RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 30 e-30115 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20200062

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Artigo Original

Achados histopatológicos em amostras de espessamento endometrial pós-menopausa

Histopathological findings in postmenopause endometrial thickening samples

Lucinda Calheiros Guimarães; Priscila Leandro Garcia; Valter Hugo Ferreira Santos; Marco Fábio Prata

Universidade Federal do Triângulo Mineiro Faculdade de Medicina. Uberaba, MG. Brasil

Endereço para correspondência

Lucinda Calheiros Guimarães
E-mail: lucindacalheiros@gmail.com

Recebido em: 15/07/2020
Aprovado em: 16/08/2020

Instituição: Universidade Federal do Triângulo Mineiro Faculdade de Medicina Ringgold standard institution.

Resumo

INTRODUÇÃO: Espessamento endometrial a partir de 5mm ao ultrassom transvaginal (USTV) na pós-menopausa pode significar doença do endométrio.
OBJETIVO: conhecer os achados histopatológicos relacionados ao diagnóstico de espessamento endometrial ao USTV na pós-menopausa.
MÉTODOS: Foram revistos prontuários e lâminas de 110 biópsias de 110 pacientes na pós-menopausa com espessamento endometrial ≥ 5mm ao USTV, de 2010 a 2014.
RESULTADOS: A idade média foi 61,6 anos (44 a 90 anos). A espessura média do endométrio foi 14mm e a mediana 11mm. Trinta e seis pacientes (32,7%) apresentaram sangramento uterino anormal (SUA) e 74 (67,3%) eram assintomáticas. Lesões benignas foram encontradas em 69 (62,7%) amostras, sendo as mais freqüentes: atrofia endometrial (34 casos, 49,3%), pólipo endometrial (26 casos, 37,7%) e hiperplasia sem atipia (5 casos, 7,2%). O material foi insuficiente em 23 casos (21%). Havia neoplasia maligna em 18 pacientes (16,3%), 14 (78%) destas apresentavam SUA. Neoplasias malignas foram encontradas em 14 (46,6%) das pacientes com SUA e em apenas 4 (7%) das pacientes sem SUA (p=0,0008). A espessura endometrial foi maior nos casos com neoplasia maligna que naqueles sem neoplasia (média 22x13mm; mediana 14x12mm; p=0,0016). Histeroscopia foi realizada em quarenta e sete (42,7%) pacientes. Houve discordância diagnóstica significativa entre histeroscopia e biópsia em apenas 3 (8,3%) casos, excluindo aqueles que resultaram em material insuficiente.
CONCLUSÃO: As causas mais freqüentes de espessamento endometrial na pós-menopausa são condições benignas; neoplasias malignas também são causas de espessamento endometrial, embora menos comuns, e devem ser suspeitadas principalmente em casos de SUA.

Palavras-chave: Endométrio. Menopausa; Biópsia; Dilatação e curetagem; Ultrassonografia.

 

INTRODUÇÃO

A espessura endometrial observada ao ultrassom transvaginal (USTV) na pós-menopausa é variável e depende do tempo decorrido desde a última menstruação1. Estudo de revisão mostrou espessura endometrial média de 2,9mm entre mulheres assintomáticas na pós-menopausa que não usam terapia de reposição hormonal2. Espessamento endometrial na pós-menopausa é considerado a partir de 5mm de espessura ao USTV3,4. Não há consenso sobre como proceder com as pacientes assintomáticas, ou seja, sem sangramento uterino anormal (SUA), que apresentam diagnóstico de espessamento endometrial ao USTV2-6. Há tendência à conduta expectante nessas pacientes, sendo indicado procedimento para coleta de amostras do endométrio e exame histopatológico apenas a partir de 8 a 11 mm de espessura6-9. Tal conduta limitaria o número de procedimentos desnecessários sem, contudo, aumentar a prevalência de carcinoma endometrial diagnosticado tardiamente. De fato, como SUA é um sinal precoce na evolução das neoplasias malignas do endométrio, o prognóstico e a sobrevida são os mesmos entre as pacientes assintomáticas ou com SUA por até 8 semanas pós-menopausa, diagnosticadas com carcinoma endometrial10,11.

Nos laboratórios de patologia é relativamente freqüente o recebimento de amostras do endométrio de pacientes com diagnóstico de espessamento endometrial na pós-menopausa. Tais amostras são coletadas por biópsia endometrial ou curetagem uterina. Este trabalho foi desenvolvido com o objetivo de conhecer os achados histopatológicos relacionados ao diagnóstico de espessamento endometrial ao ultrassom transvaginal (USTV) na pós-menopausa.

 

MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliadas retrospectivamente 110 amostras histológicas do endométrio obtidas por biópsia endometrial ou curetagem uterina realizadas em 110 pacientes, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014, em hospital universitário público de nível terciário no sudeste brasileiro. Histeroscopia foi feita em 47 pacientes, seguida de biópsia endometrial ou curetagem uterina. Não foram distinguidas entre si as amostras enviadas como biópsia endometrial ou produto de curetagem uterina. Oito pacientes repetiram o procedimento cirúrgico pelo menos uma vez ao longo dos cinco anos, mas apenas os resultados da última biópsia e do USTV correspondente foram considerados neste estudo.

Todas as lâminas histológicas foram revisadas pela primeira autora deste trabalho. Os cortes histológicos das amostras do endométrio foram feitos com 6 micrômetros e corados segundo o método hematoxilina e eosina. Amostras histológicas com mais de dez fileiras de células epiteliais endometriais foram consideradas adequadas para diagnóstico e aquelas com menos de dez fileiras de células epiteliais endometriais foram consideradas inadequadas para diagnóstico.12

A medida da espessura do endométrio foi obtida através de USTV, considerando-se a maior espessura da camada de revestimento endometrial medida em corte sagital do útero. Considerou-se espessamento endometrial medida maior ou igual a 5mm. Nestes casos, o espessamento ou as alterações observadas poderiam ser localizados ou difusos. Em todos os casos, o laudo final do USTV apontava a impressão diagnóstica de "espessamento endometrial a esclarecer" ou não tinha diagnóstico definido de lesão endometrial. Os casos diagnosticados ao USTV como pólipo endometrial foram excluídos.

Todas as pacientes incluídas no estudo apresentaram, no mínimo, 12 meses de amenorréia. Amenorréia por período inferior a 12 meses, ausência de amostras histológicas do endométrio e espessura endometrial ignorada ou menor que 5mm foram os critérios de exclusão utilizados. Sangramento uterino após 12 meses de amenorréia foi considerado anormal (SUA) e também relatado.

A impressão diagnóstica da histeroscopia quando realizada na paciente, e informações a respeito de terapia de reposição hormonal e terapia anti-neoplásica também foram coletadas. A análise estatística foi realizada utilizando-se os testes t de Student e x2 através do programa GraphPad Prism 8. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).

 

RESULTADOS

A idade média das 110 pacientes avaliadas foi 61,6 anos, variando de 44 a 90 anos. A espessura média do endométrio foi 14±10mm (5,6 - 76mm) e a mediana foi 11 mm. Trinta e seis (32,7%) pacientes apresentaram SUA e 74 (67,3%) eram assintomáticas.

Os achados histopatológicos foram classificados em 3 grupos: lesões benignas, neoplasias malignas e material insuficiente para análise.

Lesões benignas foram encontradas em 69 (62,7%) amostras, cujos diagnósticos histopatológicos foram (Tabela 1): atrofia endometrial (34 casos, 49,3%), pólipo endometrial (26 casos, 37,7%) e hiperplasia sem atipia (5 casos, 7,2%) os mais frequentes. Adenomioma, colapso glandular e estromal, e endométrio proliferativo desordenado foram diagnósticos menos comuns (4 casos).

 

 

Em 18 (16,3%) amostras havia neoplasia maligna. As neoplasias malignas diagnosticadas neste estudo foram adenocarcinoma endometrioide (8 casos), adenocarcinoma sem outra especificação (4 casos), adenocarcinoma de alto grau (seroso/ células claras, 3 casos), neoplasia maligna pouco diferenciada (1 caso), neoplasia intraepitelial endometrioide/hiperplasia atípica (1 caso) e carcinossarcoma (1 caso) - Tabela 1.

O material foi considerado insuficiente para diagnóstico em 23 casos (21%) - Tabela 1. A medida da espessura endometrial desses casos não foi considerada para fins estatísticos. Oito pacientes tiveram mais de uma amostra do endométrio avaliada ao longo dos cinco anos do estudo. Uma das pacientes foi submetida a três procedimentos cirúrgicos para amostragem de material endometrial, uma vez que, nas duas primeiras biópsias, o material era extremamente necrótico e não possibilitou o diagnóstico definitivo de neoplasia maligna, apenas suspeito. Em dois casos a primeira biópsia foi de condição benigna (hiperplasia sem atipias e atrofia endometrial) e a segunda biópsia resultou em neoplasia maligna (adenocarcinoma). Nos dois casos, o intervalo de tempo entre a primeira e a biópsia com diagnóstico de neoplasia maligna foi de 1 mês em um caso e 1 ano no outro caso. Outras cinco pacientes repetiram a biópsia pelo menos uma vez e tiveram diagnóstico de material insuficiente ou condições benignas em todas as amostras. Apenas os resultados da última biópsia e do USTV correspondente foram considerados neste estudo.

No grupo de pacientes com neoplasia maligna, a espessura endometrial média foi de 22±18mm (7 - 76mm) e a mediana foi de 14 mm. Já no grupo com lesões benignas, a espessura endometrial média foi de 13±8mm (5,6 - 43mm) e a mediana de 12 mm. A diferença da espessura endometrial entre os dois grupos foi estatisticamente significante (p=0,0016) - Tabela 2.

 

 

SUA pós-menopausa estava presente em 36 pacientes (32,7%). Destas, 6 (16,6%) casos resultaram em material insuficiente, 16 (44,5%) pacientes apresentavam lesões benignas e 14 (38,9%) apresentavam neoplasia maligna. No grupo de pacientes com SUA e neoplasia maligna, a espessura endometrial média foi de 24±19mm (7-76mm) e a mediana de 14,4mm; no grupo com SUA e lesões benignas, a espessura endometrial média foi de 14±9mm (6 - 43mm) e a mediana de 13mm (p=0,0887). Neoplasias malignas foram significantemente mais frequentes em pacientes com SUA (14 casos, 46,6%) que naquelas sem SUA (4 casos, 7,01%; p=0,0008) - Tabela 3.

 

 

Das 110 pacientes analisadas, nenhuma delas fazia terapia de reposição hormonal. Sete estavam em uso de tamoxifeno e uma em uso de anastrozol. Todas essas oito pacientes apresentaram lesões benignas ao exame histopatológico (atrofia ou pólipo endometrial) ou amostra insuficiente para diagnóstico.

Quarenta e sete (42,7%) pacientes foram submetidas à histeroscopia prévia à biópsia endometrial. Os diagnósticos histeroscópicos foram (Tabela 4): pólipo endometrial (24 casos, 51,1%), inconclusivo (5 casos, 10,7%), mioma submucoso (4 casos, 8,5%), atrofia (4 casos, 8,5%), endométrio normal (3 casos, 6,4%), suspeito de adenocarcinoma (4 casos, 8,5%) proliferação endometrial típica (2 casos, 4,2%), e sinéquia muscular (1 caso, 2,1%). Quanto aos resultados histopatológicos, a biópsia histeroscópica em 11 (23,4%) casos resultou inconclusiva. Dos 36 casos que resultaram em material adequado para análise, houve discordância diagnóstica significativa entre histeroscopia e biópsia em apenas 3 (8,3%) casos: um deles era suspeito de adenocarcinoma e a biópsia mostrou atrofia endometrial; outros dois casos foram diagnosticados como pólipo e proliferação endometrial típica à histeroscopia e o diagnóstico microscópico foi de adenocarcinoma. Nos outros 33 casos de biópsia ou curetagem precedidas por histeroscopia, houve concordância entre diagnósticos de condições benignas e diagnósticos de condições malignas entre ambos os métodos (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

Doenças endometriais podem se manifestar como espessamento endometrial ao USTV na pós-menopausa. Sangramento uterino anormal é uma manifestação clínica de possível doença endometrial e alerta para a possibilidade de neoplasia maligna endometrial na pós-menopausa. No sudeste do Brasil, o câncer do corpo uterino é a segunda neoplasia maligna mais comum do trato genital feminino13. Tem-se tentado rastrear os casos com maior chance de apresentar neoplasia maligna do endométrio e a medida da espessura endometrial ao USTV tem sido usada com essa finalidade, tanto em pacientes sintomáticas quanto naquelas assintomáticas14. Vários trabalhos afirmam que o USTV não é método adequado para tal rastreamento pelo baixo índice de malignidade encontrado nas pacientes assintomáticas com espessamento endometrial ≥5 mm na pós-menopausa15-18. Na população assintomática há tendência em considerar espessamento endometrial valores a partir de 8 a 11mm 8,17,19.

Apesar dos métodos de imagem e da histeroscopia, o diagnóstico definitivo da condição que leva ao espessamento do endométrio só é possível, na maioria das vezes, com o exame histopatológico. Os métodos de amostragem do tecido endometrial para exame histopatológico são invasivos e não isentos de riscos para a paciente. Desta forma, há a necessidade de avaliação individual do risco/benefício para a realização da amostragem do endométrio3,17. Deve-se considerar, ainda, que a amostragem do material endometrial é feita às cegas e que apenas cerca de 50 a 60% da cavidade uterina é atingida na curetagem uterina20. Dois estudos não encontraram diferenças nos resultados histopatológicos na comparação de amostras do endométrio obtidas por biópsia endometrial versus curetagem uterina21,22.

Um resultado possível e não incomum das biópsias endometriais e curetagens uterinas é material insatisfatório/inadequado para avaliação12, 23-25. Fatores que, neste estudo, podem ter contribuído com a inadequabilidade da amostra são a falta de padronização do procedimento, por se tratar de estudo retrospectivo, e a realização do procedimento por profissionais em treinamento que, mesmo com supervisão de médicos experientes, estão em pleno processo de aprendizado. Não existem critérios definitivos de adequabilidade do material24,25. O material só deve ser considerado inadequado se não há células epiteliais e/ou estromais na amostra22,26. Endométrio atrófico, achado comum na pós-menopausa, apresenta fileiras de células epiteliais, muitas vezes em meio a muco, e este material não deve ser descrito como insuficiente27. Em uma proposta de criação e padronização de critérios, considerou-se material adequado amostras com mais de dez fileiras de células epiteliais endometriais12.

É importante a avaliação histeroscópica das pacientes assintomáticas com espessamento endometrial ao USTV cuja biópsia resultou insuficiente4,5. Amostras endometriais subseqüentes ao relato inicial de material inadequado revelam malignidade em até 10% dos casos12,22,24.

No presente estudo, a frequência de neoplasias no grupo com SUA é significantemente maior que naquele sem SUA. De fato, alguns estudos indicam amostragem endometrial nos casos de espessamento endometrial apenas nas pacientes sintomáticas17,28.

O índice de neoplasias malignas, tanto nas pacientes sintomáticas quanto naquelas assintomáticas foi maior que os relatados em outros trabalhos provavelmente em virtude da metodologia usada3,4,14,19,29,30. Neste estudo consideramos apenas os casos com espessamento endometrial sem etiologia definida ao USTV. Quando a causa do espessamento endometrial era pólipo endometrial visualizado ao USTV, o caso foi excluído. Neste estudo não avaliamos fatores de risco clínicos como obesidade, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus que também poderiam estar implicados na maior frequência de neoplasias malignas aqui descritas. Espessamento endometrial irregular ao USTV, mesmo sem diagnóstico ultrassonográfico de pólipo endometrial, pode resultar em diagnóstico histopatológico de pólipo endometrial, que é uma das lesões endometriais benignas mais comuns, como mostra esse estudo.

Realmente, as causas mais comuns de espessamento endometrial ao USTV pós-menopausa são condições benignas, como atrofia e pólipos endometriais, tanto nas pacientes com SUA quanto nas assintomáticas9,24,29,30. Nas pacientes assintomáticas há tendência em indicar procedimento de curetagem ou biópsia endometrial apenas a partir de espessura endometrial maior (8 a 11mm), para evitar abordagens e custos desnecessários, além de aumentar o índice diagnóstico de malignidade nesse subgrupo.

 

CONCLUSÃO

As causas mais freqüentes de espessamento endometrial ao USTV na pós-menopausa são condições benignas; neoplasias malignas também são causas, embora menos comuns, de espessamento endometrial e devem ser suspeitadas principalmente em casos de SUA.

 

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