RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 29 e-2010 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20190006

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Artigo Original

Comparaçao radiográfica entre os portais no posicionamento das âncoras na glenóide no tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro

Radiographic comparison between the portals in the positioning of glenoid anchors in the surgical treatment of shoulder instability

Thiago Maia Tarbes; Bruno Jannotti Pádua; Thalles Leandro Abreu Machado; José Carlos Souza Vilela; Lucas de Melo Castro Deligne

Hospital Unimed BH, Ortopedia e Traumatologia. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Bruno Jannotti Pádua
E-mail: med.jannotti@gmail.com

Recebido em: 27/07/2018
Aprovado em: 01/02/2019

Instituiçao: Hospital Unimed BH, Ortopedia e Traumatologia. Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

OBJETIVO: Comparar radiograficamente o posicionamento das âncoras utilizadas no tratamento artroscópico da instabilidade do ombro, através dos portais de 3 horas e 5 horas.
MATERIAL E MÉTODOS: Foram avaliados retrospectivamente 36 pacientes, operados por dois cirurgioes de ombro do Hospital, entre Janeiro de 2013 e Janeiro de 2018, sendo que cada um utilizou apenas uma das técnicas (portal de 3 ou 5 horas). As radiografias pós operatórias foram avaliadas e comparadas a angulaçoes entre o maior eixo da glenóide e o ângulo de inserçao da âncora e a distância em relaçao ao pólo inferior.
RESULTADOS: A utilizaçao do portal de 5 horas propiciou a colocaçao mais adequada das âncoras em relaçao ao portal de 3 horas permitindo o posicionamento mais ortogonal em relaçao à borda da glenóide p<0,05.
CONCLUSAO: A utilizaçao do portal de 5 horas apresenta melhor posicionamento das âncoras quando comparado com o portal de 3 horas.

Palavras-chave: Luxaçao do Ombro; Artroscopia; Instabilidade Articular.

 

INTRODUÇAO

A reinserçao cápsulo-labral da glenoide foi primeiramente descrita por Bankart1 para o tratamento da luxaçao anterior do ombro. Esse procedimento era realizado a céu aberto com agulhas curvas, mas atualmente, com a modernizaçao técnica e dos materiais cirúrgicos, a artroscopia foi gradualmente ocupando a indicaçao de escolha no tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro.

Tradicionalmente, as âncoras anteriores na glenoide sao colocadas através do portal anteroinferior (3 horas) que oferece ótimo acesso à face anterior da glenoide, entretanto, ocasionalmente é difícil colocar a âncora no aspecto mais inferior da glenoide devido ao ângulo muito agudo de ataque ao polo inferior.2,3 Devido a isso, alguns autores preconizam a utilizaçao do portal através do subescapular, também conhecido como 5 horas, que permite ótima angulaçao para a inserçao da referida âncora. Outro motivo que popularizou a colocaçao das âncoras através do portal de 3 horas é a proximidade de importantes estruturas vasculonervosas no aspecto anteroinferior do ombro.2 Entretanto, a colocaçao ortogonal da âncora em relaçao ao rebordo da glenoide promove maior resistência tênsil.3,4

Estudos recentes em cadáver mostram que a inserçao ortogonal da âncora apresenta maior resistência a avulsao.

Igualmente importante sao o número e posiçao das âncoras colocadas para a reinserçao do complexo cápsulo-labral para o sucesso da cirurgia.5 A âncora colocada entre 5 e 6 horas é considerada a mais importante para a restauraçao da anatômica e consequente estabilidade do ombro.6,7

Com intuito de inserir as âncoras mais perpendiculares ao rebordo glenoidal no quadrante anteroinferior da glenoide Davidson, Tibone e Resch descreveram o portal através do tendao do músculo subescapular. Davidson e Tibone3 descreveram a técnica "inside out", enquanto Resch, a técnica "outside in". Entretanto, recomendam a utilizaçao do portal de 5 horas devido possibilidade de lesao da veia cefálica e/ou lesao condral da cabeça umeral3,8,9.

O objetivo desse estudo é comparar radiograficamente o posicionamento das âncoras utilizadas no tratamento artroscópico da instabilidade do ombro colocadas pelo portal acima da borda superior do subescapular (3 horas) e através do seu tendao (5 horas).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 36 pacientes submetidos à reinserçao artroscópica do complexo ligamentar cápsulo-labral à glenoide por dois cirurgioes assistentes da especialidade do hospital, no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2018. O critério de alocaçao de cada paciente era dependente de qual cirurgiao realizava a cirurgia, sendo que cada cirurgiao usou apenas uma das técnicas. 12 pacientes foram operados pela técnica convencional de reinserçao do complexo cápsulo-labral pelo portal acima do tendao do músculo subescapular (3 horas) e 24 pelo portal através do músculo subescapular (5 horas).

Todos os pacientes foram operados na posiçao de cadeira de praia, sob bloqueio do plexo braquial interescalênico e anestesia geral. Após a assepsia, o ombro a ser operado e o membro superior ipsilateral era submetidos à assepsia e colocados em um tracionador mecânico. Um portal posterior era realizado inicialmente para o inventário articular a 2 cm distais do ângulo posterolateral do acrômio e cirurgia realizada com um artroscópio de 300.

Os dois portais para a instrumentaçao (3 horas superior à borda superior do subescapular e 5 horas na junçao do terço médio com o terço distal) foram realizados pela técnica "outside in", pela verificaçao do melhor posicionamento do portal com agulha percutânea e posterior realizaçao do portal com o bisturi número 11 e colocaçao de cânula artroscópica.

A abordagem à glenoide foi entao realizada com o perfurador inicial da âncora e por fim colocaçao da âncora até que houvesse o seu sepultamento completo em relaçao à borda da glenoide. O reparo cápsulo-ligamentar respeitava a colocaçao de 1 âncora para cada 1 cm de lesao, os pontos utilizados foram do tipo matress e após a realizaçao do reparo o paciente era imobilizado com uma tipoia tipo Veupeal por 6 semanas. Na primeira semana pós-operatória era realizada uma radiografia em AP verdadeiro do ombro operado e retirados os pontos.

 


Figura 1. Desenho Esquemático do Angulo de Ataque nos Dois portais de 3 e 5 horas

 

 


Figura 2. Posicionamento Espacial das Ancoras com Medir. O ponto superior é 12 horas, o inferior é 6 horas, o da direita 3 horas e o da esquerda 9 horas.

 

 


Figura 3. Radiografia em AP verdadeiro mostrando o posicionamento das âncoras.

 

Todos os cuidados pré, peri e pós-operatórios foram idênticos entre os grupos, sendo a única diferença a realizaçao do portal.

A avaliaçao radiográfica do posicionamento das âncoras foi realizada por um único médico, que foi treinado previamente e desconhecia o método utilizado. Foram realizadas duas mediçoes:

A angulaçao entre o eixo supero inferior da glenoide e o maior eixo da âncora que consideramos o ângulo de ataque da âncora.

A distância entre a cabeça da âncora e o polo inferior da glenoide medida percentualmente em relaçao ao mesmo eixo superoinferior da glenoide para se eliminar as falhas por alteraçoes de distorçoes decorrentes nas radiografias (exemplo: distância da ampola).

Foram consideradas âncoras perdidas as que estavam fora do osso parcial ou totalmente. Todas as mediçoes foram realizadas por um único médico assistente, que nao tinha conhecimento do método utilizado por ocasiao da cirurgia.

As mediçoes utilizaram o software OsiriX v5.7 - 32 Bit Switzerland e para a avaliaçao estatística foi utilizado o software GraphPad Prism 7 for Mac USA, usado para as variáveis ordinais o cálculo t de Student, para as variáveis categóricas o teste de Fischer e considerados significantes os valores P<0,05.

 


Figura 4. Estabelecimento do longo eixo da Glenoide.

 

 


Figura 5. Mediçao do Angulo com o maior eixo da Ancora.

 

 


Figura 6. Mediçao percentual do Posicionamento da âncora.

 

RESULTADOS

Foram observados 12 pacientes do grupo portal acima da borda do subescapular (grupo 1) e 24 através do subescapular (grupo 2).

No grupo 1, 11 pacientes eram do gênero masculino e um feminino, a média de idade 28,08 anos, no Grupo 2, 22 eram do gênero masculino e dois femininos e a média de idade 29,52 anos, o que torna os dois grupos homogêneos.

A comparaçao das médias de angulaçao entre o grupo 1 e 2 da primeira âncora mostrou P<0,0001, na segunda âncora P=0,0005 e da terceira âncora mostrou P=0,0019. A comparaçao das médias da distância entre os grupos 1 e 2 mostrou na primeira âncora P=0,0189, na segunda âncora P=0,1265 e na terceira âncora P=0,7007.

Com relaçao ao número de âncoras perdidas, a comparaçao entre os grupos mostrou P=0,4407.

 

DISCUSSAO

Devido aos avanços técnicos e dos materiais no tratamento artroscópico da instabilidade, o reparo artroscópico de Bankart tem se difundido universalmente e tem se aproximado do padrao ouro, o reparo a céu aberto.

A abordagem artroscópica ao aspecto anteroinferior da borda da glenoide é determinante para o bom resultado no tratamento de instabilidade devido ao posicionamento da cânula, que permite um ótimo ângulo de ataque à margem anteroinferior da glenoide10-13. Assim como Dwyer et al., observamos que o portal de 5 horas é seguro, reprodutível e permite melhor posicionamento das âncoras quando comparado como porta de 3 horas. O presente estudo corrobora essa assertiva, pois observou-se que no grupo operado pelo portal através do subescapular as âncoras foram posicionadas de forma mais ortogonal, o que implica em vantagem mecânica na resistência a avulsao14,15.

Khan et al.14,15,16 comprovaram que a penetraçao do subescapular por uma âncora de 5mm ou cânula de 8mm nao produz efeito deletério no tendao, ao mesmo tempo que é seguro, respeitando a distância das estruturas vásculo nervosas, por nao agredir o tendao como na cirurgia aberta existe a vantagem potencial de menor complicaçoes relacionadas com a integridade do tendao do músculo subescapular.

Assim como Khan et al., comprovaram que a utilizaçao de portais através do manguito nao causa lesoes anatômicas e/ou funcional significativas ao paciente16.

Muitas variáveis sao atualmente estudadas como fator prognóstico para o bom resultado do tratamento cirúrgico sem, contudo, consenso no valor individual de cada variável, tais como posicionamento, tipo e número da âncoras, formaçao de um "novo lábio" com valor mecânico na estabilizaçao do ombro, restauraçao do reflexo proprioceptivo da articulaçao, tempo de imobilizaçao pós operatória5-7. Assim como a associaçao entre o posicionamento dos portais12,14-16.

Esse estudo apresenta como pontos fortes a reprodutibilidade das mediçoes, a homogeneidade dos grupos, o fato de ter sido avaliado por um único médico cego ao tipo de procedimento realizado. E como fraquezas o fato de nao ter sido randomizado.

 

CONCLUSAO

Os resultados obtidos sao categóricos em afirmar que a utilizaçao do portal através do subescapular (5 horas) se mostrou seguro com relaçao às estruturas neurovasculares e melhora o posicionamento da (s) âncora(s) no aspecto anteroinferior da glenoide em comparaçao com o portal anteroinferior (3 horas), permitindo a colocaçao mais ortogonal da mesma.

 

REFERENCIAS

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