RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 32 e-32202 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.2022e32202

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Artigo de Revisão

Acidentes crotálicos no Brasil: atualidades e perspectivas

Crotalic accidents in Brazil: actualities and perspectives

Fernanda Martins Hammer1; Renato Neves Feio2; Rodrigo Siqueira-Batista1,2*

1. Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga, Ponte Nova, Minas Gerais, Brasil
2. Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Rodrigo Siqueira-Batista
E-mail: rsbatista@ufv.br

Recebido em: 20 Setembro 2021
Aprovado em: 03 Janeiro 2022
Data de Publicação: 31 Março 2022

Conflito de Interesse: Não há.

Editor Associado Responsável: Enio Roberto Pietra Pedroso

Resumo

INTRODUÇÃO: Os acidentes ofídicos são eventos negligenciados em países tropicais e em desenvolvimento, incluindo o Brasil. Serpentes do gênero Crotalus são aquelas que produzem os quadros de maior letalidade no país.
OBJETIVOS: Abordar os principais aspectos do acidente por Crotalus, com ênfase na biologia das serpentes, na condução clínica dos eventos mórbidos e nas propriedades terapêuticas da peçonha destes animais.
MÉTODOS: Revisão da literatura com estratégia de busca definida, a partir da utilização das bases PubMed, LILACS e SciELO.
RESULTADOS: A inoculação da peçonha crotálica produz sinais locais discretos, mas repercussões sistêmicas podem ocorrer, especialmente alterações neurológicas e insuficiência renal aguda. A avaliação laboratorial é importante para auxiliar na distinção de outros acidentes ofídicos e para estimar a gravidade do quadro. O soro anticrotálico precisa ser administrado o mais brevemente possível, a partir da estimativa da quantidade de peçonha inoculada. A maior parte dos agravos ocorre no período chuvoso, acometendo principalmente homens jovens que trabalham na zona rural. A adoção de medidas de proteção e a educação em saúde são estratégias pertinentes para a prevenção e a redução do número de casos. As peçonhas de Crotalus possuem ações antimicrobianas, antiagregantes plaquetárias e aplicabilidade em oftalmologia (estrabismo).
CONCLUSÃO: O conhecimento dos diferentes aspectos dos acidentes crotálicos é essencial para a adequada abordagem diagnóstica e terapêutica de tais condições mórbidas. As propriedades farmacológicas de componentes da peçonha crotálica deverão ser melhor investigadas nos próximos anos, dadas as possibilidades de utilização para o tratamento de diferentes enfermidades humanas

Palavras-chave: Crotalus; Cascavel; Crotoxina.

 

INTRODUÇÃO

Acidentes ofídicos - também conhecidos como ofidismo - são acontecimentos desencadeados por serpentes através da ??introdução de toxinas, pelo aparelho inoculador do animal, no organismo da vítima, levando a alterações locais e/ou sistêmicas1. Em países tropicais, estes eventos constituem um significativo problema de saúde pública, tendo em vista a alta frequência de sua ocorrência e gravidade2. Os acidentes por serpentes integram a lista de doenças tropicais negligenciadas da Organização Mundial da Saúde (OMS)3,4, estimando-se a ocorrência de 2,7 milhões de casos, anualmente, no planeta3. No Brasil, dados do Ministério da Saúde apontam que as ocorrências desses eventos mórbidos têm aumentado importantemente no país, destacando-se a elevação da taxa de incidência por 100.000 habitantes de 6,8 para 13,3 de 2000 para 20155-7.

As lesões produzidas por serpentes ocorrem mais frequentemente em trabalhadores do campo, já que este é o habitat onde estes animais são comumente encontrados4, acometendo majoritariamente o sexo masculino5, com predominância entre a segunda e a quinta décadas de vida4. No Brasil, os ofídios peçonhentos que geralmente causam repercussões clínicas mais evidentes nos indivíduos atingidos, são representadas pelos gêneros Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus6,7.

As serpentes pertencentes ao gênero Crotalus - popularmente conhecidas como cascavéis - estão entre os principais agentes causadores de acidentes. Em especial na América do Sul, a espécie Crotalus durissus é considerada clinicamente a mais relevante. Segundo dados divulgados pelo Sistema Nacional de Notificação de Doenças (SINAN)7, em 2017, cascavéis causaram 2.506 casos com letalidade de 0,71%1. Os empeçonhamentos provocados por tal gênero podem ser graves e eventualmente fatais, na ausência de tratamento adequado8. É de grande importância que ao receber a vítima de ofidismo, os profissionais de saúde sejam capazes de uma detecção dos aspectos clínicos dos empeçonhamentos pelos gêneros existentes no Brasil1; guiando assim a indicação da conduta terapêutica específica, cujo retardo poderá implicar em graves consequências9,10.

A despeito do potencial lesivo da peçonha crotálica, seus componentes têm sido investigados - com resultados promissores - para a terapêutica de díspares entidades nosológicas na medicina humana, com ênfase especial para a atuação antimicrobiana, como antiagregantes plaquetários e nas moléstias oculares (estrabismo).

Com base nesses breves apontamentos, neste artigo serão apresentados (1) conceitos atuais acerca do acidente crotálico - abrangendo a etiologia, a fisiopatologia, a clínica, o diagnóstico, o tratamento e a prevenção - e (2) perspectivas para o uso da peçonha de Crotalus para o tratamento de enfermidades do Homo sapiens.

 

MÉTODOS

Estratégia de pesquisa

A busca de artigos foi empreendida nas seguintes bases de dados eletrônicas: U. S. National Library of Medicine (PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS - https://lilacs.bvsalud.org/) e Scientific Electronic Library Online (SciELO - https://www.scielo.br/).

Em um primeiro momento, a pesquisa dirigiu-se à procura de artigos originais, sem restrição de data, com a temática que relacionasse: (I) acidentes por serpentes e (II) manejo do acidente ofídico. Os unitermos para a investigação foram escolhidos segundo os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH - https://decs.bvsalud.org/) da Biblioteca Virtual em Saúde, empregadas com o operador booleano "AND": "Brazil", "crotalid venoms", "crotalus", "drug design", "drug development" e "snake venoms" (Tabela 1).

 

 

Características do estudo, seleção dos artigos e critérios de exclusão/inclusão

A inclusão dos estudos baseou-se nos seguintes critérios: (a) artigos originais, (b) informações sobre o diagnóstico de acidentes por serpentes do gênero Crotalus no Brasil e (c) informações sobre a conduta terapêutica dos acidentes por serpentes do gênero Crotalus presentes no país.

Nesse sentido, foram excluídos todos os manuscritos que pudessem ser considerados como pertencentes a pelo menos um dos seguintes itens: (i) artigos com foco em outros animais que não serpentes, (iii) textos que abordam temática voltada aos acidentes por outros gêneros de serpentes que não Crotalus e (iv) manuscritos que não descreviam o diagnóstico e/ou a terapêutica de acidentes por cascavéis. Foram analisados artigos até 31 de dezembro de 2020 e, ressalta-se, não estabeleceram-se restrições referentes ao idioma, à localidade ou ao tipo de estudo. Após a análise, selecionaram-se 41 artigos - os quais foram complementados com outros textos, como capítulos de livro e documentos oficiais de instituições nacionais e estrangeiras - para compor a presente revisão. As informações foram coligidas em tópicos - (1) o gênero Crotalus, (2) fisiopatologia: ações da peçonha crotálica, (3) achados clínicos, (4) avaliação laboratorial, (5) tratamento, (6) epidemiologia, (7) profilaxia e controle e (8) propriedades terapêuticas da peçonha crotálica - apresentados a seguir.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O gênero Crotalus Linnaeus, 175811

As serpentes do gênero Crotalus - conhecidas como cascavel, boicininga ou boiquira - são peçonhentas e dotadas de grandes dentes inoculadores de peçonha na região anterior da maxila, sendo, portanto, solenóglifas10,12. A cascavel chega a um metro de comprimento, apresenta comportamento pouco ágil e ataca apenas quando muito excitadas. Seu traço mais saliente e exuberante é um chocalho na ponta da cauda (Figura 1), o qual produz som característico que auxilia no reconhecimento do animal12,13.

 


Figura 1. Cascavel: Crotalus durissus. Imagem pertencente ao arquivo do Museu de Zoologia João Moojen, Universidade Federal de Viçosa.

 

História natural e ecologia

O gênero Crotalus é composto por serpentes terrestres. Sua alimentação abrange basicamente vertebrados (ou seja, são carnívoras); comumente as espécies menores se alimentam de lagartos e, as maiores, de lagartos quando jovens e de pequenos mamíferos e aves quando adultas14. Os machos de Crotalus durissus exibem corpos, caudas e listras paravertebrais, frequentemente mais longas do que as fêmeas, o que está intimamente ligado ao sucesso reprodutivo. Descreve-se que as cascavéis fêmeas apresentam, geralmente, corpos mais largos15. São animais vivíparos, com reprodução bienal. A cópula sobrevém no início da estação seca, citando-se a ocorrência de combates rituais no período de procura por fêmeas para a cópula15-17. As fêmeas estocam o esperma dos machos no útero posterior até a fertilização, no fim da estação seca16. Na sequência, nascem entre seis a 22 filhotes (média de 14), da metade da estação chuvosa ao início da estação seca13,16. Os órgãos copulatórios do macho, também conhecidos como hemipênis, se alojam no interior da cauda, na sua porção inicial. Os espermatozoides são estocados nos ductos deferentes ao longo de todo o ano16-18.

Taxonomia

A família Viperidae abrange majoritariamente o grupo de serpentes com salutar capacidade de empeçonhamento em ataques a humanos, sendo representada, no Brasil, principalmente pelos gêneros Bothrops, Lachesis e Crotalus19-21. O gênero Crotalus inclui aproximadamente 70 espécies e subespécies17. No Brasil, a única descrita é Crotalus durissus, a qual ocorre em todo o país (Tabela 2).

 

 

Distribuição geográfica

As cascavéis ocorrem naturalmente em formações abertas de toda a América do Sul (exceto Chile e Equador)17 e podem ser vistas em bordas de mata, campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas do Cerrado, Caatinga e Campos Sulinos, sendo raramente encontradas no litoral ou em áreas densas da floresta Amazônia e Mata Atlântica (Tabela 3)8,13.

 

 

Vale ressaltar que as atividades humanas, as alterações climáticas e as sucessões vegetais podem determinar modificações na distribuição e na abundância de espécies18. A constante degradação das florestas - substituídas por pastagens e campos agrícolas - tem favorecido a ampliação da distribuição original das cascavéis, pois estas adaptam-se muito bem às áreas desmatadas e têm apresentado relativa rapidez para coloniza-las19,20.

Fisiopatologia: ações da peçonha crotálica

A peçonha crotálica é uma mistura complexa de proteínas e polipeptídeos que interferem em vários processos fisiológicos5,24-26. Caracteristicamente, apresenta ações neurotóxica, miotóxica e coagulante, determinando efeitos variáveis nas diferentes espécies animais27-30. Os principais aspectos da patogênese dos acidentes por Crotalus são descritos nos tópicos seguintes.

Ação coagulante

A ação coagulante da peçonha ativa o fator X de coagulação e a protrombina, com atuação que se assemelha aquela descrita para trombina, ocorrendo assim a transformação do fibrinogênio em fibrina e o consumo de fatores de coagulação e das plaquetas. Os componentes glicoproteicos girotoxina - massa molecular de 35kDa e ação similar à trombina31 - e convulxina - massa molecular de cerca de 68kDa, relacionada à agregação plaquetária31 - têm participação nesses processos. Com efeito, a hemorragia é desencadeada por inativação dos fatores de coagulação e/ou consumo excessivo de plaquetas31,32. Tais eventos favorecem a coagulação intravascular disseminada, levando à formação de microtrombos em múltiplos órgãos, os quais podem se depositar nos vasos capilares renais e potencialmente corroborar ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda6,10,30.

Os locais mais comumente afetados nos episódios de sangramento são o sistema digestório, o sistema nervoso central (SNC), as vias respiratórias e a pele. No entanto, apesar das alterações nos testes de coagulação, as manifestações hemorrágicas são discretas e de pouca intensidade no acidente por Crotalus6,33.

Ação neurotóxica

Componentes da peçonha de Crotalus - principalmente a fração crotoxina (proteína formada por duas subunidades, a crotapotina e a fosfolipase A2, esta última podendo estar implicada em vários efeitos fisiopatogênicos, com ação específica na hidrólise de fosfolipídios na membrana plasmática) - podem agir na região pré-sináptica, impossibilitando a liberação da acetilcolina, o que ocasiona bloqueio neuromuscular34-37. A expressão clínica deste substrato fisiopatológico é a ocorrência de paralisia de grupamentos musculares, eventualmente com comprometimento da mecânica ventilatória. O componente convulxina relaciona-se à ocorrência de alterações do equilíbrio e de distúrbios visuais31. Os eventos relacionados à neurotoxicidade sobrevêm, usualmente, nas primeiras horas após o acidente35,36.

Ação miotóxica

A atividade miotóxica não se restringe somente ao local da ferida. De fato, pode ocorrer envolvimento sistêmico, com evolução para rabdomionecrose, mioglobinemia e mioglobinúria e possível desenvolvimento de falência renal aguda. O componente que causa essa ação é a fração crotoxina37, mas, há também participação da crotamina, um polipeptídio de massa molecular de aproximadamente 4,8kDa31. Quando a crotoxina produz repercussão sistêmica, pode ocorrer a liberação de mioglobina no sangue e no sistema linfático, com subsequente rabdomiólise e elevação dos níveis de creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase láctica (LDH) e aspartato aminotransferase (AST)38. Observou-se em animais de experimentação - ratos, camundongos e coelhos - a ocorrência de paralisia e extensão das patas traseiras, além de contrações espontâneas e irregulares no diafragma, por ação da crotamina em canais iônicos39,40.

Ação nefrotóxica

No acidente crotálico, podem ser detectadas, em nível renal, concentrações de toxina até 50% maiores do que aquelas descritas no plasma41, o que corrobora para a ocorrência de insuficiência renal aguda nesses acidentes42. Estudos sugerem que a peçonha crotálica tem atividade tóxica sobre o parênquima renal, levando a alterações do tipo glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda e necrose cortical41,43. As lesões estão associadas à toxicidade celular direta, com participação da crotoxina e, em menor grau, da girotoxina41. O intervalo de tempo entre a picada e o início da oligúria ou anúria pode variar de oito horas a três dias41.

Além dos mecanismos descritos, merece destaque a lesão secundária por ação miotóxica da peçonha, com desenvolvimento de rabdomiólise e consequente vasoconstricção e hipoperfusão renal, o que agrava a típica disfunção do órgão observada nas vítimas de empeçonhamento crotálico44,45.

Achados clínicos

Os acidentes ofídicos são quadros que devem ser atendidos prontamente, sob o risco de ocorrerem graves complicações clínicas e, eventualmente, rápida evolução para óbito. Frente a esta informação, é de fundamental importância que os profissionais da saúde saibam identificar estes eventos. A principal característica do diagnóstico clínico do acidente por cascavel - a qual pode ajudar a diferenciá-lo de outros empeçonhamentos (p. ex., Bothrops) - é a exiguidade de sinais locais. Todavia, este não representa um padrão constate, já que pode existir um pequeno edema e dormência na área da picada, enfatizando-se que esta alteração de sensibilidade poderá persistir por vários meses46.

Durante a evolução clínica, alguns sintomas e sinais importantes podem aparecer, com destaque para: diminuição da acuidade de visão, nistagmo, oftalmoplegia, diplopia (movimentos relacionados à visão conjugada), pupilas dilatadas bilateralmente e ptose palpebral (compondo a fácies neurotóxica de Rosenfeld, igualmente conhecida como fácies miastênica); anorexia, mudanças no paladar e no olfato, além de sialorreia; distúrbios no estado de consciência (neste caso, é importante utilizar a "Escala de Coma de Glasgow"); mialgia sistêmica leve ou intensa (pode ser acompanhada de edema de grupos musculares) e, nos casos mais graves, paralisia dos músculos respiratórios e paralisia da musculatura velopalatina (o que poderá levar à insuficiência respiratória)6,10. As alterações neuroparalíticas têm, habitualmente, progressão craniocaudal. Na realização da fundoscopia, observa-se ingurgitamento venoso bilateral, acompanhado de borramento da papila. Nos empeçonhamentos crotálicos não é comum o aparecimento de hemorragias - quando ocorrem, são usualmente discretas -, mesmo nos casos em que o tempo de coagulação esteja aumentado. Até 48 horas após o acidente, é típica a ocorrência de modificações renais, muitas vezes notadas por alterações na cor da urina (torna-se avermelhada ou amarronzada, em contexto de mioglobinúria), esse quadro tem potencial para evoluir para insuficiência renal aguda, reconhecida como a principal complicação - e causa de morte - do empeçonhamento por Crotalus47-49.

Do mesmo modo como descrito em outros acidentes por ofídios5,10, o tempo decorrido entre a inoculação da peçonha e a aplicação da soroterapia específica tem impacto na evolução do quadro clínico1,10,48,49.

Diagnóstico diferencial

Caso o animal não seja visualizado, a anamnese e o exame clínico são fundamentais para a distinção do tipo de empeçonhamento1,6,10. O diagnóstico diferencial de maior relevância é o acidente elapídico (causada por ofídios do gênero Micrurus), já que este pode cursar com face miastênica e outros distúrbios neurológicos; todavia, tal condição não causa lesões musculares e renais, além das alterações da coagulação sanguínea, achados que costumam estar presentes no acidente crotálico35,37.

Avaliação laboratorial

O exame complementar mais comumente empregado para a avaliação dos enfermos vítimas - suspeitas ou confirmadas - de acidentes ofídicos é a mensuração do tempo de coagulação (TCoag). Trata-se de um ensaio amplamente utilizado por ser de fácil execução e confirmar a não coagulabilidade sanguínea, presente em diferentes tipos de empeçonhamento, incluindo o acidente por Crotalus. A interpretação do TCoag deve ser baseada nos seguintes parâmetros: (i) normal: TCoag <10 minutos; (ii) prolongado: 10 < TCoag < 30 minutos; (iii) incoagulável: TCoag > 30 minutos1,10. Após o tratamento, espera-se que o TCoag volte ao normal em 12 horas; caso isso não ocorra, deve-se adicionar outra dose de soro para normalizar o quadro24,28,35.

O hemograma também pode ser empregado como parâmetro para a avaliação dos enfermos picados por serpentes, dado seu potencial para identificar desvio à esquerda e linfopenia relativa, acompanhados ou não de trombocitopenia, achados que poderão estar presentes no ofidismo. Outra prova laboratorial que poderá estar alterada é a velocidade de hemossedimentação (VHS), neste caso, usualmente com aumento moderado24,28,35.

A avaliação bioquímica é igualmente importante. Deve-se notar que nos acidentes crotálicos, as enzimas musculares - como CPK, LDH e AST - costumam estar elevadas, devido à miotoxicidade da peçonha25,28. A função renal deve ser analisada, o que deve incluir a medição das escórias nitrogenadas - ureia e creatinina - e dos eletrólitos (cloro, potássio e sódio), ensaios que são bastante úteis para a caracterização da lesão dos rins1,25,28. Para corroborar com a análise desta esfera, função renal, estará indicado o EAS (elementos anormais e sedimentoscopia) - também denominado "sumário de urina" ou "urina tipo I" -, o qual pode evidenciar mioglobinúria (devido a lesão muscular importante), glicosúria, proteinúria e hematúria25.

Tratamento

A abordagem terapêutica do acidente crotálico deverá começar, se possível, em momento anterior à chegada do enfermo ao hospital10. Com efeito, no local do acidente, algumas medidas já poderão ser adotadas - precedendo o transporte do indivíduo para a unidade de tratamento - o que reforça a importância da divulgação científica dos conhecimentos sobre o ofidismo, fator que poderá contribuir para que as diferentes pessoas saibam o que fazer em um caso de lesão por serpentes. Primeiramente, é necessário garantir a segurança do paciente, retirando-o do recinto, o que contribui para reduzir a chance de novas picadas envolvendo o animal peçonhento6,10,28. Além disso, é recomendável acalmar a vítima e, ato contínuo, procurar mantê-la em postura confortável e com a área atingida em posição funcional, com a menor movimentação dentro do possível (ou seja, permanecendo em repouso), a fim de promover a lentificação ao máximo da absorção da peçonha, já que a contração muscular pode aumentar este processo25,35.

A utilização de torniquete costumeiramente piora as lesões locais, por concentrar as toxinas na região da picada, especialmente nos acidentes nos quais existam componentes proteolíticos na peçonha (destaque para os gêneros Bothrops e Lachesis). Algumas "medidas populares", tais como os atos de morder e de sugar o local da picada e a aplicação de determinados "produtos" na área afetada - tais como alho, café, esterco, fumo e querosene -, precisam ser formalmente desencorajados, pois além de não alterarem o prognóstico do paciente podem levar ao aparecimento de infecções secundárias1.

Na unidade de saúde, deverão ser conduzidas as seguintes ações de cuidado1,28,31,35,50: (1) avaliação clínica pormenorizada do enfermo, com vistas à verificação da necessidade de suporte ventilatório; (2) averiguação da região da picada (os cuidados locais devem ser imediatos e precisos, realizando-se a limpeza com água, sabão e permanganato de potássio, se disponível); (3) coleta de sangue para a análise do TCoag e realização de outros exames laboratoriais (ver seção anterior); (4) administração do soro antiofídico, se essa for a melhor conduta para o caso; (5) reforçar a tranquilização da vítima e orientação para que esta se mantenha em repouso. Tais cuidados são essenciais e devem ser tomados assim que o enfermo é admitido no serviço de saúde25,35. Ademais, ressalta-se que nas primeiras horas, especialmente, é imprescindível manter um minucioso acompanhamento clínico da vítima, juntamente com anotação dos seus sinais vitais e do seu débito urinário25.

Não está indicada, nesses pacientes, a administração de heparina, uma vez que ela não é eficiente na neutralização dos componentes contidos na peçonha28,35. É útil comentar, igualmente, que o uso de fármacos com atividade sedativa para o SNC dever ser evitado, sob pena de produzir interferência na avaliação do estado de consciência do doente35.

Tratamento específico: soroterapia

O uso adequado da soroterapia - no caso, o soro anticrotálico (SAC) - é medida fundamental para a condução do caso, principalmente se empregada o mais precocemente possível, já que reduz o risco de complicações e de evolução para o óbito1,50. O soro é fornecido pelo Ministério da Saúde, e deve ser conservado sob refrigeração, entre 2°C e 8°C. A capacidade neutralizante de peçonha é informada na embalagem de cada produto. O tempo máximo para a utilização do soro antiofídico, após a inoculação da peçonha pelo animal, ainda não é bem esclarecido; no entanto, pesquisas demonstram que, mesmo após dias, o antiveneno ainda apresenta alguma utilidade para minimizar o impacto das manifestações sistêmicas. Ao contrário do que se imagina, a quantidade de soro a ser aplicada não depende do peso da vítima, mas, sim, do cálculo aproximado da quantidade de peçonha injetada pela serpente, a qual é estimada a partir da análise do conjunto de manifestações clínicas apresentadas pelo paciente (Tabela 4)1,50. Em relação à determinação da dose do antiveneno a ser administrado, o mais adequado seria a mensuração da concentração sérica da peçonha no doente; porém, tal conduta não é praticável. Assim, atualmente, a dose é determinada a partir de estudos em animais28,35,50.

 

 

A administração do soro deverá ser feita em uma única dose, por via intravenosa (gota a gota). O imunobiológico poderá, ou não, ser diluído em solução isotônica. Durante todo o período de tratamento e algumas horas após o término desta aplicação, o profissional de saúde deve observar o paciente. Podem surgir reações adversas durante a soroterapia, como, por exemplo, choque anafilático; por isso, devem estar sempre disponíveis fármacos que revertam tais efeitos (corticosteroides, anti-histamínicos e epinefrina), além de material para assistência ventilatória51. O manejo do paciente que apresentou o quadro de anafilaxia deve ser imediato, devido ao risco iminente de parada respiratória e/ou cardíaca. De início, o cuidado deverá voltar-se inicialmente para as vias respiratórias, tendo em vista a possibilidade de edema periglótico ou glótico, de modo que o material necessário à possível intubação orotraqueal deve estar disponível. Além disso, a epinefrina deve ser prontamente administrada por via intramuscular ou intravenosa, se o paciente apresentar sinais muito graves; é preciso, também, oferecer oxigênio suplementar e proceder ao monitoramento do estado cardiopulmonar35. Devido à imprecisão dos resultados, o teste intradérmico não é mais recomendado. Alguns autores ainda defendem o uso de anti-histamínicos parenterais com antecedência, mas esse efeito não é amplamente aceito28,35. As linhas gerais de abordagem da anafilaxia devem ser complementadas com referências específicas sobre o tema51,52.

A relação risco/benefício para a administração do soro, em cada situação, deve ser sempre avaliada, em detalhe, especialmente naqueles contextos nos quais o paciente já tenha sido exposto à soroterapia antiofídica. A situação merecerá ainda mais atenção naqueles casos nos quais exista história de sérias reações ao uso do referido imunobiológico e o estado da vítima seja leve ou moderado. Em tais cenários, a vantagem quanto à aplicação do soro deverá ser repensada1,5.

Medidas particulares

Algumas medidas especiais devem ser tomadas nos casos de acidentes crotálicos. Para reduzir das chances de desenvolvimento de insuficiência renal aguda, indica-se hidratação abundante, considerando-se, também, o uso de manitol (durante 3 a 5 dias) ou de furosemida para garantir a diurese adequada. Ainda relacionado à possível lesão renal, alguns autores recomendam o uso de bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina, mas tal medida não é consensual10,25. A observação do enfermo quanto aos sinais de choque deverá ser rigorosa; caso tal quadro seja identificado, condutas para o gerenciamento de falência circulatória deverão ser implementadas imediatamente35,48. Se ocorrer insuficiência renal aguda, a diálise deverá ser realizada. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de insuficiência respiratória, o suporte ventilatório deverá ser instituído1,48,49.

Resposta ao tratamento

Os acidentes crotálicos cursarão com uma resposta adequada à terapêutica adotada, especialmente naqueles enfermos em que o atendimento médico for estabelecido mais precocemente. O quadro de insuficiência renal costuma apresentar boa evolução com o tratamento adequado35,41. A insuficiência respiratória costuma ser revertida após alguns dias do início da administração do soro27,42.

Epidemiologia

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que aproximadamente 5,4 milhões de pessoas são acometidas por picadas de serpente por ano, com 2,7 milhões de casos de empeçonhamento53. Estima-se que possam ocorrer até 140 mil óbitos, com um número de amputações e outras incapacidades permanentes três vezes maior a cada ano que passa3,46,53. No Brasil são encontradas serpentes peçonhentas que geram repercussões clínicas importantes em todo o território. O risco de evolução para o óbito é relevante, especialmente naqueles contextos nos quais não exista infraestrutura para o adequado atendimento precoce. No ano de 2019, ocorreram 24.463 casos de empeçonhamentos por serpentes pelos gêneros Bothrops, Crotalus, Micrurus e Lachesis, com 129 óbitos relatados; deste total de casos, 2.705 foram causados por cascavéis (Figura 2), com um total de 27 óbitos ocasionados por estas serpentes (Figura 3)54. A maior incidência observada no país foi na região Nordeste, com 1.132 casos e 16 óbitos informados54.

 


Figura 2. Número de casos de acidentes por Crotalus no Brasil (2010-2020). Fonte: DATASUS - http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/animaisbr.def54

 

 


Figura 3. Número de óbitos de acidentes por Crotalus no Brasil (2010-2020). Fonte: DATASUS - http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/animaisbr.def54

 

Verifica-se forte impacto da sazonalidade nos acidentes; de fato, a maior parte dos eventos mórbidos ocorre em meses de clima quente e caracterizados por intensa pluviosidade. Os acidentes relacionados às serpentes são mais frequentes durante os meses de janeiro a abril, período de aumento das chuvas e de clima quente, o que está de acordo com outros estudos de abrangência equatorial e subequatorial55. Deve ser comentado, também em termos epidemiológicos, que a população rural - mormente os trabalhadores do campo - é particularmente afetada por acidentes provocados por ofídios peçonhentos, com destaque para os indivíduos jovens (entre 15 a 49 anos) do sexo masculino1,10,56. Tal contexto refere-se ao fato desses indivíduos estarem mais expostos a estes animais, em muitas oportunidades sem os requisitos mínimos de segurança para as atividades laborais10. Com efeito, muitos episódios de ofidismo enquadram-se na categoria de acidentes de trabalho (Figura 4)56, citando-se os pés e as pernas como as áreas corporais mais atingidas por picadas de serpentes, seguido pelos membros superiores (mão e antebraço)1. A localização da picada está relacionada aos hábitos terrestres das serpentes, ao tamanho do animal e à limitação do alcance do bote, que atinge aproximadamente um terço do seu comprimento.

 


Figura 4. Coeficiente de incidência (x100 mil) por acidente de trabalho com serpentes em trabalhadores do campo, floresta e águas, por município, Brasil, 2017. Fonte: Ministério da Saúde (2019)56.

 

A ocorrência de casos de ofidismo tem relevante influência em termos sociais e econômicos, pois, com frequência, trata-se de uma condição que atinge particularmente indivíduos economicamente ativos, os quais precisam se afastar da atividade laboral durante o tempo de recuperação56,57. Ademais, parte das vítimas sobrevive com sequelas, o que gera um impacto na população acometida, muitas vezes dependente do trabalho que requer habilidades motoras e corporais5,6.

Prevenção

As medidas profiláticas para os acidentes ofídicos incluem a adoção de condutas simples, tais como:1,5,10,57 (1) utilizar calçados fechados, perneiras ou botas de cano alto, além de luvas de couro (caso haja necessidade de manipulação da terra ou de materiais acumulados sobre o solo); (2) atentar para os locais onde se pisa e/ou se colocam as mãos para se apoiar; (3) não proceder abordagem de buracos no chão ou em ocos de árvores sem a devida proteção; (4) manter limpos o entorno das residências, com destaque para jardins, quintais, paióis e celeiros; (5) evitar a aproximação de áreas de vegetação rasteira, mormente no amanhecer e no entardecer.

A difusão de boas informações sobre o ofidismo para as populações - enfatizando a prevenção e as condutas pré-hospitalares que deverão ser adotadas em casos de acidentes - é muito importante em termos profiláticos, com vistas à minimização das sérias consequências deste relevante problema de saúde pública no Brasil.

Potencial terapêutico da peçonha crotálica

A aplicabilidade da crotoxina, principal componente da peçonha da cascavel sul-americana, em diferentes campos da biofarmacologia (identificação de novos antimicrobianos, por exemplo), têm demonstrado interessantes perspectivas em termos da terapêutica de enfermidades humanas58-65.

O emprego de produtos obtidos das toxinas crotálicas tem sido investigado para o tratamento de enfermidades fúngicas, com destaque para a candidíase - moléstia produzida por distintas espécies de Candida59 -, crescente problema relacionado ao uso indiscriminado de antimicrobianos60,61. Neste contexto, um estudo realizado por Canelli et al. (2020)61, evidenciou que a crotoxina, incorporada a um enxaguatório bucal, aplicada contra duas espécies de Candida relacionadas à periodontite (Candida tropicalis e Candida dubliniensis), mostrou efeitos antibiofilme, in vitro, significativamente maiores do que a nistatina (este fármaco serviu como um tratamento de controle positivo). A ação antifúngica da peçonha parece estar ligada à fosfolipase A2, provavelmente por um processo de adelgaçamento e desestabilização da bicamada lipídica da membrana, resultando na permeabilização e expulsão do conteúdo celular, a inibição da biossíntese de macromoléculas e promoção da expressão de enzimas autolíticas61. Ainda em termos antimicrobianos, ressalta-se a identificação, a partir da peçonha crotálica, da bordoneína-L - um tipo de L-aminoácido oxidase (LAAO) - o qual demonstrou, em estudos in vitro, ação contra promastigotas de Leishmania amazonenses e citotoxicidade dirigida a fibroblastos62.

Outra aplicabilidade da crotoxina, na prática clínica, diz respeito à capacidade de indução de paralisia da musculatura extrínseca ocular, observada em especial no músculo reto superior, através do bloqueio da neurotransmissão na junção neuromuscular, podendo está ação ser utilizada para o tratamento do estrabismo63. O efeito se assemelha ao da toxina botulínica64 e não foram observados sinais de ações sistêmicas do componente oriundo da peçonha crotálica. Notou-se a ocorrência de ptose palpebral, a qual foi transitória em quase todos os animais envolvidos no estudo, permanecendo por no máximo 14 dias63.

Além das propriedades supracitadas, a peçonha de serpentes da família Viperidae comumente apresentam proteínas não enzimáticas, chamadas desintegrinas, cuja mais abundante, a tzabcanina, é encontrada principalmente em cascavéis da América do Sul. Tais componentes têm potencial para inibição da agregação plaquetária e da adesão celular65. As desintegrinas possuem domínios chamados colombistatinas, os quais contribuem para o efeito antiagregação plaquetária e, igualmente, para a inibição da adesão de linhagens de células cancerosas de melanoma de pele humana no colágeno tipo 166.

Na busca de substâncias capazes de atuar na função das plaquetas com potenciais efeitos adversos mais brandos, foi encontrado - na peçonha de serpentes da espécie Tropidolaemus wagleri67, a partir de estudos prévios realizados com toxinas produzidas por C. durissus terrificus - o peptídeo towaglerix, o qual tem a capacidade de inibir a agregação plaquetária induzida pelo colágeno, através do bloqueio do receptor GPVI (proteína lectina do tipo C da peçonha de serpentes) das plaquetas, reduzindo os casos de hemorragia grave e trombocitopenia, causados por antiagregantes plaquetários comumente utilizados68. Trata-se de um dos primeiros estudos a projetar peptídeos de pequenas massas derivados de toxinas produzidas por ofídios com atividade antitrombótica e com alvo no GPVI das plaquetas, o qual abre importantes fronteiras de investigação, especialmente ao se considerar que fármacos já em uso, como tirofibana e eptifibatide, foram identificados a partir de peçonhas ofídicas, respectivamente das espécies Echis carinatus69 e Sistrurus miliarus barbouri70.

 

CONCLUSÃO

A abordagem dos acidentes crotálicos representa o cerne do presente artigo. Enfatizaram-se os elementos relativos à biologia das serpentes, às ações fisiopatológicas das peçonhas - coagulante, neurotóxica, miotóxica e nefrotóxica - com as respectivas apresentações clínicas, ao diagnóstico e ao tratamento - soroterápico e medidas adicionais -, e aos aspectos epidemiológicos e profiláticos do ofidismo por Crotalus. Destacou-se a suma importância da qualificação dos profissionais de saúde para o reconhecimento precoce dos quadros produzidos por Crotalus, permitindo a indicação da terapia adequada, o que contribui para a redução dos efeitos deletérios que atualmente resultam em risco de sequelas e morte para as vítimas.

À guisa de atualização acerca do tema - especialmente em termos dos avanços das pesquisas no âmbito da biofarmacologia - revisou-se a potencial aplicabilidade terapêutica de compostos oriundos das peçonhas crotálicas, com destaque para o uso antimicrobiano (perspectivas para Candida e Leishmania), oftalmológico (estrabismo) e antitrombótico (ação na agregação plaquetária). O reconhecimento desta frente de pesquisa abre possibilidades para que se identifique o papel das serpentes - e de outros animais peçonhentos - não apenas como promotores de acidentes (ofidismo), mas, igualmente, como seres vivos que podem contribuir para a saúde e qualidade de vida das pessoas.

 

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