RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140033

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Artigos de Revisao

Alergia a himenópteros: do ambulatório à urgência

Hymenoptera venom allergy: outpatient aspects and urgency

Raquel Pitchon1; Adriana Pitchon dos Reis2; Gabriela de Cássia Gomes Silva2; Juliana Barroso Zogheib2; Daniel Pitchon dos Reis3

1. Médica. Especialista em Pediatria, Alergia e Imunologia e Alergia e Imunologia Pediátrica. Coordenadora Científica do Pronto-Socorro de Pediatria do Hospital Mater Dei. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais-FCMMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Raquel Pitchon
Email: pitchonreis@ig.com.br

Instituiçao: Hospital Mater Dei. Setor de Pronto-Socorro da Pediatria Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Os acidentes com himenópteros sao comuns na infância, provavelmente pelo fato de as crianças estarem mais expostas ao ar livre. A maioria das reaçoes é secundária ao efeito tóxico do veneno e limitada ao local da picadura, sendo sua abordagem feita ambulatorialmente. As reaçoes extensas, as anafiláticas e as tóxicas graves poderao necessitar, além da abordagem ambulatorial, cuidados hospitalares e tratamento intensivo. As manifestaçoes alérgicas resultam de uma reaçao de hipersensibilidade do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (IgE), a componentes reconhecidos como alérgenos contidos no veneno dos insetos da ordem Hymenoptera, em indivíduos previamente sensibilizados. As reaçoes sistêmicas na infância sao incomuns, atingindo menos de 1% dos casos, mas em adultos essa prevalência pode atingir 8,9%. A história clínica detalhada é imprescindível para determinar as condutas diagnóstica e terapêutica, assim como a orientaçao quanto às medidas preventivas para cada caso. Os testes cutâneos por puntura e/ ou intradérmicos sao os de escolha para o diagnóstico. No entanto, os testes in vivo e in vitro sao considerados complementares, já que nenhum deles isoladamente identifica todos os pacientes verdadeiramente alérgicos. O grau de sensibilidade demonstrado nesses testes nao se correlaciona com a gravidade dos sintomas.

Palavras-chave: Himenópteros; Mordeduras e Picadas de Insetos; Hipersensibilidade; Criança; Emergências.

 

INTRODUÇAO

Alergia a himenópteros é uma reaçao de hipersensibilidade do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (IgE), ao veneno dos insetos da ordem Hymenoptera, em indivíduos previamente sensibilizados.

Existem aproximadamente 300.000 espécies de himenópteros1 descritas e essa ordem representa em torno de 10% de todos os seres vivos. Apesar dos himenópteros serem mais conhecidos pelas suas picadas em humanos, esses insetos desempenham relevante papel ecológico. A polinizaçao e a produçao do mel no caso das abelhas, a reduçao de pragas na agricultura, além do papel decompositor e predador das formigas, fazem parte do essencial ciclo da vida.2

Anualmente mais pessoas morrem por picadas de himenópteros do que por todos os outros animais venenosos combinados. 3 As espécies de importância clínica pertencem às famílias: Apidae, Vespidae e Fomicidae (abelhas; vespas e marimbondos e formigas, respectivamente) (Tabela 1). As abelhas injetam entre 50 e 100 µg de veneno por picada, mas quando esvaziado o saco de veneno, esse valor pode atingir cerca de 300 µg. Após a picada, a abelha morre. Já a vespa injeta 1,7 a 3 µg de veneno, podendo infligir várias picadas sem morrer.4

 

 

O veneno dos himenópteros é composto de uma soluçao aquosa rica em proteínas, peptídeos e aminas vasomotoras. Várias dessas proteínas podem ser alergênicas. A alergia cruzada entre os venenos dos himenópteros é comum entre as espécies de vespas, mas rara entre abelhas e vespas.5

As identificaçoe do inseto responsável pela reaçao alérgica e de seu habitat sao de suma importância para o diagnóstico, prevençao e tratamento dos pacientes.6

Os acidentes com himenópteros sao comuns na infância, provavelmente pelo fato de as crianças estarem mais expostas ao ar livre. A maioria das reaçoes é resultado do efeito tóxico do veneno e limitada ao local da picadura, sendo sua abordagem feita ambulatorialmente. As reaçoes extensas, as anafiláticas e as tóxicas graves poderao necessitar, além da abordagem ambulatorial, de cuidados hospitalares e tratamento intensivo.

 

EPIDEMIOLOGIA

A incidência exata dos acidentes com himenópeteros nao é conhecida, mas estima-se que entre 56 e 94% dos adultos tenham sido picados ao longo da vida6. Os tipos de reaçoes alérgicas mais comuns sao as locais e as locais extensas. As reaçoes sistêmicas na infância sao incomuns, atingindo menos de 1% dos casos, sendo estimadas entre 0,15 e 0,8%. Em adultos essa prevalência é mais elevada e está em torno de 0,3 a 8,9%.7

As reaçoes cutâneas locais e as extensas ocorrem em 2,4 a 26,4% dos casos e sao caracterizadas por dor, edema e eritema no local da picada, podendo envolver uma extremidade inteira.8 Nos departamentos de emergência, 30% dos casos de anafilaxia ocorrem por picada de himenópteros. Todavia, a incidência de mortalidade pelas picadas e por anafilaxia é baixa, porém nao desprezível, variando de 0,03 a 0,48 morte por milhao de pessoas a cada ano.9

A maioria das fatalidades acomete adultos maiores de 40 anos de idade. Sao relatadas reaçoe tóxicas e sistêmicas, devido ao excesso de veneno, nos casos em que se verificam mais de 100 picadas e de óbito,quando se constatam mais de 500 picaduras. Muitas reaçoes graves se associam ao envenenamento e hemólise e nao à anafilaxia.2

Diferentemente de outras alergias, a relaçao masculino-feminino é de 2:1 e cerca da metade das pessoas que tem reaçoes alérgicas a picadas de himenópteros também apresenta outros tipos de atopias. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que pacientes com grandes reaçoes locais tendem a ter o mesmo tipo de reaçao quando picados novamente. O risco de repetir uma reaçao sistêmica numa próxima picada é baixo, cerca de 2% nas crianças e nos adultos varia entre 5 e 10%.5

 

FISIOPATOLOGIA

Existem quatro tipos de reaçoes à picada dos himenópteros: locais, locais extensas, sistêmicas ou anafiláticas - que sao associadas a mecanismos imunológicos - e as reaçoes tóxicas ou nao imunológicas. As manifestaçoes sistêmicas sao usualmente reaçoes de fase aguda - mediadas por IgE, pelo mecanismo de hipersensibilidade do tipo I - e as reaçoes extensas - resultado da fase tardia dessa mesma reaçao. Para que ocorra a reaçao de hipersensibilidade dependente de IgE, é necessária exposiçao prévia ao veneno do inseto. Seja diretamente, através de picaduras anteriores, ou indiretamente, pela exposiçao antigênica a himenópteros por via inalatória ou digestiva. A forma mais comum de sensiblilizaçao ocorre após múltiplas exposiçoes.2

Em indivíduos previamente sensibilizados, após novo contato com o alérgeno ocorrerá degranulaçao de mastócitos e basófilos, com liberaçao da histamina e outros mediadores pré-formados - como serotonina e fatores quimiotáticos - e neoformados - como prostaglandinas e leucotrienos.

As reaçoes locais menores sao associadas às propriedades farmacológicas do veneno. Pústulas geradas pelo ferrao das formigas, por exemplo, sao causadas pela toxicidade do componente alcaloide do veneno desses insetos.9

Para o desenvolvimento de uma reaçao sistêmica grave ao veneno de himenóptero, têm sido descritos vários fatores de risco: idade (quanto maior, a idade, mais grave é a reaçao, especialmente em adultos); tempo decorrido entre duas picadas (quanto menor o tempo decorrido, mais alto o risco de reaçao sistêmica grave futura); se a picada for de abelha; triptase sérica basal elevada; doenças cardiovasculares e mastocitose sistêmica; uso de medicamentos beta-bloqueadores, pois reduzem a eficácia da adrenalina durante o tratamento da anafilaxia; e uso de inibidores da enzima de conversao da angiotensina, porque podem agravar a hipotensao que ocorre durante a anafilaxia.4

 

MANIFESTAÇOES CLINICAS

Reaçoes alérgicas a picadas de insetos podem corresponder a três categorias: local, local extensa, sistêmica ou anafilática.

A reaçao local caracteriza-se por eritema, edema e dor no local da picada e a maioria se resolve em horas. Picadas de formigas podem levar à formaçao de pústulas, devido à toxicidade do componente alcaloide do seu veneno. Podem se complicar tardiamente com infecçoes bacterianas secundárias10 (Figura 1).

 


Figura 1 - V.X.M, reaçao local a himenóptero com ferrao localizado em pálpebra inferior.

 

A reaçao local extensa acomete grande área da pele, em geral com mais de 10 cm de diâmetro e em contiguidade com a regiao da picada. Manifesta-se por desconforto, dor, edema e vermelhidao no local, podendo haver prurido. Piora nas 24-48 horas iniciais e, em geral, melhora após cinco a 10 dias. Praticamente todos os pacientes que apresentam esse tipo de reaçao tendem a repeti-la nas exposiçoes subsequentes. Ocasionalmente, náuseas e vômitos podem acompanhar esse quadro10 (Figura 2).

 


Figura 2 - A.C.S, 5 anos, reaçao local extensa a himenóptero.

 

As reaçoes sistêmicas ou anafiláticas acometem em geral a pele e mais um órgao, em geral dos sistemas gastrintestinal, respiratório e/ou cardiovascular. Tais reaçoes sao mediadas por IgE e sao a expressao máxima da gravidade clínica com ameaça à vida do paciente (Tabela 2, Figura 3). Acontecem poucos minutos após a picada e quanto mais rápida o início da reaçao, mais grave sua evoluçao. O risco de recorrência da reaçao sistêmica grave é menor em crianças do que em adultos.

 


Figura 3 - A.M.G., reaçao sistêmica ou anafilática a himenóptero.

 

 

 

As reaçoes tóxicas sao consequência de um mecanismo inflamatório nao mediado por IgE e dependentes da quantidade de veneno injetado e suscetibilidade individual. Em geral, as reaçoes locais nao sao consideradas graves, mas se ocorrerem no pescoço, face e cavidade oral podem causar obstruçao das vias aéreas e evoluir de forma dramática. Reaçoes tóxicas graves sao difíceis de distinguir de uma reaçao alérgica grave. Sao produzidas por várias ferroadas simultâneas e pela liberaçao direta de mediadores e podem se associar a complicaçoes graves como insuficiência renal aguda.5

Reaçoes raras podem ocorrer e nem sempre apresentam fisiopatologia esclarecida. Sao relatadas manifestaçoes neurológicas como encefalopatias, miastenia gravis, neurite periférica e S. de Guillain- Barré. Quadros renais como insuficiência renal aguda e síndrome nefrótica sao relatados.Também sao descritos como reaçoes raras aos himenópteros: infarto agudo do miocárdio, arritmias cardícas, catarata, conjuntivites, neuropatia ótica, púrpura trombocitopênica e vasculites.

 

DIAGNOSTICO

A história clínica detalhada é imprescindível e determinará as condutas diagnósticas e terapêuticas de cada caso. Sao dados importantes: a identificaçao do inseto; o tempo transcorrido entre a picada e o início dos sintomas; a evoluçao dos sintomas; o local e o número de picadas; se o inseto deixou ferrao ou nao; e qual a medicaçao utilizada e a sua resposta. O uso concomitante de medicamentos ou doenças preexistentes deve ser investigado e pode comprometer o tratamento da anafilaxia. Algumas dessas doenças sao: hipertensao, arritmias cardíacas e outras cardiopatias, mastocitose sistêmica, doenças com déficit de desenvolvimento e dificuldades de linguagem que interfiram no relato dos sintomas.

Os testes cutâneos por puntura (Prick testes) e/ou intradérmicos sao os testes de escolha para o diagnóstico, sendo o primeiro mais específico que o segundo, porém menos sensível. Devem ser realizados três a seis semanas após a reaçao à picada, evitando-se o risco de resultados falso-negativos que podem ocorrer imediatamente após o acidente. Embora reaçoes alérgicas sistêmicas provocadas pelo teste sejam raras e aconteçam em torno de 2% dos casos, recomenda-se sua realizaçao em ambiente preparado para tratamento de anafilaxia.11 Os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata com extratos contendo o veneno do inseto confirmam os quadros mediados por IgE em pacientes com história clínica positiva. Em 15 a 20% dos indivíduos assintomáticos o teste cutâneo pode ser positivo. Os testes sao realizados inicialmente com a técnica de Prick e, se negativos, indicam-se os testes intradérmicos.12

A pesquisa de anticorpos IgE específicos in vitro poderá ser realizada para confirmaçao diagnóstica. Em 5 a 10% dos pacientes há histórico de reaçao alérgica sistêmica aos himenópteros com teste cutâneo negativo e teste in vitro positivo. Além disso, o teste in vitro é uma opçao em casos de doenças extensas de pele e em pacientes com história de reaçoes sistêmicas ou anafiláticas.13 Devido ao período refratário, os testes in vitro podem fornecer resultados falso-negativos logo após a picada, portanto, é recomendado também para pesquisa sérica de IgE específica sua realizaçao três a seis semanas após o acidente. Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com teste cutâneo positivo terao o IgE veneno-específico negativo. Também há registro de pequeno subgrupo de pacientes com histórico convincente de reaçoes mediadas por IgE após picada de himenóptero e com testes cutâneos e in vitro negativos. Nesse casos sugere-se que ambos os testes sejam repetidos meses após os testes iniciais.

O método component-resolved diagnosis (CRD) envolve a identificaçao de anticorpos IgE a componentes específicos e nao a todo alérgeno. Esse método poderá auxiliar o esclarecimento de reaçoes cruzadas aos venenos e a seleçao dos extratos para imunoterapia.14

Os testes in vivo e in vitro sao considerados complementares, já que nenhum deles isoladamente identifica todos os pacientes verdadeiramente alérgicos. O grau de sensibilidade demonstrado nesses testes nao se correlaciona com a gravidade dos sintomas.

O diagnóstico diferencial encontra-se descrito na Tabela 3.

 

 

TRATAMENTO

A reaçao local normalmente se apresenta com dor, edema e eritema em volta da ferroada. Caso o ferrao ainda esteja presente, este deve ser removido imediata e cuidadosamente sem comprimi-lo para evitar a injeçao adicional de veneno. Deve-se realizar a higienizaçao do local com água limpa e antisséptico. Compressas de gelo também podem ser utilizadas para aliviar a dor e o edema.2 A maioria dos casos se resolve espontaneamente com o passar dos dias. Em casos de prurido, é indicado o uso de anti-histamínicos de segunda geraçao e na eventualidade de dor é recomendado o uso de analgésicos. As pústulas causadas por picadas de formiga e que resultam da toxicidade do veneno nao respondem a alguma modalidade de tratamento conhecida e nao é indicado o uso de antibioticoterapia nessa fase aguda. Em caso de infecçao secundária tardia recomenda-se o início de antibioticoterapia.9

A reaçao local extensa apresenta-se com sintomas de dor, edema e eritema em volta da ferroada, mas a reaçao se estende para uma área maior, podendo atingir todo um membro. Pode ser necessário, além das compressas de gelo, um curso rápido de corticoesteroides orais (metilprednisolona: 1-2 mg/kg/dia) e anti-histmínicos anti-H1. Infecçao bacteriana secundária é extremamente rara.

Nos casos de reaçao sistêmica ou anafilaxia, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com as pernas elevadas, exceto nos casos acompanhados de insuficiência respiratória. As mudanças de postura, especialmente para a posiçao vertical, podem contribuir para um desfecho fatal.2 A droga de escolha para o tratamento da anafilaxia é a adrenalina ou epinefrina, aplicada por via intramuscular profunda na regiao anterolateral da coxa. Doses indicadas para crianças: 0,01 mL ou 0,01 mg/ kg (até 0,3 mL) sem diluiçao, da soluçao 1/1000. As doses podem ser repetidas a cada 15 a 20 minutos, quando necessário.

Deve ser recomendada às crianças e adolescentes com quadro de anafilaxia a portabilidade do cartao de identificaçao e da adrenalina autoinjetável, atualmente nao disponível no Brasil. Os parentes e cuidadores devem ser treinados para o seu uso e no tratamento inicial da emergência. O uso da adrenalina no momento da picada nao substitui a atençao médica imediata. O autoinjetor infantil (0,15 mg de epinefrina) é indicado para crianças com até 25; kg e para aqueles acima de 25 kg o autoinjetor adulto (0,30 mg de epinefrina).

Se nao há resposta ao uso de epinefrina isoladamente, podem ser associados anti-histamínicos anti-H1 e anti-H2, glicocorticosteroides, oxigênio, broncodilatadores, reposiçao de volume e aminas vasoativas para abordagem dos quadros de choque.15

A imunoterapia deve ser avaliada e prescrita pelo especialista em alergia e imunologia. A imunoterapia para o veneno do himenóptero (IVH) é mundialmente aceita, realizada por via subcutânea, segura e eficaz para o tratamento e prevençao das reaçoes anafiláticas a picadas de himenópteros. É indicada para indivíduos com história clínica compatível e evidência de anticorpos IgE veneno-específicos. É o único tratamento que pode, a partir da imunomodulaçao, modificar a resposta biológica e alterar o curso natural do fenômeno alérgico, aliviando, assim, a ansiedade do paciente em relaçao a uma possível picada e prevenindo futuras reaçoes alérgicas sistêmicas e até mesmo a morte.2,9

Uma vez que se alcance a dose de manutençao, as reaçoes alérgicas sistêmicas (em caso de uma nova picada) sao prevenidas em até 75-95% dos pacientes, comparadas a 40-60% de risco de uma reaçao alérgica sistêmica em pacientes nao tratados. Caso essa reaçao ocorra em pacientes que seguem a IVH, geralmente sao mais brandas e nao ameaçam a vida.16

A eficácia da imunoterapia em 80% dos pacientes que a realizaram por no mínimo três anos permaneceu por até sete anos após sua interrupçao. Em crianças observa-se significativa diminuiçao do risco de reaçoes alérgicas sistêmicas resultantes de picadas de inseto por 10 a 20 anos após o término da terapia e seu benefício a longo prazo mostra-se maior do que o visto em adultos.17

A idade do paciente nao é uma contraindicaçao absoluta. Há consenso de que o início de IVH deve ser considerada em crianças de cinco anos de idade ou mais, que apresentam reaçao anafilática à picada. Sugere-se que o tratamento seja realizado pelo período de três a cinco anos.2 (Tabela 4).

 

 

Reaçoes adversas à IVH sao raras e comparáveis às produzidas durante a imunoterapia com os inalantes, portanto, as aplicaçoes devem ser realizadas em ambiente preparado para tratamento da anafilaxia.9 Diante de reaçoes advindas de picadas de formiga, pouco se sabe sobre a sua resposta à IVH.18-23

 

PREVENÇAO

Pacientes alérgicos devem receber orientaçoes com o objetivo de reduzir o risco de novas picadas:

evitar comer ou beber ao ar livre, especialmente alimentos e bebidas açucaradas.

ter cuidado em quintais e jardins, na manipulaçao de lixo, piqueniques e qualquer outra atividade ao ar livre.

nao beber água das torneiras ou mangueiras no jardim.

monitoramento de áreas com piscinas.

usar sapatos ou tênis quando estiver ao ar livre.

em passeios de bicicleta ou motos usar capacetes, mangas compridas e luvas.

nao usar roupas soltas que permitam a penetraçao de insetos. Eles sao atraídas pelas cores brilhantes e padroes florais. Vestir roupas claras, tons de branco, verde e pastéis.

evitar perfumes, loçoes, sabonetes, colônias e preparaçoes aromáticas para o corpo e cabelos.

verificar se há insetos dentro do veículo, antes de dar a partida e manter as janelas fechadas.

nao fazer movimentos rápidos ou bruscos próximo dos insetos. A maioria das picadas ocorre quando eles se sentem ameaçados.

todos os ninhos e colmeias na vizinhança devem ser removidos por um profissional.

nao confiar em produtos repelentes de insetos como forma de proteçao.

Utilizar sempre pulseiras ou placas de identificaçao alérgica.

portar a adrenalina autoinjetável. Os membros da família e colegas do paciente devem aprender a forma de aplicaçao.

procurar assistência médica e o hospital imediatamente após a administraçao da adrenalina autoinjetável.2

 

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