RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1926 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180068

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Artigo Original

Características clínicas, funcionais e sobrevida dos pacientes com pneumonia de hipersensibilidade do Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG)

Clinical, functional and survival in patients with hypersensitivity pneumonia Center of Pulmonary Interstitial Disease of Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC- UFMG)

Luisa Silva de Carvalho Ribeiro; Thiago Jose Albuquerque Santana; André Negrelli Reis; Gustavo Heringer Cezar Fortes Silveira; Ricardo de Amorin Côrrea; Eliane Viana Mancuzo

Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Eliane Viana Mancuzo
E-mail: elianevmancuzo@ig.com.br

Recebido em: 28/03/2016
Aprovado em: 03/01/2018

Instituiçao: Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil.

Resumo

A pneumonia de hipersensibilidade (PH) constitui síndrome inflamatória causada pela resposta imune exagerada a partículas antigênicas inaladas. Objetivo: descrever características clínicas, radiológicas, funcionais e sobrevida de pacientes com PH.
METODOLOGIA: estudo retrospectivo, envolvendo pacientes em acompanhamento no ambulatório de doenças pulmonares intersticiais do HC-UFMG no período de 2011 a 2015. Analisados dados clínicos, radiológicos, funcionais e morfológicos coletados através de um protocolo padronizado.
RESULTADOS: Dentre 139 pacientes com doenças intersticiais pulmonares, 34 (24%) tinham PH, com idade de 60,7 ± 18,1 anos. Exposiçao a mofo foi a etiologia mais frequente (19;55%). A forma crônica foi predominante (100% doas casos), assim como a presença de padrao reticular na tomografia de tórax (100%), com ou sem faveolamento. Observou-se distúrbio restritivo leve (CVF=69,00 ± 17,62L) associado a reduçao moderada da difusao de monóxido de carbono (59,20 ± 16,99%). O lavado broncoalveolar nao auxiliou no diagnóstico e a biópsia transbrônquica foi diagnóstica em 5 (55%) casos e a biópsia cirúrgica foi conclusiva em 6 (85,7%). A sobrevida mediana foi de 75 meses.
CONCLUSAO: Nesta amostra de um ambulatório de referência, a PH respondeu por cerca de um quarto dos pacientes com doença intersticial pulmonar. A exposiçao a mofo foi a principal etiologia e a mortalidade significativa, o que reforça a importância da adoçao de medidas preventivas através do reconhecimento precoce da exposiçao aos fatores de risco.

Palavras-chave: Falveolite alérgica extrínseca; doença pulmonar intersticial; fibrose pulmonar

 

INTRODUÇAO

A pneumonia de hipersensibilidade (PH), previamente conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é uma doença pulmonar intersticial (DPI) que compreende afecçoes pulmonares causadas pela inalaçao repetida de antígenos, que variam de bactérias a substâncias químicas, a partir da exposiçao em ambiente profissional, domiciliar ou mesmo recreativo, por indivíduos susceptíveis e previamente sensibilizados1,2. Apesar de no passado a PH ter sido classificada majoritariamente como uma doença ocupacional, atualmente o ambiente domiciliar tem se tornado a principal fonte de exposiçao aos antígenos indutores, devido, entre outros, ao avanço de normas e tecnologias que prezam pela segurança do trabalhador.3 No Brasil, as principais causas de PH sao a exposiçao, em ambiente doméstico, a mofo e proteínas animais provenientes, principalmente, de pássaros e pena de ganso usados como enchimento de travesseiros. A PH acomete mais frequentemente indivíduos nao fumantes, devido, entre outros, ao fato de a nicotina provavelmente reduzir a ativaçao de macrófagos e a proliferaçao de linfócitos, mas quando ocorre em pacientes tabagistas o prognóstico é pior.1,2

Apesar da existência de diversos agentes capazes de induzir à PH, apenas a minoria dos expostos desenvolve a doença, sugerindo que, além da exposiçao ambiental, a predisposiçao genética tenha um papel muito importante para determinar o seu surgimento, bem como a sua progressao.2 A resposta imunológica envolvida na PH é complexa e ainda pouco esclarecida, apesar de apresentar similaridade para diferentes antígenos.2,4 A PH apresenta-se clinicamente nas formas aguda, subaguda e crônica e os exames de imagem, características histológicas e funçao pulmonar variam para cada uma dessas classificaçoes.

Clinicamente a forma aguda caracteriza-se por sintomas semelhantes aos da gripe que surgem algumas horas após exposiçao. Já as formas subaguda e crônica têm como sintomas dispneia progressiva, tosse seca, fadiga e a perda de peso.2 Na subaguda os sintomas aparecem semanas ou meses após uma exposiçao nao muito intensa, mas prolongada. Na PH crônica a manifestaçao clínica pode surgir anos após a exposiçao. Uma história detalhada sobre a exposiçao ambiental e ocupacional é mandatória, visto que a exposiçao conhecida é um critério diagnóstico imprescindível no diagnóstico. Crepitaçoes semelhantes ao som de velcro e squawks (sibilos inspiratórios), sao achados comuns da PH. O baqueteamento digital sugere doença crônica. Os principais achados à tomográficos de tórax (TT) sao a opacidade em vidro fosco, presença de nódulos centrolobulares mal definidos e áreas de aprisionamento aéreo lobular. O acometimento ocorre preferencialmente em lobos superiores e médio. A histopatologia, predomina uma pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme com predomínio peribronquiolar, granulomas nao necróticos e/ou acúmulo de histiócitos epitelioides e focos de bronquiolite obliterante, padrao considerado diagnóstico de PH1,2,5,6,7. Embora característicos, esses sintomas e achados tomográficos nao sao patognomônicos da doença, o que alerta para a dificuldade do diagnóstico diferencial, que deve ser feito de forma rápida, fundamental para um melhor prognóstico, visto que o afastamento da exposiçao é uma das medidas mais importantes - talvez a principal - a serem adotadas no tratamento, pois pode levar à resoluçao completa do quadro. Identificada tardiamente, a doença pode evoluir para fibrose pulmonar, incapacidade e morte. Em casos selecionados, necessita-se do uso de corticosteroides, sendo a prednisona, a droga mais utilizada atualmente1-2.

O objetivo deste estudo foi o de analisar as características clínicas, radiológicas, funcionais e sobrevida de pacientes com PH em acompanhamento no Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), retratando os aspectos da doença localmente e possibilitando sua comparaçao com dados publicados de outras séries.

 

MÉTODOS

Populaçao

Trata-se de estudo retrospectivo, realizado no Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais (DPI) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Os dados foram obtidos através de consulta dos prontuários e registrados em um questionário desenvolvido para essa pesquisa. Dentre 139 prontuários de DPI revisados, foram identificados e incluídos 34 pacientes com PH, em acompanhamento regular no ambulatório no período de janeiro de 2011 a junho de 2015. Foram excluídos pacientes com acompanhamento irregular. O diagnóstico dos pacientes seguiu os critérios estabelecidos pelas diretrizes de DPI da ATS/ERS/SBPT.1

Variáveis analisadas

Variáveis demográficas: data da primeira consulta, idade na primeira consulta, sexo, índice de massa corpórea (IMC) e carga tabagística (maços.ano).

Variáveis clínicas

Foram coletados dados da primeira consulta: sintomas respiratórios na primeira consulta (tosse, expectoraçao, dor torácica e dispnéia - segundo a escala do Medical Research Council modificada (mMRC). [7] uso de oxigênio suplementar em litros/min, saturaçao periférica de oxigênio, investigaçao da exposiçao a drogas e animais, exposiçao ambiental (ar condicionado, mofo, banheira de hidromassagem, travesseiro de pena), exposiçao profissional (lavoura, indústria, poeira, gases ou vapores químicos), existência de comorbidades de acordo com registro médico em prontuário (HAS, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, osteoporose, depressao, anemia, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipotireoidismo e hipertensao arterial pulmonar).

Variáveis funcionais

Foram registradas a partir do primeiro exame do paciente e, posteriormente, dentro de 6 - 12 meses, 13 - 24 meses, 25 - 36 meses, 37 - 60 meses e 61 - 80 meses. Os testes foram realizados seguindo as diretrizes da American Thoracic Society8 considerando-se a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e relaçao VEF1/CVF, tendo como referência os valores previstos por Pereira et al.9 A difusao de monóxido de carbono (DLCO) foi considerada reduzida quando menor do que 75% do valor previsto, de acordo com Crapo et al.10 O teste de caminhada de seis minutos foi realizado seguindo as recomendaçoes da American Thoracic Society11,12 e coletados a saturaçao periférica de oxigênio (SpO2) medida por oximetria de pulso, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), escore de dispneia no início e ao final do teste e a distância percorrida ao final do teste (DTC6).

Análise da tomografia do tórax

As tomografias de tórax (TT) foram avaliadas por um radiologista e por dois pneumologistas por meio de análises sistemáticas dos padroes (reticular com faveolamento, reticular sem faveolamento, consolidaçao/vidro fosco sem fibrose, consolidaçao/vidro fosco com fibrose, nódulo, cisto, mosaico, enfisema, gânglios), agrupando-os segundo sua predominância, dada a frequência com que se apresentam com mais de um padrao.

Avaliaçao morfológica

Verificou-se a proporçao de pacientes submetidos à fibrobroncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) e biópsia transbrônquica (BTB) e/ou biópsia cirúrgica e os resultados obtidos:1 - diagnóstico; 2 - achados compatíveis; 3 - anormalidade inespecífica, e 4 - normal.

Análise estatística

A análise dos dados foi realizada no Statistical Package for the Social Sciences, (SPSS) 18 e Minitab 16. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a distribuiçao dos dados. As variáveis categóricas foram apresentadas em frequência e porcentagem e as variáveis contínuas segundo a média e desvio padrao, quando de distribuiçao paramétrica, ou mediana (mínimo-máximo) quando de distribuiçao nao paramétrica. A curva de sobrevida de Kaplan Meier foi apresentada para descrever o tempo de sobrevida dos pacientes após o diagnóstico (em meses). Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) parecer: 1.114.306, em 17/06/2015. O termo de consentimento livre e esclarecido foi dispensado pelo COEP

 

RESULTADOS

Trinta e quatro (24,4%) de 139 pacientes receberam o diagnóstico de PH, com distribuiçao de gêneros semelhante. A média de idade observada na primeira consulta foi de 60,7±18,1. Segundo o índice de massa corporal (IMC) trata-se de uma populaçao com sobrepeso. O tabagismo foi quantificado numa mediana de 20 maços.ano (Tabela 1).

 

 

Em relaçao às características clínicas, os pacientes apresentavam mediana de 94% (52%-99%) de SpO2 na primeira consulta (Tabela 1). Todos os 34 participantes do estudo apresentavam dispneia, em sua maioria graus 2 e 3 (23/67,7%). A tosse foi o segundo sintoma mais presente, ocorrendo em 31 (90%) dos indivíduos. Apenas seis indivíduos (17,6%), fazia uso de suplementaçao de O2 domiciliar. Comorbidades estavam presentes em 28 (80%) dos pacientes e 16 (57%) destes aparesentavam duas ou mais comorbidades (Tabela 1).

Dentre os 34 indivíduos apenas três (8,8) negaram exposiçao conhecida. O mofo foi o agente com maior frequência (19;55,9%) seguido por pássaros (26,5%). Exposiçao em ambiente profissional foi rara; 26 pacientes 76,5%) negaram qualquer contato com os antígenos investigados. O isocianato e o carvao foram as exposiçoes ocupacionais mais relatadas (Tabela 1).

Todos os pacientes realizaram TT. O padrao reticular sem faveolamento foi o mais predominante (23;67,6%). Uma quarta parte dos pacientes (8/23,5%) apresentou um padrao consistente com pneumonia intersticial usual (reticular com faveolamento).

Trinta e um pacientes (91%) realizaram espirometria. O padrao restritivo foi o predominante, com CVF% média de 69 ±17,62%. A DLCO foi medida em apenas 10 pacientes, com valores médios normais (86,56 ±7,52%) (Tabela 2). Na avaliaçao longitudinal, nao houve mudança significativa nos valores percentuais médios (Figura 1). A DTC6 mediana foi de 450,4 m (26,6 - 551,6) e a SpO2 ao final do teste mostrou-se reduzida (87%; IQR 54-96).

 

 

 


Figura 1. Na avaliaçao longitudinal, nao houve mudança significativa nos valores percentuais médios

 

Doze (35%) pacientes foram submetidos ao LBA, dentre os quais nove (26%) realizaram BTB. Quatro (45%) pacientes com BTB inconclusiva foram submetidos à biópsia cirúrgica. No total, sete (20%) pacientes fizeram biópsia cirúrgica, sendo conclusiva em 6 (85,5%), Tabela 3.

 

 

PINE: pneumonia intersticial nao específica, FCA: fibrose centrada em via aérea.*1-PINE: pneumonia intersticial nao específica, 1 FCVA: fibrose centrada em vias aéreas

A sobrevida mediana foi de 60 meses (IC 95%, 20-80) (Figura 2).

 


Figura 2. Curva de sobrevida, em meses, dos pacientes com uma pneumunia de hipersensibilidade crônica.

 

DISCUSSAO

Observamos que na amostra de pacientes com DPI atendidos no Ambulatório de DPI do HC-UFMG, a PH correspondeu a 24% do total. No Brasil a PH, juntamente com fibrose pulmonar idiopática (FPI), sarcoidose e doenças do tecido conjuntivo sao as DPI mais prevalentes1. Segundo dados internacionais a doença está entre as mais comuns, representando, na Europa, de 4 a 15% das DPI atendidas em centros de referência,2,13

Neste estudo, nao houve predominância de sexo. Embora a PH seja reconhecida como "pulmao dos tratadores de pássaros", as mulheres predominam entre os pacientes mais acometidos14,15,16. A idade média na primeira consulta encontrada foi de 60 anos, havendo ampla variaçao na literatura disponível, desde 47 anos em espanhóis tratadores de pássaros, até 70 anos em japoneses com PH reconhecida como "pulmao do fazendeiro", o que é raro no Brasil.14,15,16

Em relaçao aos achados clínicos, a dispneia, presente em 100% dos indivíduos, é um sintoma comumente encontrado nas três apresentaçoes -aguda, subaguda, crônica- da doença. Da mesma forma, a tosse, esteve presente em mais de 91% dos pacientes deste estudo.1,2 Já a expectoraçao, mais comum nos casos subagudos, foi registrada em apenas seis pacientes (17,6%). Dor torácica, relatada por apenas três pacientes, é sintoma pouco comum, podendo ocorrer na apresentaçao aguda da doença.2

Apenas 6 (17%) dos pacientes eram tabagistas à época do diagnóstico, com uma carga mediana de 20 maços.ano. Acredita-se que o tabagismo exerça uma funçao protetora contra o desenvolvimento da PH1.2, uma vez que menos de 5% dos pacientes sao fumantes ativos no momento do diagnóstico.1 O mecanismo mais provável é a modulaçao da resposta imune e inflamatória pela nicotina, reduzindo a proliferaçao, a atividade linfocitária e a ativaçao de macrófagos1,2. Entretanto, quando pacientes tabagistas desenvolvem a doença, sua progressao costuma ser mais rápida.1,2

A exposiçao a mofo foi identificada em mais da metade dos pacientes; em 12 (35,3%), exposiçao a proteínas de aves, através do contato com o próprio animal e seus dejetos ou através do uso de objetos como travesseiro de pena de ganso. Exposiçao a agentes químicos (isocianato) foi encontrada em sete (20,6%). Em três (8,8%) pacientes, nao foi constatada nenhuma exposiçao.

Embora a inalaçao de antígenos aviários e microbianos configurem as principais causas de PH2, o encontro de uma etiologia majoritária para a PH é ainda um desafio, já que há inúmeros agentes conhecidos capazes de causar a doença podem ser encontrados nos mais diversos ambientes. Assim, a incidência de determinada exposiçao como desencadeadora da PH poderá variar de acordo com características climáticas, geográficas, culturais, sociais e econômicas, dentre outras.3,15 A ocorrência de uma exposiçao oculta a determinado antígeno, despercebida pelo próprio paciente - como em muitos casos de exposiçao a travesseiros de pena - contribui ainda mais para a dificultar o diagnóstico.17 De acordo com a literatura, em mais de 20% dos casos de PH crônica, a exposiçao causadora da doença nao é elucidada.18A justificativa para tal é que, geralmente, essa forma da doença resulta da inalaçao prolongada de quantidades pequenas do agente e o tempo de latência entra exposiçao e desenvolvimento dos sintomas pode chegar a décadas.2

O padrao reticular esteve presente em 100% das TT avaliadas. Este achado sugere a presença da forma crônica da doença2. Esse padrao, quando associado a faveolamento, tem como diagnóstico diferencial a fibrose pulmonar idiopática (FPI). Esta patologia possui na sua morfologia características de pneumonia intersticial usual (PIU), que também pode ser encontrada em grande parte dos pacientes que apresentam a forma crônica da PH5,6,19. Após revisao de diagnóstico, Morell et al17, constataram em sua amostra que mais de 40% dos pacientes previamente diagnosticados como FPI, apresentavam, na realidade, PH. Este fato realça a importância de se obter uma história de exposiçao detalhada com a finalidade de diferenciar PH crônica de FPI. Estas condiçoes, embora possam apresentar características clínicas, radiológicas e patológicas semelhantes, elas diferem quanto ao manejo dos pacientes, uma vez que na PH as medidas terapêuticas sao diferentes e o prognóstico é melhor, ainda que na presença de fibrose e sem a identificaçao e afastamento do agente causal [2,17].

O padrao restritivo leve, com DLCO moderadamente reduzida foi o predominante na avaliaçao funcional. Apesar do encontro de uma mediana de 450,4m (26,6-551,6), houve dessaturaçao significativa ao esforço. Os achados funcionais na PH sao os usualmente observados nas doenças intersticiais - restriçao, hipoxemia que se acentua ao exercício - e reduçao da DLCO1,9-10. Apesar de do padrao restritivo ser o usual na PH, em alguns pacientes com enfisema pode ser observado um padrao obstrutivo associado, especialmente no caso de "pulmao de fazendeiro"2,13. Deve-se ressaltar que o teste de funçao pulmonar nao tem valor diagnóstico na PH, mas é fundamental para o seguimento por permitir a quantificaçao e acompanhamento dos danos funcionais causados pela doença, dado importante nas decisoes terapêuticas13. Neste estudo, nao foi observada variaçao significativa da funçao pulmonar nos 80 meses de seguimento.

Nesta amostra de pacientes, o LBA nao auxiliou no diagnóstico. Já a BTB e a cirúrgica contribuíram na avaliaçao do diagnóstico diferencial. Atualmente, o diagnóstico baseia-se em achados clínicos e radiológicos sugestivos associados a um histórico positivo de exposiçao. O LBA pode contribuir no diagnóstico, sendo a linfocitose (>20% do total de células) um achado característico, principalmente na fase subaguda,2,13,20 Sabe-se, entretanto, que na PH crônica a frequência de linfocitose é muito baixa, inferior a 40%.2 A BTB possui bom rendimento, principalmente quando o LBA for inconclusivo.17 O teste inalatório e o teste de precipitaçao de anticorpos (IgG), que buscam a relaçao entre exposiçao e o surgimento dos sintomas da PH, podem ser utilizados, mas nao estao padronizados no Brasil. Entretanto, os seus resultados nao asseguram a existência ou a falta dessa relaçao causal2,13,20.

A mediana de sobrevida dos pacientes desta amostra foi de 60 meses. A sobrevida da PH, entre sete e nove anos e podendo chagar a 18 anos, é, geralmente, superior à das outras DPI, principalmente a da FPI2,14, que tem sobrevida média de três a cinco anos2,14,18,21. A identificaçao e o consequente afastamento da exposiçao ao agente causador da PH, tem impacto positivo no prognóstico da doença. Por outro lado, a sobrevida pode ser reduzida em até nove anos na permanência da exposiçao2,21. Os padroes encontrados na TT tem, também, valor prognóstico: quanto mais extensa a fibrose, pior a sobrevida.22 Sabe-se também que, na análise patológica, a presença de padrao PIU-símile relaciona-se com tempo de sobrevida menor, de aproximadamente dois anos.5,22 Fatores como presença de baqueteamento digital, idade avançada, menor volume na CVF e menor DLCO também estao associados a pior prognóstico.2

Este estudo possui limitaçoes. Primeiramente, a coorte engloba pacientes provenientes de um único centro, o que pode ter influenciado em alguns dos resultados, uma vez que as causas de PH sao inúmeras e variam de acordo com características regionais. Em segundo lugar, como em outros centros de atençao terciária, os pacientes sao referenciados geralmente nas formas subaguda ou crônica da PH, limitando a obtençao de dados sobre a forma aguda.

Em que pesem as limitaçoes acima, este estudo ressalta a importância do conhecimento do perfil epidemiológico da populaçao com PH no nível regional, enfatizando-se a necessidade de considerar esta doença no diagnóstico diferencial das DPI, o que é, ainda, um desafio. Faz-se necessária uma avaliaçao multidisciplinar e integrada das áreas clínica, radiológica, funcional pulmonar e morfológica visando um maior reconhecimento da doença e reduçao da proporçao de diagnósticos inconclusivos.

 

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