RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28. (Suppl.7) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180148

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Relato de Caso

Relato de Caso: Fasceíte Necrosante da Pálpebra

Case Report: Eyelid Necrotizing Fasciitis

Andréa Alves Morato1*, Gabriel de Paula Castro Silva2, Larissa Rodrigues Galvao1, Paula Baratz Kac1, Victoria Furquim Werneck Marinho1

1. Acadêmicas de medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais;
2. Médico Oftalmologista HC USP-SP Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG, Faculdade de Medicina. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Endereço para correspondência

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo - Clínica Oftalmológica FMUSP
Sao Paulo, SP - Brasil.
E-mail: drgabrielcastrousp@gmail.com

Resumo

INTRODUÇAO: A fasceíte necrosante é uma infecçao potencialmente letal do tecido subcutâneo e da fáscia subjacente.1 O acometimento periorbital é raro, podendo evoluir de forma desfavorável, inclusive com perda visual.
DESCRIÇAO DO CASO: Paciente A.S.R., 6 anos, feminino, apresentando edema palpebral à direita, sangramento, crostas escuras, dor e febre. Em tratamento para celulite periorbitária, evoluiu com toxemia e necrose superficial de pálpebra. Foi realizado desbridamento cirúrgico com blefarorrafia intraoperatória e cicatrizaçao por segunda intençao, apresentando boa resoluçao do caso.
DISCUSSAO: A abordagem diagnóstica e terapêutica na populaçao pediátrica deve ser rápida e agressiva, atrasos estao relacionados com pior prognóstico e aumento da mortalidade. No caso descrito, a faixa etária da paciente somada à presença de tecido necrótico e à evoluçao alarmante para toxemia tornaram a abordagem cirúrgica mandatória.
CONCLUSAO: A fasceíte necrosante da pálpebra é uma patologia rara e por vezes devastadora. O diagnóstico e a intervençao imediatos sao mandatórios dado o risco de evoluçao desfavorável. Ademais, a cicatrizaçao por segunda intençao surge como uma boa opçao para intervençoes na pálpebra, principalmente em casos infectados.

Palavras-chave: Celulite; Fasciite; Necrose; Orbita.

 

INTRODUÇAO

A fasceíte necrosante é uma infecçao potencialmente letal do tecido subcutâneo e da fáscia subjacente decorrente de uma invasao de bactérias produtoras de colagenases e hialuronidases que provocam necrose liquefativa dos tecidos moles, da pele e do subcutâneo.1 A fasceíte inicia-se com evento angiotrombótico seguido da invasao bacteriana e se espalha rapidamente através da fáscia devido ao caráter avascular deste tecido.2 A infecçao pode se estender para os demais tecidos adjacentes, sendo que sua progressao pode causar falência de órgaos e choque séptico.1

Quanto ao acometimento periorbital, trata-se de uma afecçao rara que se inicia com celulite, eritema e edema; podendo evoluir de forma desfavorável, inclusive com perda visual. A fasceíte necrosante da pálpebra apresenta baixa incidência: um estudo realizado pela British Ophthalmological Surveillance Unit (BOSU) no ano de 2014 evidenciou uma taxa de 2,4/1.000.000 de casos; pouco mais de 100 casos sao descritos na literatura, considerando-se a populaçao pediátrica, este número é ainda mais restrito.2

 

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente do sexo feminino, A.S.R., 6 anos, procurou serviço de pronto atendimento pediátrico devido ao quadro de febre, dor e edema periorbitário. Na ocasiao, foi diagnosticada com celulite periorbitária, sem indícios clínicos de acometimento pós-septal. Foi prescrito à paciente tratamento oral com Amoxicilina + Clavulanato.

Nos dias que se seguiram, houve piora do estado geral sem a resposta esperada ao tratamento oral. A paciente foi, entao, encaminhada ao serviço de oftalmologia do Hospital das Clínicas da USP-SP, sendo admitida na internaçao para continuidade do tratamento de celulite periorbitária. Iniciou-se antibioticoterapia (ATB) venosa com Ceftriaxone + Clindamicina, sem melhora aparente nos próximos 4 dias. Observou-se, entao, presença de edema palpebral, sangramento e crostas escuras à direita, associado à dor, febre e sintomas inflamatórios sistêmicos.

O quadro evoluiu, em sequência, para toxemia e necrose superficial de pálpebra. Neste momento, ao exame físico (Figura 1), foi observada tumoraçao em pálpebra superior direita de aspecto necrótico, hiperemia e edema adjacente; o exame do olho direito foi prejudicado pelo edema e pelo tecido necrótico. Nao foram observadas alteraçoes à biomicroscopia, bem como no exame físico do olho esquerdo.

 


FIGURA 1. Exame físico no 4º dia de internaçao.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

A Tomografia Computadorizada (TC) de órbitas (Figura 2) evidenciou coleçao hipoatenuante com realce periférico ao meio de contraste na regiao periorbitária direita, além borramento de gordura extraconal lateral deste lado, medindo 2,9x1,9x2,1cm. A coleçao nao se estende ao espaço pós-septal nem aos planos de partes moles da face. Nos exames laboratoriais foram evidenciados leucocitose (15.880mm3) e PCR elevado (79,23mg/dL).

 


FIGURA 2. Tomografia Computadorizada de Orbitas.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

A partir dessa evoluçao, a conduta foi a coleta de material para cultura, manutençao da antibioticoterapia venosa e realizaçao de debridamento cirúrgico com blefarorrafia intraoperatória, além de cicatrizaçao por segunda intençao (Figuras 3 e 4).

 


FIGURA 3. Debridamento cirúrgico.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

 


FIGURA 4. Blefarorrafia Intraoperatória.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

A evoluçao pós-operatória (PO) foi favorável, apresentando já no primeiro dia PO uma ferida operatória em bom estado, além de blefarorrafia íntegra. (Figura 5). Optou-se por manter a ATB venosa até completar 14 dias do início do tratamento. No sétimo dia de PO, a ferida operatória mantinha-se em bom estado, com melhora do aspecto necrótico e do edema, e a blefarorrafia permanecia íntegra. Neste momento retirou-se a blefarorrafia e a paciente recebeu alta hospitalar com Amoxicilina VO.

 


FIGURA 5. 1º dia de PO.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

No 14° dia de PO a paciente retornou para reavaliaçao, que apresentou os mesmos aspectos do sétimo dia (Figuras 6 e 7), com melhora do aspecto necrótico e do edema. A próxima avaliaçao foi no 30° dia de PO, quando havia cicatrizaçao quase completa e boa oclusao palpebral (Figura 8). Solicitou-se último retorno em um mês, no 60º dia PO, que evidenciou cicatrizaçao completa por segunda intençao, ausência de sequelas e movimentos palpebrais preservados (Figuras 9 e 10).

 


FIGURA 6. 14º dia de PO.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

 


FIGURA 7. 14º dia de PO.
Fonte: Acervo Pessoal.

 


FIGURA 8. 30º dia de PO.
Fonte: Acervo Pessoal.

 

 


FIGURA 9. 60º dia de PO.
Fonte: Acervo Pessoal

 

 


FIGURA 10. 60º dia de PO.
Fonte: Acervo Pessoal

 

Concluiu-se, posteriormente, com o resultado da cultura a etiologia da infecçao: Enterococcus faecalis, sensível a todos os antibióticos padroes. Ademais, o exame anatomopatológico evidenciou supuraçao e necrose em tecido muscular esquelético, pele com supuraçao extensa, área de neoformaçao vascular, deposiçao de fibrina, conjuntiva com necrose, supuraçao e esteatonecrose. Nao foram detectados granulomas ou neoplasias na amostra.

 

DISCUSSAO

A pálpebra é um tecido muito vascularizado e nao apresenta fáscia subjacente, portanto é um local raramente acometido por isquemia e necrose. Sendo assim, a fasceíte necrosante da pálpebra é extremamente rara considerando-se que se inicia a partir de um evento angiotrombótico e se dissemina principalmente pela fáscia. Essa patologia pode se manifestar em todas as faixas etárias, tendo sido descritos casos esporádicos na populaçao pediátrica.

Sua apresentaçao inicial é pouco específica, podendo ser confundida com outras afecçoes inflamatórias principalmente a celulite periorbitária, dentre os outros diagnósticos diferenciais estao: conjuntivite, blefarite, endoftalmite, trombose do seio cavernoso, mucormicose rino-orbitária, pseudotumor orbitário e neoplasia, sendo o exame anatomopatológico muito importante para a diferenciaçao.

Devido à progressao do quadro clínico, foi realizada coleta de material para anatomopatológico e cultura com antibiograma, para estabelecer adequadamente o diagnóstico.

A urgência do início precoce da antibioticoterapia venosa justificou-se pela suspeita etiológica infecciosa da condiçao descrita, bem como pelo alto risco de acometimento pós-septal. Em razao da rápida progressao e piora do estado geral manteve-se a antibioticoterapia de amplo espectro. Ademais, a presença de tecido necrótico e a evoluçao alarmante para toxemia tornaram a abordagem cirúrgica mandatória por meio de debridamento da ferida e cicatrizaçao por segunda intençao.

No caso apresentado a cultura evidenciou crescimento da bactéria Enterococcus faecalis multissensível. Nota-se que os agentes etiológicos mais comuns da fasceíte necrosante no adulto sao: Streptococcus β-hemolítico (40,38%); Streptococcus β-hemolítico + Staphylococcus aureus (18,26%); Staphylococcus aureus (4,8%); Cryptococcus neoformans (0,96%); outros (19,23%).4 Considerando-se a topografia periorbital, o Streptococcus β-hemolítico é o agente etiológico mais comum, mas também sao relatados casos de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Bacteroides e Moraxella catarrhalis. No entanto, ao contrário do que se encontra na fasceíte necrotizante em demais regioes, o acometimento polimicrobiano da pálpebra é incomum.2

Quanto às taxas de morbimortalidade, cerca de 14% dos pacientes com fasceíte necrosante da pálpebra evoluem para óbito. A morbidade residual é comum: existe o risco de oclusao da artéria central da retina, que leva à perda de visual. Além disso, até 30% dos casos podem evoluir com perda da acuidade visual e olho seco.

 

CONCLUSAO

A fasceíte necrosante da pálpebra é um diagnóstico raro e, por vezes, devastador.3 Nao obstante à baixa incidência dessa patologia, seu conhecimento é fundamental, já que atrasos na abordagem diagnóstica e terapêutica estao diretamente relacionados com pior prognóstico e aumento da mortalidade, especialmente na populaçao pediátrica. Dessa forma, devido ao risco de evoluçao desfavorável para acometimento pós-septal e necrose, o diagnóstico e a intervençao imediatos sao mandatórios. Por fim, a cicatrizaçao por segunda intençao surge como uma boa opçao para intervençoes na pálpebra, sobretudo nos casos de infecçao e necrose, corroborando para melhor evoluçao clínica e resultados.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Flavahan P, Cauchi P, Gregory M, Foot B, Drummond S. Incidence of periorbital necrotising fasciitis in the UK population: a BOSU study; BJO Online First, published on June 3, 2014

2. Khurana S, Pushker N, Naik S, Changole, M, Ghonsikar V, Bajaj M. Periorbital necrotising fasciitis in infants: Presentation and management of six cases Tropical Doctor 2015, Vol. 45(3) 188-193.

3. Lazzeri D, Lazzeri S, Tascini C, Bocci G, Colizzi L, Giannotti G, Lorenzetti F, Gandini D, Danesi R, Menichetti F, Del Tacca M, Nardi M, Pantaloni M. Periorbital necrotising fasciitis. Br J Ophthalmol, published on Dec 2010, 94(12):1577-85.

4. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.