RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 28 e-1966 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180056

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Artigo Original

Estratégia educacional em saúde mental para médicos da atenção básica

Mental health educational program for primary health care physicians

Alexandre De Araújo Pereira1; Daniela Correia Leite Andrade2

1. Médico Psiquiatra. Mestre em Educação Médica. Professor Titular da Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS BH. Belo Horizonte, MG- Brasil. ( Médico/ Psiquiatra e Professor da Universidade José do Rosário Vellano)
2. Acadêmica do curso de Medicina da Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS BH. Belo Horizonte, MG- Brasil. (Estudante do 10P de Medicina)

Endereço para correspondência

Daniela Correia Leite Andrade
E-mail: danielaleiteandrade@gmail.com

Recebido em: 08/02/2016
Aprovado em: 23/10/2017

Instituição: Universidade José Do Rosário Vellano, Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: A Estratégia de Saúde da Família e a Reforma da Assistência Psiquiátrica Brasileira tem trazido contribuições importantes no sentido da melhora da atenção em saúde no país.
OBJETIVOS: Esse artigo objetiva fornecer elementos práticos, os quais poderão servir de modelo para a implantação de estratégias educacionais em saúde mental, para médicos que atuam na atenção básica, no contexto da realidade brasileira.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo de investigação educacional, de enfoque qualitativo, construído a partir da metodologia de triangulação de dados, colhidos a partir de revisão da literatura, aplicação de questionários e grupos focais. O estudo foi conduzido na cidade de Sobral-CE e contou com a participação de 26 médicos, lotados em 28 unidades básicas de saúde, além de 3 docentes de escolas médicas brasileiras. Resultados: A maioria dos médicos de família se sentiram despreparados para o atendimento das demandas de saúde mental e identificaram falhas importantes na formação durante a graduação médica. A estratégia educacional resultante desse estudo, oferece às equipes de saúde e às instituições formadoras de recursos humanos, referências conceituais, práticas e metodológicas para a elaboração de programas de qualificação em saúde mental, no contexto da atenção básica à saúde.
CONCLUSÕES: As ferramentas de identificação de necessidades de aprendizado em saúde, utilizadas nesse estudo, mostraram-se úteis na elaboração de programas de educação permanente junto aos profissionais da rede básica. Recomenda-se, para maior validação da proposta, que a mesma seja aplicada e avaliada em outros municípios brasileiros.

Palavras-chave: Saúde Mental. Educação. Medicina de Família.

 

INTRODUÇÃO

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a Reforma da Assistência Psiquiátrica Brasileira (RAPB) tem trazido contribuições importantes no sentido da reformulação da atenção em saúde no país. Ambas defendem os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) e propõem uma mudança no modelo de assistência à saúde, privilegiando a descentralização e a abordagem comunitária/familiar, em detrimento do modelo tradicional, centralizador e voltado para o Hospital. Tais políticas trouxeram avanços no processo de municipalização da saúde, e tem contribuído para a transformação do modelo assistencial vigente. Ditas iniciativas estão sendo estimuladas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) nos últimos anos.1,2

A ESF constitui-se na principal alternativa para a assistência à atenção básica à saúde no Brasil, o que pode ser confirmado pelos números do Ministério da Saúde (MS). Em 1994, quando do início do Programa Federal, havia 920 equipes de saúde da família, em 55 municípios brasileiros. Em fevereiro de 2015, o número de equipes saltou para 37.802, abrangendo 5.296 municípios, o que representa uma cobertura populacional de 60,27%.3

Segundo o MS, o equacionamento de recursos humanos na área da saúde mental é imprescindível para a consolidação da RAPB.4 A maioria dos profissionais ligados à área encontra-se nos grandes centros urbanos. Os programas de capacitação formal são raros e concentrados geograficamente. Não há mecanismos de supervisão continuada ou de fixação dos psiquiatras no interior. Existe uma disponibilidade de cuidados, insuficiente quando se trata de situações clínicas mais graves. Em razão disso, os usuários ainda são encaminhados para internações nos grandes centros, onde se concentram os hospitais psiquiátricos. Daí a necessidade de melhorarmos a capacidade resolutiva da atenção primária, garantindo o atendimento dos casos mais comuns nessa área da assistência à saúde.

A demanda de saúde mental no âmbito da atenção geral à saúde tem sido objeto de numerosos estudos, especialmente a partir da década de 80. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) revelou que 40-60% da demanda de saúde mental estava sendo atendida na atenção básica, por médicos generalistas.5,6

A realização de uma investigação multicêntrica patrocinada pela OMS no início dos anos 90, denominada Psychological Problems in General Health Care (PPGHC/OMS), desenvolvida em 15 países, inclusive no Brasil, confirmou a prevalência média de 24% de transtornos mentais entre os pacientes de unidades gerais de saúde. Na sua grande maioria, os pacientes identificados pelo estudo são portadores de quadros depressivos (média de 10,4%) e ansiosos (média de 7,9%). Muitas vezes são quadros de caráter agudo, com menor gravidade dos sintomas, e que remitem espontaneamente, os denominados Transtornos Mentais Comuns (TMC). Sua presença está associada aos indicadores sócio-demográficos e econômicos desfavoráveis, tais como pobreza, baixa escolaridade, pertencer ao sexo feminino, bem como a ocorrência de eventos de vida, desencadeantes. Há um predomínio de sintomas somáticos entre as queixas, em contraposição aos sintomas psicológicos, estes mais presentes entre os pacientes atendidos em unidades especializadas.7,8 Em países europeus observou-se uma alta prevalência de TMC: 37% na Inglaterra, 32,7% em Portugal, 35% na Holanda e 34,4% na Espanha e na Bósnia.9,10,11 No Brasil, um pesquisa multicêntrica, realizada no contexto da atenção primária, identificou prevalências de TMC ainda maiores: Rio de Janeiro de 51,9%, São Paulo de 53,3%, Porto Alegre de 57,7% e em Fortaleza de 64,3%.12

Especialmente nos últimos 10 anos, observa-se grande expansão do número de escolas médicas, daí a exigência de um maior cuidado quanto a qualidade na formação dos futuros profissionais voltados para a atenção aos portadores de transtornos mentais. Atualmente, o Brasil possui 249 escolas médicas, perdendo apenas para a Índia, que possui 381.13 A carga horária curricular dos cursos médicos, relacionada à saúde mental/psiquiatria, é geralmente insatisfatória, de cunho predominantemente teórico: sem oferta de estágios práticos com supervisão adequada; com o predomínio do modelo biomédico, centrada no atendimento hospitalar, desconsiderando os aspectos psicossociais e comunitários.

Dados da literatura apontam que os médicos que atuam na atenção primária de saúde não estão preparados para atender, com qualidade e de forma resolutiva, os casos de transtorno mental no âmbito da comunidade, o que aponta para a necessidade da criação de estratégias educacionais em saúde mental para esses profissionais.8,14,15,16

Alguns autores tem relatado modelos de integração assistencial/educativa em saúde mental no âmbito da atenção básica, alguns deles voltados para a integração curricular de residentes de psiquiatria e de medicina comunitária.15,17

Tais iniciativas tem se mostrado promissoras quanto a aquisição de novos conhecimentos, por parte dos médicos da atenção básica, refletindo-se nos cuidados prestados à população, bem como contribuindo para a redução dos estigmas culturais relacionados aos transtornos mentais.

Uma revisão teórica sobre aspectos pedagógicos relacionados à qualificação em saúde mental, direcionados para médicos da atenção básica, foi publicada pelo autor principal desse trabalho.18

Esse artigo pretende fornecer elementos práticos, os quais poderão servir de modelo para a implantação de estratégias educacionais em saúde mental, para médicos que atuam na atenção básica, no contexto da realidade brasileira.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi conduzido na cidade de Sobral-CE, tendo como referência as 28 unidades básicas de saúde e as 41 equipes de saúde da família, todas integradas à rede local do SUS. A metodologia buscou unir elementos teóricos e empíricos a partir da triangulação de dados que, segundo Turato19 e Minayo20, pode ser descrita como sendo a utilização de dois ou mais métodos/técnicas para simultânea ou sequencialmente examinar o mesmo fenômeno, com o objertivo de melhor validar os achados investigados.

Uma revisão narrativa da literatura foi conduzida e incluiu documentos oficiais de órgãos nacionais e internacionais, além das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), nos últimos 10 anos. Obtiveram-se os termos de busca nos descritores de assuntos em ciências da saúde da Bireme (DeCS) e MeSH a saber: saúde mental, atenção primária, atenção básica, educação e medicina. Utilizaram-se operadores booleanos "AND", "OR", e "*" para compor as estratégias de busca. Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: aqueles publicados em português, inglês e espanhol; artigos de revisão, reflexão teórica, relato de experiências e pesquisas empíricas relacionados ao tema.

Questionário semi-aberto dirigido para 26 médicos que atuaram na ESF do município de Sobral. O formato e o conteúdo do questionário foram desenvolvidos seguindo as linhas gerais propostas por Turton21 e Kerwick16 em 2 estudos semelhantes ao proposto, realizados no Reino Unido. O questionário foi estruturado em 4 partes, buscando as seguintes informações: a) perfil sócio-demográfico e de formação pós-graduada em saúde mental; b) opinião sobre o interesse pela formação em saúde mental; c) identificação de necessidades sentidas de aprendizagem; d) definição de formatos educacionais mais adequados à rotina dos profissionais. Os médicos que responderam ao questionário foram escolhidos pelo método aleatório simples, buscando-se incluir profissionais com larga experiência na ESF. Esse número representava 62% dos médicos que atuavam na atenção básica do município.

Grupos focais com o intuito de: a) identificar os principais problemas percebidos por estes profissionais na abordagem de pacientes com transtornos mentais; b) definir as atribuições dos médicos da atenção básica na abordagem dos transtornos mentais. O interesse despertado pela incorporação da saúde mental na atenção básica foi o principal critério de inclusão. Os 2 grupos foram conduzidos pelo mesmo moderador e por um mesmo relator em 2 encontros de 2 horas cada. O grupo 1 foi composto por 4 médicos e o grupo 2 por 7, com tempo de experiência na ESF que variou entre 2 a 10 anos.

Questionário aberto dirigido a 3 docentes de medicina com experiência no ensino de disciplinas de saúde mental no nível de graduação e pós-graduação. Os objetivos deste questionário foram: a) identificar as principais competências em saúde mental de médicos para atuarem na atenção primária; b) identificar os métodos de ensino/aprendizagem adequados para estes profissionais em sua formação em saúde mental. Foram encaminhados questionários para 2 cursos de medicina do estado do Ceará, além de 1 curso de medicina do estado do Rio de Janeiro. A escolha destas instituições deveu-se à reconhecida existência de docentes com larga experiência no tema estudado, além de 1 dos cursos ser responsável pela formação da maioria dos médicos que atuavam na ESF de Sobral, no período em que a pesquisa foi realizada. Os 3 professores eram doutores com experiência em docência que variava de 3 a 15 anos.

Foram excluídos da pesquisa todos aqueles que não aceitaram participar livremente da investigação. Uma declaração emitida pelo Comitê de Ética do Mestrado em Educação em Ciências para a Saúde, da Escola de Saúde Pública de Cuba, constatou que a pesquisa reunia todos os requisitos éticos exigidos.

Os instrumentos utilizados permitiram uma análise dos dados de forma qualitativa e quantitativa. Os dados do questionário semi-aberto foram processados utilizando-se o programa estatístico EPIINFO 7.1.5. As informações colhidas pelos grupos focais e pelas questões abertas foram identificadas e categorizadas por agrupamentos temáticos.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

É importante salientar que foram pesquisados médicos que trabalhavam em áreas urbanas e rurais, já que poderiam apresentar necessidades de aprendizado diferenciadas, em virtude do contexto cultural dos pacientes e de maiores dificuldades de acesso aos serviços de saúde mental. A observação de campo em Sobral e dados da literatura internacional normalmente assumem um maior número de casos de saúde mental, referenciando apenas casos muito severos.22

Em relação ao local de graduação no curso médico, observa-se um predomínio de escolas médicas do Nordeste do Brasil, já que 4 (15,3%) médicos se graduaram em Estados do Sul e Sudeste do país e 3 (11,5%) em países estrangeiros. Apenas 8 (30,8%) dos médicos haviam concluído algum curso de especialização, nenhum deles em saúde mental, e 23 (88%) não haviam atuado previamente em ações voltadas para a saúde mental. Um detalhamento do perfil dos médicos pesquisados está descrito na tabela 1.

 

 

A Tabela 2 explicita as necessidades de aprendizado em saúde mental sentidas pelos médicos pesquisados. Ansiedade (92,3%), depressão (88,5%) e pacientes poliqueixosos (84,6%) foram os problemas de saúde mental de maior interesse. Preocupações com o diagnóstico e o tratamento farmacológico foram escolhidos por mais de 80% dos profissionais e as emergências psiquiátricas por quase 70% deles. Tratam-se de competências específicas da formação médica, sugerindo que elas não foram suficientemente desenvolvidas durante o curso de graduação. Os transtornos psicóticos ocuparam, juntamente com o retardo mental, as últimas colocações no interesse de aprendizagem dos médicos. Em relação às psicoses, embora não sejam patologias tão prevalentes, podem ser bastante severas, trazendo repercussões importantes para todo o círculo familiar, foco central da atuação da ESF. Parece ainda haver a concepção de que essa clientela não é de responsabilidade da atenção básica e, portanto, deve ficar unicamente vinculada aos serviços especializados de saúde mental. Em relação ao retardo mental é sabido que, na grande maioria dos casos, não há complicações psiquiátricas severas envolvidas e que a orientação e implantação de medidas pedagógicas e educativas são geralmente suficientes.

 

 

De forma geral, os médicos se sentiam despreparados para o atendimento das demandas de saúde mental e identificaram falhas importantes na formação durante a graduação médica. Segundo eles, os temas de saúde mental foram insuficientes, de cunho eminentemente hospitalar, curativo e fora do contexto da atenção comunitária. Em alguns casos, a formação ocorreu de maneira bastante negativa, reforçando preconceitos e tabus em relação ao atendimento psiquiátrico, criando barreiras que dificultaram o interesse e a disponibilidade desses médicos para o atendimento de pacientes portadores de transtornos mentais. Nos grupos focais, afirmaram que se sentiam despreparados para utilizar recursos não farmacológicos de tratamento, como a atitude de escuta ativa ou a elaboração de um plano de cuidados. A ausência dessas habilidades limitaram a atuação médica e reforçaram a demanda da população pelo recurso medicamentoso. A partir dessas observações, os médicos identificaram uma necessidade de "mudança de paradigma assistencial" provocada pelo desafio das demandas emocionais dos pacientes. Competências não farmacológicas deveriam ser incorporadas na qualificação dos médicos, além da maior utilização de recursos comunitários e de práticas complementares em saúde, como por exemplo: terapia comunitária, massoterapia, alcoólatras anônimos (AA), grupo de auto-ajuda para familiares de dependentes químicos (NARANON), grupo de caminhadas, grupo de pacientes poliqueixosos ou somatizadores. Por outro lado, quando apresentados a uma lista de opções de problemas de saúde mental e estratégias de intervenção, através do questionário semi-aberto, observou-se uma falta de interesse de parcela importante dos profissionais na aquisição de competências não farmacológicas, como a abordagem dos problemas intra-familiares, técnicas não farmacológicas individuais e grupais de abordagem de problemas psicossociais, habilidades de comunicação na relação do paciente com o profissional de saúde, abordagem das reações vivenciais estressantes e problemas de relacionamento intra-familiar, ferramentas clínicas de grande valia para a prática da medicina familiar e comunitária. A discrepância desses achados se deve à provável diferença de perfil profissional e do número de médicos que opinaram através do questionário semi-aberto (N=26) se comparado com os grupos focais (N=11). Estes achados sugerem que os médicos souberam reconhecer os principais problemas de saúde mental presentes na atenção básica, mas que necessitavam de um tutor ou facilitador no processo de aprendizagem que lhes pudesse orientar sobre quais seriam as melhores ferramentas para encaminhar soluções aos problemas de saúde mental identificados nesse contexto de atenção à saúde. Daí a importância da adoção de estratégias de educação permanente junto aos profissionais de saúde, no intuito de solucionar essa lacuna.

Os médicos também apontaram que os sistemas de informação da atenção básica não contemplam adequadamente os atendimentos de saúde mental, o que deixa à margem o registro destes procedimentos nas UBS. Ferramentas que ampliem a capacidade de diagnóstico e manejo de transtornos mentais, que já tenham sido amplamente testadas e cuja aplicação tenha se mostrado viável na prática cotidiana de assistência à saúde, deverão ser objeto de treinamento, por exemplo: Classificação Internacional das Doenças Mentais, versão para a Atenção Primária (CID 10 - AP), Mini Exame do Estado Mental (MiniMental) e o CAGE. Mais recentemente, um instrumento contendo um resumo desses instrumentos - Cartão Babel - foi disponibilizado pelo MS.23 Os médicos pesquisados lembraram da importância dos agentes comunitários de saúde na equipe e defenderam a necessidade de um programa de qualificação em saúde mental para essa categoria profissional. Na verdade, um programa único de formação que inclua todos os profissionais da atenção básica, inclusive aqueles vinculados aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), parece ser a opção mais sensata em todos os aspectos: logísticos, de custos e pedagógicos. Estudo semelhante a esse, realizado com enfermeiros da atenção básica, sustenta essa proposta.24,25

Sobral apareceu como o primeiro lócus de formação sistematizada em saúde mental para quase todos os médicos que atuam na atenção básica, o que ocorreu a partir da introdução do matriciamento, organizado pela Rede de Saúde Mental local.26 Os médicos avaliaram essa metodologia de ensino-assistência como muito positiva, em conjunto com a triagem de grupo na UBS, ambas supervisionadas por psiquiatras. No entanto, avaliaram a necessidade de estratégias educacionais complementares como meio de capacitar e dar suporte em saúde mental para as equipes de saúde da família. Um curso introdutório presencial ou em formato de Educação à Distância (EAD) poderiam disponibilizar as ferramentas básicas de intervenção em saúde mental, além de estabelecer as formas de operacionalização e aproximação do trabalho entre os serviços de saúde mental e a rede básica. Essa experiência é um exemplo de como os municípios podem exercer um papel de grande relevância e vanguarda na formação permanente de seus trabalhadores da saúde.

No quadro 1 foi apresentada uma síntese dos consensos construídos nos grupos focais de médicos, enquanto no quadro 2 os mesmos resultados relativos ao questionário aberto dirigido a docentes de cursos médicos.

 

 

 

 

CONCLUSÕES

As informações fornecidas pelos médicos, em relação às suas necessidades de aprendizagem em saúde mental, coincidiram com o perfil de prevalência dos transtornos mentais na atenção básica.

As ferramentas de identificação de necessidades de aprendizado em saúde, utilizadas neste estudo, mostraram-se úteis para a elaboração de programas de educação permanente junto aos profissionais da rede básica de saúde. Embora elas possam ser usadas isoladamente, a sua utilização conjunta contribuiu para maior validação interna dos achados.

Nos últimos anos, houve um aumento quantitativo e qualitativo da bibliografia sobre temas de saúde mental que orientam adequadamente os médicos no contexto da atenção básica brasileira.23,27,28 Isso deverá contribuir para que haja um melhor acesso a informações técnicas relevantes. Mas, além disso, é essencial que haja uma mudança de atitude dos médicos no sentido de uma visão menos preconceituosa dos transtornos mentais. A literatura tem evidenciado que a convivência mais próxima com portadores de Transtornos Mentais Maiores (TMM), bem como a supervisão regular da prática clínica, são ferramentas fundamentais nesse sentido.26

Ficou clara a necessidade de aprimorar a formação em saúde mental na graduação médica e de se incluir essa temática nos Cursos de Especialização em Atenção Básica e na Residência de Medicina de Família e Comunidade. A recomendação recente do Conselho Nacional de Educação (CNE), de introduzir o Internato de Saúde Mental na formação médica geral, poderá trazer consequências positivas no futuro.29 Espera-se que esse estudo possa contribuir para a elaboração de programas de formação em saúde mental em qualquer dessas instâncias da formação médica. Uma qualificação adequada em saúde mental amplia os recursos da intervenção médica em direção a uma medicina da pessoa, já que os aspectos psicossociais do adoecimento humano são elementos fundamentais na integralidade dos cuidados em saúde.

Salientamos que as estratégias educacionais em saúde mental, dirigidas para médicos que já estejam atuando na atenção básica, devem ser implantadas com ativa participação destes profissionais, tanto na concepção dos conteúdos propostos, quanto na organização das estratégias de ensino-aprendizagem. Estas ações garantem acerto na identificação de necessidades de aprendizado em diferentes contextos, maior motivação dos profissionais e melhor adequação de formatos educativos compatíveis com a organização do trabalho. As informações colhidas nesse estudo estão compatíveis com as diretrizes gerais de formação médica propostas pela SBMFC.30

Em anexo, apresentamos uma síntese da estratégia educacional, produto desse estudo. Recomenda-se, para maior validação e generalização da proposta, que ela seja aplicada e avaliada em outros municípios brasileiros.

 

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