RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1995 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180085

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Caso 28

Case 28

Thiago de Oliveira Heringer1; Thiago Ruiz Rodrigues Prestes1; Fernando de Carvalho Bottega1; Ariádna Andrade Saldanha da Silva1; Enio Roberto Pietra Pedroso2

1. Acadêmicos de Medicina na Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Enio Roberto Pietra Pedroso
E-mail: enio@medicina.ufmg.br

Recebido em: 04/07/2018
Aprovado em: 11/09/2018

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil.

 

Paciente do sexo feminino, 59 anos de idade, surgiu-lhe há 72 horas melena, acompanhada, há duas horas de hematêmese. Desde um mês atrás com epigastralgia e hiporexia. É ex-tabagista (46 maços-ano), com doença cardiovascular hipertensiva sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência arterial, sendo submetida, há um ano, à amputaçao do antepé esquerdo. Em uso, há quatro meses, de quatro comprimidos de nimesulida para alívio de dor no coto do pé amputado. Realizou endoscopia digestiva alta com biópsia, mostradas abaixo.

Com base na história clínica e nos achados dos exames apresentados, qual o diagnóstico mais provável?

a. Adenocarcinoma gástrico.

b. Ulcera péptica gástrica por Helicobacterpylori.

c. Ulcera péptica gástrica por anti-inflamatório nao-esteroidal (AINE) (resposta correta).

d. Tumor gastrointestinal estromal (GIST).

 

ANALISE DAS IMAGENS

Imagem 1: Fotografia de EDA revelando presença de extensa úlcera (áreas vermelhas), localizada em pequena curvatura gástrica, de bordas pouco elevadas, formato discretamente irregular e fundo coberto por fibrina e sangue coagulado (área azul).

 


Imagem 1.

 

 


Imagem 1A.

 

Imagem 2: Fotografia de biópsia gástrica revelando gastrite, caracterizada pela presença de infiltrado inflamatório difuso (áreas azuis), além de metaplasia intestinal, caracterizada pela presença de células caliciformes (áreas vermelhas), comumente encontrada na vigência de gastrite. Ausência de alteraçoes sugestivas de neoplasia.

 


Imagem 2.

 

 


Imagem 2A.

 

Imagem3:Fotografia de biópsia gástrica revelando extensa área necrótica (em vermelho), composta por restos celulares e fortemente corada por eosina.

 


Imagem 3.

 

 


Imagem 3A.

 

Imagem 4: Fotografia de biópsia gástrica revelando glândulas gástricas normais (áreas vermelhas), sem alteraçoes sugestivas de neoplasia, além de infiltrado inflamatório difuso e metaplasia intestinal.

 


Imagem 4.

 

 


Imagem 4A.

 

DIAGNOSTICO

O diagnóstico de úlcera péptica por uso de AINE é o mais provável correlacionando-se o histórico de abuso de AINE com a presença de extensa úlcera, localizada em pequena curvatura gástrica, de bordas pouco elevadas, formato discretamente irregular e fundo coberto por fibrina e sangue coagulado. O diagnóstico é confirmado pela histologia, que apresenta fragmento com grande área necrótica, mas sem alteraçoes celulares sugestivas de neoplasia.

Adenocarcinoma gástrico é um diagnóstico diferencial importante. Fatores de risco encontrados nessa paciente a idade e o histórico de tabagismo. Contudo, o histórico de abuso de AINE e o exame histológico da úlcera, que nao apresentou evidências de glândulas atípicas ou de células atípicas monomórficas, afastam o diagnóstico.

A infecçao pelo Helicobacter pylori é a principal causa de úlcera péptica, sobretudo duodenal. A presença da bactéria deve ser investigada em todo paciente com úlcera péptica presente à endoscopia. Existem diversos exames diagnósticos, sendo a histologia um dos mais utilizados. A biópsia realizada na paciente foi corada em hematoxilina-eosina e nao revelou a presença dos característicos bastonetes espiralados no muco gástrico, afastando o diagnóstico.

Tumores gastrointestinais estromais (GIST) sao os principais tumores mesenquimais do sistema digestório, que correspondem à apenas 1% dos cânceres primários desse sistema. Sao, frequentemente, assintomáticos. A confirmaçao requer biópsia, sendo o diagnóstico, neste caso, afastado pela ausência de células neoplásicas fusiformes ou epitelióides.

 

DISCUSSAO DO CASO

As gastrites crônicas sao as formas mais comuns de gastrite. Sao caracterizadas pela evidência histológica de infiltrado inflamatório na mucosa gástrica, podendo estar associadas à alteraçoes do aspecto endoscópico, atrofia da mucosa e/ou metaplasia intestinal. Possuem 3 etiologias principais: infecçao crônica pelo Helicobacterpylori, afecçoes auto-imunes, e agressoes químicas, como o uso de anti-inflamatórios nao-esteroidais (AINEs) e álcool.

A gastrite crônica por AINEs, presente em 25-50% dos usuários, ocorre devido à inibiçao da enzima COX-1, expressa constitutivamente em quase todos os tecidos e responsável pela secreçao basal de prostaglandinas, sobretudo PGE2, responsáveis pelo estímulo, na mucosa gástrica, à secreçao de muco protetor, rico em bicarbonato, e pela reduçao de secreçao de ácido clorídrico. Os AINEs tradicionais, nao-seletivos, inibem tanto a COX-1 quanto a COX-2, isoforma induzível presente em tecidos inflamados, nos quais a produçao de PGE2 está implicada na vasodilataçao e origem da dor. A intençao do uso de AINEs é a inibiçao da COX-2.

A úlcera péptica é uma perda de continuidade da mucosa de um segmento da parede do sistema digestório. Ulcera duodenal é mais prevalente do que gástrica; raramente ocorre em outros locais. A úlcera péptica gástrica possui, pelo menos, 5 mm de diâmetro (menor que 5mm é considerado erosao). Ocorre, quase sempre, na vigência de gastrite crônica em atividade. É duas vezes mais comum em homens do que em mulheres. Em 90% dos casos, é uma lesao única, arredondada ou ovalada, com bordas regulares pouco elevadas e com fundo, geralmente, limpo ou coberto por fibrina. Os sinais e sintomas clínicos mais comuns sao: pirose, azia, eructaçao, flatulência, sialorréia, náusea, vômitos, de forma rítmica (associados à alimentaçao) e periódica (acalmia por meses/anos, com períodos sintomáticos).

Hemorragia digestiva alta (HDA) é a complicaçao mais comum e ocorre, principalmente, nas úlceras causadas por AINEs, podendo ser a primeira manifestaçao da doença. Pode ocorrer como hemorragia maciça (hematêmese e/ou melena) ou pequenas hemorragias que podem nao ser notadas, frequentemente manifestando-se como piora da dispepsia.

O tratamento da HDA consiste na introduçao de inibidor de bomba de prótons intravenoso e, sempre que possível, na suspensao do AINE. Assim que estiver garantida a estabilidade hemodinâmica do paciente, endoscopia digestiva alta deve ser realizada para a avaliaçao do risco de ressangramento precoce e instituiçao da terapia definitiva.

 

ASPECTOS RELEVANTES

- Gastrite é um diagnóstico histológico comum em biópsias endoscópicas. Ulcera péptica é um quadro comumente associado à gastrite;

- Gastrite e úlcera péptica têm 3 etiologias principais: infecçao crônica por H. pylori, agressoes auto-imunes e agressoes químicas, como AINEs;

- É imprescindível fazer diagnóstico diferencial entre úlcera péptica e outras úlceras, como carcinomas gástricos. A biópsia é fundamental para tal diferenciaçao;

- As complicaçoes mais frequentes da doença ulcerosa pépticaao hemorragia digestiva alta (HDA) e perfuraçao;

- A propedêutica da HDA consiste em avaliaçao endoscópica e o tratamento baseia-se na erradicaçao ou controle do agente agressor. Inibidor de bomba de prótons intravenoso e suspensao do AINE estao bem indicados nesse caso.

 

REFERENCIAS:

1. Goldman L, Schafer AI. Cecil - Tratado de medicina interna. 24ª ediçao. Sao Paulo: Elsevier; 2014.

2. Filho GB. Bogliolo Patologia. 8ª ediçao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.

3. Ballinger A, Smith G. COX-2 inhibitors vs. NSAIDs in gastrointestinal damageandprevention. Expert OpiniononPharmacotherapy. 2001;2(1):31-40.

4. Vasapolli R, Malfertheiner P, Kandulski A. Helicobacterpyloriand non-malignantupper gastrointestinal diseases. Helicobacter. 2016;21:30-33.

5. Vakil, NB. Overview ofthecomplicationsofpepticulcerdisease. Shilpa G, editor. UpToDate, 2017. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcer-disease

6. Saltzman, JR. Overview ofthetreatmentofbleedingpepticulcers. Anne CT, editor. UpToDate, 2017. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-bleeding-peptic-ulcers

 

AGRADECIMENTOS:

Ao Dr. Enio Roberto Pietra Pedroso, pela ampla experiência clínica e disponibilidade a qualquer instante.

Ao colega Thiago Ruiz Rodrigues Prestes, por colaborar na revisao do caso e na ediçao minuciosa das imagens.