RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 31 e-31108 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20210035

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Artigo Original

Impacto da introdução da angioembolização para o tratamento não operatório do trauma esplênico contuso grau III e IV no Hospital João XXIII, Belo Horizonte / Brasil

Impact of the introduction of angioembolization on nonoperative management of blunt splenic trauma grades III and IV at Hospital João XXIII - Belo Horizonte/Brazil

Gustavo Henrique Dumont Kleinsorge1; Domingos Andre Fernandes Drumond2; Flavia Chaves Cardoso de Paula3; Bruna Fernanda Deicke Mendes4; Deborah Ramalho Silva5; Iara Assis Souza4; Paula Barros de Assunção5; Sizenando Vieira Starling6

1. Cirurgião vascular, coordenador da clínica de cirurgia vascular Hospital João XXIII - FHEMIG
2. Cirurgião do trauma, Hospital João XXIII - FHEMIG, membro titular CBC
3. Academica de medicina, Centro Universitário de Belo Horizonte, UNIBH
4. Academica de medicina, Faculdade de Saúde e Ecologia Humana, FASEH
5. Acadêmica de medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG
6. Cirurgião do trauma, Hospital João XXIII - FHEMIG, membro titular CBC

Endereço para correspondência

Gustavo Henrique Dumont Kleinsorge
E-mail: gustavokleinsorge@yahoo.com.br

Recebido em: 19/08/2020
Aprovado em: 18/07/2021

Conflito de Interesse: Não há

Resumo

OBJETIVO: Comparar o sucesso do tratamento não operatório da lesão esplênica contusa graus III e IV, antes e após a introdução da angioembolização como método adjuvante.
MÉTODOS: Os dados foram coletados do prontuário eletrônico de pacientes com lesões esplênicas contusas graus III e IV (exceto hematoma subcapsular), segundo classificação da AAST (American Association for Surgery of Trauma), submetidos ao tratamento não operatório no Hospital João XXIII no período de janeiro/2014 a julho/2017. Os dados foram comparados a uma série de casos dessas mesmas lesões entre novembro/2004 e dezembro/2013 na mesma instituição, quando a angioembolização não era utilizada. O nível de significância do estudo foi 5% e seu desfecho foi a falha do tratamento não operatório. As análises foram feitas nos software R3.6.3 e MINITAB versão 14.
RESULTADOS: Entre novembro/2004 e dezembro/2013, foram estudados 389 pacientes em tratamento conservador, sendo 332 (82,8%) com lesão esplênica contusa grau III e 67 (17,2%) grau IV, havendo falha no tratamento (necessidade de esplenectomia) em 36 (11%) com lesão grau III e 22 (33%) com lesão grau IV. No período de janeiro/2014 a julho/2017, quando da disponibilidade da angioembolização, 195 pacientes foram submetidos a tratamento conservador, sendo 110 (56,4%) com lesão esplênica contusa grau III e 85 (43,6%) grau IV. Desses, houve falha no tratamento em 4 (3,6%) com lesão grau III e 6 (7%) com lesão grau IV.
CONCLUSÃO: O tratamento não operatório do trauma esplênico contuso associado à angioembolização apresentou redução, com significância estatística, da necessidade de esplenectomia nas lesões esplênicas graus III e IV.

Palavras-chave: Tratamento não operatório;Trauma esplênico; Embolização.

 

INTRODUÇÃO

O trauma é uma das principais causas de mortalidade no mundo, sendo a hemorragia uma das causas de mortes evitáveis1. O baço está envolvido em aproximadamente 32% dos traumas abdominais. 2

A importância do baço na proteção contra infecções de bactérias gram negativas encapsuladas já é bem estabelecida. 3 Assim, nos últimos anos, o tratamento da lesão esplênica contusa (LEC) evoluiu de um tratamento iminentemente cirúrgico, para uma forma não cirúrgica em casos rigorosamente selecionados4, principalmente, devido aos riscos da esplenectomia à longo prazo, como a sepse pós esplenectomia, embora este seja um evento raro5.

Na década de 80 foi introduzida a angiografia com embolização esplênica com o objetivo de aumentar a taxa de preservação do baço nos pacientes vítimas de traumatismo do órgão6.

Apesar de a embolização esplênica apresentar, incialmente, alta taxa de preservação do órgão7, estudos subsequentes se mostraram controversos.8,9

A seleção de pacientes para o tratamento com embolização não está clara na literatura, sendo ainda, motivo de debate. Os principais questionamentos estão no grau da lesão a ser incluída, se a técnica de embolização deva ser seletiva ou no tronco da artéria esplênica e quais os materiais devem ser utilizados como agentes embolizantes.10,11,12

Os resultados do tratamento não operatório da LEC vem, em grande parte, de Centros de Trauma dos Estados Unidos13, sendo que estes resultados não podem ser importados para nossa realidade devido as particularidades dos Centros de Trauma brasileiros.

Em nosso meio há poucas publicações sobre o tema, nas pesquisas realizadas encontramos principalmente relatos de series de casos em que foi abordada o tratamento não operatório da LEC, sem o auxílio da embolização.14,15 Adicionalmente, não encontramos nenhum estudo nacional em que ocorre uma avaliação do uso da embolização no tratamento das LEC.

No Hospital João XXIII, no segundo semestre de 2013 foi introduzido, a angiografia na avaliação das lesões contusas de vísceras maciças e a embolização como terapia adjuvante no tratamento das lesões esplênicas contusas sendo mais utilizada a partir do ano de 2014. Essa nova arma no arsenal terapêutico provocou alteração no protocolo de tratamento e uma ampla discussão no serviço de cirurgia. Porém, ainda não foi realizado um estudo para avaliar o impacto desta medida.

O objetivo do estudo é comparar a taxa sucesso do tratamento não operatório da lesão esplênica contusa grau III sem hematoma sub capsular e da lesão grau IV antes da introdução da angiografia com embolização e após a adoção dessa medida terapêutica.

 

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais no parecer técnico 070/2019.

Foram incluídos todos os pacientes, inclusive pediátricos, com lesão esplênica contusa grau III e IV segundo a classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Veja a Figura1.

 


Figura 1. AAST lesão esplênica
Scaling system for organ specific injuries Ernest E. Moore, MD, Thomas H. Cogbill, MD, Mark Malangoni, MD, Gregory J. Jurkovich, MD, and Howard R. Champion, MD

 

O estudo foi baseado em revisão de prontuário eletrônico dos pacientes submetidos ao tratamento não operatório do trauma esplênico contuso do Hospital João XXIII nos casos incluídos entre Janeiro de 2014 a Julho de 2017 e a comparação dos resultados foi realizada com serie de casos do mesmo hospital publicada em 2014 em que se incluiu pacientes admitidos para tratamento não operatório do trauma esplênico contuso no período de Novembro de 2004 a Dezembro de 2013.16

Cumpre salientar que este trabalho foi possível devido ao Protocolo para Tratamento não operatório das vísceras maciças abdominais no trauma abdominal contuso que é utilizado pelo Serviço de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII desde 2002 sendo revisto e atualizado em dezembro de 2013.17

No período 1 (2004-2013), a angiografia e embolização não foi utilizada de forma rotineira no tratamento não operatório das lesões esplênicas contusas.

Para serem incluídos no protocolo de tratamento não operatório os pacientes devem estar hemodinamicamente estáveis na admissão hospitalar (pressão arterial sistólica maior que 100 mmHg e frequência cardíaca menor que 100 batimentos por minuto) ou estabilizados após reposição volêmica inicial, sem sinais de irritação peritoneal difusa, apresentar trauma abdominal isolado, escala de coma de Glasgow a admissão maior ou igual a 14. Adicionalmente, realizar, obrigatoriamente, tomografia computadorizada do abdome. As lesões grau III com hematoma subcapsular foram tratadas cirurgicamente, independente da estabilidade hemodinâmica, por ser esse um fator de mau prognóstico para o tratamento não operatório. As lesões grau V não foram tratadas de forma conservadora, sendo que todos os pacientes com essa lesão foram submetidos a cirurgia independente da condição hemodinâmica.

No período 2 (2014-2017), a angiografia com embolização foi instituída como método adjuvante para o tratamento não operatório das lesões esplênicas contusas grau III com sinais de extravasamento de contraste na tomografia e a grau IV (independente da presença ou não de extravasamento de contraste à tomografia), os critérios clínicos de inclusão no protocolo não foram alterados.

 


Figura 2. Algorítimo do tratamento conservador das lesões esplênicas contusas 2004-2013.

 

Esses pacientes foram encaminhados para o centro cirúrgico pela equipe de cirurgia vascular, submetidos a anestesia geral. O acesso vascular foi obtido por punção da artéria femoral comum e introdução de bainha 5 french (Fr). O tronco celíaco foi cateterizado com cateter Cobra 4 Fr ou Simmons 5 Fr e o diagnóstico da lesão esplênica foi obtido com injeção de contraste hidrossolúvel, subtração digital com o uso de arco cirúrgico Philips BV Pulsera e o paciente em apnéia. Sendo identificada a lesão vascular esplênica (pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa ou extravasamento de contraste), o órgão foi submetido a embolização. Quando o achado foi de lesão difusa ou vários pseudoaneurismas foi realizado embolização proximal com molas na artéria esplênica após a origem da artéria pancreática dorsal com o cuidado da preservação do hilo esplênico. Se o achado fosse uma lesão focal o baço foi embolizado com forma seletiva com uso de micrcateter 2.8 Fr e partículas de polivinil alcool (PVA) 300-500 ou molas.

Seguimento com tomografia computadorizada foi realizada de rotina.

O desfecho do estudo foi falha do tratamento não operatório. Este foi definido como necessidade de esplenectomia após o tratamento não operatório inicial devido a instabilidade hemodinâmica ou queda persistente da hemoglobina. Os pacientes com mortalidade não relacionada a lesão esplênica como TCE grave por exemplo foram excluídos das análises.

As análises foram feitas nos programas R 3.6.3 e MINITAB versão 14. Foi considerado o nível de significância de 5%.

 


Figura 3. Angiografia trauma esplênico

 

 


Figura 4. Angiografia pós embolização trauma esplênico

 

RESULTADOS

No período 1 foram incluídos 389 pacientes, sendo que 82,8% (332) apresentavam lesão esplênica grau III e 17,2% (67) apresentavam lesão grau IV. No período 2 foram incluídos 195 pacientes, sendo que 56,4% (110 pacientes) apresentavam lesão grau III e 43,6 (85 pacientes) apresentavam lesão grau IV (Tabela 1). Os critérios de inclusão no protocolo de Tratamento não operatório do trauma esplênico contuso foram idênticos nos dois períodos.

 

 

No período 1 houve 58 falhas no tratamento não operatório das LEC, sendo 11% (36 pacientes) na lesão grau III e 33% (22 pacientes) na lesão grau IV. No período 2 houve 10 falhas no tratamento não operatório das LEC, sendo 3,6% (4 pacientes) na lesão grau III e 7% (6 pacientes) na lesão grau IV. Entre os pacientes tratados com a abordagem não operatória 32 necessitaram de embolização como tratamento adjuvante (28 embolizações com molas no tronco da artéria esplênica e 4 embolizações seletivas com partículas de PVA) (Tabela 2 e Gráfico 1).

 


Figura 5. Algorítimo de tratamento não operatório do trauma esplênico contuso 2014- 2017.

 

 

 

 


Gráfico 1. Número de pacientes com pacientes com falha e sucesso do tratamento não operatório do trauma esplênico contuso nos períodos 1 e 2.

 

No período 1 houve apenas 01 óbito relacionado ao tratamento não operatório. No período 2, também, houve apenas 01 óbito relacionado ao tratamento não operatório em paciente de 77 anos, com lesão grau IV, que evoluiu com hemorragia esplênica e insuficiência múltipla de órgãos no pós-operatório

 

DISCUSSÃO

O Hospital João XXIII tem uma longa trajetória no contexto da preservação do baço no trauma. Desde a cirurgia com esplenectomia parcial e/ou esplenorrafia na década de 70, esta técnica foi elaborada por um cirurgião brasileiro: Marcelo Campos Christo18, seguido do tratamento não operatório nas décadas de 90 e finalmente a introdução da angiografia com embolização na primeira e segunda década do século XXI.

O objetivo do trabalho foi comparar a taxa de preservação esplênica em dois períodos diferentes. Observamos que a taxa de falha no tratamento não operatório do trauma esplênico foi reduzida após a introdução da embolização esplênica. Realizamos a análise das lesões esplênicas grau III e IV, pois as mesmas são as que apresentam a maior taxa de falha no tratamento não operatório e seria nestes pacientes em que o tratamento minimamente invasivo poderia ter um maior benefício.19

Não consideramos seguro o tratamento não operatório das lesões esplênicas contusas grau III e IV com hematoma sub-capsular e da lesão grau V, por esse motivo nenhum desses pacientes foram incluídos na comparação por terem sido submetidos a esplenectomia independemente da condição hemodinâmica.

Embora algumas publicações não demonstraram melhora no sucesso do tratamento não operatório da lesão esplênica com uso da embolização8,20, nossos achados estão de acordo com trabalhos que demonstraram esse benefício. Ekeh et al em uma revisão de 8 anos evidenciaram redução da necessidade das cirurgias esplênicas, porém sem redução na taxa de falha do tratamento não operatório. Isso pode ser explicado por um erro estatístico tipo 2 devido a um número pequeno de pacientes dessa amostra.21 Em uma meta análise mais recentemente publicada, onde foram incluídos 23 estudos, ficou evidenciado benefício deste tratamento nas lesões grau IV, apesar de não demonstrar o mesmo nas lesões grau III.19

Um aspecto que deve ser ressaltado é que nosso estudo, assim como outros, realizaram comparações entre diferentes períodos de tratamento, avaliando o sucesso do tratamento antes e após o uso da embolização como forma de melhorar o tratamento não operatório do trauma esplênico contuso. Gaarder et al evidenciaram um aumento na taxa de salvamento esplênico de 57 para 75% após o uso da embolização.22 Rajani et al também evidenciaram um aumento significativo da taxa de sucesso no trauma esplênico de 77 para 96% com o uso da embolização como auxílio do tratamento não operatório.23 Miller et al em estudo prospectivo e usando como controle uma série histórica do mesmo hospital, também, evidenciou melhora do sucesso do tratamento conservador das lesões esplênicas grau III, IV e V após a introdução da embolização como tratamento adjuvante.24

Apesar de a embolização esplênica não ser isenta de riscos, como nefropatia induzida por contraste, sangramentos no sítio de punção e infartos esplênicos, merece destaque, que mesmo observando algum grau de infarto esplênico, não observamos a formação de abscesso nos nossos pacientes.

Apesar de não ter sido possível a comparação de outros fatores que poderiam influenciar no desfecho analisado como o ISS (Injury Severity Score), a escala de coma de glasgow à admissão, comorbidades, transfusão sanguínea, tempo de permanência hospitalar, entre outras; devido a importante perda de dados no período 1, período esse que antecedeu a implantação do prontuário eletrônico no hospital, podemos deduzir que essas características dos pacientes foram similares entres os períodos. Isso se deve aos seguintes fatores: o perfil dos pacientes atendidos no nosso hospital não se modificou durante os tempos analisados, foram e continuam sendo, em sua grande maioria, pacientes jovens sem comorbidades. A qualificação para o tratamento não operatório no trauma esplênico contuso não mudou entre os períodos, os pacientes se apresentaram estáveis do ponto de vista hemodinâmico, sem irritação peritoneal e foram todos submetidos à tomografia computadorizada do abdome. Os pacientes com óbito por TCE grave foram retirados da análise nos dois grupos. Finalmente, a equipe de cirurgiões que coordenou o tratamento não operatório desses pacientes não se modificou durantes os períodos.

Este trabalho apresenta várias limitações, além daquelas inerentes a todo estudo retrospectivo, pode-se ter algum viés adicionado devido a melhora nos cuidados com terapia intensiva, melhora nos estudos tomográficos com a introdução de máquinas com melhores recursos no período 2, ganho de experiência das equipes envolvidas no tratamento não operatório desses pacientes com o decorrer do tempo e, o fato deste trabalho não ter analisado traumas esplênicos isolados, e sim, pacientes politraumatizados.

Em conclusão, o tratamento não operatório do trauma esplênico contuso associado à angioembolização esplênica é seguro e está associado a redução, com significância estatística, na necessidade de esplenectomia nas lesões esplênicas contusas grau III, sem hematoma sub-capsular e nas lesões grau IV.

Entretanto é necessário continuar a utilizar este protocolo por um período de tempo mais prolongado para poder validar com maior precisão os resultados obtidos.

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