RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 28 e-1962 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180051

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Artigo Original

Identificação de eventos hemorrágicos em idosos participantes de ação educativa em um Ambulatório de Anticoagulação

Identifying hemorragics events in eldery participants in education intervention at a anticoagulation clinic

Maryellen Martins de Souza1; Ingrid Silva Bremer de Toledo2; Ciomara Maria Pérez Nunes3; Josiane Moreira da Costa4

1. Acadêmica - (Curso de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Acadêmica - (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Terapeuta Ocupacional - Mestre em Psicologia- Professora Assistente - (Departamento de Terapia Ocupacional - Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Farmacêutica - Mestre em Saúde e Enfermagem - (Coordenação Técnica - Hospital Risoleta Tolentino Neves ) - Hospital Risoleta Tolentino Neves.Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Josiane Moreira da Costa
E-mail: josycostta2@yahoo.com.br

Recebido em: 29/07/2018
Aprovado em: 19/07/2018

Instituição: Hospital Risoleta Tolentino Neve, Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

OBJETIVO: Caracterizar pacientes participantes de uma oficina educacional, assim como identificar os medicamentos em uso, interações com a varfarina, e ocorrência de eventos hemorrágicos.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional descritivo, realizado no período entre junho a setembro de 2014 em um hospital público geral, referência na Rede de urgência e emergência (RUE) do Sistema Único de Saúde (SUS) em Minas Gerais. Na primeira etapa realizou-se oferecimento de oficinas educativas, e na segunda realizou-se consulta a prontuários com o intuito de identificar características sócio-demográficas, clínicas, e farmacoterápicas, destacando-se o registro de ocorrência de eventos hemorrágicos. Os dados foram registrados em planilha do programa Microsoft Excel para análise estatística descritiva.
RESULTADOS: Um total de 64 pacientes com idade média de 64,8 anos participaram das oficinas, sendo 33 (51%) do sexo masculino. As indicações de anticoagulação mais frequentes foram fibrilação atrial (26;40,6%) e eventos tromboembólicos (24;37,5%). Dentre as interações, a varfarina foi o medicamento com maior frequência de uso, seguido da sinvastatina, atenolol e omeprazol. Do total de pacientes, 4 (6,25%) apresentaram registros de eventos hemorrágicos em prontuários.
CONCLUSÕES: Ao caracterizar os pacientes e identificar a possibilidade de aumento do risco de sangramento associado ás interações medicamentosas, os achados reforçam a necessidade do acompanhamento contínuo de pacientes em uso do anticoagulante varfarina, assim como a importância do investimento em estratégias educacionais.

Palavras-chave: Varfarina. Idoso. Interações de medicamentos. Educação em saúde.

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a expectativa de vida da população brasileira tem aumentado significativamente com um crescente aumento da população idosa. 1Na terceira idade, o uso de medicamentos torna-se cada vez mais frequente, principalmente pela maior prevalência das doenças crônicas. Apesar desse uso geralmente ocorrer com o propósito de melhorar a qualidade de vida, quando ocorre de forma indiscriminada, pode contribuir para a ocorrência de reações adversas e intoxicação. 2

Dentre os riscos associados ao uso de medicamentos, destacam-se aqueles relacionados ao uso do medicamento varfarina. Esse é um anticoagulante oral cumarínico amplamente indicado na prevenção e tratamento de distúrbios tromboembólicos,3 disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde no Brasil. Diferentes subgrupos de pacientes podem se beneficiar do uso desse medicamento.3,4 Apesar dos benefícios, a varfarina apresenta índice terapêutico estreito, interações com uma extensa lista de medicamentos e alimentos, e ampla variabilidade na dose-resposta. O uso inadequado pode propiciar a ocorrência de eventos hemorrágicos, que podem ser graves, como hemorragias intracranians, e/ou eventos trombóticos. 5,6

Além da varfarina, encontram-se disponíveis no mercado os anticoagulantes orais alvo específicos, tais como rivoroxabana, apixabana e dabigatrana 7. Apesar de algumas vantagens apresentadas por esses medicamentos, não há evidências de benefício semelhante à varfarina no uso em pacientes com prótese mecânica valvar, e não se identificou estudos desses medicamentos em pacientes chagásicos. Além disso, eles apresentam alto custo, e também tem sido associados á problemas de adesão por parte dos pacientes.7,8 Esses fatores contribuem para que a varfarina ainda seja um anticoagulante amplamente utilizado no Brasil, sendo que as estratégias que melhor caracterizem os pacientes em uso desse medicamento, e monitorem a ocorrência de sangramentos são consideradas interessantes no contexto da saúde pública.

O presente estudo possui o objetivo de caracterizar indivíduos participantes de uma oficina educacional, assim como identificar os medicamentos em uso, interações com a varfarina, e ocorrência de eventos hemorrágicos.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional descritivo que foi realizado em um hospital de ensino em Minas Gerais.

Local do estudo

O estudo foi realizado em um hospital público geral e de ensino, referência para a rede de atenção de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS) em Minas Gerais. Atualmente, este é composto por um total de 368 leitos divididos no Pronto Socorro (PS) e nas Linhas de Cuidado Clínico (LCCL), Cirúrgico (LCCI), Materno Infantil (LCMI) e Intensivo (LCI).

Essa instituição pactuou com a prefeitura municipal a abertura de clínicas especializadas em anticoagulação, para usuários do SUS residentes na região norte do município e que possuem indicação de uso da varfarina.

O ambulatório é composto por uma equipe de cinco profissionais, sendo um médico com regime de trabalho de 40 horas semanais, um farmacêutico, e um enfermeiro com regime de 30 horas semanais, um auxiliar administrativo e um técnico de enfermagem, com regimes de 20 e 10 horas semanais, respectivamente. A monitorização do uso da varfarina é realizada por meio do exame denominado Relação Normatizada Internacional (RN), realizado pelo laboratório de analises clinicas da instituição.

Os atendimentos iniciam-se com a coleta de sangue para mensuração do RNI. Após liberações dos resultados são realizados atendimentos individualizados pela equipe multiprofissional, que são registrados em prontuários informatizados.

Durante o período de espera pelos atendimentos, que corresponde ao intervalo de tempo entre a coleta da amostra e início do atendimento no ambulatório, profissionais realizaram oficinas educacionais. O intuito do oferecimento das oficinas foi contribuir para que os pacientes apresentassem melhor entendimento do tratamento sobre a varfarina.

Oferecimento das oficinas

O oferecimento das oficinas consistiu em dinâmicas de grupo, nas quais foram abordadas as temáticas "conhecendo o problema de saúde", "uso correto da varfarina", "alimentação e anticoagulação" e "conhecendo o corpo".

Cada oficina seguiu um fluxo que envolvia quatro etapas, sendo elas: aquecimento, apresentação do tema, elaboração do aprendizado e construção de uma cartilha de orientações, denominada "Cartilha Feliz". Durante o aquecimento e a apresentação da temática, discussões eram realizadas, nas quais os participantes relatavam suas experiências, propunham soluções e desenvolviam um novo olhar sobre a farmacoterapia da anticoagulação. Para o estímulo á discussão, utilizou-se materiais educacionais com abordagem lúdica. 9

Coleta e análise de dados

A coleta de dados ocorreu no período entre junho a setembro de 2014, sendo que a identificação dos participantes das oficinas ocorreu por meio de verificação dos nomes nas listas de presenças.

Após identificação dos participantes, realizou-se consulta aos prontuários eletrônicos de cada paciente. Todos os prontuários que foram elaborados em um período de seis meses antecedentes à participação nas oficinas foram analisados. Nesse processo, identificou-se as variáveis demográficas como, sexo e idade, além de variáveis clínicas como: motivo da anticoagulação, tempo de acompanhamento no ambulatório, tempo de indicação de anticoagulação, e classificação CHA2DS2-VASc.10 As variáveis farmacoterápicas foram: demais medicamentos em uso, interações medicamentosas e ocorrência de eventos hemorrágicos nos últimos seis meses. A identificação das possíveis interações medicamentosas ocorreu por meio de consulta a base de dados Micromedex.11 Todos os medicamentos foram classificados conforme o Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC), conforme o 3° nível de classificação. 12

Todos os dados foram registrados e compilados em planilha do programa Microsoft Excel, com posterior análise estatística univariada. Foi realizada distribuição de frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas e medidas de tendência central (média e mediana) para as variáveis quantitativas.

Esse projeto obteve aprovação do comitê de ética da instituição em estudo, e recebeu o parecer 364.228.

 

RESULTADOS

Um total de 64 (sessenta e quatro) pacientes com idade média de 64,8 anos participaram das oficinas, sendo 33 (51%) do sexo masculino. As indicações de anticoagulação mais frequentes foram fibrilação atrial (26;40,6%); eventos tromboembólicos (24;37,5%); acidente vascular encefálico (AVE) idiopático + tromboembolismo (7;11%); valvulopatias (3;4,7%); prótese mecânica (2; 3.1%) e não informado (2;3,1%).

A mediana do tempo de acompanhamento no ambulatório foi de 11,53 meses, sendo 39,3 meses o tempo máximo de acompanhamento, e 0.23 meses o mínimo. Sobre o tempo indicado de anticoagulação, a maioria dos pacientes apresentavam indicação de anticoagulação por tempo contínuo (51;79,6%). Os demais tempos variaram de seis meses à um ano (2; 3.2%); até seis meses (5; 7,8%), e indefinido (6; 9,4%).

Em relação à classificação CHA2DS2-VASc, essa foi identificada para os pacientes que apresentavam FA, sendo que dos 26 pacientes que utilizavam varfarina por essa indicação, 9 (34,6%) apresentaram classificação 4; 5 (19%) apresentaram classificação 3; 3(11,5%) apresentaram classificação 5; 2 (8%) apresentaram classificação 6; e em prontuários de 7 (26,9%) pacientes não identificou-se classificação.

Todos os pacientes utilizavam algum medicamento além da varfarina, com uma média de 6,26 medicamentos por paciente.

Identificou-se um total de 284 interações medicamentosas, sendo uma média de 4,45 interações por paciente. O efeito clínico indesejável mais frequente, decorrente das interações medicamentosas foi a possibilidade do aumento do sangramento (78; 59,54%), como observado na tabela 01.

 

 

Dentre as interações, a varfarina foi o medicamento com maior frequência de uso, seguido da sinvastatina, atenolol e omeprazol. As relações dos 20 medicamentos mais frequentemente envolvidos nas interações estão listadas na tabela 2.

 

 

Em contrapartida, os medicamentos que apresentaram menor frequência de uso foram clonazepam (1;0,20%), clonidina (1;0,20%), ácido valpróico (1;0,20%), lactulose (1;0,20%), nevirapina (1;0,20%), paracetamol (1;0,20%), penicilina G (1;0,20%), ranitidina (1;0,20%), salbutamol (1;0,20%), sulfato ferroso (1;0,20%), sullfametoxazol + trimetropina (1;0,20%), vitamina D (1;0,20%) e valsartan (1;0,20%).

Em relação à ocorrência de eventos hemorrágicos, esses foram observados em registros de prontuários referentes à 4 (6,25%) pacientes, sendo esses eventos: hematúria, equimose, melena e hematêmese.

 

DISCUSSÃO

Em relação à média de idade dos pacientes acompanhados, espera-se maior prevalência de pacientes idosos, principalmente ao entender que o uso de medicamento tornou-se cada vez mais constante na população com idade mais avançada, pela presença de doenças crônicas degenerativas 1-2. Desse modo, ao considerar o aumento da população idosa no Brasil nos últimos anos 1-2, esperava-se maior prevalência de pacientes idosos, no presente estudo.

No presente estudo identificou-se maior prevalência de pacientes do sexo masculino. Embora esse estudo não permita extrapolação dos dados, e a amostra não seja representativa de toda a população do ambulatório, identifica-se na literatura uma maior prevalência de ocorrência de FA em homens do que em mulheres. Entretanto 60% dos pacientes acima de 75 anos são mulheres. 13

A FA foi a indicação de anticoagulação mais frequente, sendo esse um problema de saúde em constante aumento da prevalência, devido principalmente ao envelhecimento populacional. O número estimado de indivíduos com FA globalmente em 2010 foi de 33,5 milhões, sendo 20,9 milhões de homens e 12,6 milhões de mulheres. A carga associada à FA, medida em anos de vida ajustados por incapacidade, aumentou em 18,8% (IC: 95%; 15,8-19,3) em homens e 18,9% (IC:95%;15,8-23,5) entre 1990 e 2010. Esses resultados sugerem evidências de aumentos progressivos na carga geral, incidência, prevalência e mortalidade associada à FA, com implicações significativas para a saúde pública.

Ressalta-se que a literatura aponta que a FA é um fator independente para a ocorrência de AVE,14,15,16 sendo que o uso de anticoagulantes apresentam efetividade quando utilizados corretamente. 17 A maior frequência de indicação de anticoagulação por tempo contínuo identificada neste estudo também apresenta-se de acordo com as principais indicações de anticoagulação.

A classificação mínima identificada do CHA2DS2-VASc acima de 3 aponta que os pacientes em estudo apresentam alto risco de apresentarem eventos tromboembólicos, o que reforça a necessidade de investimento em estratégias que propiciem maior qualidade no controle da anticoagulação.

Em relação às interações medicamentosas, entende-se que os efeitos adversos são diretamente proporcionais a quantidade de medicamentos em uso pelo paciente. 18 Identifica-se que os medicamentos identificados nesse estudo são rotineiramente indicados para o tratamento de doenças crônicas. Alguns desses medicamentos são classificados como potencialmente perigosos. Com o intuito de evitar ocorrência de agravos à saúde, recomenda-se realização de ações educacionais direcionadas aos pacientes19,20.

As interações mais prevalentes foram aquelas relacionadas ao aumento do efeito anticoagulante da varfarina (97; 74,04%), e à redução desse efeito (34; 25,96%). Esse resultado corrobora ao verificado num estudo nacional, onde se identificou prevalência (675; 91,5%) de interações que potencializam o efeito da varfarina, sendo a minoria 29 (3,9%) relacionada à redução do efeito anticoagulante.21 Esses achados corroboram para a necessidade do monitoramento constante dos pacientes em uso da varfarina, principalmente quando esse medicamento é utilizado de forma concomitante com outros fármacos.

Tendo em vista que a amostra é composta por pacientes ambulatoriais, portadores de doenças crônicas, em especial, fibrilação atrial, valvulopatias, eventos tromboembólicos acidente vascular encefálico, e com indicação de uso da varfarina, esperava-se que esse fosse o medicamento mais frequentemente utilizado, como identificado nos resultados. Os demais medicamentos mais frequentemente utilizados foram sinvastatina, atenolol, enalapril e espironolactona, que também são comumente utilizados no controle de problemas crônicos de saúde. O valsartan apresentou menor frequência de uso pelos pacientes. Isso pode ser explicado, por estudos que mostram que esse medicamento reduz em menor incidência a ocorrência de eventos cardiovasculares 22,23, o que pode justificar o uso menos frequente. Além disso, esse medicamento apresenta maior custo quando comparado aos disponibilizados no SUS.

A vitamina D, suplemento alimentar, também apresentou baixa frequência de uso. O uso da vitamina D está associado à prevenção de doenças ósseas e demência.24 Ainda existe subdiagnóstico de osteoporose e demência pela atenção primária, assim como a baixa frequência de prescrição de medicamentos que previnam essas doenças. 24

Em relação à ocorrência de eventos hemorrágicos, resultado semelhante foi encontrado em um estudo transversal, onde um percentual pequeno de pacientes (4; 2,6%) apresentaram essa complicação.25 Ocorrência de eventos hemorrágicos podem estar relacionados ao uso inadequado da varfarina, automedicação, alimentação incorreta, e interações com demais medicamentos em uso.26 Entretanto, não é possível descartar a possibilidade de subnotificação dos eventos, ao considerar que os dados foram coletados a partir de registros em prontuários eletrônicos.

Apesar dos autores considerarem o conhecimento das interações de importância para o oferecimento de um cuidado com qualidade pelos profissionais de saúde, sabe-se que esse é um dos fatores que podem propiciar a ocorrência de complicações clínicas.

Ao considerar que os pacientes inseridos no estudo foram submetidos a uma intervenção educacional, considera-se interessante a realização de estudos mais amplos, que possuem como delineamento a identificação de possíveis contribuições dessas intervenções na prevenção da ocorrência dos eventos hemorrágicos, como uma análise antes e depois.

Foram incluídos no estudo, idosos usuários do SUS com indicação de uso da varfarina, atendidos em uma clínica de anticoagulação e submetidos a uma intervenção educativa para obter resultados mais fidedignos deveriam ser incluídos todos os pacientes hospitalizados que fazem uso de varfarina.

O presente estudo apresenta a limitação de possuir uma amostra de conveniência, com um tamanho não representativo da população em estudo, além de trabalhar com dados de registro de prontuário, que estão sujeitos à falhas no processo de preenchimento.

Como aspectos positivos, entende-se que a caracterização dos pacientes e identificação das interações medicamentosas mais frequentes possam delinear os tópicos a serem abordados nas intervenções educacionais.

 

CONCLUSÃO

A maioria dos participantes da intervenção educacional apresentaram indicação de anticoagulação por FA e CHA2DS2-VASc com pontuação maior ou igual a 3. Ao considerar a possibilidade de aumento do risco de sangramento associado ás interações medicamentosas, os achados reforçam a necessidade do acompanhamento contínuo de pacientes em uso do anticoagulante varfarina, assim como a importância do investimento em estratégias educacionais. Entende-se que o presente estudo contribui para o melhor conhecimento do perfil de pacientes participantes do estudo, o que pode contribuir para o estabelecimento de ações preventivas de eventos hemorrágicos, e melhoramento nas estratégias de monitoramento dos pacientes.

 

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