RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1936 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180077

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Artigos de Revisao

Renovaçao de Prescriçao Médica na atençao primária: uma análise crítica

Prescription refill in primary health care: a critical analysis

Izadora Lorena Ferreira Reis1; Lalleinny Franthiesca Da Costa Alves2; Lucas Domingos Rodrigues Da Cunha3; Mariana Aparecida Pereira Cavalli4; Raphael Augusto Teixeira De Aguiar5

1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Acadêmica de Medicina)
2. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Farmacêutica e acadêmica de medicina)
3. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Acadêmico de Medicina)
4. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Acadêmica de Medicina)
5. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Professor adjunto)

Endereço para correspondência

Raphael Augusto Teixeira De Aguiar
E-mail: raphael@medicina.ufmg.br

Recebido em: 06/03/2017
Aprovado em: 07/03/2018

Instituiçao: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Resumo

A renovaçao de receita é uma prática comum nos serviços de atençao básica no Brasil, ainda que pouco discutida. Embora exista um número expressivo de artigos em língua inglesa sobre o assunto, pouco se encontra a respeito na literatura brasileira. A renovaçao de medicamentos de uso contínuo traz consigo riscos e potenciais danos à saúde do usuário quando praticada sem protocolos bem definidos e sem a correta avaliaçao clínica das pessoas acompanhadas. Dessa forma, a renovaçao de receita pode perpetuar o uso de medicaçoes com indicaçao duvidosa, efeitos colaterais significativos, interaçoes medicamentosas importantes, medicamentos contraindicados e/ou que nao sao mais necessários. Além disso, pode transmitir a sensaçao de que a populaçao está sendo bem assistida apenas pelo fato de as pessoas conseguirem receber medicamentos, ainda que sem uma avaliaçao periódica. Por outro lado, caso realizada de forma ideal, poderia favorecer aumento da adesao ao tratamento, bem como a avaliaçao de interaçoes medicamentosas, o cumprimento da terapêutica e a necessidade de exames complementares. O presente artigo realizará uma discussao crítica sobre os riscos e benefícios da renovaçao de receita da maneira como é feita no Brasil, incluindo seus aspectos legais e pontos passíveis de melhorias segundo a literatura internacional.

Palavras-chave: Prescriçao Médica, Medicamentos com Receitas, Uso Inadequado de Medicamentos, Atençao Primária à Saúde.

 

INTRODUÇAO

O uso correto dos medicamentos tem importância fundamental na terapêutica moderna, principalmente no contexto das transiçoes demográfica e epidemiológica. A alteraçao do perfil de doenças agudas para doenças crônicas, ocorrida na virada do século XX, e o envelhecimento da populaçao também estao relacionados ao aumento da utilizaçao de medicamentos, principalmente os de uso contínuo. Entretanto, observa-se atualmente o uso crescente de diversas medicaçoes pelo mesmo indivíduo, o que leva a um aumento da incidência de interaçoes medicamentosas e potencializa o risco de uso inadequado. Esse contexto costuma gerar uma demanda por receitas na rede básica, que nem sempre consegue se organizar de forma adequada para reavaliar corretamente prescriçoes por vezes múltiplas, fornecidas a usuários comumente idosos e portadores de comorbidades.1

A renovaçao de receita sem uma avaliaçao clínica do paciente é frequente nas unidades de saúde.1,2 A existência de rotinas próprias de renovaçao incorporadas à prática cotidiana de serviços de atençao primária permite questionar os benefícios que essa prática, nos moldes atuais, traz à populaçao. A mera repetiçao da receita nao satisfaz os principais objetivos da renovaçao: a verificaçao do uso correto das medicaçoes, avaliaçao da eficácia terapêutica e dependência medicamentosa, a ocorrência de efeitos colaterais consideráveis, o mínimo de riscos ao paciente e a adesao ao tratamento.3 O ato de renovaçao, como vem sendo realizado na atençao básica, acarreta nao só impacto logístico ao processo de trabalho, mas também à própria saúde dos pacientes.1

Mesmo em sistemas de saúde mais antigos e/ou com mais recursos, existe muita discussao sobre os papéis dos diversos integrantes da equipe de saúde na renovaçao de receitas e seus resultados na atençao integral ao doente. No Brasil, entretanto, o assunto é pouco debatido, nao tendo sido encontrado, pelos autores, nenhum estudo indexado em periódicos brasileiros com tal objetivo. Assim, percebe-se a pouca atençao dada a essa questao, talvez justificada por um fenômeno cultural que banaliza o uso de medicamentos e negligencia os seus riscos.

Os medicamentos - aliados a fatores sociais, como nutriçao, moradia e outros - sao de grande importância na modificaçao de indicadores de saúde por se relacionarem com a qualidade de vida dos indivíduos.3 Garantir a continuidade de seu uso no tratamento de condiçoes crônicas é essencial, porém a reavaliaçao periódica das condiçoes clínicas, sobretudo em farmacoterapias prolongadas, é igualmente imperativa.

O presente artigo consiste em uma revisao bibliográfica narrativa que busca tecer uma análise de como se estrutura a renovaçao de receita no Brasil e em outros países, considerando ser esta uma prática inserida no contexto da atençao básica de diversos sistemas que, como dito anteriormente, é pouco discutida na literatura brasileira. Sumariamente, serao discutidos o seu papel; seus princípios básicos; a forma como é realizada; e potenciais benefícios e problemas observados. Também sao sugeridas alteraçoes nas práticas em vigor.

O levantamento da literatura foi realizado livremente por meio de busca em bases de dados como PubMed, Scielo e Portal CAPES. Embora tenham sido encontrados alguns trabalhos portugueses, nao foram achados artigos indexados em periódicos brasileiros sobre o assunto. Por esse motivo, optou-se pela busca de trabalhos em inglês que visassem descrever os mecanismos de renovaçao de receita em diversos serviços, bem como a discussao a respeito de vantagens e desafios dessa prática. Foram utilizados descritores como "prescription refill", "prescription renew" e "repeat prescribing". Documentos referentes à legislaçao e regulamentaçao de renovaçao de prescriçoes no Brasil e alhures também foram consultados.

 

REVISAO DE LITERATURA E DISCUSSAO

A Organizaçao Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu critérios para uso racional de medicamentos há 21 anos, baseando-se na indicaçao clínica correta, assim como segurança, eficácia e efetividade dos medicamentos.4 Para correta definiçao da prescriçao, é necessária a avaliaçao clínica do paciente.5 Assim, informaçoes incompletas ou falta de conhecimento acerca das características clínicas e do tratamento prévio de usuários resultam em falhas na prescriçao, uso inapropriado de fármacos e possíveis agravos à saúde.6

No Brasil, existe o conceito de receita renovável, que é regida pelo decreto de lei nº 128/2013, de 05/09/2013, em seu artigo 116º, o qual estabelece o regime jurídico dos medicamentos de uso humano, in verbis:

Art. 116. Receita médica renovável: sao passíveis de receita médica renovável os medicamentos sujeitos a receita médica que se destinem a determinadas doenças ou a tratamentos prolongados e possam, no respeito pela segurança da sua utilizaçao, ser adquiridos mais de uma vez, sem necessidade de nova prescriçao médica.

Presume-se que esse modelo foi criado para comodidade dos usuários em farmacoterapia prolongada, embora nao tenham sido definidos, de forma específica, os medicamentos e as enfermidades para as quais sao indicados. Curiosamente, embora haja uma conceituaçao oficial de receita renovável, nao existe legislaçao vigente no Brasil que regulamente a renovaçao de receita, ou que defina quais medicamentos podem ter suas prescriçoes renovadas.

A renovaçao de receita é uma prática habitual em diversos serviços de atençao primária à saúde no mundo. É um hábito crescente, e sua proporçao muda de acordo com perfil etário da populaçao, sendo maior em populaçoes idosas devido à maior prevalência de doenças crônicas.1,6 Embora bem estabelecida na rotina de muitos serviços, a prática pode trazer benefícios aos usuários, mas também malefícios questionáveis. Ambos as situaçoes serao analisadas a seguir.

Algumas das justificativas usadas para validar tal prática em nível de atençao primária sao: otimizar o tempo de cada consulta,7 facilitar o atendimento médico e garantir maior comodidade para o paciente.1,3 Além disso, o serviço de renovaçao de receitas deveria garantir alguma atençao em saúde aos pacientes que pouco utilizam os serviços de saúde, fazendo da renovaçao um momento para identificar enfermidades, efeitos colaterais, verificar necessidade de exames laboratoriais e buscar o retorno do paciente ao acompanhamento periódico na unidade.2,8,9

Embora seja uma forma de garantir algum acompanhamento aos usuários pouco integrados ao serviço, uma alta demanda por renovaçoes de receita pode inviabilizar a abordagem integral do quadro clínico do usuário, sobretudo em situaçoes nas quais nao se conta com um prontuário adequado e tempo hábil para entrevista e avaliaçao do paciente. Esse quadro pode culminar com a manutençao de medicamentos desnecessários, nao indicados para o diagnóstico ou contraindicados para a idade e/ou condiçao clínica. Pode favorecer ainda a iatrogenia por interaçoes medicamentosas e a manutençao de dose e posologia inadequadas para o caso (Quadro 1).1,2,3 Assim, a renovaçao automática de receitas em contextos de alta demanda pode ser nociva à saúde, sobretudo se a populaçao assistida se sente satisfeita pela comodidade do ato e/ou cultiva a percepçao de que o seu problema de saúde se encontra adequadamente monitorado, mesmo quando isso nao ocorre. O quadro 1 sintetiza as principais situaçoes que deveriam ser pesquisadas durante uma consulta de renovaçao de prescriçao medicamentosa de uso contínuo, segundo a literatura consultada:

 

 

Ademais, comumente há renovaçao de receitas para pacientes que nao estao fisicamente presentes no centro de saúde. Esse ato ocorre quando usuários levam consigo receitas de vizinhos, amigos e familiares, ou quando deixam receitas próprias para serem transcritas e retiradas posteriormente.1,3,6,10

Do ponto de vista ético, o artigo 37º, capítulo V, do Código de Ética Médica estabelece que é vedado ao médico "prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência [...] ". Já o artigo 80º, capítulo X, veda "expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique [...]".5 Portanto, além de ser uma prática danosa em determinadas condiçoes clínicas, torna-se um ato totalmente contrário aos princípios do código de ética que rege a profissao médica.

O Código de Ética Médica, no artigo 3º, Capítulo III, diz, ainda, que é vedado ao médico "deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente".5 A falta de informaçoes sobre o quadro clínico e terapêutico atual de usuários que solicitam renovaçao de receitas emitidas originalmente por outro médico pode resultar em erros de indicaçao e prescriçao farmacológica, reaçoes adversas nao avaliadas e descompensaçao de doenças. Nesse caso, o médico que renovou a prescriçao assume total responsabilidade legal sobre os malefícios surgidos, nao se isentando apenas por nao ser o prescritor de origem.3

Em situaçoes de alta demanda por renovaçao de receitas, é possível que a instituiçao de protocolos de reavaliaçao clínica sofra resistências - tanto por parte de usuários, que podem se incomodar com o tempo gasto face à praticidade da conduta anterior, como pelos próprios profissionais das equipes de atençao básica, principalmente se estes têm que lidar com uma grande populaçao adscrita e/ou trabalham em áreas de alta pressao assistencial. Nao se trata, portanto, de um problema assistencial apenas, mas de um problema cultural e de gestao, que exige grandes discussoes e esforços para ser mudado.

Uma forma de se garantir o uso seguro de medicamentos continuamente renovados, porém nem sempre praticada ou viável financeiramente, é a atençao farmacêutica - definida como a interaçao direta do farmacêutico com o usuário, visando a uma farmacoterapia racional e à obtençao de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria do tratamento e da qualidade de vida do paciente.10,11

A atençao farmacêutica avalia a eficácia terapêutica de cada fármaco e a compreensao, pelo paciente, a respeito da sua doença e de seu tratamento. Já se demonstrou que essa estratégia pode identificar contraindicaçoes, efeitos adversos e interaçoes medicamentosas, bem como auxiliar o médico no seguimento e reformulaçao terapêutica e reduzir o número de medicamentos prescritos.9,12 A aplicaçao desse tipo de assistência poderia, assim, contribuir para a reduçao de danos potencialmente observáveis em situaçoes de renovaçao automática de receita. Além disso, usuários com novos problemas clínicos identificados seriam encaminhados ao médico. A figura 1 mostra um algoritmo que orienta o fluxo da atençao farmacêutica:

 


Figura 1. Algoritmo para revisao de receitas de repetiçao pelo farmacêutico - Fonte: adaptado de Zermansky et al (2001).9

 

É possível observar, em algumas unidades básicas de saúde brasileiras, a definiçao de dias específicos para a renovaçao de receitas. Entretanto, haverá sempre a possibilidade de usuários solicitarem renovaçoes com "urgência", sobretudo quando fazem uso de medicaçao cuja interrupçao, ainda que breve, pode provocar consequências imediatas e indesejadas, como anticonvulsivantes ou anticoncepcionais. As justificativas fornecidas por esses pacientes segundo a literatura sao variadas, e por vezes plausíveis: é o seu dia de folga; é o melhor horário para seu comparecimento à unidade, seus medicamentos acabaram.1,3,6,13

Algumas estratégias para diminuir o problema da "renovaçao urgente" sao citadas na literatura (Quadro 2). Inicialmente, a conscientizaçao do paciente e o respeito às condiçoes criadas para a renovaçao podem ser promovidas com cartazes informativos no posto e orientaçoes a cada consulta sobre as regras e importância da renovaçao. Além disso, o usuário deve estar orientado sobre a necessidade de renovar sua receita duas semanas antes do término da medicaçao, para evitar a interrupçao do uso por falta da mesma. A atençao farmacêutica deve passar a funcionar conforme proposto. Alguns autores também sugerem uma conduta mais radical e inviável em nosso Sistema Unico de Saúde: a cobrança de uma taxa para a receita que fosse renovada fora do dia especificado.13 Entretanto, nenhuma medida funcionaria sem o treinamento e conscientizaçao da equipe de saúde (recepcionistas, técnicos de enfermagem, agentes comunitários, enfermeiros e médicos) quanto ao processo de renovaçao, a compreensao de sua real importância e do respeito a suas regras. Protocolos bem definidos devem ser implantados.

 

 

Entretanto, essa alternativa se contrapoe a questoes do contexto brasileiro já discutidas neste trabalho, como a observância de normas éticas (segundo o Código de Ética Médica é vedado prescrever sem a avaliaçao clínica do paciente) e de cuidado em saúde (nao avaliar a condiçao clínica, interaçoes medicamentosas, forma de uso, adesao e efeitos colaterais das medicaçoes expondo o paciente a riscos). Além disso, seria inviável na atualidade, face ao estágio de informatizaçao que o SUS se encontra. Experiências norte-americanas com este sistema apontam que, no momento de gerenciar e gerar receitas médicas por via eletrônica, foram detectados problemas de controle, incluindo deficiências na autorizaçao e avaliaçao de repetiçoes por médicos, apesar do potencial dessa prática de agilizar o serviço.1Outra discussao atual da literatura internacional refere-se ao uso da tecnologia para auxiliar o processo de renovaçao. Formas alternativas já foram testadas, como o uso de um sistema automático de renovaçao de receitas e a renovaçao online ou por telefone.14,15 Dessa forma, o paciente solicitaria sua receita da própria casa, informando alguns dados pessoais e de saúde. O médico faria a avaliaçao desse pedido e, se aprovado, encaminharia a receita diretamente para a farmácia. Esse sistema é apontado, por alguns autores, como uma possível soluçao para a grande demanda de renovaçoes, reduçao de gastos com dispensaçao de medicamentos e melhoria na adesao ao tratamento, sem acúmulo de medicaçao na casa do paciente.16

Observa-se que a prática de renovaçao de medicamentos é objeto de diferentes discussoes específicas na literatura internacional, que costumam enfocar benefícios, problemas e soluçoes para sua realizaçao com qualidade e de forma dinâmica. Entretanto, questoes financeiras, tecnológicas e relativas à própria constituiçao do SUS, bem como ao Código de Ética Médica brasileiro, tornam improváveis a aplicaçao automática das soluçoes comumente apresentadas. Por esse motivo, é importante promover o debate, na academia e nos serviços de saúde, a respeito de possíveis soluçoes para os problemas apresentados pela prática de renovaçao de prescriçoes médicas tal como realizada comumente hoje em nossos serviços de atençao primária à saúde. Por outro lado, medidas como a definiçao de protocolos de renovaçao e a conscientizaçao de usuários sobre as consequências dessa prática, podem ser implantados sem custos significativos.

 

CONCLUSAO

Buscou-se demonstrar, no presente artigo, que a renovaçao de receitas médicas na atençao básica deve observar alguns princípios éticos e da boa prática médica, sob o risco de causar danos superiores aos benefícios que se costuma buscar com a realizaçao desse ato. Algumas medidas podem ser consideradas, no atual contexto do SUS, a fim de evitar riscos desnecessários, como a regulamentaçao da prática de repetiçao de receita, a definiçao de protocolos de renovaçao e reavaliaçao clínica, a conscientizaçao da populaçao e dos profissionais envolvidos sobre benefícios e riscos envolvidos e a gestao eficaz da demanda por esse procedimento. O desenvolvimento da atençao farmacêutica na atençao primária à saúde também deve ser considerado.

As renovaçoes automáticas ou "urgentes" de prescriçoes médicas, mais do que reflexos de problemas de gestao e de sobrecarga na atençao primária, sao também frutos de uma cultura instalada em alguns serviços e alimentadas tanto por profissionais como por usuários. Corre-se o risco de que os últimos possam considerá-las práticas adequadas de cuidado e atençao, sobretudo quando a veem como um ato poupador de tempo, praticado com frequência e sem consequências negativas aparentes.

Faz-se necessário o aprofundamento das discussoes sobre o tema, assim como o surgimento de mais estudos sobre o desenvolvimento e avaliaçao de modelos de gestao de renovaçao de receitas. Espera-se que tais modelos sejam centrados na melhoria dos resultados clínicos, sem desconsiderar preceitos éticos e situaçoes específicas enfrentadas pelos usuários dos serviços de atençao primária à saúde.

 

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