RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 31 e-31412 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20210049

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Relato de Caso

Ruptura uterina em primípara: relato de caso

Ruptura uterina em primípara: relato de caso

Amanda Zovico Miranda1; Laura Altoé Padovan1; Marcella Modenese Pignaton2; Jamilly Rachid Pereira3

1. Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC), Departamento de Medicina, Colatina/ES, Brasil
2. Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital e Maternidade São José (HMSJ), Departamento de Ginecologia e Obstetricia, Colatina/ES, Brasil
3. Residência Médica do Hospital e Maternidade São José (HMSJ), Brasil

Endereço para correspondência

Jamilly Rachid Pereira
E-mail: jyrachid@hotmail.com

Recebido em: 19/05/2021
Aprovado em: 21/07/2021
Data de Publicação: 23/09/2021

Conflito de Interesse: Não há

Editor Associado Responsável: Henrique Vitor Leite

Resumo

INTRODUÇÃO: A ruptura uterina é uma complicação grave, devido ao risco de morte materna e perinatal. Em países desenvolvidos, essa complicação obstétrica afeta 3,5/1.000 mulheres com cesárea anterior e 6/10.000 grávidas sem antecedentes da operação, sendo a incisão cesariana prévia a etiologia principal.
RELATO DE CASO: Gestante, 38 anos, G1P0A0, com idade gestacional de 35 semanas e 5 dias, deu entrada na maternidade em trabalho de parto prematuro. Ao exame físico apresentando 3 metrossístoles em 10min/30" 30" 35", colo uterino amolecido e fino, com dilatação de 3 cm, exame especular com presença de líquido amniótico claro, bolsa rota há 6 horas e pequeno sangramento há 20 minutos. Foi indicado parto cesáreo devido ao histórico de luxação de quadril. O diagnóstico de ruptura uterina foi realizado durante o parto operatório, com visualização de partes fetais. O caso teve evolução benigna para a m ãe e o recém-nascido, sem a ocorrência de complicações ou sequelas, ambos tiveram alta hospitalar em perfeitas condições de saúde.
DISCUSSÃO: Configurou-se uma ruptura uterina completa espontânea no terceiro trimestre gestacional, sem quaisquer fatores de risco subjacentes identificáveis, exceto pela idade materna avançada (maior que 35 anos).
CONCLUSÃO: Este relato contribui para um número limitado de ocorrências descritas que envolvem ruptura espontânea de um útero sem

Palavras-chave: Trabalho de Parto Prematuro; Primiparidade; Complicações na Gravidez.

 

INTRODUÇÃO

A ruptura uterina é o rompimento total ou parcial (peritônio visceral intacto) do miométrio, comunicando a cavidade uterina à cavidade abdominal. Pode ocorrer durante a gravidez ou no trabalho de parto. É o episódio obstétrico de maior gravidade, devido ao risco de morte materna e perinatal1-3.

A incidência mundial da ruptura do útero é de 5,3/1.000 casos. Em países desenvolvidos, essa complicação obstétrica afeta 3,5/1.000 mulheres com cesárea anterior e 6/10.000 grávidas sem antecedentes da operação, sendo a incisão cesariana prévia a etiologia principal. Nos países em desenvolvimento, a ruptura uterina é a causa de morte materna mais relevante e a etiologia mais frequente é o parto obstruído2,4.

Os fatores de risco que predispõem à ocorrência da rotura uterina incluem fatores intrínsecos da mulher, antecedentes ginecológicos e obstétricos, condutas obstétricas inadequadas e traumatismos. O maior fator de risco para ambas as formas de ruptura uterina é a cesariana anterior2,5-8.

A revisão bibliográfica dos últimos 15 anos evidenciou a falta de relatos clínicos sobre ruptura uterina em primigestas sem fatores de risco para o evento. Poucos foram os casos descritos na literatura entre primíparas, sendo que estes apresentaram algum dos riscos já mencionados. Dentre os artigos visitados, essa complicação esteve relacionada às gestações termo ou pós-termo, trabalho de parto demorado (>12h), idade materna avançada (>35 anos), indução ao trabalho de parto com ocitocina e, em grande parte deles, resultou em histerectomia e/ou morte fetal. Diante do exposto, evidencia-se a precariedade de subsídios científicos acerca da conduta de casos raros e a necessidade de troca de experiências4-8.

O objetivo deste estudo descritivo de análise qualitativa é relatar um caso raro de ruptura uterina completa, durante o trabalho de parto prematuro, em primípara com apenas um fator de risco predisponente: idade materna maior 35 anos. Trata-se de um caso clínico inusitado e de grande relevância científica. As informações foram obtidas através do levantamento de dados em prontuário médico e anamnese da puérpera, mediante esclarecimentos, consentimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, além da aprovação no comitê de ética de pesquisa humana regional, conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde no 466/2012.

 

RELATO DE CASO

Gestante, 38 anos, branca, G1P0A0, com idade gestacional (IG) de 35 semanas e 5 dias, data da última menstruação em 09/09/2019, tipagem sanguínea A positivo, previamente hígida, com 10 consultas de pré-natal, deu entrada no pronto-socorro da maternidade em trabalho de parto prematuro, com ruptura espontânea de membranas ovulares há 6 horas aproximadamente e pequeno sangramento há 20 minutos, 3 metrossístoles em 10min/30" 30" 35", 03 cm de dilatação cervical, colo fino, consistência amolecida e posição posterior, com apresentação do polo cefálico e presença de líquido amniótico claro ao exame especular; pressão arterial 100/60mmHg (em decúbito lateral esquerdo), frequência cardíaca 88bpm, frequência respiratória 18irpm, afebril, StO2 98%, glicemia capilar 92mg/dL, abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal, altura do fundo uterino de 28cm, boa movimentação fetal, batimentos cardíacos fetais 140bpm. Os pontos relevantes durante a gestação foram: presença de incisuras nas artérias uterinas direita e esquerda na ultrassonografia doppler (USG) com IG de 12 semanas e 2 dias, fez uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg por 04 meses, até que a USG subsequente apresentou dopplervelocimetria normal; anemia leve (hemoglobina de 10,7g/dL em 04/05/20) em uso de quelato de ferro 300mg/dia. Indicado parto cesáreo devido à história de luxação de quadril há 4 anos. O diagnóstico de ruptura uterina silenciosa completa foi realizado durante o parto operatório. No momento da abertura do músculo reto abdominal foi observada ruptura completa da parede corporal anterior do útero com visualização de partes fetais e esfacelamento das bordas no local ao toque do cirurgião, laceração de 7 cm em seu maior diâmetro. O reparo uterino foi realizado em sutura simples com fio catgut cromado. O registro fotográfico foi realizado por um membro da equipe cirúrgica, após estabilização hemodinâmica da mãe e do bebê, por isso não captou os momentos iniciais da urgência. O caso teve evolução benigna para a mãe e o recém-nascido, sem a ocorrência de sinais de complicações ou sequelas, ambos tiveram alta hospitalar em perfeitas condições de saúde.

Foi descartada a possibilidade de laceração fortuita da parede uterina, visto que a dissecção da serosa e a incisão transversa uterina foram realizadas na linha média do segmento inferior do útero, e não houve manipulação da parede anterossuperior uterina.

Configurou-se uma ruptura uterina completa espontânea no terceiro trimestre gestacional, sem quaisquer fatores de risco subjacentes identificáveis, exceto pela idade materna avançada (maior que 35 anos).

 

DISCUSSÃO

A ruptura espontânea de útero sem cicatrizes prévias em primigestas é um evento extremamente raro, de difícil diagnóstico, e configura emergência obstétrica com significativa morbimortalidade materno-fetal. Na maioria dos casos, é totalmente inesperada, pois as características clínicas da ruptura podem estar ausentes9-12.

A Tabela 1 abaixo apresenta os fatores de risco para a ruptura uterina que incluem causas espontâneas e traumáticas. Fatores iatrogênicos também devem ser considerados, conforme descrito em revisão bibliográfica de Sun et al. (2019)9.

 

 

 


Figura 1. Ruptura espontânea em parede anterior do útero.

 

A ruptura espontânea geralmente decorre de um processo lento, progressivo e assintomático2. Ocorre principalmente durante o trabalho de parto no contexto de uma cicatriz uterina anterior, com 90% das rupturas ocorrendo na vigência de cesariana prévia13,14. Casos assim têm sido descritos como significativamente mais graves que a ruptura de um útero com cicatriz prévia, com taxas mais altas de morbidade materna e fetal14.

O caso relatado é de uma primigesta, que não apresentava história de cicatriz uterina prévia, não houve parto obstruído, não foram utilizados uterotônicos ou manobras obstétricas, a gestante não tinha qualquer atipia anatômica uterina ou na placentação, nega história de trauma durante a gestação. Ou seja, paciente não apresentou nenhum dos fatores de riscos já relatados na literatura que justificasse a ruptura uterina, exceto a idade materna maior que 35 anos.

Importante ressaltar que a paciente fez uso de AAS por indicação médica devido a alterações ultrassonográficas (presença de incisuras nas artérias uterinas direita e esquerda na USG com IG de 12 semanas e 2 dias), porém não há evidências na literatura de relação causal entre o uso de AAS durante a gestação e o risco de ruptura uterina.

A literatura pontua como possíveis locais de ruptura a parede uterina posterior, a parede anterior, a face lateral do útero, o fundo e o segmento uterino inferior14. Em geral, as rupturas são fúndicas, excluindo-se as deiscências de cicatriz de cesárea no segmento inferior ou na face ventral do corpo2,6. No caso apresentado, a ruptura ocorreu na parede corporal anterior do útero, não sendo o local mais comum de ruptura, contribuindo para sua singularidade.

Nas rupturas uterinas que ocorrem no início da gravidez têm quadro clínico de dor intensa, sangramento vaginal, sinais de hemorragia interna com irritação peritoneal e choque hipovolêmico. É feito diagnóstico diferencial com a gravidez ectópica e o diagnóstico somente é confirmado após laparotomia2.

Durante a gravidez, a ruptura uterina é mais frequente na segunda metade da gestação. Neste caso, geralmente, a sintomatologia é mais discreta, com dores no ventre e sangramento vaginal, pois a evolução da ruptura é lenta e, mesmo quando completa, a extrusão do feto para a cavidade abdominal é progressiva. Pode ser precedida pelos sinais de iminência de ruptura uterina da síndrome de Bandl-Frommel, com parede abdominal à nível da cicatriz umbilical com relevo do anel que separa o corpo uterino do segmento inferior (útero em aspecto de ampulheta), devido à distensão uterina e dos ligamentos redondos2.

A ruptura uterina consumada é caracterizada por dor súbita e lancinante na região hipogástrica, hiperestimulação uterina, interrupção imediata das metrossístoles, hemoperitônio produzindo irritação diafragmática com dor referida no tórax, sangramento vaginal, enfisema subcutâneo (sinal de Clark), dor referida no ombro, percepção da subida da apresentação através do toque vaginal (sinal de Reasens) e sofrimento fetal grave. O sinal mais comum de ruptura uterina é um padrão de frequência cardíaca fetal com desacelerações variáveis que podem evoluir para desacelerações tardias, bradicardia e morte. O prognóstico fetal é o óbito e, o materno, é muito grave1,15,16.

A ruptura uterina silenciosa é muito rara e fácil de ignorar devido a sintomas clínicos inespecíficos, redução inexplicável de hemoglobina e hemoperitônio, mas essas características nos alertam para considerar mais de perto a ruptura uterina nessa paciente.

Em um estudo retrospectivo realizado por Guiliano et al., em 201417, no período de 1987 a 2008, foram avaliados 97.028 nascimentos, sendo vistas 52 rupturas: 25 completas e 27 parciais. Nas rupturas completas, anormalidade na frequência cardíaca fetal foi o sinal mais frequente (82% dos casos), enquanto a tríade completa de anormalidade da frequência cardíaca fetal, dor abdominal e sangramento vaginal estava presente em apenas 9%. Nas rupturas parciais, 48% dos casos foram assintomáticos, e quando sintomáticos, eram descobertas mais frequentemente devido à hemorragia pós-parto, dor abdominal ou sangramento vaginal durante o parto17.

A Tabela 2 abaixo sumariza os principais sinais e sintomas que devem levar à suspeição de ruptura uterina no início ou segunda metade da gravidez ou no momento do trabalho de parto.

 

 

Um abdome agudo durante a gravidez geralmente se apresenta atipicamente, pode ser difícil distinguir um abdome tenso de uma gravidez normal e detectá-lo apenas com base no exame clínico e físico10. Em pacientes com história atípica, o diagnóstico pode ser atrasado ou até estabelecido no momento da laparotomia ou cesariana, aumentando a morbimortalidade materna e fetal16. O diagnóstico e a intervenção cirúrgica precoces resultam em melhores chances de resultado materno e fetal14.

Contrário aos achados anteriores, a paciente do caso apresentava trabalho de parto normal, com metrossístoles de moderada intensidade com capacidade de modificação do colo uterino e presença de pequeno sangramento vaginal.

Embora menos comum, quando a ruptura ocorre em um útero intacto, as complicações são mais graves. A morte materna pode ser causada por choque hemorrágico, disfunção da coagulação, sepse, embolia pulmonar, íleo paralítico e insuficiência renal14. É considerada uma complicação rara (0,23%), enquanto a morte fetal é relatada na faixa de 11 a 26% dos casos de ruptura15. Contrário aos achados na literatura, o caso relatado não apresentou um sangramento mais exuberante e nenhuma das complicações previstas. O reparo, neste caso, foi realizado por sutura simples, sendo suficiente para conter o sangramento e a fim de manter a possibilidade reprodutiva. A puérpera foi orientada acerca dos riscos de uma nova gestação.

A intervenção cirúrgica precoce e a ressuscitação da mãe e do feto são fundamentais para o sucesso do tratamento da ruptura uterina e bom prognóstico materno-fetal, principalmente para pacientes no terceiro trimestre12,17. O objetivo do tratamento deve ser cessar a hemorragia, reparar os danos anatômicos e diminuir a morbimortalidade materna e fetal. O reparo cirúrgico é preferível à histerectomia para pacientes que esperam ter uma gravidez subsequente. No entanto, dependendo das condições clínicas da paciente e extensão da ruptura, pode ser necessária a histerectomia9.

Acerca do prognóstico, mulheres com histórico de ruptura uterina devem ser orientadas quanto a possibilidade de ocorrência dessas complicações antes de planejar futuras gestações. Além disso, recomenda-se que sejam submetidas à cesariana eletiva, assim que a maturidade pulmonar fetal for atingida, pois a ruptura uterina em gestação anterior é um potencial fator de risco para parto prematuro, baixo peso ao nascer, recorrência de ruptura uterina (risco de 4 a 19%) e deiscência da cicatriz uterina na gestação seguinte9,18.

 

CONCLUSÃO

Esse é um caso extremamente raro de ruptura espontânea de útero em primigesta sem cicatrizes prévias que era anatomicamente normal, sem histórico de instrumentação uterina e não exposto ao uso de ocitocina ou prostaglandina. Não havia anormalidade placentária conhecida atual, anormalidade no volume de líquido amniótico, má apresentação fetal, histórico pessoal de distúrbio do tecido conjuntivo ou adenomiose, sem parto obstruído, nem trauma ou uso de drogas ilícitas.

Este relato de caso contribui para um número limitado de ocorrências relatadas que envolvem ruptura espontânea de um útero sem cicatriz prévia em uma paciente primigesta. Este é o primeiro relato de ruptura espontânea total de útero sem cicatrizes prévias em primigesta, sem clínica característica, ocorrendo em parede corporal anterior e com bons resultados materno-fetais.

 

COPYRIGHT

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