RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 28 e-1987 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180065

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Relato de Caso

Síndrome de Brown Sequard em associação à síndrome de Horner

Brown Sequard Syndrome In Association With Horner Syndrome

Ana Flavia Moura Dias; Pedro C. Benevides; Rodrigo Moreira Faleiro; Marco Túlio Reis

Hospital João XXIII, Neurocirurgia - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Ana Flavia Moura Dias
E-mail: anaflaviam.dias@hotmail.com

Recebido em: 29/10/2017
Aprovado em: 27/04/2018

Instituição: Hospital João XXIII, Neurocirurgia - BELO HORIZONTE - Minas Gerais - Brasil

Resumo

O trauma raquimedular (TRM) é uma importante causa de incapacidade, sendo constatado uma incidência média de 21 pacientes por milhão de habitantes por ano por uma revisão sistemática realizada nas cinco regiões do pais em. Em Belo Horizonte essa incidência chegou a 26 pacientes por milhão por ano. Trata-se de AFC, 28 anos, que foi encaminhado com urgência para o Hospital João XXIII com história de agressão por arma branca (um facão) na região supra clavicular esquerda no dia 22/10. Ao exame neurológico o paciente encontrava-se consciente, orientado e com hemiplegia á esquerda. Anestesia tátil e vibratória á esquerda (lesão do trato corticoespinhal e fascículo grácil e cuneiforme) e preservada á direita, além de anestesia térmica/dolorosa contralateral a hemissecção (lesão do trato espinotalâmico), que configuram a síndrome de Brown Sequard completa. Foi realizada tomografia computadorizada da coluna que evidenciou fratura de lâmina de T1. A ferida lacerante foi suturada e paciente manteve quadro estável por 5 dias. Após 7 dias da admissão hospitalar constatou-se anisocoria com pupila miótica à esquerda e ptose de pálpebra também a esquerda, que configura a síndrome de Horner concomitantemente. Foi realizada punção lombar constatando liquor hemorrágico e com alta celularidade, iniciado antibioticoterapia com Meropenem e Vancomicina. Relata-se a correlação anátomo-clínica de paciente vitima de TRM aberto, com síndromes associadas, de hemissecção medular e Horner. Ressalta-se a importância dos conhecimentos em neuroanatomia.

Palavras-chave: Síndrome de Brown-Séquard. Síndrome de Horner. Traumatismos do Sistema Nervoso.

 

INTRODUÇÃO

O trauma raquimedular (TRM) é uma importante causa de incapacidade.1 Botelho et al. realizou uma revisão sistemática de artigos epidemiológicos das 5 regiões do Brasil (norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste) e constatou que o TRM tem incidência média de 21 pacientes por milhão de habitantes por ano.1 Em Belo Horizonte essa incidência chegou a 26 pacientes por milhão por ano.1 Segundo o ATLS 55% das lesões traumáticas na coluna ocorrem na região cervical.2 No estudo supra citado constatou-se uma incidência de trauma no segmento cervical de 36,6% (em Belo Horizonte esse número chega a 62,9%).2 Uma explicação para esta maior suscetibilidade cervical é de sua situação entre dois segmentos de atípica mobilidade, a coluna torácica inferiormente e o crânio superiormente, que representa um stress mecânico considerável nos mecanismos de flexão e extensão.1,2 Outra justificativa deve-se a maior exposição desse segmento raquiano, mais sujeito a traumas penetrantes quando comparado a outras regiões.3 Segundo Campos, et al. em que foram avaliados 100 casos de trauma vertebral no Brasil em 2008, as principais causa do trauma cervical foram quedas gerais (30,6%), queda de laje (27,8%), acidente automobilístico (19,4%), ferimento por arma de fogo (11,1%), mergulho em águas rasa (8,3%) e agressões (2,8%).3 Segundo Botelho et al. as principais causas de lesão cervical em Belo Horizonte foram acidentes de carro (39,8%), quedas em geral (34,8%), mergulho em águas rasas (7,2%), ferimentos por arma branca (0,8%) dentre outras.1

O TRM pode ser classificado em aberto ou fechado.4 Pretende-se com o estudo em questão apresentar um caso de trauma cervical aberto com quadro clínico evidenciando simultaneamente as síndromes de Horner e Brown-Séquard.

 

RELATO DE CASO

Trata-se de AFC, gênero masculino, 28 anos, natural e proveniente de Inhapim, Minas Gerais, profissão lavrador, encaminhado com urgência para o Hospital João XXIII em Belo Horizonte com história de agressão por arma branca (um facão) na região supra clavicular esquerda no dia 22/10.

Paciente ao exame neurológico encontrou-se os seguintes achados: consciente, orientado e com hemiplegia á esquerda (força grau 0). Anestesia tátil e vibratória á esquerda (lesão do trato corticoespinhal e fascículo grácil e cuneiforme) e preservada á direita, além de anestesia térmica/dolorosa contralateral a hemissecção (lesão do trato espinotalâmico), que configuram a síndrome de Brown Sequard completa4.

Após estabilização inicial segundo diretrizes do ATLS, foi realizada tomografia computadorizada da coluna que evidenciou fratura de lâmina de T1 (Figura 1), e angiotomografia de vasos cervicais foi normal. A ferida lacerante foi suturada e paciente manteve quadro estável por 5 dias. Posteriormente, foi constatado saída de secreção purulenta da lesão, hiperemia e dor em ombro esquerdo além de febre e rigidez de nuca.

Após 7 dias da admissão hospitalar constatou-se também anisocoria com pupila miótica à esquerda e ptose de pálpebra também a esquerda, que configura a síndrome de Horner concomitantemente. Foi realizada punção lombar constatando liquor hemorrágico e com 75células/mm3 e iniciado antibioticoterapia com Meropenem e Vancomicina.

 

DISCUSSÃO

Os achados clínicos do paciente, o mecanismo do trauma e conhecimentos anatômicos sugerem a síndrome de Brown-Sèquard (paresia ipslateral a lesão, rompimento das fibras dos tratos grácil e cuneiforme, que levaram a anestesia proprioceptiva ipsilateral, e lesão do trato espinotalâmico com conseqüente anestesia dolorosa e térmica contralateral). Contudo o fator interessante no caso em questão é a detecção de outro achado, a síndrome de Horner.

O sistema simpático tem origem no hipotálamo lateral ventral (com um neurônio de primeira ordem) e suas fibras descem ipsilateralmente até a medula, onde fazem sinapse com neurônios pré-ganglionares localizados na coluna lateral da medula torácica alta (T1 e T2).5 As fibras pré-ganglionares (neurônio de segunda ordem) emergem com as raízes ventrais e ascendem para fazer sinapse no gânglio cervical superior.5,6

Após a sinapse, as fibras pós-ganglionares (neurônio de terceira ordem) acompanham o nervo e plexo carotídeo interno e entram no crânio juntamente com a artéria carótida interna até o seio cavernoso, onde estas se destacam e passam pelo gânglio ciliar - sem fazer sinapse, chegando no bulbo ocular para, finalmente, inervam o músculo dilatador da pupila.6

Devido a esse trajeto, quando acontece uma lesão cervical com consequente interrupção de fibras do tronco simpático do mesmo lado, desenvolve-se um quadro denominado síndrome de Horner. Essa é manifestada pelos seguintes sinais: miose - constrição da pupila, ptose - queda da pálpebra, hiperemia cutânea , aumento da temperatura da pele e anidrose da hemiface ipsilateral - ausência de sudorese.4,6

A constrição pupilar acontece porque não há oposição com estimulação simpática ao músculo esfíncter da pupila, que se encontra estimulado apenas pelo sistema parassimpático.6, 7, 8 Já a ptose, trata-se de uma consequência da paralisia das fibras musculares lisas que são interdigitadas com a aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior - formando o músculo tarsal superior, que é inervado por fibras simpáticas.7, 8

 

CONCLUSÃO

Relata-se a correlação anátomo-clínica de paciente vitima de TRM aberto, com síndromes associadas, de hemissecção medular e Horner. Ressalta-se a importância dos conhecimentos em neuroanatomia.

 

REFERÊNCIAS

1. Botelho RV, Albuquerque LD, Bastianello Junior R, Arantes Júnior AA. Epidemiology of traumatic spinal injuries in Brazil: systematic review / Epidemiologia do trauma raquimedular no Brasil: revisão sistemática. Arq Bras Neurocir. Jun; 33(2); 2014.

2. Colégio Americano de Cirurgiões. Trauma Vertebromedular. Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS ®). 8ª edição. 2009.

3. Campos MF et al . Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral. Rev Col Bras Cir.  Rio de Janeiro; Apr; 35(2); 2008.

4. Rocha MA; Rocha Júnior, M.A; Rocha, C.F. Neuroanatomia. Rio de Janeiro: Ed Revinter, 2003.

5. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

6. Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. 2ªed - São Paulo: Ed Atheneu, 2006.

7. Alves JMSRO et al . Síndrome de Brown-Séquard por hérnia discal cervical a duplo nível: caso clínico e revisão da literatura. Coluna/Columna, São Paulo; Sept; 11(3), 2012.

8. Moore KL. Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6ª ed, 2012.