RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. 1 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140023

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Artigos de Revisao

Marcadores bioquímicos do infarto agudo do miocárdio

Biochemical markers of acute myocardial infarction

Marciano Robson de Miranda1; Luciana Moreira Lima2

1. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Viçosa-UFV. Bolsista de Iniciaçao Científica PROBIC/FAPEMIG. Viçosa, MG - Brasil
2. Farmacêutica. Doutora em Ciências Farmacêuticas. Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da UFV. Viçosa, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Luciana Moreira Lima
E-mail: luciana.lima@ufv.br

Recebido em: 26/09/2011
Aprovado em: 17/07/2012

Instituiçao: Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa Viçosa, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: Número crescente de biomarcadores tem sido usado para auxiliar no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM), estratificaçao de risco dos pacientes e prediçao de eventos após a síndrome coronariana aguda (SCA). Alguns desses biomarcadores sao amplamente usados na prática clínica, outros ainda nao apresentam evidências científicas que sustentem seu uso clínico.
OBJETIVOS: analisar o significado clínico dos diversos marcadores bioquímicos descritos para o IAM, isolados ou combinados, buscando-se a descriçao de acordo com a origem, comportamento na evoluçao da doença, incluindo validaçao, limitaçao diagnóstica e significado clínico em diferentes contextos.
MÉTODOS: realizada pesquisa bibliográfica usando a base de dados PubMed, por intermédio de artigos originais e revisoes sobre biomarcadores para o IAM. A busca limitou-se aos artigos escritos em inglês, publicados nos últimos cinco anos.
RESULTADOS: foram obtidos 90 artigos, dos quais 57 foram excluídos. Dos 32 estudos selecionados, 14 eram randomizados e controlados. Após análise judiciosa, foram descritos vários biomarcadores: troponina, creatinoquinase fraçao MB, mioglobina, H-FABP, BNP e seu fragmento N-terminal inativo, ANP, copeptin, fator-15 de diferenciaçao e crescimento, proteína receptora da interleucina-1, cardiotrofina, mieloperoxidase, endotelina 1, entre outros.
CONCLUSOES: as troponinas T e I (na admissao e 6-9h após injúria) seguidas pela CK-MB massa sao os biomarcadores sugeridos para avaliaçao de lesao miocárdica. O hs-TnI e hs-TnT sao muito sensíveis nos estágios precoces e a CK-MB massa tem sido útil para diagnóstico de reinfarto, pelo seu curto período de meia-vida. Todos os demais biomarcadores estudados, seja na inclusao ou exclusao de hipóteses, foram importantes para o diagnóstico e/ou prognóstico do IAM. Entretanto, ainda sao necessários novos estudos para confirmar os dados presentes.

Palavras-chave: Biomarcadores Farmacológicos; Infarto Agudo do Miocárdio.

 

INTRODUÇAO

A admissao em serviço de urgência de enfermo com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) requer nao só a realizaçao da entrevista médica e do exame físico, mas também de exames complementares que visam estabelecer de forma rápida e efetiva a suspeita diagnóstica inicial e determinar os passos terapêuticos a serem instituídos e que incluem eletrocardiograma (ECG), exames bioquímicos e por imagem.

Vários biomarcadores têm sido utilizados para auxiliar no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM), estratificaçao de risco, escolha do tratamento adequado e prediçao de eventos após a SCA.1 Os exames bioquímicos podem ser agrupados, segundo os seus significados clínicos e/ou pelos processos físico-químicos responsáveis por suas elevaçoes sistêmicas, nos seguintes marcadores de: a) lesao miocárdica, como troponina,2 creatinoquinase fraçao MB (CK-Mb),3 mioglobina4 e proteína de ligaçao de ácidos graxos tipo cardíaca (H-FABP);5 b) estresse biomecânico: como o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e seu fragmento N-terminal inativo (NT-proBNP),6 o peptídeo natriurético atrial (ANP),7 a copeptin,8 o fator-15 de diferenciaçao e crescimento (GDF-15),9 a proteína receptora da interleucina-1 (ST2)10 e a cardiotrofina;11 c) inflamaçao e homeostase vascular: a cardiotrofina, a endotelina 1 (ET-1)12 e a lipoproteína associada à fosfolipase A2 (Lp-PLA2);13 d) remodelamento da matriz extracelular:14 o propeptideo aminoterminal do procolágeno tipo I (PINP) e tipo III (PIIINP), o inibidor tecidual de metaloproteinases da matriz-1 (TIMP-1) e o telopeptideo colágeno tipo I (ICTP). Alguns desses biomarcadores sao amplamente utilizados na prática clínica, outros ainda nao apresentam evidências científicas que sustentem seu uso clínico.

O objetivo deste estudo foi analisar o significado clínico dos diversos marcadores bioquímicos descritos para o IAM, isolados ou combinados, buscando-se a descriçao de acordo com a origem, comportamento na evoluçao da doença, incluindo validade, limitaçao diagnóstica e significado clínico em diferentes contextos, sintetizando e integrando as principais evidências científicas disponíveis na literatura atual.

 

MÉTODOS

A presente revisao foi realizada com base no seguinte questionamento: quais sao, atualmente, os marcadores bioquímicos que podem ser usados para diagnóstico e prognóstico de IAM e seu significado clínico quando isolados ou associados a outros biomarcadores? Para responder a essa pergunta foi realizada pesquisa bibliográfica tendo como base de dados o PubMed e periódicos CAPES, que possibilitaram a busca de artigos originais e revisoes sobre biomarcadores do IAM. Foi realizada associaçao entre os seguintes termos: "biologycal markers", "myocardial infarction", "coronary artery disease", "myocardial ischemia", "cardiac troponin", "sensitive troponin", "ck-mb mass", entre várias outras nas quais foram usados os nomes dos biomarcadores, provenientes dos artigos de revisoes encontrados. Essa busca limitou-se aos artigos em língua inglesa, publicados nos últimos cinco anos, e sua relaçao com textos completos e gratuitos.

A seleçao dos artigos baseou-se na avaliaçao dos títulos, resumos e o artigo na íntegra, como forma de diminuir a chance de excluir trabalhos importantes. Foram excluídos os trabalhos cujo conteúdo dos resumos e dos artigos na íntegra tinha descriçao insuficiente sobre a variaçao da concentraçao de biomarcadores de acordo com a administraçao de fármacos e os estudos avaliando técnicas cirúrgicas com biomarcadores. Foram obtidos, inicialmente, 90 artigos, sendo 65 excluídos; e entre os 25 restantes, 14 eram randomizados e controlados. Os resultados foram apresentados de forma sucinta e integrada, após análise judiciosa, com ênfase nos aspectos principais de cada estudo.

Troponina

A troponina é uma proteína muscular que, juntamente com a tropomiosina, regula a interaçao entre a actina e miosina no processo de contraçao muscular. Há três polipeptídeos de troponina, os quais se ligam à tropomiosina (TnT), à actina (TnI) e ao cálcio (TnC).2 A TnT e a TnI foram descritas como biomarcadores para IAM pela sua especificidade cardíaca, diferente da TnC, que possui sequência de aminoácidos compartilhada com sua isoforma esquelética, responsável pela ausência de valor diagnóstico para lesoes miocárdicas.

Após a lesao do cardiomiócito, baixa porcentagem de troponina livre no citoplasma é liberada na circulaçao, seguida por aumento gradual correspondente à dispersao de troponina ligada a complexos. Em necrose transmural, isso acontece após duas a quatro horas do início da injúria, atingindo o pico sistêmico por volta de 12 horas e permanecendo elevada por até 4-7 dias para TnI e 10-14 dias para TnT.2 A concentraçao sistêmica de troponina pode ainda variar segundo a circulaçao colateral, obstruçao coronária intermitente, amplitude da lesao e sensibilidade dos cardiomiócitos.

Sua utilidade na detecçao de lesao miocárdica recorrente é limitada, porque os seus níveis permanecem elevados por período prolongado. Daubert et al.2 demonstraram que os intervalos para a sensibilidade da TnI e TnT, de acordo com o tempo, foram, respectivamente, inferiores a 45% e entre 25 e 65% no momento de internaçao, 69 e 82% e 59 e 90% de duas a seis horas após a admissao, 100% e próximo de 100% de seis a 12 horas após a admissao. A especificidade da troponina nao varia significativamente ao longo do tempo, estando no intervalo entre 83 e 98% para TnI e de 86-98% para TnT. Os valores preditivos positivos da TnI e TnT foram 25 e 35% no momento da apresentaçao e 89 e 57% após 12 horas de admissao, respectivamente. Já os valores preditivos negativos da TnI e TnT foram, respectivamente, 85 e 88% no momento da apresentaçao e 98 e 99% após 12 horas de admissao. Para otimizar a validade do teste de troponina recomenda-se realizaçao da dosagem de TnI e TnT no momento da apresentaçao e entre seis e nove horas após a injúria cardíaca.2-15

A Sociedade Brasileira de Cardiologia preconiza que no processo investigativo de IAM devem ser usados pelo menos dois marcadores: um precoce (mioglobina e CK-MB) e outro tardio definitivo (incluindo a CK-MB e as troponinas). As troponinas sao consideradas o padrao-ouro, devendo-se considerar que elas podem se elevar diante de pequenos (micro) infartos, mesmo em ausência de elevaçao da CK-MB. É preciso considerar que a troponina miocárdica pode ser também liberada em diversas situaçoes clínicas, como miocardites, cardioversao elétrica, trauma cardíaco, miosites, embolia pulmonar e insuficiência renal.16

A sensibilidade dos testes convencionais de troponina é baixa para o diagnóstico precoce de IAM. Como os consensos americano e europeu recomendam um nível de troponina acima do valor equivalente ao percentil 99 da populaçao, vem-se discutindo a importância diagnóstica e o significado clínico dos ensaios de troponina com mais sensibilidade. Com o uso de um ensaio ultrassensível para TnI (hs-TnI), com ponto de corte de 0,04 ng/mL na admissao, a sensibilidade clínica foi de 90,7% e a especificidade de 90,2%, independentemente do tempo de início da dor torácica,17 ao passo que o ensaio para TnT ultrassensível (hs-TnT), nas mesmas condiçoes, mostrou sensibilidade entre 84 e 95% e especificidade entre 80 e 94% para diagnóstico de IAM.18

O valor prognóstico da combinaçao de hs-TnT e BNP foi avaliado diante da insuficiência cardíaca crônica, baseando-se na mediana da concentraçao do BNP (97 pg/mL) e da hs-TnT (0,0124 ng/mL) e segundo os fatores de risco clínicos. A mortalidade aumentou para 32% em pacientes com ambos os marcadores acima da concentraçao mediana, confirmando que a elevaçao TnT é proporcional à gravidade da doença, podendo favorecer o valor prognóstico do BNP.19 Outro estudo,20 envolvendo mulheres que se submeteram à cirurgia cardíaca na pós-menopausa, demonstrou que níveis de TnI abaixo de 7,6 ng/mL constituem fator de risco para desenvolvimento dos principais eventos adversos em 30 dias, como morte operatória, estado de baixo débito cardíaco e IAM, com médias para sensibilidade de 82%, especificidade de 77%, valor preditivo positivo de 40% e valor preditivo negativo de 96% (IC 95%).

Creatinoquinase (CK)

A CK-total é enzima reguladora da produçao e uso do fosfato de alta energia nos tecidos contráteis. É composta de subunidades B (brain) e M (muscle) que se combinam formando a CK-MM (muscular), CK-BB (cerebral) e CK-MB (miocárdica).3 A especificidade da CK-total é baixa para lesoes do músculo cardíaco, diferente da CK-MB, que é encontrada predominantemente no músculo cardíaco. Enquanto na dosagem de CK-MB determina-se a atividade enzimática, o teste de CK-MB massa detecta sua concentraçao, independentemente de sua atividade, incluindo enzimas ativas e inativas, o que torna o teste de CK-MB massa mais sensível e confiável que os testes de CK-MB atividade.15,21

A CK-MB atividade aumenta dentro de 4-6 horas após a ocorrência do infarto, com pico em torno de 18 horas e retornando ao normal após 48 horas. Possui sensibilidade diagnóstica de 93 a 100% após 12 horas do início da sintomatologia, porém é pouco sensível para diagnóstico nas primeiras seis horas de evoluçao.21 Recomenda-se, por isso, que seu uso seja feito de forma seriada, a cada 3-4 horas, e uma avaliaçao por pelo menos nove horas para confirmar ou afastar o diagnóstico de IAM nos pacientes suspeitos.16

Entre outros parâmetros, deve-se salientar que, na temperatura de 25ºC, a atividade de CK-MB, em condiçoes normais, é inferior a 10 U/L e deve corresponder a menos de 6% de CK total. A CK-MB massa possui valor de referência abaixo de 5 ng/mL. A CK-MB, por ter meia-vida curta em comparaçao com a da troponina, constitui-se em medida de grande utilidade para diagnóstico de reinfarto.21

A CK-MB também tem sido útil na avaliaçao da lesao miocárdica após intervençao coronariana, quando leve aumento de sua concentraçao pode associar-se à maior mortalidade. O IAM após cirurgia de revascularizaçao do miocárdio é definido pela associaçao da elevaçao da CK-MB em pelo menos cinco vezes o limite superior da normalidade, nas primeiras 72 horas, com alteraçoes eletrocardiográficas (ondas Q) e confirmado pelo exame angiográfico.

Mioglobina

A mioglobina é uma proteína citoplasmática de baixo peso molecular presente nos músculos esqueléticos e cardíacos, cujas principais funçoes sao o fornecimento de oxigênio às mitocôndrias. Constitui-se em complexo auxílio no controle da isquemia tecidual, envolvendo a biossíntese de óxido nítrico.4 Sua elevaçao ocorre 1-2 horas depois do início da isquemia, atingindo o seu máximo em torno de 6-9 horas e normalizando-se entre 12 e 24 horas.15, 21

Devido à sua baixa especificidade e por ser marcador muito precoce em lesoes dos miócitos, a mioglobina em concentraçoes normais (0-72 ng/mL) pode ser útil para excluir o diagnóstico de IAM nas primeiras horas após desconforto no peito (antes de quatro horas do início da sintomatologia), principalmente em paciente com baixa probabilidade pré-teste de doença, com valor preditivo negativo entre 83 a 98%.15,16,21

Proteína de ligaçao de ácidos graxos - cardíaca (H-FABP)

A H-FABP é abundantemente encontrada no tecido do coraçao e faz parte da família de proteínas citosólicas cujo padrao de distribuiçao é relativamente específico nos tecidos, que se ligam e transportam ácidos graxos (FABPs). No IAM a H-FABP aparece no plasma decorrido duas horas da injúria e atinge o pico de concentraçao após 4-6 horas, apresentando uma janela diagnóstica entre 20 minutos e 24 horas, o que viabiliza seu uso para diagnóstico precoce.5 Existem kits para testes rápidos de H-FABP com parâmteros para diagnóstico de IAM definido a partir de concentraçao superior a 7 ng/mL, exame realizado após duas horas do início da injúria e com dor torácica.5

Cavus et al.5 demonstraram que para a primeira e quarta horas após a lesao miocárdica a H-FABP possui sensibilidade igual à da CK-MB (1a hora: 97,6% e 4a hora: 97,6%) e superior à da mioglobina (1a hora: 85,4% e 4a hora: 90,2%). A especificidade na primeira hora da H-FABP (38,5%) foi mais específica que da CK-MB (34,6%), mioglobina (34,6%) e troponina T (23,1%); enquanto na quarta hora a especificidade da H-FABP (88,5%) foi igual à da CK-MB (88,5) e troponina T (88,5%), ultrapassando a da mioglobina (73,1%). No entanto, existem algumas limitaçoes na mensuraçao do H-FABP determinadas por: cirurgias, insuficiência renal e elevaçao das FABPs da musculatura esquelética, que possui estrutura similar à cardíaca, e podem superestimar os valores reais de H-FABP. O diagnóstico pode ser estabelecido pela combinaçao dos valores da H-FABP com outros biomarcadores.

A associaçao22 entre os valores da H-FABP e troponina ajuda na estratificaçao de risco de IAM. Os níveis de H-FABP acima de 5,8 mcg/L associam-se consideravelmente ao aumento do risco de morte proporcionalmente ao aumento da concentraçao de troponina. A única dosagem de H-FABP nao tem alta validade para diagnóstico precoce de IAM, uma vez que foi observado o valor preditivo positivo igual a 65,8% e o valor preditivo negativo igual a 82,0%. Pode-se valer da associaçao do H-FABP com outros biomarcadores para o diagnóstico precoce de IAM.

Peptídeo natriurético cerebral (BNP) e seu fragmento n-terminal inativo (NT-proBNP)

Os níveis do peptídeo natriurético cerebral (BNP) e seu fragmento N-terminal inativo (NT-proBNP) sao usados para o diagnóstico e prognóstico da insuficiência cardíaca, estratificaçao de risco após síndrome coronariana aguda e para predizer eventos adversos associados à angina estável e em pessoas aparentemente saudáveis.6 Sao considerados dos melhores marcadores do estresse mecânico.22

A dosagem do BNP associado aos métodos de imagem cardíaca permite avaliaçao da disfunçao ventricular sistólica esquerda, oriunda da remodelaçao cardíaca. Como esse processo envolve síntese e degradaçao de colágeno, constituinte da matriz extracelular, o BNP foi correlacionado com os marcadores do metabolismo do colágeno, sugerindo que module a formaçao de cicatrizes ricas em colágeno após IAM.14 Na insuficiência cardíaca crônica o BNP e o NT-proBNP sao marcadores com forte implicaçao prognóstica, porém eles podem sofrer influência da idade e funçao renal, além de variar naturalmente ao longo do tempo.23 A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo para prediçao de mortes em pacientes com insuficiência cardíaca foram para BNP de 50, 79,2, 28,6 e 90,5% e para NT-proBNP de 53,1, 79,9, 30,4 e 91,1%, respectivamente.23

Peptídeo natriurético atrial (ANP) e seu fragmento MR-próANP

O ANP é sintetizado principalmente no átrio e sua secreçao ocorre em resposta à distensao atrial e alongamento dos miócitos. Os peptídeos natriuréticos desempenham importante papel na regulaçao da pressao e volume sanguíneo, uma vez que induzem a diurese, natriurese e vasodilataçao na insuficiência cardíaca congestiva.7 Atuam como agentes antifibróticos e anti-hipertróficos, prevenindo o remodelamento cardíaco após IAM. Os ANPs exercem importante papel no diagnóstico e prognóstico da insuficiência cardíaca e do remodelamento ventricular esquerdo tardio, após o IAM.7 O MR-próANP, um peptídeo mais estável que o ANP, é pelo menos igual ao NT-próBNP como preditor de morte e insuficiência cardíaca, e considerado importante preditor de eventos adversos pós-IAM.22

O ANP administrado em seres humanos com isquemia miocárdica e submetidos à reperfusao coronária tendo sido associado à reduçao do tamanho da área de necrose e à pouca melhora da funçao cardíaca por período de 30 dias, entretanto, nao é capaz de determinar diferença significativa quanto à mortalidade.24 O ANP é capaz, ainda, de interagir com células do sistema imunológico e provocar efeitos pró-inflamatórios, além de induzir reaçoes nos neutrófilos, associadas aos seus efeitos citotóxicos.

Copeptin

O copeptin é um hormônio do estresse, considerado novo biomarcador para prognóstico em doença aguda. A resposta ao estresse é caracterizada pela ativaçao do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, envolvendo o hormônio liberador de corticotropina (CRH) e a vasopressina (que parece potencializar o CRH), sendo os principais responsáveis pela secreçao do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), estimulante da produçao de cortisol.8 No entanto, esses hormônios sao instáveis e rapidamente depurados do plasma. Como o precursor da vasopressina dá origem ao copeptin, composto mais estável e fácil de determinar, ele foi considerado o biomarcador para ser usado na prática clínica.

A combinaçao da troponina T (nível < 0,01 ng/mL) com copeptin (nível < 14 pg/mL) permite alta acurácia na exclusao de IAM, com valor preditivo negativo de 99,7% e capaz de eliminar a necessidade de acompanhamento e de exames de sangue em série para sua confirmaçao, na maioria dos pacientes.22 A combinaçao de copeptin com o BNP é capaz de melhorar a prediçao de seu resultado.8 Como a vasopressina é liberada em resposta às alteraçoes da osmolaridade do plasma e com o intuito de aumentar a pós-carga, os valores de copeptin plasmático liberado em proporçao estequiométrica à vasopressina estao aumentados em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e relacionada à gravidade da doença, sendo considerados melhores preditores de óbitos em relaçao ao BNP.23 A sensibilidade, especificidade e o valor preditivo positivo e negativo do copeptin para prediçao de morte em pacientes com insuficiência cardíaca foram, respectivamente, iguais a 67,7, 82,5, 39,6 e 93,8%.

Fator-15 de diferenciaçao e crescimento (GDF-15)

O GDF-15 é membro da superfamília do TGF-ß, sendo identificado inicialmente como uma citocina inibitória dos macrófagos. O GDF-15 é expresso no miocárdio em consequência ao estresse, parecendo ter efeito cardioprotetor, já que tem sido demonstrada sua açao antiapoptótica e anti-hipertrófica do coraçao.9 A maior concentraçao desse biomarcador está associada positivamente a idade, sexo feminino, história de hipertensao arterial sistêmica e diabetes mellitus e tem sido utilizado na estratificaçao do risco de morte em doença cardiovascular, além de acrescentar informaçoes prognósticas quando associado a outros biomarcadores. O melhor nível considerado de GDF-15 para prediçao de mortalidade em um ano foi de 1.808 ng/L, com sensibilidade de 68,5%, especificidade de 68,8% e risco de morte igual a 14,1%, sendo o limite superior da faixa de normalidade igual a 1.200 ng/L.19 Os níveis de GDF-15 sao intensamente relacionados à magnitude da isquemia cardíaca ou à evoluçao do IAM. No IAM sem elevaçao do seguimento ST o NT-próBNP, GDF-15 e idade sao considerados preditores, independentes de morte. Em pacientes após IAM, o GDF-15 permite informaçoes adicionais para níveis superiores a 763 pmol/L de NT-próBNP, tornando esses biomarcadores poderosos indicadores de morte e insuficiência cardíaca, favorecendo o reconhecimento de pacientes com alto risco de morte.9

Proteína receptora da interleucina 1 (ST2)

O ST2 é membro de família de receptores da interleucina-1 existentes nas formas transmembrânica (ST2L) e solúvel (sST2). A interleucina-33 atua como ligante funcional do ST2L, resultando em efeito cardioprotetor ao estresse mecânico. A concentraçao plasmática do sST2 em seu tercil superior (sST2 > 700 ng/L) é considerada forte preditor independente de todas as causas de mortalidade, em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, no período de um ano.10

A avaliaçao global de ST2 e NT-próBNP em pacientes com IAM com elevaçao do segmento ST evidencia que seus níveis basais sao significativamente mais altos naqueles que sofreram morte cardiovascular ou desenvolveram ICC.25 Nos pacientes com IAM, elevado nível de ST2 constitui-se em forte preditor de morte cardiovascular ou insuficiência cardíaca em 30 dias e de resultados adversos cardiovasculares, independentemente dos fatores de risco tradicionais, e fornece informaçoes prognósticas e complementares aos níveis de NT-próBNP. O ST2 encontra-se elevado na asma brônquica aguda e doenças autoimunes, o que requer avaliaçao judiciosa para seu uso na clínica.22

Cardiotrofina (CT-1)

A CT-1 é membro da superfamília da interleucina-6 (IL-6), produzido por cardiomiócitos e fibroblastos cardíacos em situaçoes de estresse biomecânico e sob exposiçao a fatores humorais como a angiotensina II.11 Uma vez secretada, ocorre ativaçao das diferentes vias de sinalizaçao, levando ao crescimento e disfunçao dos cardiomiócitos.11

A expressao miocárdica do CT-1 é maior em idosos, na doença cardiovascular hipertensiva sistêmica, na hipertençao ventricular esquerda (HVE) e na insuficiência cardíaca (IC).11 Em 31% dos pacientes hipertensos sem HVE existem concentraçoes de CT-1 acima do limite superior da normalidade, o que sugere que a CT-1 aumenta precocemente durante a evoluçao da hipertensao arterial sistêmica. A detecçao de HVE, avaliada pela ecocardiografia, tem na CT-1 sensibilidade de 70% e especificidade de 75%, constituindo-se, ainda, em potente biomarcador para avaliaçao do desenvolvimento, progressao e regressao de HVE em pacientes hipertensos.

Os altos níveis plasmáticos de CT-1, BNP e IL-6 sao preditores independentes de mortalidade, enquanto os de CT-1 aumentam conforme a gravidade da insuficiência cardíaca congestiva (ICC).26 O CT-1 parece ter importante papel no processo de inflamaçao vascular e patogênese da aterosclerose ao estimular genes e a expressao das proteínas ICAM-1 e MCP-1 em células endoteliais aórticas humanas, o que induz adesao e migraçao de monócitos.

Endotelina-1 (ET-1)

A ET-1 é um peptídeo produzido principalmente no endotélio, desempenhando papel fundamental na homeostase vascular,12 possuindo dois receptores, o de endotelina A (ETA) e o de endotelina B (ETB). O primeiro pode ser encontrado no tecido muscular liso dos vasos sanguíneos e sua ativaçao promove vasoconstriçao. O segundo está presente nas células endoteliais e sua ativaçao medeia a liberaçao de óxido nítrico, natriurese e diurese.22 A ET-1 é importante mediador de muitas complicaçoes cardiovasculares e altas concentraçoes plasmáticas associam-se a pior prognóstico após IAM,12 sendo considerada fator preditivo de morte ou de IC.22 A ET-1 é composto muito instável, o que dificulta sua mensuraçao. Dessa forma, o resíduo C-terminal da ET-1 (CT-proET1), liberado a partir do precursor do ET-1, oferece resultados mais confiáveis e com significados clínicos de mesmo valor.

Fosfolipase A2 associada à lipoproteína (Lp-PLA2)

A fosfolipase-A2 secretada pelos monócitos, macrófagos e linfócitos T pode circular no plasma ligada à partícula de LDL. Observam-se na SCA níveis mais elevados de Lp-PLA2 quando comparados com indivíduos hígidos. A Lp-PLA2 associa-se significativamente aos níveis lipídicos, mas apenas fracamente ou nao relacionada a outros marcadores de risco na SCA.13 O risco de eventos cardiovasculares ou mortalidade nao se correlaciona com os níveis plasmáticos de Lp-PLA2. Hatoum et al.27 examinaram a associaçao entre a atividade da Lp-PLA2 e a doença arterial coronariana incidente em diabéticos mellitus do tipo 2. Os níveis mais elevados da atividade da Lp-PLA2 foram associados a aumento do risco de doença coronária. Isso indica que o papel biológico da Lp-PLA2 na avaliaçao de risco em pacientes com SCA ainda nao foi elucidado. Novos estudos sao necessários para esclarecer o seu significado prognóstico na SCA.

Biomarcadores do processamento do colágeno

O propeptídeo aminoterminal do procolágeno tipo I (PINP) e tipo III (PIIINP) é considerado marcador da síntese de colágeno; e o inibidor tecidual de metaloproteinases da matriz-1 (TIMP-1) inibe as proteinases envolvidas na degradaçao do colágeno; e o telopeptídeo colágeno tipo I (ICTP) é considerado marcador do tipo I da degradaçao do colágeno. O comportamento desses marcadores foi avaliado em 476 pacientes após IAM.14 O PINP elevou-se significativamente desde o início até o primeiro mês do IAM, diminuindo modestamente depois; o PIIINP exibiu perfil semelhante, porém permaneceu na faixa de níveis basais até o nono mês após o IAM; o TIMP-1 permaneceu com valores elevados em todo o estudo e o ICTP foi superior ao valor de referência no início da pesquisa, reduzindo-se progressivamente em um mês e estabilizando-se posteriormente com valores dentro do intervalo de referência. Pode-se inferir que, possivelmente, há elevaçao da degradaçao da matriz extracelular na fase precoce, acompanhado por aumento de sua síntese no pós-IAM, contribuindo para o processo de remodelaçao cardíaca.

Na avaliaçao clínica, o PIIINP parece ser um marcador mais preciso de eventos cardiovasculares em condiçoes crônicas quando comparado com eventos em fase aguda; os biomarcadores do colágeno e BNP correlacionam-se positivamente com altos níveis de PCR ultrassensível e a associaçao entre níveis elevados de ICTP e BNP pode indicar maior extensao da área do infarto.

 

CONCLUSAO

Todos os biomarcadores supracitados, seja na inclusao ou exclusao de hipóteses, têm sua importância diferencial nos diversos contextos clínicos do IAM. Atualmente, para diagnóstico de IAM, a Sociedade Brasileira de Cardiologia sugere a utilizaçao das troponinas T e I e da CK-MB massa como marcadores de lesao miocárdica. De forma semelhante, os Consensos Americano e Europeu de Cardiologia sugerem a utilizaçao da troponina (T ou I) como biomarcador preferencial de lesao miocárdica. Se os ensaios de troponina nao estiverem disponíveis, a melhor alternativa é a CK-MB massa, nao sendo recomendado o CK total. Na ausência desses ensaios, opta-se por quaisquer outros testes disponíveis, sendo fundamentais o reconhecimento de sua limitaçao diagnóstica e a incapacidade de atender às reais necessidades de cada paciente.

A troponina (I ou T) é o marcador preferido para a lesao do miocárdio, possuindo especificidade quase absoluta e alta sensibilidade. O hsTnT incrementa o valor prognóstico do BNP na prediçao de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, condiçao que também pode ser prevista pelos níveis de ANP, ST2, ET-1 e copeptin. A combinaçao de TnT com o copeptin ou concentraçoes normais de mioglobina (nas primeiras horas) possuem alta acurácia na exclusao de IAM. O diagnóstico precoce de IAM vale-se dos ensaios de alta sensibilidade de troponina ou do H-FABP e mioglobina, quando associados a outros parâmetros. Sao necessários novos estudos em condiçoes diversas, a fim de ampliar e confirmar os valores prognósticos dos biomarcadores de IAM para estabelecerem-se critérios para a terapêutica com mais precisao.

 

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