RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1939 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180029

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Relato de Caso

Reaçao Reversa Hansênica como manifestaçao de reconstituiçao imune após tratamento quimioterápico em paciente com Carcinoma Ductal Invasivo de Mama

Reverse reaction leprosy as a manifestation of immune reconstitution after chemotherapy in patients with Invasive Ductal Breast Cancer

Rafaela de Castro Silva1; Denise Riguete Chiquito1; Glaucia Pereira Chisto Antonioli1; Ana Flávia Montenegro Silva1; Raquel Cristina Maia2; José Augusto da Costa Nery3

1. Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Médica. Pós graduanda de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
2. Fundaçao Oswaldo Cruz- FIOCRUZ, Médica. Fundaçao Oswaldo Cruz- FIOCRUZ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
3. Fundaçao Oswaldo Cruz- FIOCRUZ, Médico. Dermatologista. Professor de Hansenologia na Fundaçao Oswaldo Cruz- FIOCRUZ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Endereço para correspondência

Rafaela de Castro Silva
E-mail: rafaeladecsilva@hotmail.com

Recebido em: 11/08/2017
Aprovado em: 22/02/2018

Instituiçao: Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Médica. Pós graduanda de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

Resumo

INTRODUÇAO: A Hanseníase é uma dermatose infectocontagiosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, caracterizada por apresentar formas clínicas contrastantes, que sao dependentes da interaçao do bacilo com a resposta imune do hospedeiro. Apesar de curável, ela ainda é um problema de saúde pública relevante, pois persiste como endemia em muitos países, dentre eles o Brasil.
DESCRIÇAO DO CASO: Paciente, 58 anos, após tratamento quimioterápico para Carcinoma Ductal Invasivo da Mama, desenvolveu manchas com perda de sensibilidade que após exame clinico e anatomopatológico evidenciou se tratar de uma Reaçao Reversa Hansênica.
DISCUSSAO: O diagnóstico precoce da hanseníase permanece um importante desafio de saúde pública, principalmente devido à heterogeneidade das suas manifestaçoes clínicas. No caso apresentado, a recuperaçao imunológica, após tratamento quimioterápico desencadeou a reaçao reversa hansênica, permitindo o reconhecimento da doença e a sua confirmaçao diagnóstica.
CONCLUSAO: O diagnóstico precoce da Hanseníase requer o conhecimento nao apenas das suas formas clínicas, como também de seus episódios reacionais, já que sao durante esses episódios, que ocorre piora das lesoes neurológicas e aumento das incapacidades físicas.

Palavras-chave: Hanseníase, Carcinoma Ductal de Mama, Efeitos Colaterais e Reaçoes Adversas Relacionados a Medicamentos.

 

INTRODUÇAO

A Hanseníase é uma dermatose infectocontagiosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, caracterizada por apresentar formas clínicas contrastantes, que sao dependentes da interaçao do bacilo com a resposta imune do hospedeiro. Apesar de curável, ela ainda é um problema de saúde pública relevante, pois persiste como endemia em muitos países, dentre eles o Brasil.1,2 A resposta imune é dividida em inata e adquirida. A resposta imune inata se caracteriza por ser nao específica, é a primeira linha de interaçao entre o M. leprae e o homem. A resposta imune adaptativa caracteriza-se pelo reconhecimento específico de antígenos, mediado por receptores presentes nas membranas dos linfócitos T e B. Classicamente pode ser categorizada em celular e humoral. O padrao de imunidade desenvolvido pelo hospedeiro é o que permite resistir à doença, ou desenvolver as várias formas clínicas e, principalmente, ser a causa dos episódios reacionais.3 Há basicamente dois tipos de reaçoes hansênicas, uma que ocorre em pacientes com predomínio da imunidade celular específica contra o M. leprae, denominada de reaçao tipo 1, ou reaçao reversa e outra que ocorre em pacientes com esta imunidade pouco preservada ou ausente, denominada de reaçao tipo 2, ou Eritema Nodoso Hansênico.4,5A reaçao reversa ocorre devido à hipersensibilidade tardia a antígenos de M.leprae. Caracteriza-se por um aumento abrupto da imunidade mediada por células, classicamente representada pela reaçao tipo IV de Gell & Coombs. Envolvendo a participaçao ativa de linfócitos T, com produçao tecidual de citocinas Th1 (IL-2 e IFN-γ) e de citocinas pró-inflamatórias como o TNF-α que, por sua vez, foi considerado uma das principais citocinas iniciadoras envolvidas na mediaçao do dano neural. Clinicamente a reaçao reversa, se apresenta com lesoes cutâneas de aparecimento agudo, tipo placas eritemato-edematosas bem delimitadas. Histologicamente há reaçao inflamatória granulomatosa com padrao tuberculóide ou dimorfo, associado a fenômenos exsudativos com edema, deposiçao de fibrina, necrose tecidual e frequentemente há concomitância de comprometimento neurológico.4 Relatamos caso de reaçao reversa hansênica como primeira manifestaçao da hanseníase em paciente com carcinoma intraductal invasivo de mama após tratamento quimioterápico.

 

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 58 anos, leucodérmica, natural e procedente de Campo Grande, Rio de Janeiro, com queixa de manchas associadas à perda de sensibilidade que iniciaram após tratamento quimioterápico para Carcinoma Ductal Invasivo da Mama, de tipo nao especial, grau histólogico tipo 2. Ao exame, exibia lesao eritemato infiltrada, bem delimitada de aproximadamente 5 x 4cm, localizadas na regiao mentoniana (Figura1); lesao eritematosa com bordas infiltradas e tendência a cura central de aproximadamente 10 x 8cm, localizada no cotovelo esquerdo (Figura2) e lesoes eritemato infiltradas numulares disseminadas no tronco e membros inferiores. A avaliaçao neurológica das lesoes evidenciou perda da sensibilidade térmica, dolorasa e tátil. Foi aventada a hipótese diagnóstica de Hanseníase, confirmada com baciloscopia (índice bacilar igual a 0,25) e exame histopatológico, que evidenciou: Infiltrado granulomatoso epitelióide maduro perivascular, perianexial e perineural na derme superficial, média e profunda (Figura3). Concluindo, tratar-se de Reaçao tipo 1 ou Reversa. Iniciado tratamento com poliquimioterapia, esquema multibacilar (clofazimina, rifampicina, dapsona), evoluindo com melhora significativa das lesoes (Figura4,5).

 


Figura 1. Lesao eritemato infiltrada, bem delimitada de aproximadamente 5 x 4cm, localizada na regiao mentoniana.

 

 


Figura 2. Lesao eritematosa com bordas infiltradas e tendência a cura central de aproximadamente 10 x 8cm, localizada no cotovelo esquerdo.

 

 


Figura 3. Infiltrado granulomatoso epitelióide maduro perivascular, perianexial e perineural na derme superficial, média e profunda.

 

 


Figura 4. Lesao em regressao.

 

 


Figura 5. Lesao em regressao.

 

DISCUSSAO

O diagnóstico precoce da hanseníase permanece um importante desafio de saúde pública, principalmente devido à heterogeneidade das suas manifestaçoes clínicas. A reaçao reversa, quando ocorre antes do início do tratamento, em muitos casos é a primeira manifestaçao da doença. Muitos pacientes, que nao tem conhecimento prévio de sua doença ou que nao percebem as lesoes cutâneas pouco sintomáticas, procuram assistência médica apenas quando esses episódios reacionais se tornam sintomáticos.4 E sao durante esses episódios, que invariavelmente ocorre piora das lesoes neurológicas, consequentemente aumento das incapacidades físicas.5 No caso apresentado, uma paciente com carcinoma ductal de mama, inicialmente sem lesao cutânea, foi submetida a um tratamento quimioterápico cujo objetivo primário era a destruiçao de células neoplásicas, mas que, como a maioria dos agentes quimioterápicos, agiu de forma nao específica, atuando tanto em células malignas quanto em células normais, particularmente as células de rápido crescimento, como as do sistema imunológico. A recuperaçao imunológica subsequente precipitou uma reaçao reversa, que, finalmente, permitiu o reconhecimento da doença.6 Este fato nos leva a crer que a reaçao reversa como primeira manifestaçao clínica da Hanseníase, ocorrendo no final do tratamento quimioterápico, sugere que o aumento da reposta imunológica celular decorrente da suspensao terapêutica possa ter atuado como gatilho para a manifestaçao da doença e sua confirmaçao diagnóstica.

 

CONCLUSAO

A hanseníase desperta interesse por diversos motivos. O grande estigma histórico e ainda conteporâneo, o rico espectro clínico e a gravidade dos episodios reacionais, que podem persistir anos após o tratamento específico, e se associam com as deformidades atribuídas á doenca. O diagnóstico precoce representa um dos maiores desafios no controle da doença, por permitir o rapido tratamento e previnir o surgimento de incapacidades e a continuidade na cadeia de transmissao do bacilo. No estágio atual da endemia hansênica no mundo, uma boa avaliaçao clínica respaldada pela utilizaçào de testes disgnósticos simples, rápidos, com alta sensibilidade e especificidade e de baixo custo deverá facilitar e diagnóstico acurado e a escolha do tratamento mais adequado das diferentes formas clínicas da hanseníase.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Mendes AO, Costa CEG, Silva RC, Campos AS, Cunha VMG, Silva GC, et al. Caráter clínico-epidemiológico e grau de incapacidade física nos portadores de hanseníase no município de Barbacena- MG e macrorregiao no período de 2001 a 2010. Rev Med Minas Gerais 2014; 24(4): 486-94.

3. Nery JACN, Sales AM, Illarramendi X, Duppre NC, Jardim MR, Machado AM. Contribuiçao ao diagnóstico e manejo dos estados reacionais. Uma abordagem prática. An. Bras. Dermatol. 2006;81(4).

4. Abraçado MFS,Cunha MHCM, Xavier MB. Adesao ao tratamento de hanseníase em pacientes com episódios reacionais hansênicos em uma unidade de referência. Rev Pan-Amaz Saude 2015; 6(2).

5. Caruso RL, Fernandes RM, Serra MS, Lima RB, Martins C. Reaçao reversa atípica em paciente com hanseníase dimorfa co-infectado pelo HIV. An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

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