RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1966 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180056

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Artigo Original

Estratégia educacional em saúde mental para médicos da atençao básica

Mental health educational program for primary health care physicians

Alexandre De Araújo Pereira1; Daniela Correia Leite Andrade2

1. Médico Psiquiatra. Mestre em Educaçao Médica. Professor Titular da Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS BH. Belo Horizonte, MG- Brasil. ( Médico/ Psiquiatra e Professor da Universidade José do Rosário Vellano)
2. Acadêmica do curso de Medicina da Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS BH. Belo Horizonte, MG- Brasil. (Estudante do 10P de Medicina)

Endereço para correspondência

Daniela Correia Leite Andrade
E-mail: danielaleiteandrade@gmail.com

Recebido em: 08/02/2016
Aprovado em: 23/10/2017

Instituiçao: Universidade José Do Rosário Vellano, Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: A Estratégia de Saúde da Família e a Reforma da Assistência Psiquiátrica Brasileira tem trazido contribuiçoes importantes no sentido da melhora da atençao em saúde no país.
OBJETIVOS: Esse artigo objetiva fornecer elementos práticos, os quais poderao servir de modelo para a implantaçao de estratégias educacionais em saúde mental, para médicos que atuam na atençao básica, no contexto da realidade brasileira.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo de investigaçao educacional, de enfoque qualitativo, construído a partir da metodologia de triangulaçao de dados, colhidos a partir de revisao da literatura, aplicaçao de questionários e grupos focais. O estudo foi conduzido na cidade de Sobral-CE e contou com a participaçao de 26 médicos, lotados em 28 unidades básicas de saúde, além de 3 docentes de escolas médicas brasileiras. Resultados: A maioria dos médicos de família se sentiram despreparados para o atendimento das demandas de saúde mental e identificaram falhas importantes na formaçao durante a graduaçao médica. A estratégia educacional resultante desse estudo, oferece às equipes de saúde e às instituiçoes formadoras de recursos humanos, referências conceituais, práticas e metodológicas para a elaboraçao de programas de qualificaçao em saúde mental, no contexto da atençao básica à saúde.
CONCLUSOES: As ferramentas de identificaçao de necessidades de aprendizado em saúde, utilizadas nesse estudo, mostraram-se úteis na elaboraçao de programas de educaçao permanente junto aos profissionais da rede básica. Recomenda-se, para maior validaçao da proposta, que a mesma seja aplicada e avaliada em outros municípios brasileiros.

Palavras-chave: Saúde Mental. Educaçao. Medicina de Família.

 

INTRODUÇAO

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a Reforma da Assistência Psiquiátrica Brasileira (RAPB) tem trazido contribuiçoes importantes no sentido da reformulaçao da atençao em saúde no país. Ambas defendem os princípios básicos do Sistema Unico de Saúde (SUS) e propoem uma mudança no modelo de assistência à saúde, privilegiando a descentralizaçao e a abordagem comunitária/familiar, em detrimento do modelo tradicional, centralizador e voltado para o Hospital. Tais políticas trouxeram avanços no processo de municipalizaçao da saúde, e tem contribuído para a transformaçao do modelo assistencial vigente. Ditas iniciativas estao sendo estimuladas pela Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) nos últimos anos.1,2

A ESF constitui-se na principal alternativa para a assistência à atençao básica à saúde no Brasil, o que pode ser confirmado pelos números do Ministério da Saúde (MS). Em 1994, quando do início do Programa Federal, havia 920 equipes de saúde da família, em 55 municípios brasileiros. Em fevereiro de 2015, o número de equipes saltou para 37.802, abrangendo 5.296 municípios, o que representa uma cobertura populacional de 60,27%.3

Segundo o MS, o equacionamento de recursos humanos na área da saúde mental é imprescindível para a consolidaçao da RAPB.4 A maioria dos profissionais ligados à área encontra-se nos grandes centros urbanos. Os programas de capacitaçao formal sao raros e concentrados geograficamente. Nao há mecanismos de supervisao continuada ou de fixaçao dos psiquiatras no interior. Existe uma disponibilidade de cuidados, insuficiente quando se trata de situaçoes clínicas mais graves. Em razao disso, os usuários ainda sao encaminhados para internaçoes nos grandes centros, onde se concentram os hospitais psiquiátricos. Daí a necessidade de melhorarmos a capacidade resolutiva da atençao primária, garantindo o atendimento dos casos mais comuns nessa área da assistência à saúde.

A demanda de saúde mental no âmbito da atençao geral à saúde tem sido objeto de numerosos estudos, especialmente a partir da década de 80. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) revelou que 40-60% da demanda de saúde mental estava sendo atendida na atençao básica, por médicos generalistas.5,6

A realizaçao de uma investigaçao multicêntrica patrocinada pela OMS no início dos anos 90, denominada Psychological Problems in General Health Care (PPGHC/OMS), desenvolvida em 15 países, inclusive no Brasil, confirmou a prevalência média de 24% de transtornos mentais entre os pacientes de unidades gerais de saúde. Na sua grande maioria, os pacientes identificados pelo estudo sao portadores de quadros depressivos (média de 10,4%) e ansiosos (média de 7,9%). Muitas vezes sao quadros de caráter agudo, com menor gravidade dos sintomas, e que remitem espontaneamente, os denominados Transtornos Mentais Comuns (TMC). Sua presença está associada aos indicadores sócio-demográficos e econômicos desfavoráveis, tais como pobreza, baixa escolaridade, pertencer ao sexo feminino, bem como a ocorrência de eventos de vida, desencadeantes. Há um predomínio de sintomas somáticos entre as queixas, em contraposiçao aos sintomas psicológicos, estes mais presentes entre os pacientes atendidos em unidades especializadas.7,8 Em países europeus observou-se uma alta prevalência de TMC: 37% na Inglaterra, 32,7% em Portugal, 35% na Holanda e 34,4% na Espanha e na Bósnia.9,10,11 No Brasil, um pesquisa multicêntrica, realizada no contexto da atençao primária, identificou prevalências de TMC ainda maiores: Rio de Janeiro de 51,9%, Sao Paulo de 53,3%, Porto Alegre de 57,7% e em Fortaleza de 64,3%.12

Especialmente nos últimos 10 anos, observa-se grande expansao do número de escolas médicas, daí a exigência de um maior cuidado quanto a qualidade na formaçao dos futuros profissionais voltados para a atençao aos portadores de transtornos mentais. Atualmente, o Brasil possui 249 escolas médicas, perdendo apenas para a India, que possui 381.13 A carga horária curricular dos cursos médicos, relacionada à saúde mental/psiquiatria, é geralmente insatisfatória, de cunho predominantemente teórico: sem oferta de estágios práticos com supervisao adequada; com o predomínio do modelo biomédico, centrada no atendimento hospitalar, desconsiderando os aspectos psicossociais e comunitários.

Dados da literatura apontam que os médicos que atuam na atençao primária de saúde nao estao preparados para atender, com qualidade e de forma resolutiva, os casos de transtorno mental no âmbito da comunidade, o que aponta para a necessidade da criaçao de estratégias educacionais em saúde mental para esses profissionais.8,14,15,16

Alguns autores tem relatado modelos de integraçao assistencial/educativa em saúde mental no âmbito da atençao básica, alguns deles voltados para a integraçao curricular de residentes de psiquiatria e de medicina comunitária.15,17

Tais iniciativas tem se mostrado promissoras quanto a aquisiçao de novos conhecimentos, por parte dos médicos da atençao básica, refletindo-se nos cuidados prestados à populaçao, bem como contribuindo para a reduçao dos estigmas culturais relacionados aos transtornos mentais.

Uma revisao teórica sobre aspectos pedagógicos relacionados à qualificaçao em saúde mental, direcionados para médicos da atençao básica, foi publicada pelo autor principal desse trabalho.18

Esse artigo pretende fornecer elementos práticos, os quais poderao servir de modelo para a implantaçao de estratégias educacionais em saúde mental, para médicos que atuam na atençao básica, no contexto da realidade brasileira.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi conduzido na cidade de Sobral-CE, tendo como referência as 28 unidades básicas de saúde e as 41 equipes de saúde da família, todas integradas à rede local do SUS. A metodologia buscou unir elementos teóricos e empíricos a partir da triangulaçao de dados que, segundo Turato19 e Minayo20, pode ser descrita como sendo a utilizaçao de dois ou mais métodos/técnicas para simultânea ou sequencialmente examinar o mesmo fenômeno, com o objertivo de melhor validar os achados investigados.

Uma revisao narrativa da literatura foi conduzida e incluiu documentos oficiais de órgaos nacionais e internacionais, além das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), nos últimos 10 anos. Obtiveram-se os termos de busca nos descritores de assuntos em ciências da saúde da Bireme (DeCS) e MeSH a saber: saúde mental, atençao primária, atençao básica, educaçao e medicina. Utilizaram-se operadores booleanos "AND", "OR", e "*" para compor as estratégias de busca. Os critérios de inclusao definidos para a seleçao dos artigos foram: aqueles publicados em português, inglês e espanhol; artigos de revisao, reflexao teórica, relato de experiências e pesquisas empíricas relacionados ao tema.

Questionário semi-aberto dirigido para 26 médicos que atuaram na ESF do município de Sobral. O formato e o conteúdo do questionário foram desenvolvidos seguindo as linhas gerais propostas por Turton21 e Kerwick16 em 2 estudos semelhantes ao proposto, realizados no Reino Unido. O questionário foi estruturado em 4 partes, buscando as seguintes informaçoes: a) perfil sócio-demográfico e de formaçao pós-graduada em saúde mental; b) opiniao sobre o interesse pela formaçao em saúde mental; c) identificaçao de necessidades sentidas de aprendizagem; d) definiçao de formatos educacionais mais adequados à rotina dos profissionais. Os médicos que responderam ao questionário foram escolhidos pelo método aleatório simples, buscando-se incluir profissionais com larga experiência na ESF. Esse número representava 62% dos médicos que atuavam na atençao básica do município.

Grupos focais com o intuito de: a) identificar os principais problemas percebidos por estes profissionais na abordagem de pacientes com transtornos mentais; b) definir as atribuiçoes dos médicos da atençao básica na abordagem dos transtornos mentais. O interesse despertado pela incorporaçao da saúde mental na atençao básica foi o principal critério de inclusao. Os 2 grupos foram conduzidos pelo mesmo moderador e por um mesmo relator em 2 encontros de 2 horas cada. O grupo 1 foi composto por 4 médicos e o grupo 2 por 7, com tempo de experiência na ESF que variou entre 2 a 10 anos.

Questionário aberto dirigido a 3 docentes de medicina com experiência no ensino de disciplinas de saúde mental no nível de graduaçao e pós-graduaçao. Os objetivos deste questionário foram: a) identificar as principais competências em saúde mental de médicos para atuarem na atençao primária; b) identificar os métodos de ensino/aprendizagem adequados para estes profissionais em sua formaçao em saúde mental. Foram encaminhados questionários para 2 cursos de medicina do estado do Ceará, além de 1 curso de medicina do estado do Rio de Janeiro. A escolha destas instituiçoes deveu-se à reconhecida existência de docentes com larga experiência no tema estudado, além de 1 dos cursos ser responsável pela formaçao da maioria dos médicos que atuavam na ESF de Sobral, no período em que a pesquisa foi realizada. Os 3 professores eram doutores com experiência em docência que variava de 3 a 15 anos.

Foram excluídos da pesquisa todos aqueles que nao aceitaram participar livremente da investigaçao. Uma declaraçao emitida pelo Comitê de Ética do Mestrado em Educaçao em Ciências para a Saúde, da Escola de Saúde Pública de Cuba, constatou que a pesquisa reunia todos os requisitos éticos exigidos.

Os instrumentos utilizados permitiram uma análise dos dados de forma qualitativa e quantitativa. Os dados do questionário semi-aberto foram processados utilizando-se o programa estatístico EPIINFO 7.1.5. As informaçoes colhidas pelos grupos focais e pelas questoes abertas foram identificadas e categorizadas por agrupamentos temáticos.

 

RESULTADOS E DISCUSSAO

É importante salientar que foram pesquisados médicos que trabalhavam em áreas urbanas e rurais, já que poderiam apresentar necessidades de aprendizado diferenciadas, em virtude do contexto cultural dos pacientes e de maiores dificuldades de acesso aos serviços de saúde mental. A observaçao de campo em Sobral e dados da literatura internacional normalmente assumem um maior número de casos de saúde mental, referenciando apenas casos muito severos.22

Em relaçao ao local de graduaçao no curso médico, observa-se um predomínio de escolas médicas do Nordeste do Brasil, já que 4 (15,3%) médicos se graduaram em Estados do Sul e Sudeste do país e 3 (11,5%) em países estrangeiros. Apenas 8 (30,8%) dos médicos haviam concluído algum curso de especializaçao, nenhum deles em saúde mental, e 23 (88%) nao haviam atuado previamente em açoes voltadas para a saúde mental. Um detalhamento do perfil dos médicos pesquisados está descrito na tabela 1.

 

 

A Tabela 2 explicita as necessidades de aprendizado em saúde mental sentidas pelos médicos pesquisados. Ansiedade (92,3%), depressao (88,5%) e pacientes poliqueixosos (84,6%) foram os problemas de saúde mental de maior interesse. Preocupaçoes com o diagnóstico e o tratamento farmacológico foram escolhidos por mais de 80% dos profissionais e as emergências psiquiátricas por quase 70% deles. Tratam-se de competências específicas da formaçao médica, sugerindo que elas nao foram suficientemente desenvolvidas durante o curso de graduaçao. Os transtornos psicóticos ocuparam, juntamente com o retardo mental, as últimas colocaçoes no interesse de aprendizagem dos médicos. Em relaçao às psicoses, embora nao sejam patologias tao prevalentes, podem ser bastante severas, trazendo repercussoes importantes para todo o círculo familiar, foco central da atuaçao da ESF. Parece ainda haver a concepçao de que essa clientela nao é de responsabilidade da atençao básica e, portanto, deve ficar unicamente vinculada aos serviços especializados de saúde mental. Em relaçao ao retardo mental é sabido que, na grande maioria dos casos, nao há complicaçoes psiquiátricas severas envolvidas e que a orientaçao e implantaçao de medidas pedagógicas e educativas sao geralmente suficientes.

 

 

De forma geral, os médicos se sentiam despreparados para o atendimento das demandas de saúde mental e identificaram falhas importantes na formaçao durante a graduaçao médica. Segundo eles, os temas de saúde mental foram insuficientes, de cunho eminentemente hospitalar, curativo e fora do contexto da atençao comunitária. Em alguns casos, a formaçao ocorreu de maneira bastante negativa, reforçando preconceitos e tabus em relaçao ao atendimento psiquiátrico, criando barreiras que dificultaram o interesse e a disponibilidade desses médicos para o atendimento de pacientes portadores de transtornos mentais. Nos grupos focais, afirmaram que se sentiam despreparados para utilizar recursos nao farmacológicos de tratamento, como a atitude de escuta ativa ou a elaboraçao de um plano de cuidados. A ausência dessas habilidades limitaram a atuaçao médica e reforçaram a demanda da populaçao pelo recurso medicamentoso. A partir dessas observaçoes, os médicos identificaram uma necessidade de "mudança de paradigma assistencial" provocada pelo desafio das demandas emocionais dos pacientes. Competências nao farmacológicas deveriam ser incorporadas na qualificaçao dos médicos, além da maior utilizaçao de recursos comunitários e de práticas complementares em saúde, como por exemplo: terapia comunitária, massoterapia, alcoólatras anônimos (AA), grupo de auto-ajuda para familiares de dependentes químicos (NARANON), grupo de caminhadas, grupo de pacientes poliqueixosos ou somatizadores. Por outro lado, quando apresentados a uma lista de opçoes de problemas de saúde mental e estratégias de intervençao, através do questionário semi-aberto, observou-se uma falta de interesse de parcela importante dos profissionais na aquisiçao de competências nao farmacológicas, como a abordagem dos problemas intra-familiares, técnicas nao farmacológicas individuais e grupais de abordagem de problemas psicossociais, habilidades de comunicaçao na relaçao do paciente com o profissional de saúde, abordagem das reaçoes vivenciais estressantes e problemas de relacionamento intra-familiar, ferramentas clínicas de grande valia para a prática da medicina familiar e comunitária. A discrepância desses achados se deve à provável diferença de perfil profissional e do número de médicos que opinaram através do questionário semi-aberto (N=26) se comparado com os grupos focais (N=11). Estes achados sugerem que os médicos souberam reconhecer os principais problemas de saúde mental presentes na atençao básica, mas que necessitavam de um tutor ou facilitador no processo de aprendizagem que lhes pudesse orientar sobre quais seriam as melhores ferramentas para encaminhar soluçoes aos problemas de saúde mental identificados nesse contexto de atençao à saúde. Daí a importância da adoçao de estratégias de educaçao permanente junto aos profissionais de saúde, no intuito de solucionar essa lacuna.

Os médicos também apontaram que os sistemas de informaçao da atençao básica nao contemplam adequadamente os atendimentos de saúde mental, o que deixa à margem o registro destes procedimentos nas UBS. Ferramentas que ampliem a capacidade de diagnóstico e manejo de transtornos mentais, que já tenham sido amplamente testadas e cuja aplicaçao tenha se mostrado viável na prática cotidiana de assistência à saúde, deverao ser objeto de treinamento, por exemplo: Classificaçao Internacional das Doenças Mentais, versao para a Atençao Primária (CID 10 - AP), Mini Exame do Estado Mental (MiniMental) e o CAGE. Mais recentemente, um instrumento contendo um resumo desses instrumentos - Cartao Babel - foi disponibilizado pelo MS.23 Os médicos pesquisados lembraram da importância dos agentes comunitários de saúde na equipe e defenderam a necessidade de um programa de qualificaçao em saúde mental para essa categoria profissional. Na verdade, um programa único de formaçao que inclua todos os profissionais da atençao básica, inclusive aqueles vinculados aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), parece ser a opçao mais sensata em todos os aspectos: logísticos, de custos e pedagógicos. Estudo semelhante a esse, realizado com enfermeiros da atençao básica, sustenta essa proposta.24,25

Sobral apareceu como o primeiro lócus de formaçao sistematizada em saúde mental para quase todos os médicos que atuam na atençao básica, o que ocorreu a partir da introduçao do matriciamento, organizado pela Rede de Saúde Mental local.26 Os médicos avaliaram essa metodologia de ensino-assistência como muito positiva, em conjunto com a triagem de grupo na UBS, ambas supervisionadas por psiquiatras. No entanto, avaliaram a necessidade de estratégias educacionais complementares como meio de capacitar e dar suporte em saúde mental para as equipes de saúde da família. Um curso introdutório presencial ou em formato de Educaçao à Distância (EAD) poderiam disponibilizar as ferramentas básicas de intervençao em saúde mental, além de estabelecer as formas de operacionalizaçao e aproximaçao do trabalho entre os serviços de saúde mental e a rede básica. Essa experiência é um exemplo de como os municípios podem exercer um papel de grande relevância e vanguarda na formaçao permanente de seus trabalhadores da saúde.

No quadro 1 foi apresentada uma síntese dos consensos construídos nos grupos focais de médicos, enquanto no quadro 2 os mesmos resultados relativos ao questionário aberto dirigido a docentes de cursos médicos.

 

 

 

 

CONCLUSOES

As informaçoes fornecidas pelos médicos, em relaçao às suas necessidades de aprendizagem em saúde mental, coincidiram com o perfil de prevalência dos transtornos mentais na atençao básica.

As ferramentas de identificaçao de necessidades de aprendizado em saúde, utilizadas neste estudo, mostraram-se úteis para a elaboraçao de programas de educaçao permanente junto aos profissionais da rede básica de saúde. Embora elas possam ser usadas isoladamente, a sua utilizaçao conjunta contribuiu para maior validaçao interna dos achados.

Nos últimos anos, houve um aumento quantitativo e qualitativo da bibliografia sobre temas de saúde mental que orientam adequadamente os médicos no contexto da atençao básica brasileira.23,27,28 Isso deverá contribuir para que haja um melhor acesso a informaçoes técnicas relevantes. Mas, além disso, é essencial que haja uma mudança de atitude dos médicos no sentido de uma visao menos preconceituosa dos transtornos mentais. A literatura tem evidenciado que a convivência mais próxima com portadores de Transtornos Mentais Maiores (TMM), bem como a supervisao regular da prática clínica, sao ferramentas fundamentais nesse sentido.26

Ficou clara a necessidade de aprimorar a formaçao em saúde mental na graduaçao médica e de se incluir essa temática nos Cursos de Especializaçao em Atençao Básica e na Residência de Medicina de Família e Comunidade. A recomendaçao recente do Conselho Nacional de Educaçao (CNE), de introduzir o Internato de Saúde Mental na formaçao médica geral, poderá trazer consequências positivas no futuro.29 Espera-se que esse estudo possa contribuir para a elaboraçao de programas de formaçao em saúde mental em qualquer dessas instâncias da formaçao médica. Uma qualificaçao adequada em saúde mental amplia os recursos da intervençao médica em direçao a uma medicina da pessoa, já que os aspectos psicossociais do adoecimento humano sao elementos fundamentais na integralidade dos cuidados em saúde.

Salientamos que as estratégias educacionais em saúde mental, dirigidas para médicos que já estejam atuando na atençao básica, devem ser implantadas com ativa participaçao destes profissionais, tanto na concepçao dos conteúdos propostos, quanto na organizaçao das estratégias de ensino-aprendizagem. Estas açoes garantem acerto na identificaçao de necessidades de aprendizado em diferentes contextos, maior motivaçao dos profissionais e melhor adequaçao de formatos educativos compatíveis com a organizaçao do trabalho. As informaçoes colhidas nesse estudo estao compatíveis com as diretrizes gerais de formaçao médica propostas pela SBMFC.30

Em anexo, apresentamos uma síntese da estratégia educacional, produto desse estudo. Recomenda-se, para maior validaçao e generalizaçao da proposta, que ela seja aplicada e avaliada em outros municípios brasileiros.

 

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