RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 29 e2027 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20190026

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Artigos de Revisao

Papilomavírus humano em regiao anal: Revisao de literatura

Human papillomavirus in anal region: Literature review

Bruna Karoline Santos Melo Monteiro; José Gilmar Costa Santos; Milena Mauricio Maia; Djenal Nunes de Freitas; Jose Rodrigo Santana Silveira; Thayana Santos de Farias; Julia Maria Gonçalves Dias

Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina - Aracaju - Sergipe – Brasil

Endereço para correspondência

José Gilmar Costa Santos
jgilmanu@hotmail.com

Recebido em: 02/09/2017.
Aprovado em: 08/07/2019.

Instituiçao: Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina - Aracaju - Sergipe – Brasil

Resumo

Este artigo apresenta uma revisao da literatura sobre a infecçao anorretal pelo papilomavírus humano (HPV), descrevendo aspectos gerais deste agente etiológico e do acometimento anorretal, como as diferentes lesoes, epidemiologia, fatores de risco, prevençao, diagnóstico e tratamento. Foi realizada uma pesquisa de natureza qualitativa e exploratória, utilizando publicaçoes disponíveis em diferentes bases de dados. A infecçao pelo HPV representa um grave problema de saúde pública, sendo prevalente mundialmente, principalmente em países em desenvolvimento. Associado à presença de lesoes cutaneomucosas e com importante potencial oncogênico, o vírus é responsável pela ocorrência de neoplasias, como câncer de colo uterino e anorretal. Quase todos os casos de cânceres anorretais estao associados ao HPV, revelando-se mundialmente crescente a incidência dessa neoplasia. Assim, o HPV é um carcinógeno infeccioso anorretal significativo que requer uma investigaçao aprofundada. A adoçao de medidas preventivas individuais é de grande importância, assim como a utilizaçao da vacinaçao profilática. A realizaçao de rastreamento de lesoes anorretais pelas técnicas diagnósticas existentes é fundamental para aumentar a chance de cura com o tratamento instituído, como medicaçoes tópicas, imunomoduladores e procedimentos cirúrgicos.

Palavras-chave: Papillomaviridae; Infecçao; Neoplasias do Anus; Neoplasias Retais.

 

INTRODUÇAO

A infecçao pelo papilomavírus humano (HPV) é uma das infecçoes de transmissao sexual mais frequentes no mundo, acometendo principalmente colo do útero, vulva, vagina e pênis, além da mucosa oral e laríngea. Além disso, o vírus pode acometer a regiao anorretal.1

O câncer de ânus possui crescente incidência. Os tumores malignos do ânus e canal anal sao entidades raras, nao ultrapassando a taxa de 2% de todos os tumores do intestino grosso e cerca de 3% a 3,5% dos tumores anorretais, porém, sua incidência na populaçao tem crescido em contrapartida ao câncer do colo do útero, que tem diminuído ao longo dos últimos 40 anos.2 O HPV está associado a 90% dos carcinomas espinocelulares (CEC) anais.1,3

Dessa forma, este trabalho apresenta uma revisao da literatura sobre a infecçao anorretal pelo HPV, descrevendo aspectos gerais deste agente etiológico e do acometimento anorretal. Foi realizada uma pesquisa de natureza qualitativa e exploratória, utilizando publicaçoes disponíveis em diferentes bases de dados.

 

O PAPILOMAVIRUS HUMANO

CLASSIFICAÇAO

Os tipos de HPV podem ser classificados em vírus de alto e baixo risco oncogênico, a depender da propensao das células infectadas à transformaçao neoplásica.4 Os de baixo risco estao associados às verrugas anogenitais (condiloma acuminado), papilomas orais e conjuntivais, papilomatose respiratória recorrente (em lactentes e crianças pequenas) e displasia leve, sendo representados principalmente pelos tipos 6, 11, 40, 42, 43, 54, 61, 70, 72, 81. Os de alto risco estao associados às lesoes intraepiteliais de alto grau (HSIL) e às neoplasias invasoras, sendo representados principalmente pelos tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82. Infecçoes mistas, ou seja, com a presença de vários tipos de vírus numa mesma lesao, sao bastante comuns.5,6

Outro método de classificaçao do papilomavírus é baseado na comparaçao de sequências de nucleótidos, em que os diferentes tipos sao organizados em agrupamentos filogenéticos maiores e classificados com uma letra grega. Essa classificaçao compreende cinco gêneros: Alfa, Beta e Gammapapillomavirus, que representam os maiores grupos, e Nu e Mupapilomavírus, que compreendem apenas 3 tipos de HPV. Dos cinco gêneros, o grupo dos Alfapapillomavírus é o maior deles e engloba tipos virais com potencial de infectar tecidos cutâneos e mucosos, enquanto os outros grupos se restringem ao tecido cutâneo. Nesse grupo, existe uma subdivisao que classifica seus tipos como cutâneo de baixo risco, mucoso de baixo risco ou de alto risco, segundo sua associaçao com o desenvolvimento do câncer. Nele estao incluídos, entre outros, os seguintes tipos de HPV: 06 e 11 (baixo risco) e 16, 31, 35, 33, 52, 58 (alto risco).7

MORFOLOGIA E PATOGENICIDADE

O HPV é um vírus de forma icosaédrica, nao envelopado, com 55 nm de diâmetro e 72 capsômeros. Tais capsômeros, localizados em cada um dos 12 vértices, sao pentavalentes, isto é, circundados por cinco capsômeros adjacentes, e os outros 60 capsômeros sao hexavalentes.8 Pertence à família Papillomaviridae, mais de 200 tipos virais já foram identificados e cerca de 40 destes infectam o trato genital feminino.5,6

O genoma da partícula viral está dividido em três regioes principais: longo controle (LCR – long control region), precoce (E – early) e tardia (L – late). A LCR, regiao nao codificada e também chamada de URR (upstream regulatory region), fica localizada em uma das fitas de DNA e possui oito genes. Representando 15% do genoma, a LCR contém a origem da replicaçao e o controle dos elementos para transcriçao e replicaçao. A regiao E, que engloba 45% do genoma, apresenta sete genes – E1, E2, E4, E5, E6, E7, E8 – que regulam a transcriçao e a replicaçao viral e controlam o ciclo celular, conferindo ao vírus potencial para transformar e imortalizar as células hospedeiras, possuindo, assim, propriedades de transformaçao oncogênica. Na regiao L localizam-se os genes L1 e L2. Esses genes têm sequências altamente conservadas em todos os papilomavírus, sao responsáveis pela sua imunogenicidade e carregam determinantes antigênicos gênero-específicos e também apresentam códigos para a formaçao de proteínas de capsídeo viral.8

A infecçao inicial pelo HPV provavelmente ocorre em células-tronco epiteliais, ou em células que estao se dividindo, localizadas nas camadas mais baixas do epitélio estratificado, ao passo que as células mais profundas do epitélio estao se dividindo, migram da camada basal e se tornam diferenciadas. Com a diferenciaçao das células epiteliais basais, o vírus amplifica seu material genético e libera novos vírions com mudança de padrao da expressao gênica.9

Morfologicamente, esse processo acontece com a induçao da expressao de genes virais do HPV nas células basais, após a infecçao. A interaçao do HPV com as células hospedeiras ocorre por meio de receptores de superfície, como proteoglicanos de heparan-sulfato e alfa-6 integrina. As proteínas precoces E1 e E2 sao requeridas para a iniciaçao da replicaçao, sendo que E2 controla a expressao de E6 e E7.

O modo de replicaçao é dado pelo mecanismo "rolling circle", durante o qual o vírus é integrado ao genoma humano. Essa integraçao desorganiza o gene E2 e resulta em uma maior expressao das oncoproteínas E6 e E7 e conduz à transformaçao celular. Essa transformaçao é iniciada com a degradaçao e perda da atividade de p53, induzida pela proteína E6. A degradaçao é realizada através da formaçao de um complexo entre p53, E6 e E6AP. No estado fisiológico, p53 funciona como um gene supressor de tumor que regula o crescimento celular e, quando sofre qualquer tipo de mutaçao, leva ao aparecimento de tumores. Além disso, a proteína E7 se liga ao inibidor da quinase dependente da ciclina, resultando na perda de controle sobre o ciclo celular. Após a replicaçao viral, os genes L1 e L2 formam o capsídeo do vírus e o vírus maduro é produzido. Finalmente, o vírus é libertado com a ajuda de proteínas de E4.4,7

O papel dos genes E6 e E7 na replicaçao viral é modificar o ambiente celular para permitir a amplificaçao do genoma viral. No caso de tipos de HPV de alto risco, E6 e E7 também parecem conduzir a proliferaçao celular nas camadas basais e parabasais. Em contrapartida, no caso dos tipos de baixo risco – HPV6 e HPV11 (ou outros tipos de HPV que têm uma tendência para causar lesoes benignas), o papel preciso destas proteínas nas células basais infectadas nao é claro. Na verdade, as diferenças funcionais das proteínas E6 e E7 representam um dos principais determinantes da patogenicidade do HPV entre os seus diferentes tipos.7

A patogenicidade viral depende de múltiplos fatores, incluindo o genótipo do vírus, a natureza da célula infectada (tropismo) e o estado de imunidade do hospedeiro. Acredita-se que o tropismo é controlado principalmente pelo nível da expressao de genes virais e que os elementos reguladores na regiao LCR sao de importância fundamental na determinaçao do alcance tecidual dos diferentes tipos de HPV.4

 

FATORES DE RISCO

A forma mais comum de transmissao do HPV acontece por via sexual, sendo também possível ocorrer nao sexualmente e, ocasionalmente, através de fômites. Início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais e o uso de contraceptivos orais constituem alguns dos fatores de risco para a infecçao. Além disso, o baixo nível socioeconômico, tabagismo, maternidade precoce e ISTs (infecçoes sexualmente transmissíveis) também contribuem para aumentar as chances de infecçao. No entanto, na maioria dos casos a infecçao ocorre de forma subclínica e o vírus é eliminado pelo sistema imunológico. A persistência do HPV no organismo tem sido associada à oncogênese.10-12

Em 60% das mulheres com HPV-DNA detectado haverá desenvolvimento de anticorpos séricos contra o vírus (HPV soropositivos). Uma minoria de infecçoes pode persistir, e mulheres com HPV de alto risco persistente têm um risco substancial de desenvolvimento de pré-câncer cervical ou NIC 3. As NICs 3 sao os alvos de rastreio, porque mais de um terço delas irá evoluir para o câncer cervical invasivo dentro de 10-20 anos.13

O fator de risco mais consistente e documentado para a infecçao por HPV é o número de parceiros sexuais. Quanto maior o número de parceiros, maior o risco de adquirir o vírus, mas a atividade sexual com apenas um parceiro que tem ou teve vários parceiros também está relacionada à infecçao.10 Depende ainda do genótipo viral e, provavelmente, do comportamento sexual e métodos contraceptivos utilizados por essas mulheres.12

A circuncisao e o preservativo oferecem uma proteçao parcial contra a infecçao por HPV. Foi demonstrado que homens nao circuncidados apresentam um risco significativamente maior de infecçao pelo HPV em comparaçao com os homens circuncidados (19,6% contra 5,5%).10

As maiores taxas de prevalências sao em mulheres mais jovens. Esse número diminui no grupo da meia idade, havendo outro pico após os 50-60 anos, exceto em mulheres asiáticas. A razao para este pico ainda nao está clara, mas pode ter associaçao com a reativaçao de uma infecçao prévia que nao tenha sido detectada ou com a aquisiçao da infecçao por um novo contato sexual, tanto pela mulher como pelo homem, devido principalmente às mudanças dos padroes de comportamento sexual nas últimas décadas.14 Mulheres infectadas pelo HIV e gestantes também apresentam maior suscetibilidade à infecçao pelo HPV.

 

EPIDEMIOLOGIA

Em geral, 5,2% de todos os cânceres em todo o mundo podem ser atribuídos à infecçao pelo HPV, resultando em mais de 600 mil novos casos mundiais por ano.1,6 Estimativas mundiais indicam que 20% dos indivíduos sadios estao contaminados pelo HPV. A maior parte das infecçoes é assintomática, sendo 70% em países em desenvolvimento. O HPV provocou 260 mil mortes ao redor do mundo em 2005, sendo a causa mais comum da letalidade por câncer em países em desenvolvimento.3 O vírus tem sido associado a mais de 90% dos cânceres cervicais e anais, bem como 70% dos cânceres vaginais e vulvares, 70% dos cânceres da orofaringe e mais de 60% dos cânceres penianos.5

A proporçao de pessoas infectadas varia de acordo com as populaçoes e regioes pesquisadas. Mulheres jovens sexualmente ativas possuem as taxas mais altas de prevalência da infecçao viral, entre 50% e 80% após dois a três anos do início da atividade sexual.12 Estudos mostram que a infecçao viral acomete principalmente a populaçao feminina na faixa dos 25 anos. Aproximadamente 80% das mulheres sexualmente ativas serao contaminadas com algum tipo de HPV até os 50 anos de idade, e aproximadamente 99% dos casos de câncer do colo do útero têm relaçao com sorotipos invasivos de HPV.9

Estudos epidemiológicos em adolescentes e mulheres jovens dos Estados Unidos mostraram que a prevalência da infecçao pelo HPV cervical varia entre 51% e 64%. A prevalência dessa infecçao em homens é menos definida, principalmente devido à dificuldade na obtençao de amostras adequadas para detecçao do vírus. Estimativas gerais em homens variam de 16% a 45% de infectados, e sao semelhantes ou superiores às encontrados em mulheres. Quase todas as infecçoes em homens sao assintomáticas. Homens nao circuncidados mostram um risco significativamente maior de infecçao pelo HPV em comparaçao com os homens circuncidados (19,6% contra 5,5%).10

 

PAPILOMAVIRUS HUMANO ANORRETAL

A relaçao entre o câncer de colo do útero e o HPV já é bastante conhecida. No entanto, vários outros tipos de cânceres sao conhecidos por estarem associados ao HPV, entre eles o câncer de pênis, orofaringe, vulva, vagina e ânus, destacando-se este último por sua crescente incidência.1,2

O HPV é o mais comum dentre os vários agentes etiológicos sexualmente transmissíveis que provocam doenças na regiao perianal.15 A maioria das infecçoes pelo HPV nao tem qualquer consequência clínica, mas cerca de 10% dos pacientes desenvolverao verrugas, papilomas ou displasias. É descrita a possibilidade de progressao das displasias, ou neoplasias intraepiteliais anais (NIA), para carcinoma invasivo e a maioria ocorre na zona de transiçao do canal anal. Uma vez que o vírus passa por uma falha na barreira epitelial, o DNA viral pode acessar o núcleo celular e uma cepa de alto risco tem acesso aos tecidos que estao sendo reproduzidos. A infecçao pode permanecer e disseminar, persistindo por décadas, com o risco aumentado de câncer.16

 

EPIDEMIOLOGIA

O câncer anorretal é incomum, mas sua incidência vem aumentando nos últimos 30 anos, tanto nos Estados Unidos como em outras partes do mundo. Na populaçao em geral, a incidência é maior entre as mulheres. A prevalência de infecçao por HPV anal é muito alta: cerca de 57% em homens HIV – negativos que fazem sexo com homens; e entre homens HIV – positivos a taxa de infecçao é cerca de 60 vezes maior do que na populaçao masculina em geral.11

A incidência do câncer anorretal nos Estados Unidos é de aproximadamente 8 casos em cada 100.000 pessoas/ano. No Brasil, a estimativa da incidência de câncer de cólon e reto foi de 34.280 indivíduos, sendo 16.660 homens e 17.620 mulheres. E, de câncer anorretal, o número de mortes foi de 348, sendo 106 homens e 242 mulheres.17 Um estudo realizado entre 1.378 mulheres ≥18 anos recrutadas em estabelecimentos de saúde no Havaí calculou uma prevalência de HPV anal de 27%.18

Entre 1973 e 1979, as taxas de câncer anorretal foram menores para os homens do que para as mulheres (1,06 por 100.000 em comparaçao com 1,39 por 100 mil, respectivamente). No entanto, entre 1994 e 2000, as taxas foram semelhantes para homens e mulheres (2,04 por 100.000 e 2,06 por 100.000, respectivamente) e aumentou para ambos os sexos.2

 

LESOES PRÉ-NEOPLASICAS ANORRETAIS

O sistema de classificaçao histopatológica da Organizaçao Mundial da Saúde (OMS) se equivale ao sistema Bethesda, que serve tanto para classificaçao citológica quanto histológica. Essas classificaçoes foram originalmente propostas para lesoes precursoras e cânceres cervicais, contudo, como os cânceres cervicais e anais têm histologias semelhantes, com ambos surgindo frequentemente na junçao escamoso-colunar, a classificaçao serve para ambos.19

O sistema de classificaçao da OMS estabelece lesoes precursoras de cânceres anais. E leva em conta tanto as alteraçoes citoarquiteturais do epitélio como as alteraçoes das células escamosas proliferativas (células escamosas metaplásicas) com algumas características nucleares alteradas: a) tamanho nuclear aumentado; b) irregularidades nos núcleos das membranas; c) aumento da razao núcleo/citoplasmática.16

As lesoes precursoras sao classificadas em: a) condiloma; b) ascus: existem atipias em células escamosas, mas em grau insuficiente para caracterizar uma lesao intraepitelial; c) neoplasia intraepitelial anal grau 1 (NIA 1): sao geralmente autolimitadas, podendo evoluir para NIA 2 ou 3 e têm escassa ou nenhuma alteraçao citoarquitetural do terço médio e superficial do epitélio; d) neoplasia intraepitelial anal grau 2 (NIA 2): sao lesoes mais agressivas e as alteraçoes citoarquiteturais chegam ao terço médio do epitélio; e e) neoplasia intraepitelial anal grau 3(NIA 3): sao lesoes mais agressivas e as alteraçoes citoarquiteturais chegam a alcançar todo o epitélio.16,20

As NIAs podem ser classificadas no sistema Bethesda como lesao intraepitelial de baixo grau (LSIL), que equivale à NIA 1, e lesao intraepitelial de alto grau (HSIL), que equivale às NIA 2 e 3.16,20

 

CANCER ANORRETAL E PAPILOMAVIRUS HUMANO

O câncer anorretal é uma doença maligna incomum, ocorrendo a uma taxa de 1/100.000, contudo, sua incidência nos Estados Unidos e em outros países aumentou durante várias décadas. Trata-se de uma das poucas doenças malignas sem uma etiologia hormonal conhecida que é mais frequente entre as mulheres. Durante a última década, estudos epidemiológicos com técnicas de detecçao de última geraçao mostraram que a maioria dos cânceres anorretais em ambos os sexos está associada à infecçao por HPV.21

O risco de câncer anorretal é elevado em mulheres com cânceres cervical e vulvar, presumivelmente devido a uma exposiçao compartilhada às infecçoes por HSIL-HPV. O canal anal compartilha as características histológicas do colo do útero que podem ser devidas a uma etiologia comum.22 Semelhante ao observado para o câncer de colo do útero, a maioria dos cânceres anorretais se desenvolve na zona de transiçao da mucosa glandular para a mucosa escamosa do reto. Além disso, a história natural da malignidade anal tem paralelos estreitos com a da neoplasia do colo do útero, no desenvolvimento inicial de um precursor displásico à neoplasia intraepitelial.21

 

FATORES DE RISCO PARA CANCER ANORRETAL

O HPV provoca lesoes clínicas e subclínicas que podem evoluir para carcinoma anal. Existe um aumento da incidência desse tipo de tumor naqueles que praticam sexo anal; nos portadores, de ambos os sexos, de lesoes genitais HPV induzidas; nas pessoas com neoplasias intraepiteliais anais de alto grau, o precursor do carcinoma; e nos infectados pelo HIV. Outros grupos de risco incluem doentes imunodeprimidos crônicos por causas que nao o HIV e, dentre eles, os que receberam transplantes de órgaos e os que usam medicaçoes que tratam doenças autoimunes.15,22

Mulheres com lesoes genitais HPV induzidas, incluindo o carcinoma cervical, têm maior incidência de câncer anorretal e de suas lesoes precursoras, sendo consideradas como populaçao de risco para esse tipo de tumor.21,22 Estudo sugere que, além do histórico de condiloma, que reflete a exposiçao ao HPV, e prática de sexo anal, meio pelo qual o vírus teria acesso ao canal anal, o tabagismo constitui fator de risco para o câncer anorretal. Aponta-se, ainda, a homossexualidade como um importante fator de risco para o câncer anorretal entre homens.2 Existem evidências de que o HPV pode ser transmitido para os genitais através de contatos sexuais sem penetraçao, como a manipulaçao digital e oral pelos parceiros.18

A proximidade da genitália feminina ao ânus poderia facilmente permitir a extensao da infecçao de uma regiao para outra sem a necessidade de algum contato sexual anal com um parceiro infectado. Em ambos os sexos, outros fatores, como a coexistência de IST anogenital ou outras condiçoes inflamatórias ou distúrbios de imunidade geral ou local, parecem ser mais importantes para o desenvolvimento do condiloma anal do que qualquer tipo específico de prática sexual.22

A detecçao de múltiplos sorotipos de HPV está associada com lesoes anais e sua progressao para lesoes de alto grau em um seguimento de mais de dois anos em pacientes homens, HIV positivo e negativo, quando comparado com a presença de um único sorotipo de HPV ou ausência deste.20

 

PREVENÇAO

A contaminaçao pelo HPV só pode ser efetivamente evitada com abstinência sexual completa para todas as práticas sexuais, isso porque os preservativos nao garantem proteçao total e o vírus pode ser transmitido mesmo por atividades sexuais sem penetraçao.3

Uso de preservativos e rastreamento precoce das lesoes precursoras estao entre as formas de prevençao do câncer anorretal. A possibilidade da detecçao dessas lesoes indica que programas padronizados de rastreamento e protocolos de tratamento para NIAs, em doentes de risco, devem ser instituídos. Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados, com eficácia semelhante às coletas cervicais, e com sensibilidade oscilando entre 42% e 98% e especificidade variando de 38% a 96%, quando os resultados foram comparados aos de histologia. Além do exame citológico anal em pacientes com lesoes no ânus, os pacientes com verrugas genitais, e sem condilomas anais, também devem ser submetidos ao exame da regiao perianal para detecçao e tratamento de lesoes subclínicas como forma de rastreamento e prevençao do câncer anorretal.15

Outra aliada à prevençao das lesoes induzidas pelo HPV é a imunizaçao preventiva. As vacinas contra o HPV atualmente disponíveis cobrem os sorotipos 16 e 18 e, no caso da quadrivalente, também os sorotipos 6 e 11, tendo eficácia de 100% das verrugas, por 90% das lesoes pré-cancerosas de alto grau.3 A vacina nao altera o curso da doença pré-existente, mas protege o indivíduo das cepas às quais nao foi exposto. Uma vez que a infecçao é geralmente adquirida logo após o início da vida sexual, a vacina é recomendada para mulheres que ainda nao iniciaram essa atividade. A idade sugerida para vacinaçao é aos 11 e 12 anos, podendo ter início a partir dos 9 anos. Essas vacinas apresentam proteçao cruzada para os sorotipos 31, 33 e 45. Contudo, nao foi observada relevância clínica na proteçao contra os sorotipos 33 e 45. Aprovada em dezembro de 2014, a vacina nonavalente vem trazendo estes sorotipos e outros mais: 31, 33, 45, 52, 58, 6, 11, 16, 18.1

Acredita-se que a mulher é contaminada pelos homens com lesoes penianas e estima-se que a vacinaçao possa reduzir 10% das consultas das clínicas de ISTs.3 E com a reduçao dos custos da vacina, a vacinaçao de meninos foi possível economicamente em alguns países, inclusive no Brasil. Garante-se, assim, uma melhora nos serviços de saúde ligados à intervençao na diminuiçao em longo prazo das taxas de infecçao e transmissao da doença.1

 

DIAGNOSTICO

CITOLOGIA ANAL

A citologia por escovado do canal anal é um método de fácil execuçao por qualquer profissional de saúde, sem necessidade de anuscópio, sendo muito semelhante àquela já realizada para a coleta de citologia do canal cervical das mulheres, embora ainda nao exista um consenso quanto à técnica que deve ser usada para a coleta com esfregaço, nem mesmo a sua periodicidade. Alguns trabalhos concluíram que ela deve ser feita cerca de quatro centímetros da borda anal, com movimentos de rotaçao, tendo cuidado para nao tocar nas verrugas da margem anal, evitando, assim, a contaminaçao do canal anal.15,20,23

A citologia anal também pode ser coletada guiada por anuscopia para visualizaçao da zona de transformaçao. Alguns autores postulam que a citologia anal seja um método mais aplicável do que a colposcopia para diagnóstico de lesao induzida e seguimento desses pacientes, devendo ser usada de forma ampla e irrestrita em todos os pacientes de risco.24 A classificaçao citológica é realizada da mesma forma do esfregaço cervical, pelo sistema Bethesda adaptado para esfregaço anal: Condiloma, ASCUS, HSIL, LSIL.25

 

ANUSCOPIA DE ALTA RESOLUÇAO

Também chamada de "Anuscopia Magnificada" ou "Colposcopia Anal", esse exame consiste em examinar o canal anal e a regiao perianal com o auxílio de um aparelho (lupa ou colposcópio) que permita aumentar a imagem na tentativa de identificar as lesoes displásicas, que sao entao biopsiadas. A técnica consiste em avaliar a junçao escamocolunar, canal anal e regiao perianal. Introduz-se um aparelho, chamado anuscópio, no ânus com auxílio de uma lubrificaçao por lidocaína; após isso, é instilada soluçao de ácido acético a 3% no canal anal. Logo após, utiliza-se colposcópio com aumento de 6 a 70 vezes para visualizar a "zona de transformaçao" do epitélio colunar do reto inferior (origem endodérmica) para o epitélio escamoso do canal anal (origem ectodérmica), buscando lesoes representadas em áreas de aspecto acetobranco. Essas alteraçoes estao relacionadas à coagulaçao reversível das proteínas nucleares e citoqueratinas, e, portanto, o efeito do ácido acético depende da quantidade de proteínas nucleares e citoqueratinas no epitélio, sendo mais intenso nas áreas de neoplasia intraepitelial, que apresentam uma maior densidade de células com núcleos.23,26

A seguir, é possível refinar o exame aplicando-se uma soluçao iodo-iodetada para fazer o teste de Schiller ou teste do iodo. Com esse teste, as células normais, ricas em glicogênio, captam mais o iodo, aparecendo de cor castanho escura ou preta, enquanto as áreas mais doentes, sugestivas de neoplasias intraepiteliais, aparecem claras ou de cor mostarda, por nao captar ou captar mal o iodo.23

A classificaçao anuscópica é baseada na classificaçao colposcópica existente recomendada pela Federaçao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC) de 2011, respeitando as características locais da regiao anal:27

a) epitélio acetobranco (EAB): epitélio que se torna esbranquiçado após aplicaçao de soluçao de ácido acético devido à alta densidade de núcleos numa mesma área;

b) mosaico: alteraçao colposcópica na qual há neoformaçao vascular com padrao de linhas e divisoes em redor de blocos de EAB;

c) pontilhado: aspecto colposcópico no qual os capilares sao observados de forma vertical, em um desenho de pontilhado entre blocos de EAB;

d) condiloma: grupamento de pequenas papilas de base única (indica infecçao por HPV);

e) erosao: área de epitélio desnudo, possivelmente anormal;

f) vasos atípicos: vasos se apresentam de forma irregular, com curso interrompido abruptamente, mudando de calibre e direçao, indicativo de lesao de alto grau.

 

PESQUISA DE DNA HPV

O DNA HPV está presente em 90% dos cânceres anais. A grande maioria dos HPVs encontrados nessas lesoes é do tipo 16 e 18.6,23 A pesquisa do DNA HPV é sensível, contudo, tem uma taxa de falso negativo de 15% e revela um valor preditivo positivo de 85%. Assim, deve ser complementada tanto com citologia quanto com anuscopia e biópsia das lesoes.23

 

HISTOLOGIA

O sistema Bethesda é aplicado tanto para a citologia quanto para a histologia. As lesoes suspeitas devem ser biopsiadas, após infiltraçao anestésica local, e podem apresentar como resultado: a) Normal; b) LSIL histológico ou NIA de baixo grau (NIA 1); e c) HSIL histológico ou NIA de alto grau (NIA 2 ou 3).25

 

TRATAMENTO

Há diversos tratamentos para a infecçao anal pelo HPV. Os mais comuns sao as medicaçoes tópicas (podofilina, ácido tricloroacético e 5-fluorouracil), os imunomoduladores (imiquimode, resiquimode e interferon) e os procedimentos cirúrgicos (ablaçao elétrica, LASER, crioterapia e excisao cirúrgica).23

A escolha do tratamento deve ser pautada no número, no tamanho, na morfologia e localizaçao das lesoes, no custo do tratamento, na conveniência para o doente e nos efeitos adversos, devendo-se levar em conta a gestaçao, o estado imune do paciente e a experiência clínica do profissional.28

Dentre as medicaçoes de uso tópico, o ácido tricloroacético (ATA) é eficaz em lesoes de mucosa, porém tem limitaçoes em pele queratinizada, onde a aplicaçao provoca ardor intenso. O 5-fluorouracil (5-FU), apesar da eficácia, causa desconforto, inflamaçao e, por ser teratogênico, deve ser evitado em gestantes.29,30 Cremes à base de 5-FU nao sao mais recomendados devido aos seus efeitos colaterais e sua comprovada teratogenia.28

O uso da podofilina é padronizado e seguro, todavia, nao deve ser aplicado em mucosas, pois pode ser tóxico, se absorvido, nem utilizado em gestantes, pelo efeito teratogênico. Em doentes imunodeprimidos com verrugas grandes e multicêntricas, o tratamento tópico geralmente falha e a fulguraçao é o tratamento de escolha por minimizar a perda tecidual.29

Agentes da família da imidazoquinolina como o imiquimode e o resiquimode, medicaçoes tópicas imunoterápicas e imunoestimulantes, atuam pela induçao da secreçao de citocinas pelos monócitos e macrófagos (interferon-alfa, interleucina-12 e fator de necrose tumoral alfa). A melhora da imunidade local e a induçao da imunidade celular controlam as doenças provocadas por vírus, incluído o HPV.29

O imiquimode age através da reduçao qualitativa (diminuiçao de cepas mais virulentas) e quantitativa (reduçao do número dos tipos infectantes que coexistem) do HPV, diferentemente das outras formas de tratamento que nao sao imunomoduladoras. Embora a eficácia da medicaçao e sua melhor indicaçao venham sendo muito estudadas, nao há padronizaçao na literatura nem estudos prospectivos controlados, e com amostras homogêneas, com grau de evidência necessário para justificar seu uso como primeira linha no tratamento das lesoes clínicas induzidas pelo HPV. Aliado a isso, o custo ainda é elevado em relaçao a outros esquemas tópicos.30

Alguns estudos comparando técnicas ablativas (cirurgia e infravermelho) com o miquimod, como primeira opçao de tratamento, mostraram maior tempo livre de doença com o imunomodulador. Já comparando o tratamento tópico convencional (podofilina) com o miquimod, observou-se a mesma efetividade em relaçao ao índice de cura, porém, com maior custo do segundo.23,30 A utilizaçao do interferon injetável pode ser considerada em alguns casos, mas seu uso rotineiro nao é recomendado devido aos efeitos colaterais e ao elevado custo.28 Muitas vezes, o objetivo do tratamento químico nao é apenas eliminar os condilomas, mas diminuí-los em número e volume, facilitando a ressecçao cirúrgica, além de reduzir a taxa de recidivas. A ablaçao cirúrgica (eletrocoagulaçao, excisao, laserterapia) controla a doença.29

O emprego da crioterapia mostrou uma eficácia variando entre 79 a 88% na erradicaçao das lesoes e taxas de recidiva entre 25% a 39%, necessitando em média duas a três aplicaçoes. Nao há grandes estudos multicêntricos comparando crioterapia com outros métodos, mas foram descritas respostas semelhantes comparando-a com podofilina, miquimod, ATA e eletrocauterizaçao. Dentre as vantagens do método, cita-se a segurança, a simplicidade de aplicaçao, o uso tanto dentro quanto fora do canal anal, inclusive durante a gestaçao. O desconforto provocado é leve, dispensando anestesia e permite utilizaçao ambulatorial sem maiores dificuldades. A cicatrizaçao geralmente se faz em uma a duas semanas, com mínima formaçao de tecido cicatricial. Entretanto, máculas hipocrômicas podem ocorrer devido à sensibilidade dos melanócitos ao frio e à maior resistência do tecido conjuntivo. O agente criogênico mais utilizado é o nitrogênio líquido (182ºC negativos), que é aplicado com sondas metálicas ou com dispositivos de crio-spray. Infelizmente, requer estrutura relativamente cara para acondicionamento e aplicaçao.28

 

CONCLUSAO

O HPV é um agente infeccioso sexualmente transmissível que acomete regioes cutaneomucosas, causando diferentes lesoes e com potencial oncogênico importante. Muito prevalente mundialmente, é responsável pela maior parte dos cânceres de colo uterino e, tratando-se de neoplasias anorretais, está associado a quase 100% de todos os casos.

Além da via sexual de transmissao, também pode ser transmitido nao sexualmente. Medidas preventivas sao de fundamental importância, que vao desde evitar exposiçao sexual de risco até a utilizaçao da vacina profilática, disponível em países como o Brasil. O diagnóstico precoce de lesoes anorretais também apresenta muita relevância, possibilitando o melhor tratamento e mais chance de cura.

 

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