RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 31 e-31102 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20210002

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Artigo Original

Avaliação do Escore de Wilson e do Teste de Mallampati modificado como preditores de difícil intubação orotraqueal: Estudo transversal

Evaluation of the Wilson risk-sum and the modified Mallampati Test as predictors of difficult orotracheal intubation: Cross-sectional study

Maurício José da Silva Neto1; Maurício José da Silva Júnior2; Eduardo Brunelli de Souza Ferreira1; Fernanda Sandrelly da Silva1; Gabriela de Melo Amaral1; Gustavo Brunelli de Souza Ferreira Paiva1; Maria Alice Gonçalves Souza1; Márcio Heitor Stelmo da Silva1; Leda Marília Fonseca Lucinada1,3

1. Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, Minas Gerais. Brasil
2. Serviço de Anestesiologia de Barbacena Ltda. Barbacena, Minas Gerais. Brasil
3. Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, Minas Gerais. Brasil

Endereço para correspondência

Leda Marília Fonseca Lucinada
E-mail: ledamarilia@yahoo.com.br

Recebido em: 22/07/2020
Aprovado em: 27/12/2020

Instituição: Fculdade de Medicina de Barbacena.

Resumo

INTRODUÇÃO: A consulta pré-anestésica é de extrema importância para o médico anestesiologista no planejamento do manejo das vias aéreas de pacientes sob o efeito de anestesia geral com intubação orotraqueal (IOT).
OBJETIVO: Avaliar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo/negativo (VPP/VPN) de testes de predição de IOT difícil (Escore de Wilson - EW, e Teste de Mallampati modificado - TMM), em pacientes submetidos à anestesia geral, em hospital filantrópico do interior de Minas Gerais.
MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo descritivo transversal, por meio de fichas pré-anestésicas e transoperatórias, de pacientes submetidos à anestesia geral com IOT, entre os meses de janeiro (2019) e março (2020).
RESULTADOS: Dos 440 pacientes, 56,1% necessitaram de IOT: média de idade de 49,9 anos (desvio padrão 18,6). A maioria foi classificada: TMM classe I e II; pontuação 0 a 2 no EW; distância esternomentoniana >12,5 cm, sugerindo IOT fácil. Apenas o TMM apresentou correlação com IOT difícil (p=0,045). Sensibilidade e especificidade dos testes respectivamente: TMM (54,6%;75,9%); EW (36,4% e 79,7%); baixo VPP (TMM: 9,5%; EW: 7,7%) e alto VPN (TMM: 97,3%; EW: 96,4%). Curva ROC: área sob a curva foi de TMM = 0,68; EW = 0,60.
CONCLUSÃO: Apesar do TMM apresentar correlação significativa com a IOT difícil, não foi possível definir o melhor teste preditor. Ressaltamos que a sensibilidade e o VPP, de ambas as avaliações, ficaram abaixo daquilo que seria considerado adequado para um teste de rastreio e predição.

Palavras-chave: Teste Mallampati modificado; Escore de Wilson; Distância Esternomentoniana.

 

INTRODUÇÃO

Estima-se que cerca de 234 milhões de cirurgias sejam realizadas por ano, aumentando o interesse pela segurança do paciente em todas as fases do processo cirúrgico 1.

A avaliação pré-anestésica é o processo sistemático de coleta de dados e mensuração das condições orgânicas, anatômicas e funcionais que o paciente apresenta para se submeter a um procedimento cirúrgico do ponto de vista anestésico 1. Portanto, ela é de grande importância, pois auxilia o médico anestesiologista no preparo físico-psicológico do paciente e no planejamento do manejo das vias aéreas dos pacientes a fim de minimizar as intercorrências relacionadas à IOT 2,3. O Conselho Federal de Medicina (CFM), na Resolução 2.174/2017, sugere que, nos procedimentos eletivos, a avaliação pré-anestésica deva ser feita em consulta médica, anteriormente à entrada do paciente na unidade hospitalar 4.

O conceito de via aérea difícil (VAD) é extremamente amplo e controverso. Uma vez que não há consenso nem mesmo um teste definitivo adequado para a definição desse termo 5.

A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) sugere em suas diretrizes o uso de quatro descritores para conceituar uma VAD: 1) dificuldade de ventilação sob máscara, onde não é possível prover adequada oxigenação ao paciente usando máscara facial; 2) dificuldade durante laringoscopia, não sendo possível o adequado reconhecimento das estruturas anatômicas; 3) dificuldade na intubação orotraqueal, necessitando de múltiplas tentativas para a realização do procedimento; e 4) falha na intubação, onde o tubo orotraqueal não pôde ser inserido após várias tentativas 6.

Lundstrøm e colaboradores definiram uma IOT difícil como um evento onde são necessárias mais de duas tentativas para a passagem do tubo orotraqueal, que necessite da presença de dois ou mais anestesistas para a realização do procedimento ou que se utilize equipamentos especializados para o sucesso do evento 7.

Estudos relataram que a incidência de dificuldade de IOT em pacientes sob anestesia geral ocorra em torno de 1 a 18% dos pacientes, sendo que o insucesso da intubação é observado em aproximadamente 0,05 a 0,35% dos casos 8,9. As principais causas que justificam tal cenário são decorrentes da não identificação prévia de uma possível dificuldade à IOT e do equívoco de não reconhecer uma intubação esofágica 9. Estima-se que cerca de 90% das situações de IOT difícil poderiam ser antecipadas, mas somente 40% dos casos são situações preditas 10.

Os testes mais utilizados na tentativa de antever instabilidades intraoperatórias no manejo das vias aéreas do paciente são: a) Teste de Mallampati modificado; b) medida da distância tireomentoniana; c) mobilidade cervical e abertura bucal; d) distância entre os dentes incisivos superior e inferior; e) distância esternomentoniana; f) distância hiomentoniana; g) peso; h) classificação de Cormack e Lehane; i) Escore de Wilson; e j) Escala LEMON 9,11.

O Teste de Mallampati foi proposto por Mallampati e colaboradores, no ano de 1985, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade, durante uma inesperada IOT difícil, e consiste na classificação do paciente em 3 categorias, após a identificação e visualização das estruturas da orofaringe 12. Em 1987, Samsoon e Young sugeriram em seus estudos que deveria haver uma distinção do teste em 4 classes. Essa modificação é a mais utilizada, atualmente, sendo denominada "Teste de Mallampati modificado", e considera as classes III e IV como preditores de IOT difícil 13.

Com o mesmo objetivo de buscar a redução da morbimortalidade oriundas de uma IOT difícil não prevista, Wilson e colaboradores desenvolveram o Escore de Wilson em 1988 sistematizando os dados do paciente, obtidos durante a consulta pré-anestésica, em cinco pilares: peso, movimento do pescoço e da cabeça, movimento da articulação temporomandibular, presença de retrognatismo e de dentes protrusos. Ao englobar todas essas avaliações em um único teste, espera-se um aumento na sensibilidade da identificação de pacientes cuja IOT será difícil 14.

Apesar de haver estudos anteriores que buscaram validar e comparar testes preditores de IOT difícil, os dados obtidos sobre o melhor teste a ser utilizado são conflitantes. Roth e colaboradores, em recente metanálise, avaliaram testes preditores de IOT difícil em 113 estudos, com aproximadamente 845 mil participantes, e concluíram que, embora o teste da mordida do lábio superior tenha apresentado resultados favoráveis, nenhum exame foi adequado para o rastreamento de uma IOT difícil. 15,16.

O presente estudo se propôs a avaliar a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo e negativo do Escore de Wilson e do Teste de Mallampati modificado, pela análise retrospectiva de fichas anestésicas, registradas em prontuários eletrônicos, de pacientes submetidos à cirurgia eletiva com IOT, em um hospital filantrópico do interior de Minas Gerais. Além disso, como objetivos secundários, foi estudada a existência de relação entre dados demográficos, antropométricos e distância esternomentoniana (DEM) com a IOT difícil.

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Barbacena (Parecer Consubstanciado 3.258.048), que foi realizado em Serviço de Anestesiologia prestador de serviço terceirizado, em instituição hospitalar privada, de uma cidade do interior do Estado de Minas Gerais, com atendimento médio de 18 cirurgias com IOT mensais.

Foram incluídos dados coletados de fichas de avaliação pré-anestésica e transoperatória, registradas em prontuários eletrônicos, de pacientes de convênios médicos e particulares, de ambos os gêneros, maiores de 18 anos. Estes foram submetidos à anestesia geral com IOT para procedimentos cirúrgicos eletivos, realizada por uma equipe de anestesiologistas (composta de cinco médicos especialistas na área e com um mínimo de dez anos de experiência), entre os meses de janeiro de 2019 e março de 2020.

Os dados antropométricos e clínicos foram obtidos durante a consulta pré-anestésica e registrados em prontuário eletrônico por um médico anestesiologista com mais de 25 anos de experiência e, posteriormente, acessados pelos pesquisadores, através de senha e login próprio, em sistema específico. Foram excluídos os pacientes com histórico prévio de cirurgia no último ano devido a queimadura e/ou traumas e/ou tumores na região craniofacial, cervical e vias áreas.

A aplicação do Teste de Mallampati modificado seguiu a metodologia proposta pelo estudo de Samsoon e Young 13 em que o médico permaneceu sentado e alinhado na mesma altura dos olhos do paciente, que manteve sua cabeça estendida, a língua em protrusão máxima, sem fonação e com a boca na máxima abertura.

Os pacientes avaliados por ele foram classificados em quatro classes:

Classe I: fauce, palato mole, úvula visíveis e pilares amigdalianos visíveis;

Classe II: fauce, palato mole e úvula visíveis;

Classe III: palato mole e base da úvula visíveis;

Classe IV: palato mole não é totalmente visível.

Posteriormente, o médico avaliou cinco fatores de risco que utilizamos para a construção do Escore de Wilson 14. Os fatores de risco foram listados na tabela 1. Cada fator foi classificado de 0 a 2, totalizando um escore de 0 a 10:

 

 

A distância esternomentoniana também foi medida pelo médico, durante a consulta pré-anestésica, com o paciente na posição sentada e com a cabeça totalmente estendida a partir de uma linha reta da ponta do mento ao manúbrio esternal. No caso de uma medida menor que 12,5 cm a intubação foi classificada como difícil 17,18.

A indução anestésica ficou sob responsabilidade do anestesiologista do procedimento cirúrgico. Padronizou-se o uso da posição olfativa para melhor visualização das cordas vocais durante a laringoscopia e IOT. A laringoscopia foi realizada após três minutos da administração do bloqueador neuromuscular, objetivando um adequado relaxamento.

Foram critérios considerados de IOT difícil pelo Serviço de Anestesiologia em questão:

• Dificuldade durante laringoscopia, não sendo possível o adequado reconhecimento das estruturas anatômicas;

• Foram necessárias mais de duas tentativas para a passagem do tubo orotraqueal;

• O paciente necessitou ser intubado por um segundo anestesiologista;

• O paciente foi intubado com o auxílio de instrumentos especiais (estilete, guia, vídeo laringoscópio) ou uso de pressão externa laríngea;

Os critérios utilizados pelo Serviço de Anestesiologia levam em consideração os adotados por Lundstrøm e colaboradores 7.

O Serviço de Anestesiologia em questão aborda todos os pacientes inicialmente com laringoscopia direta (mesmo diante de uma possível IOT difícil) e, em caso de impossibilidade de intubação orotraqueal, utilizam instrumentos especiais, tais como, guia e vídeo laringoscópio.

Cálculo amostral

Para um intervalo de confiança de 95% e uma prevalência de 5% (2,24% - 7,76%), o presente estudo necessitaria avaliar, durante o período de um ano, um grupo mínimo de 240 pacientes, de convênios médicos e particulares, os quais foram submetidos à cirurgia eletiva com anestesia geral e intubação orotraqueal, em hospital localizado no interior de Minas Gerais.

Análise estatística

Os dados coletados foram transcritos para planilhas eletrônicas e processados em software estatístico STATA versão 9.2.

Foram produzidas tabelas do tipo linhas para colunas com frequência absoluta e relativa, sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo com seus respectivos intervalos de confiança. O desempenho dos testes também foi analisado através da curva ROC (Receiver Operating Characteristic).

A existência de relação entre as variáveis estudadas foi medida através de teste de qui-quadrado ou exato de Fisher e o nível de significância considerado foi de 0,05. A intensidade da relação entre as variáveis foi medida pelo Risco Relativo, considerando a possibilidade de superestimação de associação, caso fosse utilizada a Razão de Chance (Odds Ratio) no estudo em questão.

 

RESULTADOS

Durante o período do estudo foram realizadas e registradas no prontuário eletrônico 440 avaliações pré-anestésicas de pacientes escalados para procedimentos cirúrgicos. Foram excluídos do estudo 193 pacientes pois receberam outra técnica ventilatória que não a IOT. Assim foram incluídos apenas 247 pacientes que foram submetidos a anestesia com IOT. Os dados referentes à seleção dos pacientes, a partir dos prontuários eletrônicos, estão demonstrados na figura 1.

 


Figura 1. Fluxograma para identificação de pacientes que realizaram avaliação pré-anestésica e foram submetidos a intubação orotraqueal (Janeiro-19 a Março-20)

 

A idade média dos pacientes que realizaram a avaliação pré-anestésica foi de 52,1 anos, com um desvio padrão de 17,5 e com maior prevalência do sexo feminino (61,8%).

Na tabela 3 estão apresentados os dados demográficos e antropométricos dos pacientes submetidos à IOT. Quanto à faixa etária, nota-se que há uma concentração de, aproximadamente, 68% dos pacientes entre 18 a 59 anos. A idade média dos pacientes foi de 49,9 anos, com um desvio padrão de 18,6.

 

 

 

 

Em relação ao gênero dos pacientes, ocorreu maior prevalência do sexo feminino (70,9%) na população submetida à IOT.

A média de peso dos pacientes submetidos à IOT foi de 73,4 kg, com um desvio padrão de 14,9, e a altura média foi de 1,64 metros, com desvio padrão de 0,08. O Índice de Massa Corporal (IMC) médio foi de 27,0 kg/m2, com desvio padrão de 5,1, ressaltando que, aproximadamente, 36% dos pacientes encontram-se na faixa de eutrofia (IMC entre 18,5 e 25 kg/m2).

Foram identificadas 11 ocorrências de IOT difícil (4,5% de incidência) com necessidade de utilização de fio guia, pressão externa laríngea e/ou vídeo laringoscópio.

A tabela 4 representa os resultados do Teste de Mallampati modificado, do Escore de Wilson e da distância esternomentoniana (DEM) como preditores de IOT difícil nos pacientes que necessitaram de suporte ventilatório através de IOT.

 

 

Observa-se que dentre as variáveis analisadas, somente o Teste de Mallampati modificado apresentou relevância estatística como preditor de uma IOT difícil (p=0,045).

A maior parte dos pacientes submetidos à IOT (74,5%) foi classificada na classe I e II, no Teste de Mallampati modificado. Entretanto, o maior número de IOT difícil foi observado na classe III e IV (54,6%). O risco relativo dos pacientes classificados como classe III e IV, no Teste de Mallampati modificado, foi 3,5 vezes o risco dos pacientes de classe I e II (IC 95%: 1,11 - 11,01).

Já no Escore de Wilson, 79,0% das avaliações pontuaram entre 0 e 2, sinalizando uma possível IOT facilitada. Por fim, 67,2% dos pacientes possuem DEM superior a 12,5 cm, transparecendo uma presumível via aérea de fácil manejo.

Foram realizadas outras análises para identificação de preditores de IOT difícil. Nenhum dado demográfico como, por exemplo, faixa etária (p=0,98) e gênero (p=0,18), foi representativo do ponto de vista estatístico. Informações antropométricas e físicas também não mostraram resultados relevantes: IMC (p=0,93); alteração na arcada dentária (p=0,66); tamanho da abertura bucal (p=0,17); dentes incisivos proeminentes (p=0,08); grau de flexão do pescoço (p=0,39). Não houve diferença estatística entre os pacientes no que diz respeito à combinação de hipnótico, opioide e bloqueador neuromuscular.

A tabela 5 mostra os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do Teste de Mallampati modificado e Escore de Wilson. Destacam-se a baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo (VPP), uma especificidade intermediária e um alto valor preditivo negativo (VPN) para ambos os testes.

 

 

A forma da curva ROC e a área sob a curva (ASC) permitem verificar o poder discriminativo de um teste. Quanto mais localizada no canto superior esquerdo estiver a curva ROC e quanto maior for o valor da ASC, melhor é o teste para discriminar pacientes com IOT difícil dos pacientes IOT não difícil. Um teste diagnóstico perfeito tem ASC igual a 1 e um teste não discriminante tem uma área próxima de 0,5.

As figuras 2 e 3 representam a curva ROC do Teste de Mallampati modificado e Escore de Wilson, respectivamente. Ressalta-se o valor obtidos da ASC de ambos os testes: Teste de Mallampati modificado = 0,68; Escore de Wilson = 0,60.

 


Figura 2. Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) do Teste de Mallampati modificado

 

 


Figura 3. Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) do Escore de Wilson

 

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou o Escore de Wilson e o Teste de Mallampati modificado como preditores de IOT difícil em pacientes de convênios médicos e particulares, submetidos a anestesia geral com IOT em procedimentos cirúrgicos eletivos, em um hospital filantrópico do interior de Minas Gerais.

Por se tratar da primeira pesquisa realizada com tal intuito, foi importante a obtenção de dados demográficos, de tal forma que pudéssemos caracterizar o perfil dos pacientes. Contudo, nenhum dado demográfico ou antropométrico mostrou relevância estatística como preditor de uma IOT difícil. Esse resultado foi semelhante aos estudos realizados por Wajekar 8 e Andrade 19, que avaliaram 402 e 133 paciente, respectivamente. Além desses trabalhos, uma metanálise com 35 estudos, em 2005, também não observou relevância estatística ao avaliar as variáveis demográficas ou antropométricas como preditores de IOT difícil 17.

A incidência de dificuldade de laringoscopia e IOT em nosso estudo está em conformidade com dados obtidos na literatura (1% a 18%) 8,9.

Em relação ao Teste de Mallampati modificado, nosso estudo demonstrou que a maioria dos pacientes com IOT difícil eram classificados nas classes III e IV e que o risco relativo nestes pacientes foi de 3,5 vezes o risco dos pacientes da classe I e II. Este achado está de acordo com o estudo de Mallampati que afirmou que a dificuldade de IOT está relacionada à ocultação do palato mole pela base da língua 12. Outros estudos descreveram que as classes III e IV do Teste de Mallampati modificado seriam preditoras de dificuldade de laringoscopia e intubação orotraqueal 13,20,21.

Na população avaliada, observamos que a maior parte dos pacientes submetidos à IOT pontuaram entre 0 e 2 no Escore de Wilson. Estudos anteriores mostraram que pontuações acima de 2 nesse teste apresentam maior chance de dificuldade de IOT 14,22.

A DEM pode ser utilizada como uma forma de avaliação para a mobilidade da cabeça e do pescoço do paciente, sendo esses dois importantes fatores na determinação de dificuldade à IOT 17. A literatura é divergente quanto ao ponto de corte (12,5 e 13,5 cm) para a análise da DEM, mas é de comum entendimento que valores inferiores ao ponto de corte utilizado indicam grande possibilidade de haver dificuldade durante a IOT 17. Na população em questão, a DEM não foi preditora de IOT difícil para o ponto de corte de 12,5 cm, assim como observado em metanálises realizadas em 2005 e em 2019 15,16,17.

Em nosso estudo, somente o Teste de Mallampati modificado apresentou valor estatístico significativo (p<0,05) para a avaliação e a predição de dificuldade de IOT.

Um teste adequado para rastreio e predição deve possuir uma alta sensibilidade para identificar quais serão os pacientes que irão apresentar uma IOT difícil 22. O teste também deve possuir um VPP significativo, de forma que só os pacientes com IOT difícil sejam submetidos a protocolos específicos para um correto manejo 22.

Foi observado, nesta pesquisa, baixa sensibilidade tanto no Teste de Mallampati modificado quanto no Escore de Wilson, porém, o Teste de Mallampati modificado foi mais sensível para vias aéreas difíceis (54,6% e 36,4%, respectivamente). Os valores de especificidade, VPP e VPN, não divergiram muito em ambos os testes, com destaque para os altos VPN de ambas as avaliações (97,3% e 96,4%, respectivamente).

Na literatura observa-se uma variação na sensibilidade do Teste de Mallampati modificado entre 43% a 70%, demonstrando inconsistência nesta variável em alguns estudos 22,23,24. Bilgin sugere que essa inconsistência pode ocorrer devido a uma incorreta avaliação do paciente, e Oates reporta em seus estudos que um fator crítico para isto seja a imprecisão do paciente ao realizar a abertura da boca e a protrusão da língua, além do mal posicionamento corporal do paciente durante a realização do teste 22,23,24. Entretanto, Tham e colaboradores não encontraram diferenças na sensibilidade desse teste, quando analisada a postura corporal do paciente 25.

Wilson e colaboradores afirmam que seu Escore possui uma sensibilidade de 42% e um valor preditivo positivo de 8,9%14,22. No presente estudo foi observado uma sensibilidade (36,4%) um pouco abaixo do que o relatado no estudo original de Wilson.

O Teste de Mallampati modificado e o Escore de Wilson possuem limitações ao diferenciar quais são os pacientes com dificuldade à IOT daqueles que não são. Ambos os testes apresentaram, em nosso estudo, baixo percentual de VPP e alto percentual de VPN indicando, que tanto o Teste de Mallampati modificado quanto o Escore de Wilson identificam pacientes cuja IOT será facilitada. Eberhart e colaboradores já haviam descrito em seu estudo que o Teste de Mallampati modificado, quando utilizado isoladamente, possui baixa performance como preditor de IOT difícil 26.

O formato da curva ROC, de ambos os testes, demonstrou a limitação em identificar quais são os pacientes com dificuldade à IOT. Esta constatação fica mais evidente quando analisamos a ASC dos testes em questão onde, ainda que o Teste de Mallampati modificado tenha um ASC maior que o Escore de Wilson, é possível notar que os resultados encontram-se mais próximo de 0,5 do que 1,0, indicando um baixo poder de discriminação de uma IOT difícil 27.

Podemos relatar como limitação do estudo o fato de ter sido realizado em um único centro médico, onde a avaliação pré-anestésica foi praticada somente em pacientes particulares e de convênios médicos. Logo, os dados obtidos não podem ser generalizados para a população geral de pacientes que serão submetidos à IOT.

Além disso, podemos citar que não há registro nas fichas intraoperatórias, sobre o uso de coxins para alinhar os eixos orotraqueal e faríngeo traqueal, que poderia impactar na incidência de IOT difícil.

Apesar das limitações do estudo, a avaliação pré-anestésica deve ser ressaltada e realizada como parte fundamental no preparo do paciente para a realização do ato cirúrgico, de forma a aumentar a segurança do procedimento proposto, por permitir o planejamento do manejo ventilatório de uma via aérea difícil. Este estudo permitiu fornecer embasamento para o desenvolvimento e a formalização de um protocolo de avaliação para implementação na rotina clínica de um hospital filantrópico.

 

CONCLUSÃO

No presente estudo, o Teste de Mallampati modificado apresentou-se como preditor de uma IOT difícil.

Observou-se também que a sensibilidade e o VPP de ambos os testes ficaram abaixo do que seria considerado adequado para um teste de rastreio e uma predição de IOT difícil.

Contudo, ao analisarmos especificamente os dados de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN do Teste de Mallampati modificado e do Escore de Wilson, notamos que a diferença entre eles não permite recomendar um teste em detrimento do outro.

 

CONFLITO DE INTERESSE

Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

 

REFERÊNCIAS

1. Schwartzman UP, Duarte LTD, Fernandes MCB, Batista KT, Saraiva RA. A importância da consulta pré-anestésica na prevenção de complicações. Com Ciências Saúde. 2011;22(2):121-30.

2. Petranker S, Nikoyan L, Ogle OE. Preoperative evaluation of the surgical patient. Dent Clin N Am. 2012;56(1):163-81.

3. American Society of Anesthesiologists. Practice advisory of preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2012;116(3):522-38.

4. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução 2.174, de 14 de dezembro de 2017. Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM nº 1.802/2006. Brasília, DF; 2018. [acesso em 2018 nov. 10] Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2174.

5. Vannucci A, Cavallone LF. Bedside predictor of difficult intubation: a systematic review. Minerva Anestesiol. 2016;82(1):69-83.

6. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251-70.

7. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J, et al. A documented previous difficult tracheal intubation as a prognostic test for a subsequent difficult tracheal intubation in adults. Anaesthesia. 2009;64(10):1081-8.

8. Wajekar AS, Chellam S, Toal PV. Prediction of ease of laryngoscopy and intubation-role of upper lip bite test, modified mallampati classification, and thyromental distance in various combinations. J Family Med Prim Care. 2015;4(1): 101-5.

9. Auler JOC Jr, Wen CL, Posso IP, Vieira JE, Torres MLA, Carmona MJC et al. Manejo de vias aéreas. 1ª edição. Barueri: Manole; 2013.

10. Sia RL, Edens ET. How to avoid problems when using the fibre-optic bronchoscope for difficult intubation. Anaesthesia. 1981;36(1):74-5.

11. Manica J, organizador. Anestesiologia. 4ª edição. Porto Alegre: Artmed; 2018.

12. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985;32(4):429-34.

13. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia. 1987;42(5):487-90.

14. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1988;61(2):211-6.

15. Roth D, Pace NL, Lee A, Hovhannisyan K, Warenits AM, Arrich J, et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 2019;74(7):915-28.

16. Roth D, Pace NL, Lee A, Hovhannisyan K, Warenits AM, Arrich J, et al. Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD008874.

17. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology. 2005;103(2):429-37.

18. Rosenstock C, Gillesberg I, Gätke MR, Levin D, Kristensen MS, Rasmussen LS. Inter-observer agreements of tests used for prediction of difficult laryngoscopy/tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(8):1057-62.

19. Andrade RGAC, Lima BLS, Lopes DKO, Couceiro Filho BO, Lima LC, Couceiro TCM. Dificuldade na laringoscopia e na intubação orotraqueal: estudo observacional. Rev Bras Anestesiol. 2018;68(2):168-73.

20. Krobbuaban B, Diregpoke S, Kumkeaw S, Tanomsat M. The predictive value of the height ratio and thyromental distance: four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg. 2005;101(5):1542-5.

21. Cattano D, Panicucci E, Paolicchi A, Forfori F, Giunta F, Hagberg C. Risk factors assessment of the difficult