RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. 2 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20130024

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Artigos Originais

Incidência de bacteriemia em um hospital terciário do leste de Minas Gerais

Incidence of bacteremia in a tertiary hospital in eastern Minas Gerais

Mateus Nader Cunha1; Valter Roberto Linardi2

1. Acadêmico do Curso de Medicina do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. Caratinga, MG - Brasil
2. Professor Doutor da Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. Caratinga, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Valter Roberto Linardi
E-mail: linardivr@yahoo.com.br

Recebido em: 06/03/2012
Aprovado em: 11/12/2013

Instituiçao: Faculdade de Medicina - FAMEC. Centro Universitário de Caratinga - UNEC. Caratinga, MG - Brasil.

Resumo

OBJETIVOS: determinar a incidência e a prevalência bacteriana em hospital da regiao leste do estado de Minas Gerais, bem como verificar a sensibilidade dos microrganismos aos antibióticos disponíveis para terapia.
MÉTODOS: o estudo é retrospectivo, com análise de prontuários médicos e resultados das hemocul-turas dos pacientes submetidos a esse exame no período de 1º. de janeiro a 31 de dezembro de 2010. A avaliaçao da significância da infecçao foi feita a partir das manifestaçoes clínicas dos pacientes submetidos à hemocultura, evitando, assim, amostras contaminantes.
RESULTADOS E DISCUSSAO: das 344 hemoculturas estudadas, correspondendo a 344 pacientes, evidenciaram-se crescimento e nao crescimento bacteriano em 64 (18,6%) e em 280 (81,4%) casos, respectivamente. A espécie Staphylococcus epidermidis mostrou-se mais prevalente na causa de bacteriemias - 40,6% dos casos -, como ocorre em outras descriçoes de estudos nacionais e internacionais. Observou-se que 15,4% das infecçoes por S. epidermidis detectadas no hospital de Caratinga eram sensíveis à oxacilina.
CONCLUSAO: o S. epidermidis é o principal agente responsável pelas infecçoes sanguíneas, o que está, provavelmente, relacionado ao uso crescente de cateter venoso e ao estado de imunossupressao desenvolvido pelos pacientes com internaçoes prolongadas; e apresenta elevada resistência à oxacilina, exigindo cuidado com o uso indiscriminado de antibióticos.

Palavras-chave: Bacteriemia; Sepse; Staphylococcus; Oxacilina; Farmacorresistência Bacteriana; Epidemiologia.

 

INTRODUÇAO

O termo bacteriemia, também conhecido como infecçao da corrente sanguínea (ICS), expressa a presença de bactérias em circulaçao no sangue, comprovada laboratorialmente por hemocultura. É considerada patogênica, já que o sangue é normalmente estéril. As bacteriemias podem ser classificadas em primária e secundária. As primárias sao aquelas em que a fonte de infecçao nao é conhecida e estao usualmente associadas a dispositivos intravasculares, particularmente os cateteres venosos centrais.1 As secundárias sao devidas a infecçoes em outros sistemas que migram para a corrente sanguínea, sendo os principais focos primários o pulmao, o trato urinário e a cirurgia abdominal.2 O número de procedimentos realizados no ambiente hospitalar e o tempo de internaçao atuam como fatores de risco para a ICS, sendo o uso de cateter intravenoso a principal causa. Outros fatores de risco sao: internaçao em unidade de terapia intensiva (UTI), cirurgia, diabetes melito, cirrose hepática, queimaduras e imunodepressao.3, 4

O diagnóstico de bacteriemia é exclusivamente laboratorial, por meio de bacterioscopia e cultura do sangue. Recomenda-se a coleta de pelo menos duas amostras de sangue com intervalo mínimo de 15 minutos entre elas e pesquisa de germes aeróbios e anaeróbios. É fundamental que as amostras para cultura sejam coletadas antes do início da antibioticoterapia para evitar resultados falso-negativos.5 Nos pacientes em uso de cateter venoso, principalmente se por tempo prolongado, deve-se realizar cultura da ponta do dispositivo e do tecido cutâneo adjacente ao orifício. Seu resultado pode indicar ICS primária, se a cultura for positiva, ou foco infeccioso à distância com disseminaçao hematogênica, caso nao haja crescimento bacteriano no cateter.6 O teste de sensibilidade ao antibiótico deve ser realizado junto à cultura, com o objetivo de indicar a sensibilidade e a resistência da bactéria encontrada aos antibióticos disponíveis para o tratamento.5

Os patógenos mais importantes na etiologia da ICS, principalmente devido ao uso de cateter venoso, sao Staphylococcus coagulase-negativo (SCN) - com predomínio do S. epidermidis, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Candida spp. - e os bacilos Gram-negativos, destacando-se Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp.1,5 As principais causas de bacteriemia sao a contaminaçao do cateter venoso no momento de sua inserçao, da pele periorifício e das soluçoes utilizadas para manter o cateter venoso permeável, pelos profissionais, durante manuseio do paciente; e a existência de focos infecciosos a distância por via hematogênica.5,7

A mortalidade em pacientes previamente internados com uso inadequado de antimicrobiano é maior que nos que recebem antibiótico empírico correto. Por esse motivo, é fundamental e de grande importância médica saber a predominância dos germes comuns em cada hospital, possibilitando o tratamento empírico mais adequado.3,8

O objetivo principal do estudo foi avaliar a incidência de bacteriemia laboratorialmente determinada em um hospital do leste do estado de Minas Gerais, sendo objetivos secundários: determinar os microrganismos mais prevalentes de forma geral e nos diferentes setores nosocomiais e analisar a sensibilidade e resistência das bactérias mais prevalentes aos antimicrobianos usados na instituiçao.

 

METODOLOGIA

Trata-se de estudo retrospectivo com análise de bac-teriemias laboratorialmente confirmadas nos pacientes internados em um hospital terciário da regiao leste do estado de Minas Gerais, no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2010. Os pacientes com hemoculturas positivas foram selecionados a partir dos resultados de hemoculturas positivas identificadas no laboratório de microbiologia do hospital e avaliados pelo profissional da equipe de controle de infecçao hospitalar.

Os pacientes foram distribuídos em três grupos, segundo o local de internaçao: Clínica Médica (CM), UTI e Pediatria. Os critérios para requisiçao de hemocultu-ra dos pacientes internados foram os recomendados pelo "Centers Disease Control" 9: febre - temperatura axilar > 38ºC - ou hipotermia - temperatura axilar < 36ºC - sem causa presumível; sepse - presença de dois ou mais das seguintes condiçoes: febre ou hipotermia, frequência cardíaca > 90 bpm, frequência respiratória > 20 ipm, contagem de leucócitos > 12.000 cél./mm3 ou < 4000 cél/mm3 ou mais de 10% de bastonetes - com foco infeccioso presumível; sepse grave - sepse associada à disfunçao de órgao, hipoperfusao ou hipotensao arterial; choque séptico - hipotensao arterial sem resposta à reposiçao adequada de fluidos.

Neste trabalho, foram incluídas as amostras de pacientes com idade superior a um ano de idade, com bacteriemia laboratorialmente confirmada, que estiveram internados na instituiçao hospitalar do estudo entre 1º. de janeiro e 31 de dezembro de 2010. Foram excluídas as amostras com mais de dois germes (sugerindo contaminaçao), crianças menores de um ano de idade e pacientes internados em outras instituiçoes.

Foi realizada também análise microbiológica dos instrumentos utilizados na UTI - carrinho de urgência, cortina de isolamento, monitor de sinais vitais e balao de oxigênio. A coleta do material desses objetos foi feita com base em "swab" que foi, posteriormente, colocado em tubo de ensaio contendo 1 mL de soluçao salina. Essa soluçao foi entao inoculada à cultura.

O sangue utilizado para a realizaçao da hemocultura foi coletado através de punçao periférica e, quando presente, através do cateter venoso central. A amostra era coletada de forma asséptica com envio imediato ao laboratório a fim de evitar contaminaçao e colonizaçao de bactérias da flora normal do organismo humano.

A coleta de dados consistiu em dois momentos. No primeiro, junto ao laboratório do hospital, quantificaram-se as hemoculturas realizadas no período determinado e seus resultados foram avaliados. Após detecçao dos pacientes submetidos ao exame, fez-se entao análise dos prontuários médicos dos mesmos para determinaçao do quadro clínico que requereu tal propedêutica. Essa segunda açao foi realizada junto ao setor de faturamento do nosocomio. A avaliaçao da significância da infecçao foi feita com base no quadro clínico dos pacientes submetidos à hemocultura, evitando, assim, amostras contaminantes. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da FUNEC, sob o protocolo de número 098/11.

 

RESULTADOS E DISCUSSAO

Durante o período de 1º. de janeiro a 31 de dezembro de 2010, foram feitas 5.536 internaçoes em hospital localizado na regiao leste de Minas Gerais, com realizaçao de 1.658 hemoculturas pelo seu laboratório de análises clínicas. Foram excluídos deste estudo os exames dos pacientes de outras instituiçoes ou com idade inferior a um ano, bem como as culturas com crescimento de mais de dois germes. Desse modo, foram analisados 344 exames, equivalentes a 344 pacientes, correspondendo a 20,7% do total de hemoculturas realizadas. Deste total, 280 (81,4%) nao apresentaram crescimento bacteriano (hemocultura negativa) e 64 (18,6%) foram positivas.

A Tabela 1 revela a incidência bacteriana nos diferentes setores hospitalares, dividida em pacientes dos sexos masculino e feminino. O setor de Clínica Médica apresentou 36 casos de bacteriemia (56,3%), a UTI adulto 25 casos (39%) e a Pediatria três casos (4,7%).

 

 

Em trabalho realizado em hospital escola de Santa Catarina constataram-se 49,4% de sepse laboratorialmente confirmada10, mostrando mais incidência de bacteriemia do que a observada neste estudo. Em hospital universitário do Rio Grande do Sul, os setores hospitalares em que houve mais prevalência de bacteriemia foram a UTI adulto (25%) seguida da UTI neonatal (20%).11 Neste estudo a prevalência foi mais alta na clínica médica, seguida pela UTI adulto, fato atribuído à grande quantidade de leitos e de pacientes internados no primeiro setor.

Na Tabela 2 observa-se que, entre as 11 cepas selecionadas, a espécie prevalente foi o Staphylococcus epidermidis (26 de 64/ 40,6%) em todos os setores hospitalares, seguida do S. aureus (11 de 64/ 17,2%). As bactérias Gram-positivas corresponderam à maior parte dos casos de infecçao da corrente sanguínea (51 de 64/ 79,7%), em 13 casos causadas por microrganismos Gram-negativos (20,3%), principalmente por Enterobacter sp. (7,8%) e Pseudomonas sp. (6,3%).

 

 

Devido ao incremento do uso de dispositivos intravasculares no ambiente hospitalar, os SCNs, especialmente o S. epidermidis, têm emergido como principais agentes etiológicos de septicemias em detrimento dos Gram-negativos.12 Essa bactéria foi a principal causadora de bacteriemia no hospital universitário do Rio Grande do Sul (67%)11 e de Santa Catarina (58,5%)10.

Dados recentes confirmam a importância do S. aureus em ICS,13 passando a ocupar o primeiro lugar entre as bactérias isoladas nas hemoculturas, nao só em hospitais brasileiros, como em outros centros da América Latina, representando 21,3% do total de bactérias isoladas, aproximadamente um terço delas resistente à oxacilina. Em estudo sobre prevalência de bacteriemia em hospital universitário de Goiás, o S. epidermidis mostrou-se ser o seu segundo principal patógeno (13,5%) e o S. aureus o primeiro (40%).14

A Tabela 3 mostra os resultados do antibiogra-ma dos microrganismos mais frequentes isolados e identificados nas 64 hemoculturas. O germe S. epidermidis apresentou baixa sensibilidade à oxa-cilina (15,4% das bactérias eram sensíveis ao antibiótico) e alta sensibilidade à vancomicina (92,3%). A espécie S. aureus também mostrou baixa sensibilidade à oxacilina (27,3%), sendo todas sensíveis à vancomicina (100%).

 

 

Os SCNs nos Estados Unidos da América sao responsáveis por 20,2% das ICS.15 Já no Brasil, esse percentual varia entre 10 e 20%, sendo que 70 a 90% dos germes isolados apresentam resistência à oxacilina.13 Esses resultados sao convergentes com os encontrados neste estudo (Tabela 3). A baixa sensibilidade dessas bactérias ao antimicrobiano se deve, principalmente, ao uso indiscriminado de antibióticos, sendo problema comum em várias instituiçoes de saúde. Os SCNs têm sido causa comum de infecçoes, principalmente nas bacteriemias relacionadas ao uso de cateter venoso, sendo grande parte causada por amostras resistentes à oxacilina. Resultados de estudo conduzido pela Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) envolvendo 75 hospitais brasileiros (julho/2006 até junho/2008) mostraram Staphylococcus como microrganismos mais frequentes (47%) em 5.406 amostras bacterianas isoladas de infecçoes primárias, da corrente sanguínea, com SCNs responsáveis por 29% e S. aureus por 18% dessas infecçoes. Além disso, 39% das amostras de S. aureus foram classificadas como sensíveis à oxaci-lina. Taxas elevadas de isolamento de estafilococos resistentes à oxacilina fazem com que ocorra o uso em grande escala de antimicrobianos mais caros ou tóxicos como a vancomicina.16

Do ponto de vista epidemiológico, o S. epidermidis tem desenvolvido estratégias interessantes para conquistar o ambiente hospitalar e se transformar em patógeno notório. Destaca-se a sua capacidade de colonizar a superfície inerte de dispositivos médicos invasivos, formando biofilmes de difícil tratamento, bem como o carreamento de diferentes elementos genéticos móveis, os quais sao responsáveis pela resistência à oxacilina.11

A cultura do material coletado por swab dos objetos presentes na UTI do hospital (carrinho de urgência, monitor de sinais vitais, cortina de isolamento e balao de oxigênio) mostrou crescimento da espécie S. epidermidis. O fato de esse microrganismo fazer parte da microbiota normal da pele do ser humano e desses materiais serem constantemente manipulados pelos profissionais da UTI explica a contaminaçao dos mesmos. Em trabalho realizado em UTI do Triângulo Mineiro mostrou contaminaçao de 15,6% dos leitos hospitalares por Staphylococcus, identificando falhas no procedimento de limpeza e desinfecçao do local.17

 

CONCLUSAO

O gênero Staphylococcus é considerado de grande importância devido à sua alta prevalência nas infecçoes hospitalares, além de apresentar elevadas taxas de resistência à oxacilina e a outros antimicrobianos, dificultando o tratamento dos pacientes.

A espécie S. epidermidis foi a principal causadora de bacteriemia seguida do S. aureus. Tais bactérias apresentaram elevada resistência à oxacilina e alta sensibilidade à vancomicina. Contudo, relatos de cepas dessas espécies apresentando suscetibilidade reduzida à vancomicina em diversos países, incluindo o Brasil, têm gerado dilemas terapêuticos na prática clínica.

 

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