RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1943 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180033

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Relato de Caso

Micose fungoide hipocromiante na infância: avaliaçao de um caso clínico

Hypopigmented mycosis fungoides in childhood: evaluation of a clinical case

Thaís Braga Cerqueira1; Isabela Guimaraes Ribeiro Baeta2; Nayara Silveira Maia3; Otávio Augusto Pinto4

1. Universidade Federal de Sao Joao del-Rei, Acadêmica(o) do Curso de Medicina - Divinópolis - Minas Gerais - Brasil
2. Universidade Federal de Sao Joao del-Rei, Médica Dermatologista e Professora Adjunta - Divinópolis - Minas Gerais - Brasil
3. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Residente em Dermatologia - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
4. Universidade Federal de Sao Joao del-Rei, Acadêmica(o) do Curso de Medicina - Divinópolis - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Thaís Braga Cerqueira
E-mail: thaisbraga_@hotmail.com; isabelagribeiro@hotmail.com

Recebido em: 03/12/2017
Aprovado em: 21/05/2018

Instituiçao: Universidade Federal de Sao Joao del-Rei, Acadêmica(o) do Curso de Medicina. Divinópolis - Minas Gerais - Brasil

Resumo

Micose fungoide é uma neoplasia dos linfócitos T helper que afeta a pele e geralmente nao apresenta manifestaçoes extracutâneas por muitos anos. Já a micose fungoide hipocromiante (MFH) corresponde a um subtipo daquela com melhor prognóstico e que se apresenta com lesoes hipocrômicas a acrômicas, com distribuiçao mais comum em tronco, regioes proximais de extremidades e cintura pélvica. O diagnóstico é firmado pela apresentaçao clínica aliada à histopatologia, que evidencia epidermotropismo com linfócitos atípicos. A doença geralmente apresenta boa resposta ao tratamento, o qual pode ser realizado com fototerapia com raios ultravioleta A (UVA), ultravioleta B (UVB), mostarda nitrogenada tópica, carmustina tópica e irradiaçao cutânea com elétrons. Descreve-se o caso de uma criança com máculas hipocrômicas que surgiram inicialmente no abdome, posteriormente se estendendo para raiz de coxas e regiao inguinal. As lesoes apresentavam descamaçao fina, porém sem eritema ou prurido e ausência de linfonodomegalia palpável. A princípio o caso foi conduzido como eczemátide hipocromiante, mas o paciente apresentou agravamento importante das lesoes em poucos meses apesar do tratamento, sendo assim, aventada a hipótese diagnóstica de MFH. Duas biópsias de pele foram realizadas, e os exames anatomopatológico e imunohistoquímica evidenciaram certo epidermotropismo, mas sem atipia de linfócitos. Foi orientado helioterapia domiciliar, com exposiçao corporal de 10 minutos no período da manha, além do uso de emolientes e cuidados gerais com a pele, com relativa boa resposta. O acompanhamento é semestral e caso haja modificaçao do quadro, a biópsia com estudo histopatológico e a imunohistoquímica serao realizados novamente.

Palavras-chave: linfoma, linfoma nao Hodgkin, micose fungoide.

 

INTRODUÇAO

Micose fungoide (MF) é definida como a forma mais comum de neoplasia dos linfócitos T helper que afeta primariamente a pele e geralmente permanece sem manifestaçoes extracutâneas por muitos anos.1,2 Em pacientes jovens é rara e pouco suspeitada, levando a atrasos no diagnóstico devido sua semelhança clínica com outras erupçoes pediátricas.3

A micose fungoide hipocromiante (MFH) é um subtipo com melhor prognóstico, com características particulares que a diferenciam da forma clássica. Ocorre com maior freqüência em indivíduos afroamericanos e asiáticos enquanto a MF clássica é mais rara nessa última.3 Ao contrário da MF clássica, cujo diagnóstico é mais comum entre a quinta e sexta décadas de vida, a MFH ocorre mais na populaçao pediátrica, ocorrendo em 17 a 50% de todos os casos de MF na infância.2 Ao diagnóstico, os pacientes apresentam lesoes hipocrômicas nao infiltradas, principalmente em locais protegidos da exposiçao solar,4 que perduram por longos períodos sem evoluir para estágios avançados.3 O diagnóstico é clinicopatológico e realizado por meio de biópsia da lesao cutânea, a qual revela intenso epidermotropismo caracterizado por linfócitos CD8+ atípicos, grandes, com halo e núcleo convoluto, contrastando com o infiltrado dérmico leve a moderado.2

O prognóstico é bom, com resposta ao tratamento satisfatória na maioria dos pacientes.3 Várias opçoes terapêuticas sao descritas, como a radiaçao ultravioleta isoladamente, o corticóide oclusivo, a carmustina tópica, o banho de elétrons e a biscloronitrosouréia (BCNU), mas as modalidades mais descritas sao a fototerapia com radiaçao ultravioleta A (UVA) e ultravioleta B (UVB), e a mostarda nitrogenada tópica.1, 2

 

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente do sexo masculino, dois anos, compareceu ao consultório dermatológico acompanhado da mae, a qual relatou a presença de manchas hipocrômicas na pele de cerca de seis meses de evoluçao. A mae relatou que as lesoes surgiram inicialmente no abdome, posteriormente se estendendo para raiz de coxas e regiao inguinal. Negava prurido por parte da criança ou qualquer eritema ou descamaçao prévios. Criança atópica, com diagnóstico de rinite alérgica e asma, com uso esporádico de beta2-agonista inalatório.

Ao exame dermatológico, o paciente apresentava xerose cutânea, máculas hipocrômicas em abdome, raiz das coxas e regiao inguinal com descamaçao fina e ausência de eritema, sem linfonodomegalia palpável. (Figura 1). A hipótese diagnóstica inicial foi de eczemátide hipocromiante, sendo prescrito emoliente e orientados cuidados gerais com a pele. Após dois meses, o paciente retorna com agravamento das lesoes: mais extensas e mais hipocrômicas. (Figura 2). Ao exame da lâmpada de Wood nao foi detectada fluorescência branco-azulada da pele, descartando manchas acrômicas e, consequentemente, vitiligo.

 


Figura 1. Máculas hipocrômicas em abdome na avaliaçao inicial.
Fonte: arquivo pessoal.

 

 


Figura 2. Lesoes mais extensas e mais hipocrômicas após poucos meses da avaliaçao inicial.
Fonte: arquivo pessoal.

 

Devido ao agravamento das lesoes, foi aventada hipótese diagnóstica de MFH e realizada biópsia de pele, cujo exame anatomopatológico demonstrou discreto infiltrado inflamatório linfocitário perivascular associado à leve dispersao melânica e exocitose focal. Como o exame foi inespecífico e após discussao do caso no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, optamos por acompanhar a criança, manter os cuidados gerais com emolientes e repetir a biópsia após cinco meses. Novo laudo histopatológico mostrou infiltrado inflamatório linfocitário perivascular e epidermotropismo, mas sem atipia de linfócitos (Figura 3). Foi sugerido entao, realizaçao de imunohistoquímica, que demonstrou que os linfócitos epidermotrópicos se mostraram CD3+, CD4+, CD5+ e CD8+, nao sendo marcados para CD20-PAN B e CD 30 (Figura 4). A principal hipótese diagnóstica permaneceu como MFH inicial. Foi orientado, assim, helioterapia domiciliar, com exposiçao corporal de 10 minutos no período da manha, além do uso de emolientes e cuidados gerais com a pele, com relativa boa resposta (Figura 5).

 


Figura 3. Imagem de histopatológico, hematoxilina-eosina (HE), evidenciando epidermotropismo de linfócitos.
Fonte: arquivo pessoal.

 

 


Figura 4. imagem de histopatológico, imunohistoquímica com anticorpo CD3 para linfócitos T, evidenciando epidermotropismo.
Fonte: arquivo pessoal.

 

 


Figura 5. relativa boa resposta das lesoes após helioterapia domiciliar.
Fonte: arquivo pessoal.

 

Atualmente, o paciente encontra-se com cinco anos de idade, quadro relativamente estável (lesoes hipocrômicas se restringindo à regiao genital) e acompanhamento semestral: caso haja modificaçao do quadro a biópsia com estudo histopatológico e a imunohistoquímica serao realizados novamente.

 

DISCUSSAO

Os linfomas cutâneos sao classificados como um subgrupo de linfomas nao Hodgkin (LNH) e podem acometer a pele de forma primária ou secundária. Sao considerados primários os que se apresentam inicialmente na pele, sem evidência de envolvimento extracutâneo ao diagnóstico. Na criança, os LNH representam 6% a 10% de todas as neoplasias malignas e após o sistema gastrointestinal, a pele é o sítio extranodal mais atingido. Além disso, em crianças e adolescentes, a MF é a forma mais comum de linfoma cutâneo, responsável por 40% dos casos.5 Esse subtipo corresponde ao linfoma cutâneo com origem no linfócito T periférico epidermotrópico, que expressa o receptor de células T com imunofenótipo CD4+, conhecido como linfócito T de memória (CD45RO+), constituinte do sistema de imunovigilância da pele. A MF é considerada doença rara na populaçao, e talvez por esse motivo haja dificuldade para se realizar a caracterizaçao epidemiológica desse tipo específico de LNH.6

A MFH é um subtipo da MF que apresenta características particulares e melhor prognóstico, sendo rara a coexistência de mais de uma variante clínica e histopatológica.7 Esta variante hipocrômica nao apresenta predileçao por sexo, o início do quadro predomina em idades precoces e é mais rara em pacientes de cor branca.1,2 Porém, mesmo sendo mais comum em afrodescentes, ela deve ser considerada em pacientes de qualquer raça com quadro clínico sugestivo e que nao respondem aos tratamentos clínicos empregados, devido ao fato do nosso meio apresentar grande miscigenaçao racial.8 Existem poucos artigos na literatura sobre essa variante, sendo a maioria relatos de casos ou revisoes de relatos de casos, tornando difícil uma análise epidemiológica adequada.1

As características clínicas que definem a MFH sao lesoes hipocrômicas a acrômicas, às vezes com aspecto de vitiligo, com distribuiçao mais comum em tronco e partes proximais de extremidades, principalmente em cintura pélvica. O tamanho da lesao pode variar de pequena lesao em formato de gota até uma grande mácula. O número de lesoes também é variável, nao sendo raro uma lesao única.8 Algumas lesoes apresentam superfície atrófica, finamente rugosa e ligeiramente escamosa.9 Além disso, os pacientes podem apresentar prurido com intensidade variável e sensibilidade sempre preservada.10

Nas fases iniciais do quadro, o diagnóstico é desafiador e com aspectos clínicos que remetem a diversos diagnósticos diferenciais, dentre eles: dermatite atópica, pitiríase alba, hanseníase, vitiligo, hipopigmentaçao pós-inflamatória, sarcoidose, pitiríase liquenoide crônica, pitiríase versicolor, sífilis, hipomelanose idiopática gutata, líquen escleroso, dentre outros.11 O paciente do caso em questao era atópico e apresentava intensa xerose cutânea, o que contribui para fomentar as hipóteses diagnósticas iniciais de dermatite atópica e pitiríase alba. Porém, mesmo com o tratamento adequado as lesoes se estenderam e se tornaram mais hipocrômicas, permitindo a formulaçao de uma nova hipótese que seria a MFH.

No período inicial, a clínica e a histologia também podem ser inespecíficas e evoluir por anos sem que o diagnóstico de certeza possa ser estabelecido. Além disso, pode haver a coexistência da MFH com outras patologias cutâneas hipocromiantes ou até mesmo a evoluçao de outras condiçoes, como a pitiríase liquenoide crônica, para esse tipo de linfoma. Embora raras, essas situaçoes contribuem ainda mais para o atraso diagnóstico. 4,8

Nao há um critério único que seja específico para o diagnóstico, sendo firmado através da correlaçao clinicopatológica, com sensibilidade de 80%.11 Mesmo que a evidência histológica de uma ou mais amostras de pele seja insuficiente para fazer uma conclusao diagnóstica de MFH, o paciente deve ter um seguimento clínico cuidadoso como se fosse um potencial portador de MFH.8

Histologicamente as características da MFH sao idênticas às da MF típica. A exocitose é moderada a grave, tendendo o franco epidermotropismo, sendo essa característica mais rara em MF precoce.1 Sao encontrados ainda, linfócitos CD8+ atípicos, grandes, com halo e núcleo convoluto, contrastando com o infiltrado dérmico leve a moderado. No entanto, os achados histológicos muitas vezes nao sao conclusivos e biópsias repetidas sao necessárias durante o seguimento para confirmar o diagnóstico.12 No caso descrito, a biópsia demonstrou linfócitos CD8+ na epiderme, porém esses nao se mostraram atípicos. De qualquer maneira, este epidermotropismo merece atençao, e biópsias futuras poderao ser realizadas no seguimento do caso.

De acordo com diversos estudos, a resposta clínica ao tratamento mostrou-se mais rápida do que na MF clássica, independentemente do tratamento utilizado, com prognóstico excelente. Recidivas após períodos de um a três anos foram freqüentes quando nao se utilizava terapia de manutençao, mas responderam após restituiçao terapêutica e, geralmente, essas remissoes nao estao relacionadas a desfechos desfavoráveis.4

Na literatura estao descritas várias opçoes terapêuticas, como a radiaçao ultravioleta isoladamente, o corticóide oclusivo, a carmustina tópica, o banho de elétrons e a BCNU, mas as modalidades mais descritas e bem avaliadas foram a fototerapia com UVA e UVB, e a mostarda nitrogenada tópica.1,3,13,14 Devido à ausência de diretrizes que padronizem o uso UVA e UVB para o tratamento da MFH, há divergências entres os estudos em relaçao ao tipo de radiaçao mais segura e eficaz a ser utilizada.

No caso do uso de fototerapia por tempo prolongado, com intuito de evitar ou tratar recidivas, é importante a monitorizaçao para que haja o diagnóstico precoce de câncer de pele, um possível risco associado a essa terapia.4 O uso de tracolimus tópico é ainda controverso, porém já foi utilizado como terapêutica em alguns estudos e teve boa resposta quando associado a outros medicamentos.13

Devido ao fato da criança do relato de caso em questao ter apenas dois anos, a utilizaçao da fototerapia se tornaria inviável, uma vez que para a realizaçao do procedimento é necessário a cooperaçao do paciente. Além disso, devido ao início precoce das lesoes, o paciente seria submetido à exposiçao prolongada aos raios UVA e UVB, o que aumentaria o risco futuro de câncer de pele. Ainda é válido ressaltar que a indisponibilidade da fototerapia no município que criança reside também contribuiu para a escolha da helioterapia domiciliar como tratamento da MFH.

Apesar do melhor prognóstico da MFH, já foram relatados casos fatais devido a esse linfoma, por isso, a patologia deve sempre ser tratada como uma neoplasia maligna com potencial letalidade.2 Portanto, a avaliaçao clínica desses pacientes deve ser periódica com exame físico criterioso de linfonodos periféricos e exames de imagem para excluir metástases, exames de sangue periférico e quantificaçao de linfócitos T e células Sezary para estadiamento do linfoma cutâneo.15

 

CONCLUSAO

Cabe ressaltar, assim, a importância do achado de lesoes hipocrômicas em pacientes jovens para se excluir o diagnóstico de MFH, antes de se atribuir a hipopigmentaçao a doenças mais prevalentes. Um importante diagnóstico diferencial no caso descrito seria a eczemátide hipocromiante, porém houve agravamento do quadro apesar do tratamento proposto, além do exame histopatológico com o achado de epidermotropismo ter afastado essa patologia.

Devido a essas particularidades, a MFH é uma entidade que nos propoe um enorme desafio diagnóstico. Mesmo que a histologia nao seja conclusiva, diante de uma suspeita clínica a criança deverá ser acompanhada de perto pelo dermatologista e pelo pediatra, que deverao estar sempre atentos a novos dados e novas queixas do paciente.

 

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