RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1967 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180057

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Atualizaçao Terapêutica

Indicaçao de oxigenioterapia hiperbárica como auxiliar na cicatrizaçao de úlceras de membro inferiores

Indication of hyperbaric oxygen therapy as an aid in healing lower limb wounds

Ana Cristina Diniz Silva

Perícia médica, Tribunal de Justiça de Minas Gerais Department of Postgraduate Studies, University of South Wales, UK

Endereço para correspondência

Ana Cristina Diniz Silva
E-mail: anacristina@sernobre.com.br

Recebido em: 26/04/2018
Aprovado em: 26/01/2016

Instituiçao: Clínica Ser Nobre, Ipatinga, MG - Brasil

Resumo

Esse artigo refere-se a um caso de perícia médica solicitada por motivo de açao judicial movida por paciente do sexo masculino de 49 anos de idade contra o município de Ipatinga, MG. O periciando é sabidamente portador de Doença Mista do Tecido Conjuntivo e Síndrome de Anticorpo Antifosfolípide, tendo desenvolvido, como consequência dessa última patologia, úlcera venosa crônica em membro inferior, nao cicatrizada mesmo após duas cirurgias de enxertia. O paciente requer perante o juízo, por indicaçao de sua médica reumatologista, que o município arque com o procedimento de oxigenioterapia hiperbárica, considerando-se sua eficácia potencial na cicatrizaçao de feridas. Deixando as consideraçoes jurídicas do caso à parte, como médica perita do banco de peritos do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, depois de avaliar clinicamente o paciente, realizei revisao da literatura médico-científica no que diz respeito aos benefícios e indicaçoes dessa forma de terapia para o mesmo. O objetivo desse artigo é descrever acerca desse procedimento médico, bem como esclarecer suas indicaçoes e limitaçoes, especialmente no que tange ao caso concreto apresentado.

Palavras-chave: Ulcera. Feridas. Cicatrizaçao.Terapia hiperbárica.

 

INTRODUÇAO

Trata-se de paciente do sexo masculino, 49 anos, com diagnóstico clínico-reumatológico de Doença Mista do Tecido Conjuntivo e Síndrome de Anticorpo Antifosfolípide desde 2009, essa última caracterizada por trombofilia adquirida auto-imune. A trombofilia, por definiçao, causa hipercoagulabilidade o que resultou, nesse paciente, em trombose venosa profunda de membro inferior esquerdo. A trombose, por sua vez, evoluiu com ferida ulcerada no mesmo membro, de caráter crônico, de difícil cicatrizaçao. Com o fim de cicatrizar tal ferida, o paciente foi submetido a duas intervençoes cirúrgicas com enxertia de pele sa no local, tendo sido tais procedimentos inefetivos.

Recentemente, além dessa ferida ulcerada antiga, com cerca de 5 anos, houve surgimento de úlcera nova, localizada abaixo da primeira, essa última mais profunda. Devido a sua profundidade, houve exposiçao de haste de platina previamente inserida no tornozelo do paciente, o que alarmou os médicos assistentes pelo risco de osteomilelite aguda (infecçao bacteriana grave do osso). Há 2 semanas, o paciente foi submetido à cirurgia ortopédica para remoçao da haste de platina, visando à reduçao do risco de osteomielite no local, o que resultou em mais uma ferida no local (ferida cirúrgica).

O exame médico do paciente, realizado no dia 19/04/16, foi registrado com fotografias (figura 1). Ao exame, observaram-se duas feridas ulceradas em membro inferior esquerdo, na altura do maléolo medial, bem próximas uma da outra. A úlcera superior tem aspecto crônico, antigo, medindo 3,5x2,5cm, rasa, limpa, sem sinais de formaçao de tecido cicatricial. A ferida inferior tem aspecto novo, sendo mais profunda que a primeira. Também nao foram visualizados sinais de infecçao ou de tecido cicatricial no local. Nota-se ponto de sutura único nessa segunda ferida, por motivo da cirurgia ortopédica descrita. O paciente encontra-se em uso de antibiótico preventivo desde o procedimento cirúrgico, analgésicos, além dos medicamentos de uso contínuo pelas doenças de base, incluindo anticoagulante e corticoide.

 


Figura 1: Lesoes ulceradas em membro inferior esquerdo, secundárias à Sindrome de Anticorpo Antifosfolípide, a qual cursa com trombofilia, trombose venosa e dificuldade de cicatrizaçao. A úlcera superior, maior, tem aspecto crônico (duraçao de 5 anos). A lesao inferior, de aparecimento recente, é mais profunda. Nessa última, o paciente foi submetido à cirurgia ortopédica para remoçao de haste óssea de platina, a qual se encontrava exposta devido à profundidade da ferida.

 

O CASO CONCRETO

A açao número 313.14.024.151-1, em trâmite perante a Vara da Fazenda Pública da Comarca de Ipatinga, na qual o paciente é autor, trata da indicaçao médica e da necessidade da oxigenioterapia hiperbárica como única e última alternativa de cicatrizaçao das feridas acima descritas. É importante ressaltar, que mais importante que o dano estético provocado pelas úlceras, a sintomatologia e os riscos relacionados à patologia tornam o tratamento das mesmas uma prioridade para o paciente. Ulceraçao crônica de membro inferior causa dor local intensa, limitaçoes motoras no que se refere a pisar e caminhar, necessidade de curativos diários e risco de infecçao bacteriana secundária que pode trazer sérios riscos à saúde e integridade física do paciente devido à profundidade da segunda ferida e ao uso contínuo de corticosteroide, o qual sabidamente reduz a imunidade do organismo e dificulta a cicatrizaçao de feridas.

Em relaçao à oxigenioterapia hiperbárica (HBOT), há que se fazer uma revisao detalhada da literatura médico-científica acerca desse procedimento, bem como suas indicaçoes e resultados. Para isso, foram selecionados estudos de meta-análise ou revisoes sistemáticas recentes, por constituírem as evidências mais confiáveis, de acordo com a hierarquia de conhecimento médico-científico. Por definiçao, a HBOT consiste na administraçao de oxigênio pressurizado, na concentraçao de 100%, com a finalidade de melhorar/otimizar a cicatrizaçao de feridas crônicas e refratárias a outros tipos de tratamento. Anteriormente controversa como forma de terapia adjuvante, atualmente novas evidências têm elucidado os reais mecanismos de açao da HBOT, os quais incluem o aumento da produçao de fatores de crescimento no local e a induçao da síntese e liberaçao de células-tronco a partir da medula óssea. Além disso, aumento da tensao de oxigênio no organismo, principalmente nos sítios de feridas crônicas, estimulam a produçao de neutrófilos e de colágeno, mecanismos importantes na imunidade local e cicatrizaçao1.

Segundo Goldstein1, existem 14 indicaçoes clínicas bem definidas para a realizaçao de HBOT, sendo a mais relevante a melhoria das condiçoes de cicatrizaçao de determinados tipos de feridas. Dentre todas as feridas ulceradas, o tipo mais comum em que a HBOT deva ser considerada é a úlcera diabética refratária. Em 2004, uma revisao Cochrane (junta médico-científica britânica de grande reputaçao e confiabilidade) revisou sistematicamente dados publicados sobre a eficácia da HBOT e, com base em 3 ensaios clínicos que englobaram 118 pacientes, concluiu-se que a HBOT reduz o risco de amputaçao em casos complicados de pé diabético com ulceraçao na razao de 30% (variaçao de 13 a 71%, intervalo de confiança = 95%)2. Em 2009, um estudo de meta-análise incluindo 7 ensaios clínicos conduzido por Goldman, concluiu que a HBOT reduz os riscos de amputaçao na razao de 24% (variaçao de 13,7 a 42,8%, intervalo de confiança = 95%) e aumenta as chances de cicatrizaçao em 10 vezes (variaçao de 3,9 a 25 vezes, intervalo de confiança = 95%)3.

A revisao Cochrane foi atualizada em 2012, com a inclusao de novos estudos. A meta-análise de 2012 também revelou aumento das taxas de cicatrizaçao de feridas em pacientes tratados com HBOT (3 ensaios clínicos, com 140 participantes). Entretanto, no que diz respeito ao risco de amputaçoes, essa revisao, ao contrário da publicada em 2004, nao demonstrou reduçoes estatisticamente significativas nas taxas de amputaçao de membros com o uso de HBOT, em um número total de 309 participantes4.

A atualizaçao Cochrane de 2015 incluiu 12 ensaios clínicos, com 577 participantes. A maioria dos estudos analisados (10 dos 12) era sobre úlceras de pé em pacientes diabéticos. Nesses casos, a meta-análise demonstrou que a HBOT aumenta as chances de cicatrizaçao no curto-prazo, até 6 semanas, mas nao após esse período. Além disso, de acordo com as evidências, HBOT reduz as taxas de amputaçao nos casos de complicaçoes de pé diabético5.

As úlceras causadas por Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide sao secundárias a trombose venosa profunda e, portanto, denominadas úlceras venosas ou úlceras de estase. Apesar de se associaram a baixas taxas de mortalidade, as úlceras de estase resultam em perda acentuada da qualidade de vida devido ao desconforto, às taxas de recidiva e ao longo curso evolutivo. Dados epidemiológicos demonstram que essas úlceras apresentam mau prognóstico em termos de morbidade: 50% cicatrizam em quatro meses6, 20% em dois anos7, e 8% em cinco anos8. Os índices de recidiva anual variam de 6 a 15%9.

HBOT nao melhora o prognóstico das úlceras de estase, de acordo com a revisao sistemática da Cochrane de 2015. Em úlceras de estase, HBOT pode reduzir a área das lesoes, porém tal benefício nao se sustenta a médio e longo prazos5. Dessa forma, de acordo com as evidências robustas e atuais, HBOT nao tem indicaçao no tratamento de úlceras de estase, ficando seu uso restrito a casos mais graves com acometimento de tecidos profundos ou exposiçao óssea.

 

CONCLUSAO

Apesar de ter sido assunto controverso há algum tempo atrás, no que se referia à comprovaçao de eficácia da oxigenioterapia hiperbárica, hoje em dia há evidências substanciais quanto ao seu uso, indicaçoes e resultados. Esse artigo trata de uma perícia médica realizada em paciente com diagnóstico de úlcera venosa crônica em membro inferior, decorrente de doença auto-imune que cursa com trombofilia e riscos aumentados de trombose. Após ter sido submetido a vários tratamentos clínicos e cirúrgicos visando à cicatrizaçao das feridas, as doenças de base, bem como o uso de medicamentos anti-coagulantes, anti-inflamatórios e imunossupressores impediram os resultados positivos esperados. Como última opçao de tratamento, o paciente entrou com açao judicial contra o município de Ipatinga para que o mesmo arque com 60 sessoes de oxigenioterapia hiperbárica.

Como médica perita, depois de avaliar clinicamente o paciente, realizei revisao da literatura médico-científica no que diz respeito aos benefícios e indicaçoes dessa forma de terapia para o mesmo. As evidências demonstram alguns benefícios da HBOT nas úlceras diabéticas, porém, no caso das úlceras de estase, a reduçao do tamanho das lesoes nao é sustentável ao longo do tempo. Em outras palavras, nao há nenhuma comprovaçao contundente de que a oxigenioterapia hiperbárica modifique ou melhore o prognóstico das úlceras de etiologia venosa. Conclui-se que o custo é muito alto para um benefício pequeno e de curta duraçao, uma vez que a doença de base apresenta prognóstico ruim em termos de cicatrizaçao e de recidiva.

 

REFERENCIAS

1. Goldstein L. Hyperbaric oxygen for chronic wounds. Dermatologic Therapy. 2013;26(3):207-214.

2. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I & Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2(2).

3. Goldman R. Hyperbaric Oxygen Therapy for Wound Healing and Limb Salvage: A Systematic Review. PM&R. 2009;1(5):471-489.

4. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A & Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4.

5. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A & Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6.

6. Skene AI, Smith JM, Dore CJ, Charlett A & Lewis JD. Venous leg ulcer: a prognostic index to predict time to healing. B M J. 1992;305:1119-21.

7. Callum, MJ, Harper DR & Dale JJ. Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J. 1987;294:1389-91.

8. Mayberry, JC, Moneta GL, De Frang RD & Porter JM. The influence of elastic compression stockings on deep venous haemodynamics. J Vasc Surg. 1991;13: 91-100.

9. Dinn E & Henry M. Treatment of venous ulceration by injection sclerotherapy and compression hosiery: a 5 year study. Phlebology. 1992;7: 23-6.