RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180107

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Educaçao Médica

Acidentes cáusticos na infância - uma proposta de atendimento nas fases aguda e crônica do acidente

Caustic accidents in childhood - a proposal for care in the acute and chronic phases of the accident

Paulo Fernando Souto Bittencourt1,2,3; Simone Diniz Carvalho1

1. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Hospital das Clínicas, Instituto Alfa de Gastroenterologia, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil
2. Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, Hospital Infantil Joao Paulo II, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil
3. Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Simone Diniz Carvalho
Rua Campos Elíseos, 450 /32. Bairro Alto Barroca
Belo Horizonte - MG. CEP: 30431-038
E-mail: simonediniz@hotmail.com

Resumo

A ingestao de substâncias cáusticas na infância é comum e ainda problema frequente em nosso meio, já que a maioria dos agentes corrosivos encontra-se disponível no domicílio. A gravidade das lesoes está relacionada ao tipo, quantidade e concentraçao do produto ingerido. A endoscopia digestiva alta é exame importante para o diagnóstico das lesoes esofágicas e/ou gástricas, assim como para planejamento do tratamento e seguimento do paciente. A apresentaçao clínica é variada e nem sempre se correlaciona com o grau da lesao. Abordagem adequada da criança nas fases aguda e crônica do acidente cáustico é indispensável. Medidas de prevençao sao essenciais para evitar esse tipo de acidente na infância.

Palavras-chave: Crianças, Cáusticos, Esôfago, Esofagite, Acidente.

 

INTRODUÇAO

A ingestao acidental de produtos cáusticos é um problema frequente na infância, principalmente em crianças menores que 5 anos de idade. Centenas de novos produtos domissanitários sao introduzidos no mercado anualmente, sem legislaçao adequada, o que transforma o lar como fonte inicial do problema, sendo os principais fatores de risco: produtos comercializados que nao cumprem as exigências de rotulagem previstas na legislaçao sanitária; embalagens com rótulos atrativos para as crianças; ausência de lacres de segurança na maioria das tampas de embalagem; reaproveitamento de embalagens de produtos alimentícios e armazenamento inadequado dos produtos no domicílio, permitindo o fácil alcance.1-3

As lesoes cáusticas graves apresentam grande risco de perfuraçao do esôfago nas primeiras horas do acidente (fase aguda), evoluindo, em sua maioria, para estreitamento e tortuosidade do órgao (fase crônica). Estes acidentes necessitam de rápida avaliaçao e conduta para reduzir as complicaçoes e melhorar o prognóstico do paciente. Entretanto, a conduta e tratamento ainda sao controversos, além de apresentarem internaçoes de alto custo, alta morbidade e cuidados multidisciplinares a longo prazo.1,3,4

 

DESENVOLVIMENTO LIVRE

Epidemiologia

As substâncias cáusticas estao presentes em muitos produtos de uso doméstico, o que torna as crianças um grupo particularmente vulnerável a estes acidentes. O grupo etário de maior risco compreende as crianças menores de 5 anos, pois já apresentam autonomia para se deslocarem, mas sem a capacidade cognitiva de reconhecer o perigo. Ingestoes voluntárias tendem a ocorrer em adolescentes e adultos como tentativa de auto-extermínio.1,3

O tipo de produto envolvido varia de acordo com a regiao geográfica, mas os mais frequentes sao hipoclorito de sódio, presente em alvejantes e desinfetantes (água sanitária), e hidróxido de sódio (soda cáustica), presente em detergentes, limpa-fornos, saboes artesanais, baterias e cosméticos.1,2

Em nosso meio, levantamento epidemiológico realizado na Unidade de Toxicologia do Hospital Joao XXIII da Fundaçao Hospitalar de Minas Gerais descreve atendimento de cerca de 13.293 pacientes no ano de 2015, sendo 5.656 destes crianças e adolescentes.

Produtos químicos comumente encontrados no ambiente doméstico, como hipoclorito de sódio, representam 40% das intoxicaçoes por agentes cáusticos, sendo a maioria destes acidentes (58,3%) descritos em crianças até cinco anos de idade. O armazenamento dos produtos de limpeza doméstica em locais impróprios foi o principal fator que contribuiu para o grande número de acidentes por produtos domissanitários, apontando para a necessidade de cuidados especiais com relaçao à prevençao desse tipo de acidente na infância.5

A profundidade da lesao do trato digestivo dependerá da concentraçao tecidual do agente corrosivo. As substâncias alcalinas sao os agentes cáusticos mais frequentes, pois estao presentes na maioria dos produtos de limpeza. Elas geralmente causam lesoes esofágicas através de necrose por liquefaçao, com destruiçao rápida da mucosa por mecanismos de saponificaçao dos lipídios, desnaturaçao proteica e trombose capilar, favorecendo o desenvolvimento de lesoes mais profundas e com maior risco de perfuraçao. As substâncias ácidas, por sua vez, provocam geralmente lesoes gástricas através de necrose dos tecidos por coagulaçao e formaçao de escara no tecido lesado, o que limita a penetraçao tecidual do agente e reduz o risco de perfuraçao do órgao. Outros fatores que também contribuem para limitar a ingestao acidental de ácidos sao a viscosidade menor (depuraçao esofágica rápida) e o sabor amargo dos produtos ácidos (menor volume ingerido).1,3,6

Apresentaçao clínica

A maioria das crianças com história de ingestao de substâncias corrosivas apresentam-se assintomáticas, entretanto até 35% delas podem apresentar lesoes no esôfago. Sintomas secundários à inflamaçao e obstruçao podem aparecer tardiamente, em até 24 a 48 horas, o que justifica a observaçao hospitalar inicial.1,3

As lesoes esofágicas cáusticas sao divididas em fases aguda, sub-aguda e crônica, de acordo com as reaçoes teciduais que o agente corrosivo provoca.1

A fase aguda compreende os primeiros 10 dias do acidente, em que ocorre reaçao química tecidual imediata, com formaçao de lesoes por liquefaçao ou coagulaçao e ativaçao da cascata inflamatória, com formaçao de tecido de granulaçao, deposiçao de colágeno e início da reepitelizaçao da mucosa. A apresentaçao clínica nas primeiras horas do acidente cáustico varia desde o paciente assintomático até sintomas como disfagia, odinofagia, sialorreia, recusa alimentar, vômitos, dor abdominal, disfonia ou manifestaçoes graves, como hematêmese, dispneia, estridor e choque em caso de perfuraçao do orgao. A presença de sintomas ou lesoes na cavidade oral nao prediz a existência ou gravidade de lesoes esofágicas.1,3,7

A fase sub-aguda, também conhecida como "lua de mel" ou traiçoeira, corresponde o período do 10º dia até 8 semanas do acidente, onde ocorre a consolidaçao dos mecanismos de reparaçao, com depósito de colágeno e reepitelizaçao, com risco de formaçao de estenose nesta fase. Há melhora inicial da disfagia e possibilidade de retorno da alimentaçao.1

Na fase crônica, a partir de 8 semanas do acidente, pode surgir estenose cicatricial e reaparecimento da disfagia. A estenose esofágica pode ser presumida através de sinais como disfagia, dor retroesternal, vômitos e dor abominal, enquanto obstruçao gástrica manifesta-se geralmente por náuseas ou vômitos pós-prandiais, empachamento e perda de peso.1,6,8

Na anamnese é importante caracterizar o tipo de produto ingerido (industrializado ou artesanal), o tempo decorrido desde a ingestao, estado físico (líquido ou sólido), ph (ácido ou alcalino, em especial pH ≤ 2 e ≥ 11,5) e concentraçao do produto e volume ingerido. Substâncias com pH entre 2 e 11,5 causam geralmente irritaçoes gastrointestinais leves a moderadas e lesoes superficiais da mucosa. Um produto ingerido pode conter múltiplos agentes potencialmente cáusticos e, por isso, é importante consultar um centro de toxicologia para planejamento do tratamento.1,2,7

O exame físico permite a detecçao de lesoes orais, além de sinais sugestivos de complicaçoes, como instabilidade hemodinâmica, dispneia e enfisema subcutâneo.1,2

Exames complementares

Os exames laboratorias nao apresentam correlaçao direta com gravidade, nem evoluçao das lesoes e devem ser solicitados de acordo com o quadro clínico do paciente e o tipo de substância ingerida.1,3

Radiografias de tórax e abdome estao indicadas para avaliaçao de complicaçoes, como perfuraçoes, através de sinais de pneumomediastino, pneumoperitônio e derrame pleural. Tomografia computadorizada tóraco-abdominal também se aplica ao diagnóstico das complicaçoes e pode ser utilizada para classificar a gravidade e prognóstico das lesoes, já que demonstra profundidade da necrose e presença de lesao transmural.1,3

A endoscopia digestiva alta é exame essencial na avaliaçao do acidente cáustico, já que contribui para o diagnóstico das lesoes (localizaçao, extensao e gravidade), presunçao de complicaçoes e tratamento das estenoses. O exame está indicado preferencialmente nas primeiras 24 horas da ingestao corrosiva, sendo que após 48 horas há maior risco de perfuraçao esofágica, mas ainda com indicaçao de realizaçao.

Utiliza-se a classificaçao endoscópica de Zargar para o planejamento das condutas de acordo com os achados endoscópicos, pois quanto maior o grau da lesao, maior o risco de evoluçao para complicaçoes.1,3,7,9 A descriçao detalhada da classificaçao endoscópica de Zargar encontrase no Quadro 1.

 

 

Tratamento

Atendimento inicial do paciente

O manejo inicial do paciente deve priorizar a estabilizaçao hemodinâmica, permeabilidade das vias aéreas e definiçao da presença e extensao da lesao do trato digestivo. O paciente deve ser colocado em jejum, ofertar oxigênio complementar se sintomas respiratórios, obter acesso venoso, reposiçao volêmica se necessária, pelo menos até realizar a avaliaçao e investigaçao. Estao contraindicados induçao de vômitos (aumenta a exposiçao cáustica), lavagem gástrica, diluiçao com leite ou água, uso de carvao ativado e administraçao de ácidos para neutralizar os agentes corrosivos.1,3

Nao há evidência para realizaçao rotineira de exames laboratoriais, exceto se paciente instável. Radiografia de tórax contribui na suspeita de perfuraçao do trato digestivo, além de evidenciar sinais de pneumonia ou pneumonite. Tomografia tórax e/ou abdome identifica sinais de perfuraçao, além de avaliar a parede esofágica e tecidos peri-esofágicos.1,3

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada nas primeiras 24 horas após o acidente e deve-se considerar passagem de sonda nasogástrica sob visao endoscópica direta nos pacientes com lesoes esofágicas mais graves (Zargar 2B e 3), o que facilita a alimentaçao nas primeiras semanas pós ingestao.1-4,6

Inibidores de bomba de prótons estao indicados, na fase aguda, para reduzir ocorrência de hemorragias, contribuir para a cicatrizaçao da mucosa e reduzir formaçao de estenose esofágica, e na fase crônica para controle de refluxo gastroesofágico secundário à estenose.1

Corticosteroides reduzem a inflamaçao e formaçao de tecido fibroso, porém seu uso é ainda controverso. A maioria dos estudos mostram taxas de estenose esofágica equivalentes nos grupos que usaram e nao usaram corticosteroides na fase aguda do acidente cáustico.1,3,4 Boukthir e col. publicaram em 2014 estudo que evidenciava benefício significativo do emprego de metilprednisolona endovenosa em altas doses (1 g/1,73 m2/dia, por 3 dias), na prevençao de estenose em pacientes com lesoes Zargar 2B.10 Entretanto, metanálise recente publicada por Katibe e col. nao evidencia benefício do uso de corticoide como prevençao da formaçao de estenose esofágica após ingestao cáustica.6 O uso de corticoide está indicado nos casos de comprometimento de vias aéreas e contra-indicado em casos de perfuraçao e mediastinite.1

Uso de antibióticos de largo espectro, como cefalosporinas de terceira geraçao, está indicado apenas em evidência clínica e laboratorial de infecçao, nao existindo evidência de uso rotineiro nos acidentes cáusticos.1,3

O suporte nutricional nos pacientes irá depender do quadro clínico apresentado e da gravidade das lesoes esofagogástricas, quando presentes. Pacientes sem lesoes esofágicas ou gástricas graves (até Zargar 2A) podem receber dieta por via oral após o exame endoscópico. A nutriçao enteral por acesso cirúrgico para nutriçao ou sonda nasogástrica está indicada em lesoes esofágicas mais significativas (Zargar 2B e 3), assim como se lesoes de orofaringe que impedem a via oral. A remoçao da sonda está indicada ao se restabelecer a via oral, o que ocorre em média de 7 a 10 dias após a ingestao. Se presença de lesoes mais extensas e profundas, com risco significativo de estenoses graves, deve-se manter a sonda pelo menos até o exame endoscópico de controle, com o objetivo de evitar a oclusao total do esôfago. Nutriçao parenteral é indicada nos casos de lesoes graves de antro, do piloro e da junçao esofagogástrica, nas quais há contraindicaçao do uso de sonda nasogástrica.1,3,11

Radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno e endoscopia digestiva alta devem ser repetidos entre a 3ª e 4ª semana após o acidente, nos pacientes com maior risco de estenose esofágica, para programaçao do tratamento.1,3

Abordagem da estenose esofágica

A ingestao cáustica é uma das principais causas de estenose esofágica na populaçao pediátrica, com incidência variável entre dois a 49%, dependendo da injúria à mucosa do esôfago. Elas tendem a ser multissegmentares e ocorrem preferencialmente nos terços proximal e médio do órgao.1,3,8

A dilataçao endoscópica é o tratamento de escolha e se inicia quando há resoluçao do processo inflamatório da mucosa esofágica, geralmente 3 a 4 semanas após o acidente. Sao realizadas sessoes sequenciais de dilataçao, a cada 2 a 4 semanas, dependendo do grau de disfagia da criança, até melhora do estreitamento esofágico. Ao se atingir o calibre do esôfago desejado, o intervalo das demais sessoes será ditado pela sintomatologia do paciente. Os dilatadores mais usados sao as velas de Savary-Gilliard e o balao hidrostático, ambos apresentando eficácia semelhante.1,8

Perfuraçao esofágica é a complicaçao mais temida na dilataçao do esôfago e ocorre em 0,4 a 17,4% dos casos.1

Nas estenoses refratárias ao tratamento dilatador convencional, métodos alternativos sao empregados, tais como injeçao intralesional de corticosteroides (triancinolona) e uso de próteses esofágicas, a fim de se evitar o tratamento cirúrgico.1,6,8,12 Os fatores associados a maior chance de refratariedade à dilataçao endoscópica sao: estenose cricofaríngea concomitante, estenoses de grande extensao, necessidade de dilataçao esofágica frequente e refratariedade à dilataçao com sonda maiores que 11 mm de diâmetro.13

A cirurgia, quando indicada, compreende a substituiçao esofágica através da interposiçao gástrica ou colônica, cuja escolha irá depender da experiência do cirurgiao.1,11 O conceito de refratariedade endoscópica é bastante controverso, variando entre os diferentes serviços, e definido como a impossibilidade de se manter calibre adequado do esôfago 3 a 6 meses até 2 anos após terapêutica endoscópica. Após intervençao cirúrgica, estenose da anastomose pode ocorrer em 10 a 45% dos casos.1,3,11

Proposta de abordagem dos pacientes nas fases aguda e crônica do acidente cáustico

Especialistas de diversas áreas e de diferentes regioes do país, como pediatras, gastropediatras, endoscopistas e cirurgioes, participaram de discussoes sobre ingestao de corrosivos na infância nos I e II Fóruns de Ingestao de Produtos Cáusticos, realizados em Belo Horizonte - MG, onde foram propostos protocolos de abordagem nas fases aguda e crônica dos acidentes cáusticos, que serao apresentados a seguir.

Abordagem do paciente na fase aguda do acidente cáustico1,3,6,7,13

1) Admissao do paciente no serviço de urgência:

- realizada pelo pediatra ou cirurgiao pediátrico

- solicitar avaliaçao da otorrinolaringologia, se disponível no serviço

- solicitar avaliaçao da cirurgia torácica e/ou realizaçao de broncoscopia em casos selecionados, se sintomas respiratórios graves

2) Avaliaçao clínica inicial:

- jejum

- medidas de ressuscitaçao volêmica / hidrataçao / monitoraçao de dados vitais / oxigenioterapia

- evitar uso de antieméticos, neutralizantes, lavagem gástrica

- exames laboratorias: hemograma, coagulograma, glicemia, ionograma, gasometria, funçao renal (casos graves)

- Rx ou Tomografia de tórax e abdome (suspeita de complicaçoes)

2) Endoscopia digestiva alta:

- realizar em todos os pacientes, se ingestao de bases ou ácidos fortes, independente do quadro clínico

- realizar nas primeiras 24 horas para melhor definiçao das lesoes

- pacientes com lesoes Zargar graus II b e III deve-se passar sonda nasoentérica no mesmo momento da endoscopia à admissao para permitir realimentaçao precoce

- contra-indicada se sinais de perfuraçao (cirurgia imediata)

3) Conduta de acordo com a classificaçao endoscópica (Zargar):

- graus O e I:

• Dieta via oral

• se assintomático e boa tolerância da via oral = alta com orientaçoes

- grau IIa:

 observaçao hospitalar

• Dieta de acordo com a deglutiçao (via oral, se tolerância, ou sonda nasoentérica)

• Inibidor de bomba de prótons

• Alta quando boa tolerância à via oral

- grau IIb / III:

• internaçao

• via oral suspensa

• IBP

• Antibioticoterapia (se sinais de infecçao)

• Corticosteroides (controverso)

• Acompanhamento com cirurgia geral

• Acesso cirúrgico para nutriçao ou sonda nasoentérica (até tolerar via oral)

• Nutriçao parenteral total (casos selecionados)

• Repetir endoscopia digestiva alta e Rx contrastado de esôfago, estômago e duodeno na 3ª ou 4ª semana após o acidente cáustico

Abordagem do paciente na fase crônica do acidente cáustico1,3,8,13

- Rx contrastado de esôfago, estômago e duodeno e endoscopia digestiva alta 3 a 4 semanas após ingestao para definiçao de início da dilataçao, se estenose esofágica

- dilataçoes com velas de Savary-Gilliard ou balao hidrostático, a cada 2 a 4 semanas, dependendo do grau de disfagia, com o aumento progressivo dos intervalos entre as sessoes, de acordo com a sintomatologia do paciente

- tratamentos alternativos (em estenoses refratárias ao tratamento dilatador convencional): uso de corticoides intralesionais, uso de mitomicina C, uso de próteses esofágicas

- cirurgia: estenoses refratárias ao tratamento endoscópico dois anos após sessoes de dilataçao sequenciais (transposiçao gástrica ou interposiçao colônica)

- vigilância endoscópica de neoplasia esofágica

 

CONCLUSAO

A ingestao de cáusticos na infância representa um problema de saúde pública, já que suas consequências levam a morbidade elevada, tratamento prolongado e grande interferência na qualidade de vida dos pacientes.1,3,8,13

O melhor preditor de morbidade e mortalidade é o grau de lesao do tubo digestivo encontrado na avaliaçao inicial, sendo a endoscopia digestiva alta essencial para diagnosticar a presença de lesoes, planejar o tratamento e estimar o prognóstico do paciente.1,7

Sabe-se que a maioria dos produtos ingeridos é de uso doméstico, estando estes acidentes relacionados a armazenamento inadequado dos mesmos no domicílio. Além disso, a gravidade das lesoes decorre também de abordagem inicial insatisfatória pelos prestadores de cuidados. Cabe, portanto, aos profissionais de saúde estarem cientes do manejo correto dos acidentes cáusticos, mas, acima de tudo, intervirem na prevençao primária, através das orientaçoes aos pais e responsáveis quanto as medidas de prevençao destes acidentes. A educaçao para a saúde, nesta e em outras temáticas, deve ser um trabalho contínuo.1,3,8,11

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todos que contribuiram nos I e II Fóruns de Ingestao de Produtos Cáusticos realizados no VI Seminário Mineiro de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva e VII Congresso Mineiro de Endoscopia Digestiva:

Adelmo Carneiro Leao, Alessandra Carvalho Lucciola Coelho, Alexandre Rodrigues Ferreira, Ana Aurélia da Rocha Silva, Andréa Chaimovicz, Antônio Sérgio Alves, Alduir Bento, Cecília Maria de Sousa Lagares Dabien, Cícero Plínio Bittencourt (in memoriam), Cláudia Maria de Castro Mendes, Cláudio Antônio de Souza, Clécio Piçarro, Daniela Scarpa da Silva Costa, Délio Campolina, Délio de Jesus Malheiros, Denise de Oliveira Andrade, Domingos André Fernandes Drumond, Eduardo Guimaraes Hourneaux de Moura, Fábio Augusto Guerra, Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves, Mara Machado Guimaraes Corradi, Marcelo Rausch, Marcos Clarêncio Batista Silva, Maria das Graças Dias da Silva, Maria de Fátima Masiero Bittencourt, Marislaine Lumena de Mendonça, Míriam de Oliveira, Otaviano Augusto de Freitas, Renata Dejtiar Waskman, Roberta Nogueira de Sá, Roberto Carvalho, Silas Castro de Carvalho, Sílvia Reina Cardoso, Solange de Lourdes Silva Magalhaes.

 

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