RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180106

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Educação Médica

Elaboração de protocolos clínicos para hospital terciário como trabalho de conclusão de residência médica

Clinical protocols elaboration for tertiary hospital as medical residency final paper

Beatriz Adriane Rodrigues Gonçalves; Gabriel Gouveia de Aguiar; Marcos Evangelista de Abreu; Flávia Cardoso Rodrigues

(Médica pediatra, intensivista do CTI pediátrico do Hospital Metropolitano Odilon Behrens - HMOB), Gabriel Gouveia de Aguiar (médico pediatra, plantonista do PA pediátrico do HMOB), Marcos Evangelista de Abreu (médico pediatra, gerente da Gerência de Atenção à Criança e Adolescente - GCRIA - do HMOB), Flávia Cardoso Rodrigues (médica pediatra, supervisora do Programa de Residência Médica em Pediatria do HMOB)

Endereço para correspondência

Beatriz Adriane Rodrigues Gonçalves
Rua Cláudio Manoel, 36 sala 501 Funcionários
BH, MG - Brasil
E-mail: beatrizadriane.ped@gmail.com

Resumo

A residência médica é uma modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização, cujos programas devem realizar avaliações e trabalho de conclusão de curso. Pensando no fomento à educação médica continuada e desenvolvimento de autonomia em uso de evidências científicas, o trabalho de conclusão de curso dos médicos residentes de pediatria do Hospital Metropolitano Odilon Behrens (HMOB) em 2014 e 2015 consistiu na elaboração de Protocolos Clínicos, que são recomendações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar no manejo de um problema de saúde, numa circunstância clínica específica, preferencialmente baseados na melhor informação científica. O desenvolvimento destas diretrizes envolveu uma revisão sistemática das evidências relacionadas à tomada de decisão para as condições alvo e recomendações sobre o manejo dos pacientes. A capacidade de se atualizar continuamente é uma das competências mais importantes a serem adquiridas durante a educação médica, tendo sido este o objetivo almejado com a elaboração destes protocolos pelos residentes. A partir da implementação destes protocolos, é esperada uma maior uniformização das condutas, agora baseadas nas melhores evidências disponíveis, beneficiando pacientes, médicos e gestores.

Palavras-chave: Internato e Residência; Medicina Baseada em Evidências; Guia de Prática Clínica; Educação Médica.

 

INTRODUÇÃO

A residência médica é uma modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização. Funciona em instituições de saúde, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional, sendo considerada o "padrão ouro" da especialização médica.1

No Brasil, programas de residência médica devem seguir as diretrizes curriculares nacionais propostas pela Comissão Nacional de Residência Médica, sendo que além da avaliação periódica do Médico Residente realizada através de prova escrita, oral, prática e/ou de desempenho por escala de atitudes, a critério da instituição, poderá ser exigida monografia e/ou apresentação ou publicação de artigo científico ao final do treinamento.2

Pensando no fomento à educação médica continuada e desenvolvimento de autonomia em uso de evidências científicas, foi proposto pela Supervisão da Residência Médica, juntamente com a gerência de assistência, que o trabalho de conclusão de curso dos médicos residentes de pediatria do Hospital Metropolitano Odilon Behrens (HMOB) em 2014 e 2015 consistisse na elaboração de Protocolos Clínicos.

Protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar no manejo de um problema de saúde, numa circunstância clínica específica, preferencialmente baseados na melhor informação científica. São orientações concisas sobre testes diagnósticos e tratamentos que podem ser usados pelo médico no seu dia-a-dia. Esses protocolos são importantes ferramentas para atualização na área da saúde e utilizados para reduzir variação inapropriada na prática clínica.3

Werneck, Faria e Campos (2009) afirmam que "protocolos são as rotinas dos cuidados e das ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou departamento, elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em evidências científicas, por profissionais experientes e especialistas em uma área e que servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos trabalhadores dos serviços de saúde".4

A aplicação de protocolos poderá levar a implementação de rotinas padronizadas, selecionando uma prática adequada e definindo padrões de tratamentos, além de fornecer a toda a equipe um plano de ação comum; podendo melhorar a satisfação do usuário e de toda a família, ao envolvê-los na implementação das rotinas. Se forem bem utilizados nas situações adequadas, poderão otimizar o atendimento e trazer maior segurança aos profissionais.5

O emprego de protocolos é importante e pode ajudar, e muito, no cuidado e na gestão dos serviços de saúde. Pode, ainda, por seu caráter científico, significar a garantia permanente de avanços, imprimindo melhor qualidade às ações de cuidado e de gestão ou mesmo permitir a redução de gastos desnecessários.4

 

DESENVOLVIMENTO

Para Schneid e colaboradores (2003), o conteúdo dos protocolos deve ser escolhido a partir do conhecimento dos problemas prevalentes em uma sociedade, em conformidade com os critérios de magnitude (freqüência), transcendência (gravidade) e vulnerabilidade (efetividade da intervenção).6 Sendo assim, os temas dos protocolos clínicos a serem elaborados foram definidos a partir destes critérios e estão disponíveis na tabela 1.

 

 

Segundo Natsch e Merry (2003), quando se elabora um protocolo, é necessário considerar para quem está sendo elaborado e com que finalidade, procurando considerar as opiniões dos seus futuros usuários.7 Os protocolos clínicos elaborados neste trabalho foram destinados ao uso dos médicos pediatras do HMOB e das UPAs de Belo Horizonte, para uniformizar as condutas, baseando-as nas melhores evidências disponíveis.

Cada protocolo clínico foi elaborado por um médico residente de Pediatria ou Terapia Intensiva Pediátrica, orientado por médicos especialistas nos respectivos assuntos, pertencentes ao corpo clínico do HMOB.

De acordo com as recomendações atuais, disponíveis no UpToDate®, o desenvolvimento de diretrizes deve envolver uma revisão sistemática das evidências relacionadas à tomada de decisão para a condição alvo e recomendações sobre o manejo do paciente com base nas evidências e juízos de valor que devem ser explicitamente identificados como tais.8 A revisão da literatura foi realizada através de busca ampla no Medline/Pubmed, consulta a bases de dados (UpToDate®, Dynamed®, Base de dados da Cochrane Collaboration) e guidelines de organizações de reconhecimento e credibilidade nacional e internacional, como American Heart Association, American Academy of Pediatrics, British Thoracic Society e Associação Médica Brasileira. Utilizando princípios de Medicina Baseada em Evidências, as condutas recomendadas em cada protocolo foram estratificadas de acordo com seu grau de evidência/nível de recomendação de acordo com sistema de classificação próprio.

Conforme orientado por Shekelle e colaboradores (2012), para o de desenvolvimento de protocolos clínicos é necessária a revisão destes em dois passos: revisão por pares convidados, onde os revisores são identificados pelos elaboradores baseado nas suas habilidades de contribuição, e consulta pública, onde o documento é aberto para comentários de qualquer parte interessada.9 Os textos dos protocolos em questão foram inicialmente avaliados pela GCRIA e pela Supervisão da Residência Médica e, em seguida, a versão inicial de cada protocolo assistencial foi apresentada ao corpo clínico do HMOB e UPAs, diretoria, gerências e especialistas convidados em encontros quinzenais abertos ao público, realizados durante todo o ano de 2014, quando foram submetidos a discussão e revisão, para identificação de erros/omissões e verificação da aplicabilidade das condutas, com o objetivo de aprimoramento de cada tema. Todas as sugestões voltaram aos grupos elaboradores para nova revisão, sendo que os protocolos foram revisados pelos autores até julho de 2015, o que resultou na segunda versão de cada protocolo, que foi divulgada internamente no HMOB e nas UPAs em versão eletrônica e impressa para utilização pelas equipes assistentes.

O conteúdo dos protocolos foram organizados na sequência apresentada na tabela 2.

 

 

Cada protocolo traz algoritmos com fluxogramas de tratamento para consulta rápida, que representam graficamente as diretrizes terapêuticas, apontando os principais passos desde o diagnóstico até o detalhamento das respostas aos diferentes tratamentos ou doses.

Identificamos como limitações deste trabalho a não utilização de um sistema de confecção de protocolos mais universalizado. Hoje o processo GRADE desenvolvido pelo GRADE Working Group é um consenso crescente entre as principais instituições de saúde internacionais, com destaque para a Organização Mundial de Saúde.10,11 As vantagens do processo GRADE e que poderiam estar melhor desenvolvidas em nossa experiência seriam: 1) Um sistema de classificação da confiança nas evidências independente da força da recomendação. 2) Maior transparência textual, demonstrando os motivos das escolhas das evidências que embasam as recomendações 3) Maior clareza dos efeitos para benefício e dano das intervenções propostas. 4) Maior clareza na discussão sobre custos, entraves e o papel de valores e preferências dos pacientes.12

 

CONCLUSÃO

Os protocolos clínicos elaborados neste trabalho conjunto de conclusão de Residência Médica estão disponíveis ao corpo clínico em mídia digital e impressa e já fazem parte da rotina da assistência do HMOB e UPAs de Belo Horizonte-MG.

Sendo a capacidade de se atualizar continuamente uma das competências mais importantes a serem adquiridas durante a educação médica, a elaboração destes protocolos significou para os médicos residentes treinamento na busca e seleção de artigos científicos e outras fontes de informação relevante, aprimoramento nos conceitos de medicina baseada em evidências e na utilização dos dados obtidos de forma crítica.

A partir da implementação destes protocolos, é esperada uma maior uniformização das condutas, agora baseadas nas melhores evidências disponíveis, beneficiando pacientes, médicos e gestores.

 

 

REFERÊNCIAS

1. Conselho Federal de Medicina (CFM). O médico e seu trabalho: aspectos metodológicos e resultados do Brasil. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2004.

2. BRASIL. Ministério da Educação. Resolução do Conselho Nacional de Residência Médica No 02 /2006, de 17 de maio de 2006. Dispõe sobre requisitos mínimos dos Programas de Residência Médica e dá outras providências. Portal do MEC. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=512-resolucaocnrm-02-17052006&Itemid=30192.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Diretrizes Clínicas/Protocolos Assistenciais. Manual Operacional. [Internet]. Porto Alegre: Grupo Hospitalar Conceição/Gerência de Ensino e Pesquisa; 2008. [Acessado em: 21/06/2018]. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/Diretrizes_Clinicas__Protocolos_Assistenciais__Manual_Operacional/63.

4. Werneck MAF, de Faria HP, Campos KFC. Protocolo de cuidados à saúde e de organização do serviço. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, COOPMED; 2009.

5. Araújo JMC. Composição e implantação de protocolos clínicos nas ações de atenção primária [Monografia]. Corinto: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva; 2011.

6. Schneid S, Stain A, Camargo CG, Buchabqui JA, Sirena S, Moretto A, et al. Protocolos clínicos embasados em evidências: a experiência do Grupo Hospitalar Conceição. Rev AMRIGS. 2003 abr-jun; 47(2):104-14.

7. Natsh S, Merry JWM. The role of clinical guidelines, policies and stewardship. J Hosp Infect. 2003; 53:172-6.

8. Shekelle P. Overview of clinical practice guidelines [Internet]. Waltham, MA: UpToDate; 2018. [Acessado em: 21/06/2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com.

9. Shekelle P, Woolf S, Grimshaw JM, Schünemann HJ, Eccles MP. Developing clinical practice guidelines: reviewing, reporting, and publishing guidelines; updating guidelines; and the emerging issues of enhancing guideline implementability and accounting for comorbid conditions in guideline development. Implement Sci. 2012 jul; 7:62.

10. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011 apr; 64(4):383-94.

11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck- Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 apr; 336(7650):924-6.

12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ. 2008 may; 336(7652):1049-51.