RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140039

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Artigos de Revisao

Hidronefrose na criança

Hydronephrosis in children

Clécio Piçarro1; José Maria Penido Silva2; Eduardo Araújo Oliveira3

1. Médico Cirurgiao Pediátrico. Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG, Membro do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Pediatra. Doutor em Pediatria. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Pediatra. Doutor em Pediatria. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Clécio Piçarro
E-mail: cleciop@hotmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina e Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A hidronefrose é uma afecçao comum na criança e consiste na dilataçao do sistema coletor renal, podendo ser congênita, e por isso denominada hidronefrose fetal, ou pode ser adquirida, o que é menos frequente. A hidronefrose fetal pode ser diagnosticada ainda na vida intrauterina, por meio da ultrassonografia obstétrica. Dilataçoes leves a moderadas podem resolver-se espontaneamente antes ou após o nascimento. Porém, dilataçoes maiores podem ser causa de infecçao urinária, causar dano ao parênquima renal e provavelmente irao requerer tratamento cirúrgico. As principais causas de hidronefrose fetal que persistem após o nascimento sao: estenose de junçao ureteropélvica, refluxo vesicoureteral, estenose da junçao ureterovesical, duplicaçoes pieloureterais, associado ou nao a ureterocele, e válvula de uretra posterior. Em relaçao à hidronefrose adquirida, a etiologia mais comum é a angulaçao do ureter proximal por vaso polar anômalo, porém também pode ser devida à ureterolitíase, que é incomum. Nesses casos normalmente diagnostica-se a hidronefrose devido à propedêutica de dor abdominal crônica recorrente em crianças maiores.Na conduta inicial na hidronefrose fetal, logo após o nascimento, deve-se realizar ultrassonografia das vias urinárias, para confirmar e classificar o grau de hidronefrose. De acordo com os achados ultrassonográficos é que se decidirá se será necessário estender a propedêutica ou manter conduta expectante. Na conduçao subsequente dessas crianças é importante o acompanhamento do nefrologista-pediatra e do cirurgiao-pediatra, convindo que sejam tratadas em centros especializados, com todos os recursos necessários para o diagnóstico e tratamento adequado.

Palavras-chave: Hidronefrose; Recém-Nascido; Criança; Nefropatias; Doenças Fetais.

 

INTRODUÇAO

Entende-se por hidronefrose dilataçoes do sistema coletor renal que podem ocorrer na criança devido a processos obstrutivos do trato urinário ou, ainda, em casos graves de refluxo vesicoureteral. A maioria dos casos de hidronefrose é devida a uropatias congênitas e por isso sao designadas como hidronefrose fetal (HF). As HFs podem ser diagnosticadas ainda intraútero, por meio de ultrassonografia (US) obstétrica.

Essas dilataçoes renais ocorrem em 1 a 5% de todas as gestaçoes1, sendo que boa parte das HFsé transitória e 48% irao se resolver espontaneamente até após o nascimento.2 Por fim, um em cada 1.500 recém-nascidos (RN) nasce com hidronefrose.1

A etiologia da HF é variada e as causas mais frequentes que persistem após o nascimento sao: estenose da junçao ureteropélvica (JUP), refluxo vesicoureteral (RVU), estenose da junçao ureterovesical, duplicaçao pieloureteral (associada ou nao à ureterocele) e válvula de uretra posterior.2,3 Na sequência do texto serao abordados o diagnóstico diferencial e a conduta nessas afecçoes.

Com o advento da US obstétrica rotineira conseguem-se diagnóstico e conduta adequada precoce e, com isso, possibilita-se a diminuiçao da incidência de danos ao parênquima renal.

A maioria das hidronefroses é unilateral, mas 17 a 30% podem ser bilaterais.2 Quando isso ocorrer deve-se suspeitar de afecçao vesical ou infravesical.

Nos casos de diagnóstico intraútero de hidronefrose bilateral grave associado a oligoidrâmnio e imaturidade pulmonar, estaria justificada intervençao fetal intrauterina.

Também pode ocorrer hidronefrose adquirida (HA) na criança e a principal causa é a angulaçao do ureter proximal por vaso polar renal anômalo. Outras causas menos comuns sao refluxo vesicoureteral e obstruçao ureteral por ureterolitíase. Frequentemente se diagnostica HA em crianças na propedêutica de dor abdominal crônica recorrente, especialmente em idade escolar e pós-escolar.

Em relaçao ao diagnóstico e à definiçao da conduta, vale ressaltar a importância da US das vias urinárias de qualidade. Isso se faz muito relevante para a definiçao anatômica da malformaçao, bem como pode evitar que alguns exames invasivos sejam realizados desnecessariamente.

 

CONDUTA APOS O NASCIMENTO

Logo após o nascimento do concepto com diagnóstico de HF, deve-se realizar exame físico minucioso à procura de algum sinal que sugira mielodisplasia, teratoma sacrococcígeo, anomalia anorretal, seio urogenital ou síndrome de prune-belly. Assim, deve-se examinar com cuidado a genitália, a regiao sacrococcígea e o abdome, nao só para se tentar palpar nefromegalia como para pesquisar hipoplasia da musculatura abdominal. No exame da genitália, deve-se investigar a existência dos testículos nos homens; e nas meninas deve-se examinar cuidadosamente para descartar-se prolapso da uretra ou de ureterocele e ainda seio urogenital. É importante observar o jato urinário e caso seja fino deve-se pensar em válvula de uretra posterior.

O primeiro exame complementar que deve ser feito em todo RN com HF é US das vias urinárias. Convém que esse exame seja realizado após sete dias de vida, pois nesse período ocorre desidrataçao transitória e, com isso, pode haver aparente involuçao da dilataçao renal, levando a exame ecográfico falso-negativo. Contudo, para os casos suspeitos de VUP ou hidronefrose grave bilateral, a US deve ser realizada precocemente. Caso se confirme a hidronefrose, é importante que se defina se a dilataçao é uni ou bilateral. Também é necessário que se classifique o grau de dilataçao pela US. Existem duas classificaçoes mais utilizadas. Uma da Academia Americana de Pediatria, seçao de Urologia, que categoriza a hidronefrose segundo o maior diâmetro anteroposterior da pelve renal. Outra classificaçao é da Sociedade de Urologia Fetal (SFU)1 (Figuras 1 e 2).

 


Figura 1 - Classificação do grau de hidronefrose pela SFU - Society of fetal Urology.
Fonte: Protocolo de hidronefrose do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

 


Figura 2 - Fotografias da Classificação da SFU - Society of fetal Urology.
0 - rim sem alteração; I - leve dilatação da pelve renal; II - dilatação maior da pelve e pouca dilatação dos cálices renais; III - dilatação acentuada da pelve e dos cálices, porém sem comprometimento da espessura do parênquima renal; IV - SFU grau III porém com afinamento do parênquima renal. (Extraído de Pediatr Nephro 2008; 23: 347-53).

 

Deve-se iniciar antibioticoprofilaxia (cefalexina - 50 mg/kg/dia) nos RNs com dilataçoes da pelve maiores que 10 mm.

É importante que à US se faça o diagnóstico diferencial entre hidronefrose com rim multicístico ou outras displasias císticas renais.

Se a dilataçao for leve a moderada (SFU I ou II), unilateral e nao houver dilataçao ureteral, a conduta é expectante e deve-se repetir a US dentro de seis a oito semanas. Porém, ao deparar com dilataçoes graves (SFU III e IV) deve-se repetir a US das vias urinárias num período mais curto, em quatro a seis semanas. Nesses casos, podem-se realizar o acompanhamento clínico e propedêutica no ambulatório. Consideram-se criança de muito alto risco casos com HF bilaterais e com ambos os lados com dilataçoes maiores que 20 mm, orientando-se que se realize toda a propedêutica ainda durante a internaçao hospitalar.

Nos casos bilaterais, ou nos casos unilaterais, mas com dilataçao ureteral, deve-se realizar também uretrocistografia miccional ainda no período neonatal, para descartar-se refluxo vesicoureteral e/ou válvula de uretra posterior. Caso se confirme válvula de uretra posterior, necessita-se realizar sondagem vesical de demora.

Ainda nos casos bilaterais é importante avaliar a funçao renal por meio da dosagem das escórias renais. Vale lembrar que a placenta depura as escórias renais do concepto, sendo que só a partir do terceiro dia de vida pode-se efetivamente confiar nos valores das escórias renais do RN.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E CONDUTA

Estenose de junçao ureteropélvica (JUP)

A principal causa de hidronefrose na criança é a estenose na JUP. Ao se identificar dilataçao renal à US de vias urinárias, sem dilataçao do ureter, o diagnóstico mais provável é estenose de JUP. Na maioria das vezes sao unilaterais, porém, em 10% sao bilaterais e nesses casos convém que se realize uretrocistografia miccional.

Como mencionado, a conduta nos casos leves (SFU I ou II) é conservadora e deve-se repetir a US das vias urinárias em quatro a seis semanas. Se a dilataçao persistir leve, mantém-se a conduta conservadora e repete-se a US novamente em seis semanas. Nesses casos frequentemente a resoluçao espontânea da hidronefrose é espontânea ou se mantém uma leve dilataçao sem qualquer repercussao clínica. Entretanto, se ocorrer piora para SFU III, deve-se tomar a conduta descrita a seguir.

Nos casos de hidronefrose grave (SFU III ou IV) a US deve ser feita mais próxima, entre quatro e seis semanas. Se nessa nova US a dilataçao aumentar de SFU III para SFU IV ou persistir SFU IV, a conduta deve ser cirúrgica, ou seja, a criança necessita submeter-se a pieloplastia.

Além da US convencional das vias urinárias pode-se realizar US dinâmico das vias urinárias, em que se pode verificar se há escoamento adequado de urina da pelve renal para a bexiga. Nessa US dinâmica também se pode avaliar o peristaltismo dos ureteres e, ainda, se há contraçoes anômalas da musculatura da bexiga e do assoalho pélvico - isso para descartar disfunçao vesical.

Outro exame complementar que pode ser necessário é a cintilografia renal, que deve ser solicitado de modo seletivo4, sendo indicado em casos duvidosos ou em dilataçoes mais graves (SFU IV). Por meio da cintilografia renal estática (DMSA) pode-se avaliar a funçao renal e pesquisar cicatrizes ou hipocaptaçoes no parênquima renal. Pela cintilografia renal dinâmica (DTPA) consegue-se avaliar a drenagem de urina e, com isso, verificar se há processo obstrutivo. O ideal é que a cintilografia seja solicitada após três meses de vida, pois somente após essa idade é que o rim da criança concentra e depura adequadamente o radiofármaco.

Se a criança já estiver com mais de um ano de vida, apresentar hidronefrose grave à US e funçao renal relativa à DMSA menor que 10%, deve-se considerar a realizaçao de nefrectomia. Porém, se existir indicaçao cirúrgica para tratamento da estenose de JUP, a criança for mais nova que um ano de vida ou se a funçao renal relativa ao DMSA for maior que 10%, o tratamento cirúrgico deve ser pieloplastia. Em casos selecionados de crianças pequenas, em que exista dúvida na indicaçao de pieloplastia ou nefrectomia ou em que haja dificuldade técnica, pode-se realizar derivaçoes urinárias temporárias, como pielostomias.

Refluxo vesicoureteral

A segunda causa mais frequente de hidronefrose na criança são casos graves de RVU. Não é intuito dessa revisão discorrer sobre todos aspectos do RVU, mas sim sobre o diagnóstico diferencial da hidronefrose. Assim, em todo RN que nasce com hidronefrose há a possibilidade de se tratar de casos de RVUs mais graves, ou seja, graus III a V.

Por meio da US das vias urinárias após o nascimento consegue-se verificar se há dilatação do ureter. Caso isso ocorra, deve-se realizar uretrocistografia miccional para pesquisa de possibilidade de RVU. É imprescindível a fase miccional para descartar-se válvula de uretra posterior.

Ao se identificar a associação de hidronefrose e RVU, deve-se realizar cintilografia renal estática (DMSA) para avaliar a função renal. Esse exame ainda serve de base para acompanhamento de cintilografias subsequentes e para pesquisa de cicatrizes renais, que podem ser secundárias à nefropatia do refluxo.

Em todo caso de RVU grave, uni ou bilateral, deve-se lembrar da possibilidade de vesicopatia primária, especialmente associada a mielopatias. Assim, é conveniente que em casos suspeitos se realize radiografia da coluna lombossacra ou até encaminhamento para propedêutica neurológica mais apurada.

Nao sao raros os casos de uretero-hidronefrose grave, em que há exclusao da funçao renal, confirmado à cintilografia (DMSA), inclusive com mínimo fluxo sanguíneo do rim acometido. Nesses casos deve-se optar pela nefrectomia.

Nos casos em que se descarte alguma vesicopatia primária e haja funçao renal satisfatória (mais de 10% de funçao relativa ao DMSA) e o RVU seja grau IV ou V, deve-se considerar o tratamento cirúrgico - reimplante ureteral ou manutençao da profilaxia de ITU por prazo mais longo. Ensaios clínicos realizados até o momento mostraram resultados similares entre as duas abordagens, conservadora ou cirúrgica. Nos casos de RVU grau III deve-se instituir conduta expectante, manter antibioticoprofilaxia e acompanhamento rigoroso, inclusive por meio de exames complementares seriados. Caso se constate infecçao urinária de repetiçao ou piora da dilataçao uretero-hidronefrose à US ou, ainda, piora da funçao renal à cintilografia ou das cicatrizes renais, também se pode cogitar o tratamento cirúrgico.

Estenose da junçao ureterovesical

Nos RNs com hidronefrose que se identifique grande dilataçao de todo ureter (hidroureteronefrose) e o RVU seja descartado pela a uretrocistografia, trata-se de estenose da junçao ureterovesical, também denominada megaureter obstrutivo primário. É necessário que se estude a funçao renal por meio de cintilografia (DMSA) em todos esses casos, primeiramente para se avaliar a funçao do rim acometido e também investigar se houve piora da funçao em exames subsequentes.

A conduta no megaureter obstrutivo primário é conservadora, pois há displasia acentuada na parede do ureter dilatado, sendo comum manter uretero-hidronefrose depois de tratamento cirúrgico adequado. Assim, deve-se manter a criança em antibioticoprofilaxia e em acompanhamento clínico e imaginológico regular e seriado. Caso se verifique infecçao urinária de repetiçao ou aumento da dilataçao da uretero-hidronefrose ou piora da funçao renal, deve-se aventar o tratamento cirúrgico, mesmo sabendo que pode nao haver o êxito desejado. Nos casos de megaureter obstrutivo primário em rim único, obviamente a conduta deve ser mais intervencionista, inclusive com realizaçao de derivaçoes urinárias.

Hidronefrose associada à duplicaçao pieloureteral

Existem duplicaçoes pieloureterais associada à hidronefrose, que podem se apresentar de várias maneiras. A mais comum é a duplicaçao pieloureteral, com hidronefrose do polo superior e com seu parênquima displásico, que drena para megaureter, e ainda associadaà ureterocele. Podem ocorrer de outras formas, com apenas alguns dos achados descritos anteriormente ou de maneira isolada. Existem também com outras alteraçoes, como implantaçao ectópica dos ureteres e refluxo vesicoureteral.

Todos esses defeitos sao mais frequentes em meninas e é comum haver infecçao urinária recorrente, às vezes graves.

O diagnóstico pode ser feito ainda na US obstétrica, que pode identificar o megaureter ipsilateral. A confirmaçao da duplicaçao pileoureteral associadaà hidronefrose é feita pela US das vias urinárias após o nascimento.

Convém que seja realizada uretrocistografia em todos os casos, pois pode haver refluxo vesicoureteral. Também se deve realizar cintilografia (DMSA), para avaliar-se a funçao do rim duplicado, especialmente do polo dilatado displásico.

A conduta irá depender muito do espectro da malformaçao, que pode variar de apenas perfuraçao endoscópica da ureterocele até cirurgias maiores como heminefrectomias, com ureterectomia e eventual reimplante ureteral.

Válvula de uretra posterior (VUP)

Em todo caso de HF que se identifique hidronefrose bilateral, especialmente associado e megaureter, deve-se aventar a possibilidade de válvula de uretra posterior.

Assim, em todo RN com essa suspeita, além da US das vias urinárias deve-se realizar uretrocistografia miccional. Já à US pode-se suspeitar devido à presença de uretero-hidronefrose (uni ou bilateral), além do espessamento da parede de bexiga e ainda dilataçao da uretra posterior.

Caso se confirme o diagnóstico de VUP ou se há forte suspeita, o RN precisa ser prontamente submetido à sondagem vesical de demora e deve-se solicitar dosagens de escórias renais para analisar a funçao dos rins. Como já foi descrito, a placenta depura as escórias renais do concepto e, com isso, essa dosagem pode estar alterada até o terceiro dia de vida da criança.

A maioria dos casos é grave e com mau prognóstico a longo prazo, sendo que muitas pacientes evoluem para doença renal crônica na adolescência ou fase adulta jovem.

A conduta irá variar muito de acordo com as formas de apresentaçao e com a gravidade do acometimento do trato urinário e do parênquima renal, que na maioria das vezes sao displásicos.

Casos menos graves sao submetidos a tratamento endoscópico no período neonatal, porém casos graves podem requerer derivaçoes urinárias. O tratamento é complexo, pois além da possibilidade de evoluçao para insuficiência renal, pode haver complicaçoes tardias relacionadas à displasia da parede da bexiga e dos ureteres.

 

CONCLUSAO

A conduçao inicial de RN ou crianças com hidronefrose pode ser feita pelo pediatra geral. Porém, em algum momento esses casos devem ser acompanhados pelo nefrologista-pediatra e cirurgiao-pediatra, obviamente com experiência no tratamento dessas doenças.

Alguns casos sao leves e transitórios, porém em algumas situaçoes existem defeitos graves e complexos, às vezes de difícil diagnóstico. Por isso, fazem-se necessários métodos propedêuticos apurados, aparato tecnológico especializado e equipes treinadas para o tratamento. Assim, é conveniente que essas crianças sejam tratadas em hospitais quaternários, com todo estrutura necessária.

Em algumas situaçoes duvidosas pode nao haver apenas uma conduta, o que obviamente requer discussoes multidisciplinares, além de experiência e bom senso.

 

REFERENCIAS

1. Ngguyen HT, Herdon A, Cooper C, Gatti J, Kokorowski P, Lee R, et al. The Society for Fetal Uroloy consensus statement of evaluation and management of antenal hydronephrosis. J Pedatr Urol. 2010;6(3):212-31.

2. Yiee J, Wilcox D. Management of fetal hydronephrosis. Pediatr Nephrol. 2008;23(3):347-53.

3. Coelho GM, Bouzada MCF, Pereira AK, Figueiredo BF, Leite MRF, Oliveira DS, Oliveira EA. Outcome of isolated antenatal hydronefrosis: a prospective study. Pediatr Nephrol. 2007;22(10):1727-34.

4. Burgu B, Aydogdu O, Soygur T, Baker L, Snodgrass W, Wilcos D. When is it necessary to perform nuclear renogramin patients with unilateral hydronephrosis? World J Urol. 2012;30(3):347-52.