidade por um xenobiótico com um alto grau de solubilidade lipídica, o LRT é considerado razoável para a terapia, mesmo que o paciente nao esteja em parada cardíaca".7

Na suspeita de sobredosagem anestésica local, a recomendaçao padrao é uma dose de 1,5 mL / kg de massa corporal magra de emulsao de lipidos a 20% em bolus durante um minuto seguido de uma infusao contínua de 0,25 mL / kg / min durante um mínimo de 10 minutos após o retorno da circulaçao espontânea. O bolus pode ser repetido uma vez ou a infusao duplicada caso hipotensao persista. A dose total, incluindo bolus e infusao, nao deve ser superior a 12 mL / kg (~ 800-1000 ml para um adulto). Isso mantém a dose total em 24 horas de 12,5 ml / kg de emulsao lipídica 20% estabelecidos pela Food and Drug Administration (FDA).8

Avaliando especificamente o uso dessa terapia em intoxicaçoes por beta-bloqueadores, três estudos experimentais investigaram os benefícios quanto a sobredosagem de propanolol.09-11 Dois dessses estudos foram realizados em ratos, que receberam placebo ou soluçao lipídica 4-15 min anets de receber dose tóxica de propanolol. Observou a presssao arterial médica(PAM) após 60 min9 e em outro observou-se o tempo de sobrevida10,nao ocorrendo diferença entre os grupos.Em um terceiro estudo realizado em coelhos que receberam propanolol até que ocorresse queda da PAM abaixo de 60%, observou-se que o grupo que recebeu soluçao lipídica apresento maior PAM após 15 min da administraçao quando comparado ao placebo.11

Quantos às evidências em seres humanos, dois casos foram descritos de intoxicaçao por propanolol, que se fez uso de soluçao lipídica.12-13 Dean et al descreve uma mulher de 27 anos que fez uso de 7g de propanol evoluindo com parada cardiorespiratória e retorno à circulaçao espontânea após instituída as medidas de ressucitaçao, no entanto necessitando de altas doses de epinefrina para manter uma pressao arterial aceitável. Após 15 min do momento que recebeu soluçao lipídica foi possível reduzir dose de epinefrina substancialmente e após sete horas a droga foi susppensa.12 Segundo caso consiste em uma mulher de 31 anos que fez uso de propanolol e etanol, admitida hipotensa ,inconsciente e com arritmia( taquicardia supraventricular). Após administraçao da soluçao, a paciente apresentava ritmo sinusal e houve queda de nível sérico do propanolol de 4,21 mg/dl para 2.28 mg/dl( intervalo de 3.5 horas).13

Levine et al descreveu um caso de pancreatite aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo em uma paciente de 13 anos de idade que recebeu emulsao lipídica para uma intoxicaçao por antidepressivo tricíclico.Níveis de lipase registrada cinco dias após uso da soluçao chegou a 1849 U/L. Níveis de amilase sérica elevados também foi registrada.14 Nao há contra-indicaçao absoluta ao uso de soluçao lipídica na presença de colapso cardiovasclar.Possíveis contra-indicaçoes relativas incluem hipersensibilidade a emulsao lipídica ou outros componentes, sepse severa, pancreatite aguda, doença hepática grave, infarto agudo do miocárdio.9

Uma sugestao com objetivo de melhorar os dados sobre o uso de emulsao lipídica seria incluir essa terapia como estratégia nos quadros de intoxicaçao aguda grave por substâncias lipossolúveis nos diversos centros de toxicologia,na tentativa de propiciar melhor conhecimento sobre uso, dosagem, efeitos adversos.Entende-se que seja necessário mais pesquisas com a finalidade de estabelecer as principais indicaçoes, dose ideal nos casos de intoxicaçao por outras drogas que nao anestésicos locais, além de estabelecer a importância junto com terapia padrao de ressucitaçao cardiovascular.

 

CONCLUSAO

Ao relatar o caso acima descrito, propoe-se uma discussao sobre o uso da soluçao lipídica como terapia a ser considerada em casos onde há grave instabilidade clínica, apesar das terapias já instituídas. É certo que ainda existem dúvidas a serem esclarecidas sobre o uso dessa soluçao. No entanto, tendo em vista o número de casos já relatados e seu uso em alguns centros de toxicologia ou emergência, considera-se um tema relevante para discussao. Acredita-se que possa ser uma ferramenta importante na conduçao de outros casos semelhantes.

 

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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