RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1965 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180055

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Relato de Caso

Insuficiência renal aguda decorrente do uso intermitente de rifampicina no tratamento da hanseníase

Acute renal failure due to intermittent use of rifampicin in the treatment of leprosy

Rafaela de Castro Silva1; Camila Ribeiro Milagres2; Gabriela de Castro Silva3; Maria Celeste de Castro Silva4; Lucas Emmels Malaquias5; Tiago Costa Rabello6

1. Médica. Especializanda em Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro - PGRJ. Rio de Janeiro, RJ - Brasil
2. Médica. Especialista em Clínica Médica Gerais pelo Hospital Militar de Minas Gerais - HPM. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Especialista em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense - UFF. Niterói, RJ - Brasil
4. Médica Dermatologista. Mestre em Psicopedagogia da Educaçao. Professora titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME. Barbacena, MG - Brasil
5. Médico. Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME. Barbacena, MG - Brasil
6. Médico. Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME. Barbacena, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Camila Ribeiro Milagres
E-mail: camilarmilagres@yahoo.com.br

Recebido em: 05/12/2015
Aprovado em: 17/03/2018

Instituiçao: Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME. Barbacena, MG - Brasil

Resumo

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae. Indivíduos com esta comorbidade podem ser curados graças ao tratamento com dapsona, clofazimina e rifampicina. A associaçao de fármacos é conhecida como poliquimioterapia e a escolha da combinaçao depende da classificaçao dos pacientes como paucibacilares ou multibacilares. A rifampicina faz parte do tratamento padrao e as anomalias renais secundárias ao seu uso sao raras. No entanto, dentre elas, a mais comum é a insuficiência renal aguda. Por se tratar de um efeito colateral incomum e potencialmente fatal, é necessário que as equipes de saúde e os pacientes sejam alertados quanto à possibilidade de sua ocorrência, garantindo desta forma, detecçao precoce de anormalidades e rápido manejo dos efeitos colaterais. Apresentamos caso de paciente com diagnóstico de hanseníase dimorfa em tratamento com poliquimioterapia que desenvolveu insuficiência renal aguda após a décima dose da rifampicina, sendo necessária a suspensao da mesma.

Palavras-chave: Hanseníase. Rifampina. Insuficiência Renal.

 

INTRODUÇAO

A Hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, caracterizada por sintomas neurológicos e alteraçoes cutâneas que podem induzir deformidades. Apesar de curável, ela ainda é um problema de saúde pública relevante, pois persiste como endemia em muitos países, dentre eles o Brasil.1,2

O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se os esquemas terapêuticos pradonizados pela Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), de acordo com a classificaçao operacional. Três medicamentos sao utilizados como primeira linha no tratamento padrao da hanseníase - rifampicina, dapsona e clofazimina. Nenhum deles deve ser utilizado em monoterapia. Pacientes paucibacilares (baciloscopia negativa), com até 5 lesoes cutâneas deveram fazer dose mensal supervisionada com rifampicina 600mg e dapsona 100mg e uma dose diária autoadministrada com dapsona 100mg. Já os paucibacilares (baciloscopia positiva) com mais de 5 lesoes cutâneas deveram fazer dose mensal supervisionada com rifampicina 600mg, clofazimina 300mg e dapsona de 100mg e uma dose diária autoadministrada com clofazimina 50mg e dapsona 100mg. 2,3,4

Vários efeitos adversos sao atribuídos aos fármacos da Poliquimioterapia (PQT), sendo o comprometimento renal, com desenvolvimento de injúria renal aguda (IRA), considerado evento raro e grave, secundário ao uso da rifampicina. Esta manifestaçao desconforme é mais frequente quando há uso intermitente da droga, no entanto, já foram identificados casos durante o uso contínuo. Presume-se que haja mecanismo imunológico envolvido, haja vista que a rifampicina funciona como um hapteno que quando ligado a proteínas plasmáticas ativa o sistema imune e leva à formaçao de anticorpos. Durante o período em que o indivíduo fica sem receber a medicaçao, a síntese desses anticorpos alcança níveis críticos, com isso, quando ministrada nova porçao da substância pode suceder reaçao de hipersensibilidade.

Outro fármaco que pode desencadear lesao renal é a dapsona, devido à induçao de hemólise e coagulaçao intravascular, ocasionando necrose tubular aguda. Nao se pode, portanto ser excluída a possibilidade desta medicaçao potencializar a toxicidade ou ampliar a reaçao imunológica da rifampicina.5,6 Além disso, a disfunçao renal pode ser motivada pela própria hanseníase, no entanto, neste caso o tratamento específico tem impacto na melhora da funçao renal.6

 

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 51 anos, leucodérmica, natural e procedente de Barbacena - Minas Gerais. Buscou atendimento médico devido a mancha, com aparecimento há um ano e seis meses, associada à perda de sensibilidade. Referia história de tuberculose pulmonar tratada adequadamente.

Ao exame físico exibia lesoes eritêmato-pápulo infiltradas, com centro deprimido, disseminadas e de tamanhos variados (Figura 1), associadas a espessamento do nervo retroauricular e do nervo ulnar, bilateralmente.

 


Figura 1. Lesoes eritematopapulo infiltradas, com bordas internas nítidas e externas mal delimitadas (aspecto de queijo suíço), disseminadas em membros inferiores.

 

Foi submetida a revisao laboratorial que demonstrou hemograma, funçao hepática, ionograma, provas de funçao renal e urina rotina dentro dos limites da normalidade. Realizou-se baciloscopia que evidenciou índice bacilar igual a 0,75 e exame histopatológico, que apesar de inespecífico evidenciou dermatite perivascular e intersticial superficial e infiltrado inflamatório rico em neutrófilos, confirmando o diagnóstico de Hanseníase Dimorfa.

Optado pela introduçao de PQT, todavia, após a décima dose a enferma iniciou mal estar geral, vômitos, artralgia, febre, rash cutâneo e oligúria (180 mL/dia). Revisao laboratorial evidenciou elevaçao de ureia (240 mg/dL), creatinina (5,0 mg/dL) e potássio (6,1). Além disso, identificada acidose metabólica, eosinofilia no hemograma (550%), proteinúria em faixa subnefrotica (0,9 g/dia), cilindros leucocitários e eosinofilúria ao EAS. Indicada hospitalizaçao, suspensao imediata dos fármacos e terapia renal substitutiva devido a ureia superior a 200 mg/dL. Houve melhora rápida e progressiva da funçao renal com retorno total a normalidade em seis meses.

Nao foram realizada biopsia renal assim como teste de hipersensibilidade a Rifampicina tendo em vista que o diagnóstico de nefrite intersticial aguda pode ser estabelecido pelas manifestaçoes clínicas e laboratorias associadas a melhora da funçao renal pós suspensao do possível agressor.

Regressou, após a internaçao, para o serviço de dermatologia, com regressao completa das lesoes cutâneas. Foi solicitada nova baciloscopia, apresentando índice bacilar igual à zero. Diante disso e da reaçao medicamentosa optou-se pela suspensao definitiva da PQT.

 

DISCUSSAO

O uso da poliquimioterapia tem papel primordial no manejo da Hanseníase, possibilitando inclusive sua cura. Todavia, seus aspectos farmacológicos, principalmente o manejo dos efeitos colaterais, sao pouco estudados e abordados, já que a maioria das pesquisas sobre a doença, no Brasil, prioriza as características clinicas e epidemiológicas.3

Dentre os fármacos utilizados no tratamento convencional, o único com açao bactericida é a Rifampicina. A incidência de reaçoes indesejáveis a este medicamento é mais elevada durante o uso intermitente ou reintroduçao, e foi justamente isso que aconteceu com a paciente em questao, uma vez que a mesma já havia feito uso dessa droga previamente, para tratamento de Tuberculose, entretanto, sem apresentar nenhum efeito colateral. Agora, com o quadro de Hanseníase, tal medicamento foi reintroduzido, de forma intermitente, e a mesma apresentou as reaçoes adversas já descritas. Isto porque uma única dose pode induzir sensibilizaçao e ocasionar reaçao imunoalérgica após reexposiçao, enquanto a administraçao diária é capaz de conferir tolerância imunológica.9

Os efeitos colaterais da terapia contínua com Rifampicina sao mínimos e envolvem reaçoes alérgicas, erupçoes cutâneas, desconforto gastrointestinal, interaçoes medicamentosas e, principalmente, hepatotoxicidade. Quando o uso é intermitente, os efeitos podem ser mais graves: neste caso, as reaçoes serao imunomediadas por IgG e IgM e dirigidas contra os eritrócitos, plaquetas e outras células, como as epiteliais tubulares renais. Neste caso, pode haver síndrome peseudogripal, caracterizada por gerar sintomas semelhantes aos da gripe como febre, calafrios, astenia, mialgia e cefaleia. Essa Síndrome, que a paciente supracitada nao chegou a apresentar, pode evoluir rapidamente com eosinofilia, trombocitopenia, anemia hemolítica e até mesmo choque e manifestaçoes renais, sendo estas últimas reaçoes incomuns, no entanto, quando presentes, geralmente sao representadas pela IRA.4,7

Apesar de a biopsia renal fornecer o diagnóstico definitivo de nefrite intersticial aguda diante de paciente com quadro clínico bem documentado em paciente capaz de ocasionar esta lesao renal associado a melhora pós suspensao da droga esta conduta torna-se desnecessária.

Os principais padroes histológicos encontrados nas biópsias de pacientes com lesao renal decorrente do uso da Rifampicina é o de necrose tubular aguda (NTA) e/ou nefrite intersticial (NI). A NTA é mais comum e grave, quando comparada a NI, que tem sido descrita como insidiosa e com sintomas semelhantes à síndrome gripal.6-9

O prognóstico da IRA devido ao uso da poliquimioterapia é, na grande maioria dos casos, bom. Além disso, apresenta mortalidade baixa e completa recuperaçao da funçao renal, na maior parte dos acometidos. O principal fator influenciador será a duraçao da anúria. Se a IRA for prolongada haverá necessidade de diálise e, neste caso, a taxa de reduçao da azotemia será lenta.7

A paciente do caso clínico fez uso de Rifampicina de forma intermitente, sendo este um fator de risco para o desenvolvimento de IRA. Os intervalos entre as administraçoes foram suficientes para que ocorresse sensibilizaçao a droga. Além disso, durante o tratamento, foi utilizada também a Dapsona, que pode ter ampliado ou potencializado a reaçao a este medicamento, como descrito na literatura.

A evoluçao do quadro esta em concordância com os casos descritos na literatura, pois houve completa recuperaçao da funçao renal, e o prognóstico foi bom.

 

CONCLUSAO

Tendo em vista que o envolvimento renal é uma complicaçao grave e potencialmente fatal, os médicos devem estar alertas aos sinais e sintomas sugestivos de lesao renal. Para isto, é fundamental colher a história do paciente, principalmente a farmacológica. Além disso, faz-se necessário o acompanhamento laboratorial dos doentes em uso da Rifampicina, especialmente os que apresentam oligúria ou anúria. Aqueles que manifestam reaçao imunoalérgica a este fármaco devem ter o uso suspenso permanentemente, dada a potencial gravidade das reaçoes. As equipes de saúde e os pacientes devem estar cientes dos efeitos colaterais, pois isto permite intervençao rápida e com consequente melhor prognóstico.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Lana FCF, Amaral EP, Lanza FM, Saldanha ANSL. Desenvolvimento de incapacidades físicas decorrentes da hanseníase no vale do jequitinhonha, mg. Rev Latinoam Enferm. 2008 Nov;16(6):993-7.

2. Araújo MG. Hanseníase no brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2003 Maio;36(3):373-82.

3. Goulart IMB, Arbex GL, Carneiro MH, Rodrigues MS, Gardia R. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento de cinco anos em um centro de saúde da universidade federal de uberlândia. Rev Soc Bras Med Trop. 2002 Set;35(5):453-60.

4. Margarido LC, Rivitti EA. Hanseníase. In: Focaccia R, editor. Veronesi: tratado de infectologia. 3th ed. Sao Paulo: Atheneu; 2005. p. 937-70.

5. Gordan PA, Grion CMC, Souza V, Carvalho VP, Delfino VDA, Mendess MF, Matini AM, Mocelin AJ. Insuficiência renal aguda pelo uso de esquema multidroga na hanseníase. Hansen Int. 1992 Dez;17(12): 21-6.

6. Silva GB Jr, Daher EF, Pires RJ, Pereira EDB, Meneses GC, Araújo SMHA, Barros EJGB. Nefropatia da hanseníase: revisao dos aspectos clínicos e histopatológicos. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2015 Jan;57(1):15-20.

7. Santos E, Dias C, Dias P, Almeida J. Necrose tubular aguda e anemia grave após o uso intermitente de rifampicina. Galicia Ciln. 2013 Jan;74(1):33-5.

8. Papaiordanou PMO, Branchini MLM, Gonçalves FL Jr, Aoki FH, Boccato BS, Ramos MC, Pedro RJ. Efeito adverso do uso intermitente de rifampicina para tratamento de hanseníase. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1988 Set;30(5):383-6.

9. Rodrigues RMG, Woronik V, Abdulkader RCRM. Nefrite intersticial aguda causada por uso intermitente de rifampicina-dois casos: relato de caso. J Bras Nefrol. 2000 Jan;22(4):231-5.