RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1992 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180082

Voltar ao Sumário

Imagem

Caso 25

Case 25

Daniela de Souza Braga1; Carla Maria Fraga Faraco1; Cairo Mendes Júnior1; Giovanna Vieira Moreira2; Laio Bastos de Paiva Raspante2; Rosália Morais Torres3

1. Médicos formados na Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Acadêmicos de Medicina na Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Rosália Morais Torres
E-mail: rmtorres@medicina.ufmg.br

Recebido em: 04/02/2017
Aprovado em: 22/062017

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil.

 

Paciente masculino, 75 anos de idade, portador de doença cardiovascular hipertensiva sistêmica, dislipidemia e diabetes mellitus insulinodependente, compareceu ao Pronto Atendimento com queixa de dor retroesternal em aperto há 40 minutos, com irradiaçao para o braço esquerdo. Foi realizado eletrocardiograma (ECG), Imagem 1, bem como dosagens seriadas de troponina, que mostraram curva de padrao ascendente.

 


Imagem 1.

 

 


Imagem 1. Análise.

 

De acordo com a análise dos dados clínicos e do ECG, qual a alternativa correta?

a. Nao seria possível conclusao diagnóstica de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem as alteraçoes apresentadas no traçado.

b. Qualquer supradesnivelamento do segmento ST deve ser interpretado como IAM, tamanha a gravidade desta afecçao.

c. A provável artéria comprometida é a circunflexa.

d. O ECG sugere IAM que acomete parede anterosseptal do ventrículo esquerdo.

 

ANALISE DAS IMAGENS:

Imagem 1: Traçado eletrocardiográfico de doze derivaçoes em repouso

Imagem 1 -Análise: Ritmo sinusal regular, frequência cardíaca de 75bpm. Onda P, complexo QRS e eixo elétrico sem alteraçoes. Onda T assimétrica, acompanhando a polaridade predominante do QRS em quase todas as derivaçoes, à exceçao de V1 e V2, em que apresenta polaridade inversa. Ponto J e segmento ST supradesnivelados nas derivaçoes V1, V2 e V3 (setas vermelhas), e infradesnivelados em DII, DIII e aVF (setas azuis). Conclusao: Lesao subepicárdica em parede anterosseptal. Imagem em espelho em parede inferior. Provável artéria acometida: Descendente anterior.

 

DIAGNOSTICO:

O infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ser definido pela elevaçao dos valores de marcadores de necrose miocárdica (MNM) somada a sintomas de isquemia cardíaca e/ou a alteraçoes eletrocardiográficas. Nao sao necessários, portanto, a presença de três critérios para seu diagnóstico.

Em caso de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, para que se caracterize este diagnóstico, além de dor típica, o ECG deve atender a critérios específicos, descritos na discussao abaixo, e que, estando presentes, tornam desnecessário que se aguardem os valores dos MNM. É possível correlaçao entre as derivaçoes eletrocardiográficas alteradas, as paredes ventriculares afetadas e as possíveis artérias comprometidas.

O caso em questao apresenta um infarto de parede anterosseptal, demonstrado pela elevaçao de pelo menos 0,2mV do segmento ST em derivaçoes V1-V3. É frequente a presença de infradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF (derivaçoes correspondentes à parede inferior do ventrículo esquerdo), resultante da imagem em espelho do "supra" na parede anterior. A artéria que irriga a regiao acometida (parede anterosseptal) é, mais comumente, a descendente anterior.

 

DISCUSSAO DO CASO:

O IAM é a principal causa de morte no Brasil, com registro de cerca de 100 mil óbitos anuais. É classificado em dois tipos: com elevaçao do segmento ST (IAMCSST - que será o enfoque nesta discussao) e sem elevaçao do segmento ST, o que define diferentes protocolos de diagnóstico e de manejo.

A manifestaçao clínica clássica é a de dor retroesternal por mais de 20 minutos, que pode irradiar principalmente para o pescoço, para a mandíbula ou para o braço esquerdo. Cerca de 30% dos pacientes, porém, apresentam sintomas menos típicos, tais como náuseas, vômitos, dispneia, fadiga, palpitaçoes ou síncope, sobretudo mulheres, diabéticos ou idosos.

O IAM pode ser definido pela detecçao de aumento dos valores de MNM, somada a um ou mais dos seguintes: sintomas de isquemia miocárdica; nova e significativa alteraçao do segmento ST ou novo bloqueio de ramo esquerdo; desenvolvimento de ondas Q patológicas ao ECG; evidência por método de imagem de nova perda de miocárdio; ou identificaçao de um trombo intracoronariano por angiografia ou autópsia. Frente a um paciente com sintomas de isquemia e com ECG que demonstre elevaçao do segmento ST que atende aos critérios abaixo, nao é necessário aguardar os resultados dos MNM para que o diagnóstico e a conduta sejam realizados.

Na suspeita de IAM, um ECG de 12 derivaçoes deve ser obtido e interpretado rapidamente (nos primeiros 10 minutos desde a suspeita) e, diante da ausência de anormalidades, deve ser repetido em cerca de 15min. Tipicamente, elevaçao do segmento ST, medida no ponto J, deve ser encontrada em duas derivaçoes contíguas e deve ser:

- ≥ 0,25mV em homens abaixo dos 40 anos,

- ≥ 0,20mV em homens acima dos 40 anos,

- ≥ 0,15mV em mulheres nas derivaçoes V2-V3,

- e/ou ≥ 0,1mV em mulheres nas outras derivaçoes.

Se IAM de parede inferior, é aconselhável registrar as derivaçoes V3R e V4R a fim de identificar infarto do ventrículo direito associado, devido à irrigaçao em comum pela coronária direita.

Imagens eletrocardiográficas com aspectos morfológicos inversos entre si sao chamadas de imagens "em espelho" e sao alteraçoes captadas por eletrodos localizados em regioes diametralmente opostas à área infartada. No caso em questao, houve infradesnivelamento de ST em parede inferior, como resultado do supradesnivelamento em parede anterosseptal.

É possível correlacionar as derivaçoes que demonstram alteraçao às paredes ventriculares afetadas e às prováveis artérias comprometidas.

A conduta inicial, na sala de emergência, frente ao IAMCSST deve ser: monitorizaçao contínua; administraçao de antiagregante plaquetário, analgesia e oxigenoterapia em casos de hipoxemia. A terapia de reperfusao deve ser sempre considerada e pode ser feita utilizando-se trombolíticos ou angioplastia primária (terapia preferencial), baseando a escolha em protocolos específicos. Betabloqueador e estatina devem ser iniciados nas primeiras 24h desde a admissao, se nao houver contraindicaçoes.

 

ASPECTOS RELEVANTES:

- O IAM é a principal causa de morte no Brasil e pode ser categorizado em IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST, o que determina a conduta.

 

 

- É geralmente definido pela elevaçao dos valores de MNM somada a sintomas de isquemia miocárdica e/ou a alteraçoes eletrocardiográficas.

- Frente a um paciente com sintomas de isquemia miocárdica e com ECG que revele supradesnivelamento de ST, nao é necessário aguardar dosagens de MNM para adotar-se a conduta específica do IAMCSST.

- A elevaçao do segmento ST deve atender a critérios específicos para definiçao da síndrome isquêmica. De maneira resumida, deve ser ≥ 0,15mV em mulheres e ≥ 0,20mV em homens.

- O manejo inicial do paciente envolve, em linhas gerais, a administraçao de antiagregantes plaquetários, de analgesia, de oxigenoterapia, quando necessária, e de encaminhamento para terapia de reperfusao (trombolíticos ou angioplastia primária). Betabloqueador e estatina devem ser iniciados nas primeiras 24h desde a admissao, se nao houver contraindicaçoes.

 

REFERENCIAS:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215.

2. Goldwasser, GPR. Eletrocardiograma orientado para o clínico. 3ª Ed., 2009. Editora Rubio.

3. Infarto agudo do miocárdio é primeira causa de mortes no País, revela dados do DATASUS. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/noticias/atualizacoes/559-infarto-agudo-do-miocardio-e-primeira-causa-de-mortes-no-pais-revela-dados-do-datasus. Publicado em 10/11/14. Acesso em 19/07/2016.

4. A diferenciaçao da dor do infarto agudo do miocárdio entre pacientes diabéticos e nao-diabéticos. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.11 no.6 Ribeirao Preto Nov./Dec. 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artt ext&pid=S0104-11692003000600004 Acesso em 19/07/16.