RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140037

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Artigos de Revisao

Doença celíaca

Celiac disease

Shinfay Maximilian Liu1; Paula Valladares Guerra Resende2; Magda Bahia3; Francisco José Penna4; Alexandre Rodrigues Ferreira5; Priscila Menezes Ferri Liu6; Adao Soares Antunes Neto7; Leandro Ricardo de Aquino Santos8; Glauber Coutinho Eliazar8; Márcio Antônio Ferreira Arantes Júnior8

1. Médico Patologista clínico. Mestrado em Ciências da Saúde - área Saúde da Criança e do Adolescente. Professor Substituto do Departamento de Propedêutica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Pediatra Gastroenterologista. Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente. Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Pediatra e Gastroenterologista Pediátrica. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Pediatra e Gastroenterologista Pediátrica. Doutor Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico Gastroenterologista e pediatra. Doutorado em Ciências da Saúde - área Saúde da Criança e do Adolescente. Professor Associado I do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte,MG - Brasil
6. Médica Gastroenterologista e pediatra. Doutoranda na área de Saúde da Criança e do Adolescente. Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da -UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Bolsista de iniciaçao científica pelo CNPq. Belo Horizonte, MG - Brasil
8. Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Shinfay Maximilian Liu
Email: shinfayliu@gmail.com

Instituiçao: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia caracterizada pela intolerância permanente ao glúten desencadeada por mecanismos autoimunes nos indivíduos geneticamente predispostos. A DC com seu quadro clínico típico e principalmente atípico tem se mostrado mais frequente do que se imaginava. Seu diagnóstico é baseado em suspeita clínica, exames sorológicos e biópsia intestinal. Devido à evoluçao dos marcadores sorológicos e revisao dos critérios diagnósticos, discute-se sobre a real necessidade da realizaçao da biópsia intestinal em casos selecionados. O tratamento da DC continua sendo a dieta isenta de glúten.

Palavras-chave: Doença Celíaca/diagnóstico; Doença Celíaca/terapia; Testes Sorológicos Glutaminase; Glutens; Dieta Livre de Glúten.

 

INTRODUÇAO

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia caracterizada pela intolerância permanente ao glúten, fraçao proteica encontrada no trigo, cevada e centeio. É desencadeada por mecanismos autoimunes nos indivíduos geneticamente predispostos. As manifestaçoes clínicas e as alteraçoes histológicas regridem com a retirada do glúten da dieta.1

Tem se tornado evidente que a doença celíaca ocorre mais frequentemente do que se pensava. Sua apresentaçao clínica característica, com os pacientes apresentando diarreia crônica, distensao abdominal, eversao de cicatriz umbilical, atrofia da musculatura glútea, irritabilidade, cabelos secos e quebradiços, vem sendo suplantada pelos casos em que o paciente apresenta manifestaçoes clínicas variadas, inclusive sem sintomas gastrintestinais e mesmo pacientes completamente assintomáticos. A doença pode se apresentar apenas com atraso do crescimento, anemia ferropriva ou queixas inespecíficas como discreta distensao abdominal ou flatulência. Há também associaçao com outras doenças como diabetes mellitus tipo 1, epilepsia, trissomia do cromossomo 21, baixa estatura, hepatite crônica, lúpus eritematoso sistêmico, deficiência de IgA, entre outras.2-7 Existe também aumentada prevalência de DC entre familiares de pacientes com DC. A incidência varia de acordo com o grau de parentesco, sendo 70% em gêmeos monozigóticos, 10% em familiares de primeiro grau e 2,5% nos de segundo grau.8

O diagnóstico da DC é baseado em suspeita clínica, exames sorológicos e biópsia intestinal. Atualmente discute-se sobre os critérios diagnósticos e a real necessidade da realizaçao da biópsia devido aos avanços dos marcadores sorológicos para a doença.9 Anticorpos antigliadina convencional (AGA) e antiendomísio (EmA) foram amplamente utilizados até meados da década de 1990, tendo seu uso reduzido com a identificaçao do autoantígeno transglutaminase tecidual (tTG), capaz de induzir a produçao de anticorpos IgA e IgG específicos, relacionados à exposiçao dietética ao glúten. Recentemente, com a descoberta de anticorpos para o peptídeo gliadina deaminada (DPG), que apresenta mais sensibilidade e especificidade que o AGA, aumentou-se o número de marcadores sorológicos de alta performance. Os exames de biologia molecular (HLA DQ 2 e DQ8) também têm sido utilizados e sao uma importante ferramenta para a exclusao da DC ou para tornar o diagnóstico pouco provável quando ambos sao negativos.10

O tratamento para DC é a dieta isenta de glúten. A adesao à dieta e a recuperaçao da mucosa intestinal parecem prevenir as complicaçoes associadas, como osteopenia, osteoporose, infertilidade, doenças malignas e alteraçoes do crescimento.11

 

OBJETIVO

Rever as manifestaçoes clínicas típicas e atípicas, as recomendaçoes para o diagnóstico da doença celíaca, entender a importância de cada método diagnóstico nessa situaçao e tratamento da DC.

 

MÉTODOS

Revisao bibliográfica no PUBMED de publicaçoes científicas de 2007 a 2013 e artigos historicamente relevantes com os termos: doença celíaca, marcador sorológico, biópsia intestinal, glúten, antiendomísio, transglutaminase tecidual e gliadina.

 

EPIDEMIOLOGIA

A DC com seu quadro clínico típico e principalmente atípico tem se mostrado mais frequente do que se imaginava na populaçao geral. Rastreamentos sorológicos na populaçao da Europa, América do Sul, Austrália e Estados Unidos mostram incidência de aproximadamente 0,5 a 1%.12

No Brasil, sao poucos os trabalhos realizados em crianças que abordam os aspectos epidemiológicos, clínicos ou laboratoriais da DC. Há falta de padronizaçao da técnica nos laboratórios de rotina e indefiniçao da acurácia dos testes sorológicos como triagem dos pacientes a serem submetidos à biópsia jejunal. Estima-se que cerca de um a cada 474 adultos e uma a cada 184 crianças apresentem DC nao diagnosticada no Brasil.13 Gandolfi et al. encontraram prevalência de 1:681 em doadores de sangue em Brasília-DF. Em 2005, Patresi et al. encontraram incidência de 2,11:1.000 para adultos e de 5,44:1.000 para crianças de um a 14 anos, concluindo que a DC nao é uma doença rara no Brasil.14

 

FISIOPATOLOGIA

O glúten ingerido por indivíduos geneticamente predispostos determina uma resposta inflamatória na mucosa do intestino. A transglutaminase tecidual, presente na mucosa intestinal, retira radicais amina das moléculas de glutamina do glúten transformando-os em ácido glutâmico. Este possui afinidade pelas moléculas DQ2 e DQ8, presentes na superfície de células apresentadoras de antígenos. A formaçao desse complexo induz alteraçoes fenotípicas em várias células envolvidas na resposta imune, responsável pelas alteraçoes intestinais e sistêmicas da doença. No intestino pode ocorrer a atrofia das vilosidades intestinais e, consequentemente, má-absorçao de nutrientes.15

A susceptibilidade da DC está fortemente ligada à expressao das moléculas DQ2 e DQ8 do complexo de histocompatibilidade principal na superfície de células apresentadoras de antígenos leucocitários humanos. Recentemente têm sido citados outros marcadores para DC além do DQ2 e DQ8.15

O conhecimento da fisiopatologia da DC tem crescido nos últimos anos. Novos conhecimentos dos fenômenos imunes, inflamatórios têm sido importante nos avanços da abordagem da doença.

 

MANIFESTAÇOES CLINICAS

A DC possui clínica variada relacionada à intensidade, extensao e localizaçao do processo inflamatório no intestino. Outros fatores que influenciam essa diversidade clínica sao sensibilidade individual ao glúten, quantidade de glúten na dieta, época da sua introduçao e efeito protetor do aleitamento materno. Todos esses fatores associados contribuem para a diversidade de manifestaçoes clínicas. Atualmente os quadros atípicos têm se mostrado mais frequentes que a forma clássica da doença.15

As manifestaçoes clínicas típicas de DC incluem sintomas gastrintestinais de má-absorçao como diarreia, esteatorreia, distensao abdominal, diminuiçao da musculatura glútea, perda de peso e deficiência de nutrientes ou vitaminas.16 As formas atípicas incluem as manifestaçoes extraintestinais, como dermatite herpetiforme, defeitos no esmalte dentário, osteoporose, baixa estatura, atraso puberal, infertilidade, anemia por deficiência de ferro refratária a tratamento, deficiência nao explicada de ácido fólico, B12, doenças neurológicas ou alteraçoes comportamentais, atrite e doenças hepáticas. Algumas vezes esses pacientes podem apresentar manifestaçoes gastrintestinais ausentes ou discretas que sao suplantadas pela clínica das manifestaçoes extraintestinais.15,16

Existem também grupos especiais de pacientes que sao assintomáticos ou oligossintomáticos, mas apresentam sorologia positiva. Sao classificados como tendo DC silenciosa, se a histologia também for alterada, ou DC potencial ou latente, caso nao haja alteraçoes histológicas. Em ambas as situaçoes esses pacientes poderao apresentar sintomas e/ou evoluçao do quadro se o consumo de glúten continuar. Nesses casos, os pacientes devem ser acompanhados, mas a dieta com glúten nao deve ser suspensa até a confirmaçao histológica da doença.16

Outro grupo especial sao os indivíduos com predisposiçao genética para DC. Sao aqueles com síndrome de Down, Williams, Tuner, diabetes tipo 1, deficiência de IgA seletiva, tireoidite, hepatite autoimune e os familiares de pacientes com DC. É indicada a triagem sorológica mesmo quando assintomáticos.16,17

 

DIAGNOSTICO

A diversidade clínica, histológica e imunológica, aliada à associaçao ou nao com outras doenças, corrobora a concepçao da natureza poligênica da doença.18 Os quadros assintomáticos ou oligossintomáticos fazem com que o diagnóstico da doença seja tardio.

O diagnóstico da doença celíaca é realizado pela clínica exibida pelo paciente e pelos exames laboratoriais e confirmado pela histologia da mucosa intestinal. A European Society for Paediatric, Gastroenterology and Nutrition (ESPGHAN) revisou recentemente (2012) os critérios diagnósticos da DC com base nas mudanças dos marcadores sorológicos da DC.10

Em criança e adolescentes sintomáticos, a sorologia (antitransglutaminase tecidual da classe IgA) deverá ser realizada em uso de dieta com glúten. Caso nao seja conhecida a deficiência de IgA, a dosagem desta deverá ser feita nesse momento. Se a deficiência for confirmada, pelo menos uma dosagem de anticorpo IgG específica para DC deverá ser realizada. Nos pacientes com idade inferior a dois anos e sintomáticos, a dosagem da antigliadina deaminada deve ser solicitada caso as outras sorologias sejam negativas. A nao realizaçao de rotina desse marcador nos laboratórios limita seu uso. Os pacientes com sorologia positiva deverao ser encaminhados para biópsia intestinal para confirmaçao diagnóstica. A realizaçao da biópsia também deverá ser considerada quando existe suspeita clínica evidente, mesmo se a sorologia for negativa. A realizaçao do HLA DQ poderá ser útil nesses casos. A positividade reforça o diagnóstico e o resultado negativo de ambos (DQ2 e DQ8) exclui ou torna o diagnóstico pouco provável.10

A biópsia intestinal poderá ser dispensável em casos selecionados de acordo com as novas recomendaçoes da ESPGHAN. Se os anticorpos antitTG da classe IgA tiverem títulos muito elevados (mais de 10 vezes o limite superior do valor de referência em pacientes sintomáticos), a biópsia é dispensável. Nesses casos, é recomendada a realizaçao do HLA para reforçar o diagnóstico sem biópsia. A realizaçao de antiendomísio em uma segunda amostra de sangue também é recomendada pela ESPGHAN para confirmar esse diagnóstico. Já nos pacientes assintomáticos, mas com alto risco de DC, tanto a sorologia como a histologia sao necessárias.10

O diagnóstico precoce da doença é fundamental, já que o início do tratamento adequado diminui o risco de possíveis complicaçoes que podem ocorrer naquelas nao tratadas, como linfoma intestinal, osteoporose, infertilidade, baixa estatura, entre outras.19As possíveis complicaçoes independem da forma de apresentaçao da doença e os marcadores sorológicos têm tido importante papel no reconhecimento desses casos. Temos visto também muita dificuldade para a confirmaçao do diagnóstico da DC, já que muitos pacientes sao colocados em dieta isenta de glúten sem ter ainda a confirmaçao histológica. Além disso, algumas vezes a histologia deixa dúvidas, sendo observada apenas linfocitose intraepitelial. E esses pacientes sao prontamente taxados de doentes. Sendo assim, a comparaçao dos resultados sorológicos com a biópsia se torna muito importante para o diagnóstico correto da doença.

 

EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico da DC tem mudado nos últimos anos com o aprimoramento das sorologias específicas para a doença. Uma compreensao das particularidades de cada uma delas é fundamental na conduçao diagnóstica da DC.

 

ANTICORPO ANTIGLIADINA

O anticorpo antigliadina (AGA) bruta nao tem sido mais recomendado, devido à sua reduzida sensibilidade e especificidade diagnósticas.10 A gliadina é um componente da proteína do glúten presente no trigo, sendo utilizada como antígeno para detectar anticorpos antigliadina no soro de pacientes com DC. De maneira geral, a AGA IgA possui mais acurácia que a AGA IgG, no entanto, ainda baixa em relaçao à EmA e antitTG, com muitos resultados falso-positivos. Deve-se considerar que títulos elevados tornam a AGA mais específica para DC.20-22

 

ANTICORPO ANTIENDOMISIO

O anticorpo antiendomísio (EmA) é um dos testes mais específicos para o diagnóstico sorológico da DC, com acurácia equivalente à da antitTG.23,24 Porém, é mais caro do que a antitTG e necessita de equipamentos específicos como microscópio de fluorescência e profissionais treinados para a leitura das lâminas.25 Considerando-se o diagnóstico em Pediatria, deve-se lembrar de que o EmA é menos frequente em crianças menores de dois anos.20,26,27

 

ANTICORPO ANTITRANSGLUTAMINASE TECIDUAL

Os anticorpos antitTG sao direcionados contra a enzima tecidual transglutaminase, que se constitui no autoantígeno característico da DC. Essa enzima possui papel essencial em estimular a resposta imune contra o glúten.28 Concentraçoes elevadas de antitTG sao altamente sensíveis e específicas para DC e possuem correlaçao direta com o grau de atrofia vilositária.29 Outros estudos demonstraram a associaçao consistente de altos títulos de antitTG IgA e achados característicos à biopsia, classificados como Marsh 3. Em seu guidelines mais recentemente divulgado, a ESPGHAN considera redundante e desnecessária a realizaçao de biopsia intestinal em pacientes sintomáticos com títulos de antitTG acima de 10 vezes do limite superior da normalidade.10,30No entanto, valores baixos e/ou limítrofes podem ser encontrados em outras condiçoes que nao a DC, como inflamaçoes, câncer, doenças autoimunes, doenças hepáticas, psoríase e infecçoes. Em estudo de metanálise, o teste antitTG IgA foi proposto, entao, como teste inicial para DC, sendo junto à detecçao de EmA os melhores exames laboratoriais para predizer DC.31 A ressalva a ser feita em relaçao a tal exame relaciona-se aos pacientes com deficiência de IgA, o que ocorre em cerca de 1,7-2,6% dos pacientes com DC, podendo gerar resultados falso-negativos. Por isso, sempre deve ser realizada a dosagem de IgA sérica total e, quando necessário, devem ser dosados os anticorpos do tipo IgG, que possuem menos sensibilidade e especificidade.29

 

ANTICORPO ANTIGLIADINA DEAMINADA

O teste da antigliadina deaminada (antiDPG) substituiu o uso da AGA para diagnóstico de DC nos últimos anos, por sua melhor performance.30 Porém, apenas cerca de 80% dos pacientes com DC sao positivos para o teste. Além disso, esses anticorpos estao presentes em outras condiçoes que nao a DC. A antiDPG parece ter utilidade para excluir a possibilidade de DC.29,30 Em estudo com 149 pacientes com DC e 119 controles, a determinaçao de anticorpos antiDPG mostrou-se bastante superior ao teste com AGA, com sensibilidade de 85% e especificidade de 92%, quando mensurada a concentraçao sérica a partir de IgG, contra sensibilidade de 79% e especificidade de 68% da antigliadina bruta.30 Os valores preditivos positivo e negativo foram os valores da antigliadina bruta. Quando o teste foi realizado a partir da determinaçao dos níveis de IgA, a sensibilidade foi de 78% para antiDPG e 61% para a antigliadina bruta, com especificidade e valor preditivo positivo ainda elevado, na faixa de 97%. Tal superioridade do antiDPG permite recomendar o seu uso em detrimento da mensuraçao da AGA.30

Apesar da baixa acurácia diagnóstica do teste em relaçao aos outros quando relacionada à IgA, futuros estudos poderao indicar se a especificidade relativamente alta do teste com IgG auxiliará na detecçao da DC em indivíduos com deficiência de IgA.31

 

BIOLOGIA MOLECULAR

A DC está relacionada à presença do antígeno de histocompatibilidade humana (HLA) classe II, codificada pelos genes DQ2 e/ou DQ8 do cromossomo 6, presente em mais de 95% dos pacientes celíacos. Cerca de 90 a 95% dos pacientes com DC possuem a combinaçao de alelos HLA-DQA1*0501 e HLA-DQB1*0201, na configuraçao cis ou trans, que codificam o heterodímero DQ2. Os pacientes DQ2 negativos possuem HLA-DQA1*0301 e DQB1*0302, que codificam o heterodímero DQ8. Estes heterodímeros sao responsáveis pela apresentaçao do peptídeo de gliadina (antígeno), que é formado após a açao da enzima tTG, e pelo posterior desencadeamento do processo patogênico da doença. Estudos recentes demonstraram a existência de marcadores genéticos nao HLA-DQ2 e DQ8 em pacientes com DC, porém esses genes parecem contribuir para a predisposiçao genética da doença em graus variados e ainda pouco estabelecidos.32

A determinaçao do HLA DQ2 e DQ8 é uma ferramenta útil para excluir a DC ou tornar o diagnóstico pouco provável e deve ser solicitado quando o diagnóstico nao está bem definido ou em casos em que a biópsia intestinal nao será realizada para reforçar o diagnóstico.10

 

BIOPSIA

A análise histológica permanece ainda como padrao-ouro no diagnóstico de DC, apesar do desenvolvimento recente dos novos testes sorológicos de mais sensibilidade e especificidade. Devem ser realizadas para a confirmaçao da enfermidade nos seguintes casos:

suspeita clínica e sorologia positiva;

pacientes de risco com sorologia positiva identificados pela busca ativa;

suspeita clínica forte mesmo com sorologia negativa.10,15,33,34

De acordo com as novas recomendaçoes da ESPGHAN, a biópsia poderá ser dispensada em caso de suspeita clínica em que os anticorpos antitTG da classe IgA tiverem títulos superiores a 10 vezes o limite. É recomendada a realizaçao do HLA para reforçar o diagnóstico sem biópsia.10

A biópsia também poderá nao ser necessária nos com dermatite herpetiforme se o diagnóstico é calcado na detecçao de depósitos granulares de IgA na derme à imunofluorescência. Nessa situaçao, de fato, um dano intestinal dependente do glúten está sempre presente e dieta livre de glúten levará à resoluçao do quadro dermatológico.33 É estimado que essas novas recomendaçoes permitam a reduçao de 20-30% da necessidade de biópsias intestinais.35

As biópsias que os patologistas recebem hoje em dia sao obtidas por meio de exame endoscópico, o que permite a exploraçao de outros sítios do trato gastrintestinal, além de obtençao de material de locais suspeitos. Recomenda-se a retirada de cinco fragmentos: um do bulbo e pelo menos quatro fragmentos da segunda porçao do duodeno.10 Os fragmentos devem ser posicionados em filtros de acetato de celulose e corados com hematoxilina e eosina. A associaçao com Alcian Blue-PAS é uma possibilidade e permite o acesso a todos os elementos morfológicos necessários.33

Baseado na presença de uma ou mais lesoes elementares, a histopatologia da DC é subdividida em diferentes categorias diagnósticas, de acordo com a classificaçao de Marsh: tipo 1 ou lesao infiltrativa, que possui vilos arquiteturalmente normais (razao vilo/cripta 3:1) e aumento do número de linfócitos T intraepiteliais (LIE, mais de 25-30 por 100 células epiteliais); tipo 2 ou lesao hiperplásica, que se diferencia da lesao tipo 1 pela hiperplasia dos elementos glandulares (aspecto regenerativo dos elementos glandulares destacado pela reduzida atividade mucífera e aumento do número de mitoses); tipo 3 ou lesao destrutiva, que também é caracterizada pelo número aumentado de LIE, mas apresenta, além disso, graus variáveis de atrofia dos vilos associada à hiperplasia das criptas glandulares e reduçao da altura da superfície dos enterócitos, com bordas em escova irregulares e algumas vezes vacúolos citoplasmáticos.33

A classificaçao de Marsh foi posteriormente modificada por Oberhuber e colaboradores pois qualquer grau de atrofia era classificado em um mesmo tipo, o três. A lesao infiltrativa foi, entao, subdividida em: 3a - atrofia leve dos vilos; 3b - atrofia moderada dos vilos; 3c - atrofia total dos vilos, sendo que todas as três formas possuem aumento patogênico dos LIEs. Por fim, foi feita uma simplificaçao por Corazza e Villanacci que incorpora a classificaçao de Marsh e Oberhuber em três categorias principais: nao atrófico (padrao A) e atrófico (padrao B), sendo este subdividido em B1 - a razao vilo/criptas menor que 3:1 com vilos detectáveis - e B2 com mucosa plana, i.e., parcial e total atrofia dos vilos. Lesoes A sao caracterizadas por arquitetura dos vilos normais e mais de 20-25 LIEs por 100 enterócitos.34

Como um dos pontos-chave do diagnóstico de DC é o número de LIEs, é recomendada análise imuno-histoquímica, especialmente nas formas iniciais. Isso é justificado pelo fato dos LIEs serem linfócitos T CD3 e CD8 positivos. Além disso, outro ponto que merece atençao é a baixa especificidade da duodenose linfocítica, achado também associado a Helicobacter pylori, enterite viral, Giardia lamblia, Crypstoporidium, Microsporidium, drogas, doenças autoimunes e outras enfermidades, como alergia alimentar.33,34

Quando os resultados sorológicos sao consistentes com os da biópsia intestinal, o médico está apto a fazer o diagnóstico de DC. Este é confirmado em média após 12 meses, caso haja resoluçao dos sintomas clínicos e negativaçao da sorologia com dieta livre de glúten.33

A realizaçao do desencadeamento com glúten nao é necessário na maioria dos casos. Mas deve ser realizado em casos selecionados em que exista dúvida no diagnóstico inicial. A idade inferior a dois anos nao representa obrigatoriedade para o desencadeamento, com exceçao do diagnóstico feito sem sorologia alterada nessa faixa etária.10

O fluxograma para diagnóstico de DC é apresentado na Figura 1.

 


Figura 1 - Fluxograma para diagnóstico de DC.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da DC é vasto, principalmente considerando-se as manifestaçoes atípicas da doença. Outras causas de diarreia crônica devem ser lembradas no diagnóstico, como: alergia alimentar, intestino irritável, intolerância à lactose, hiperproliferaçao bacteriana, doença inflamatória, giardíase e outras. Além disso, a DC deve ser lembrada na investigaçao de outras manifestaçoes, como baixa estatura, osteoporose, anemia ferropriva refratária ao tratamento, deficiência de ácido fólico e B12 sem causa aparente e infertilidade.15

A correlaçao clínica, sorológica e histológica sao peças fundamentais no diagnóstico correto da DC, sendo muitas vezes necessário o auxílio do especialista gastroenterologista.

 

TRATAMENTO

O único tratamento disponível até o momento para DC é a dieta isenta de glúten. Essa exclusao deverá ser permanente e definitiva. Na maioria dos pacientes, a isençao do glúten é suficiente para melhora dos sintomas e prevençao das complicaçoes da DC. A dieta deverá ser orientada apenas após a definiçao do diagnóstico, que muitas vezes inclui a realizaçao da biópsia intestinal.15

Em crianças pequenas com casos graves poderá ser necessária inicialmente uma dieta sem glúten e sem lactose, devida a uma intolerância temporária desse carboidrato até o restabelecimento da mucosa intestinal. Também deverá ser avaliada a reposiçao de alguns micronutrientes nos pacientes cronicamente sintomáticos.10,15

O paciente e toda a família deverao ser orientados sobre a dieta, leitura de rótulos dos alimentos e alternativas de substituiçao dos ingredientes das receitas habitualmente usadas no domicílio. A exclusao da ureia, apesar de nao conter glúten, deverá ser orientada pelo risco de contaminaçao. A consulta com nutricionista é recomendada. O apoio das associaçoes de pacientes celíacos também deverá ser orientado como forma de aprendizado. Em Minas Gerais existe a Associaçao dos Celíacos do Brasil- Minas Gerais (ACELBRA- MG).

 

SEGUIMENTO

Os pacientes com diagnóstico de DC devem ser acompanhados periodicamente. O seguimento das manifestaçoes clínicas e do crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes é fundamental. A monitorizaçao da adesao à dieta também deverá ser avaliada e incentivada em toda a consulta.

A realizaçao da sorologia (antitransglutaminase) deverá ser realizada após seis meses do diagnóstico para verificaçao do seu declínio, adesao e resposta ao tratamento. A negativaçao da sorologia deverá ocorrer após 12 meses. Caso nao haja melhora clínica e/ou declínio da sorologia, deverá ser avaliada transgressao da dieta, doença celíaca refratária e avaliaçao dos diagnósticos diferenciais da doença.10,15 Posteriormente, nos pacientes assintomáticos, a sorologia deverá ser realizada anualmente além do seguimento clínico.15

Pacientes com fatores de risco para DC (parentes de primeiro grau de celíacos, diabetes tipo 1, síndrome de Down, Tuner, Williams, deficiência de IgA, tireoidite e hepatite autoimune) devem ser seguidos. A realizaçao do HLA DQ2 e DQ8, se possível, permite tornar a DC improvável caso seja negativa. Nesse caso, nao será necessário seguimento sorológico. Caso a realizaçao desses exames nao seja possível ou caso o pacientes seja HLA DQ 2 ou DQ8 positivo, o seguimento sorológico se faz necessário e nao deve ser realizado antes dos dois anos de idade. Caso se constate alteraçao na sorologia, a biópsia se faz necessária para determinaçao diagnóstica da DC. Se a sorologia for negativa, a repetiçao dos exames é recomendada.10

 

CONCLUSAO

Atualmente há aumento do número de casos de DC diagnosticados em todo o mundo, refletindo em taxas de prevalência bem mais altas que as anteriormente descritas na literatura. O diagnóstico das formas atípicas da doença tem contribuído para esse aumento e a evoluçao do diagnóstico sorológico tem sido determinante nesse aspecto. As novas recomendaçoes da ESPGHAN enfatizam esse aspecto, tornando a biópsia dispensável em alguns casos. Entretanto, a escolha do exame sorológico ideal para a suspeita diagnóstica depende de muitas variáveis, como a idade do paciente, o custo e disponibilidade do exame e a familiaridade do laboratório de apoio com a metodologia escolhida, além de estudos de performance do teste na populaçao em questao.

A dieta sem glúten permanece como única abordagem terapêutica possível, sendo capaz de reverter os sintomas e prevenir as complicaçoes da DC. O acompanhamento clínico e sorológico dos celíacos continua sendo importante e fundamental no seguimento desses pacientes.

 

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