RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140040

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Artigos de Revisao

Nutriçao parenteral em Pediatria: revisao da literatura

Parenteral nutrition in Pediatrics: literature review

Soraya Luiza Campos Silva1; Eduardo Guimaraes de Araújo Moreira1; Regiane Aparecida Nascimento Baptista1; Shinfay Maximilian Liu2; Alexandre Rodrigues Ferreira3; Priscila Menezes Ferri Liu4

1. Acadêmica(o) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Patologista clínico. Mestrando em Ciências da Saúde - área Saúde da Criança e do Adolescente. Professor Substituto do Departamento de Propedêutica da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Gastroenterologista e pediatra. Doutorado em Ciências da Saúde - área Saúde da Criança e do Adolescente. Professor Associado I do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica Gastroenterologista e pediatra. Doutoranda na área de Saúde da Criança e do Adolescente Professora Assistente do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Priscila Menezes Ferri Liu
E-mail: pmferri.liu@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: a nutriçao parenteral (NP) é utilizada no tratamento de crianças que nao podem ser alimentadas completamente por via oral ou enteral. Dessa forma, seu principal objetivo é manter ou restituir o estado nutricional ideal. Devido à particularidade da faixa etária pediátrica em relaçao às necessidades nutricionais, seu uso pode se tornar um desafio. A participaçao de equipe multidisciplinar é essencial.
OBJETIVOS: o objetivo deste artigo é apresentar uma revisao em NP sobre seus principais elementos e atuais recomendaçoes para o restabelecimento do estado nutricional da criança.
MÉTODOS: realizou-se a revisao de diretrizes e artigos específicos sobre NP em Pediatria disponíveis do período de 2000 a 2011 em português e inglês.
CONCLUSOES: os atuais avanços no conhecimento das demandas nutricionais bem como as melhorias na disposiçao dos nutrientes e manejo das complicaçoes da NP fazem desta uma ferramenta eficiente e segura para ser utilizada quando bem indicada.

Palavras-chave: Nutriçao Parenteral; Terapia Nutricional; Nutriçao do Lactente; Recomendaçoes Nutricionais.

 

INTRODUÇAO

A nutriçao adequada após o nascimento, durante a infância e a adolescência é fundamental para promover o crescimento.1 As necessidades nutricionais sao definidas como as menores quantidades de macro e micronutrientes que devem ser fornecidas de forma a satisfazer as funçoes fisiológicas normais.2 A diferença entre crianças e adultos está no sentido de que o aporte nutricional naquelas deve ser tal que atenda à manutençao dos tecidos e permita o adequado ritmo de crescimento.3 A alta demanda basal e anabólica na infância e adolescência faz com que sejam particularmente sensíveis à restriçao energética.

As necessidades nutricionais em Pediatria variam segundo as reservas corpóreas, faixa etária, sexo, estado nutricional, doença de base, risco nutricional e estado metabólico.1,2 Nesse sentido, a nutriçao parenteral (NP) é o procedimento terapêutico essencial no tratamento intra-hospitalar de crianças e adolescentes que nao podem ser completamente alimentadas pela via oral ou enteral, por exemplo, devido à falência intestinal.3,4 O objetivo principal da terapia nutricional parenteral é manter ou restituir o estado nutricional ideal até o restabelecimento das condiçoes alimentares enterais, representando um grande avanço na terapia nutricional pediátrica.1-3

O início da NP irá depender tanto das circunstâncias individuais quanto da idade e peso da criança. No recém-nascido pré-termo o nao acesso a nutrientes por apenas um dia pode ser prejudicial. E considerando que a alimentaçao enteral pode nao ser bem tolerada, a NP deverá ser instituída rapidamente após o nascimento.3,4 Já crianças mais velhas e adolescentes com longos períodos de nutriçao inadequada toleram o máximo sete dias, dependendo da idade, estado nutricional, doença de base e intervençao médica ou cirúrgica.3

De forma geral, a NP deve ser instituída quando há intolerância da via oral-enteral; disfunçao prolongada do trato gastrintestinal (TGI), com contraindicaçao à via enteral; e necessidade de complementar a oferta calórico/proteica em pacientes com via enteral limitada. Essas situaçoes sao descritas na Tabela 1.5

 

 

A participaçao de equipe multidisciplinar de cuidados pode ser decisiva no sucesso do cuidado nutricional desses pacientes. É importante que essa equipe tenha treinamento adequado para tal.3

Nesse contexto, o objetivo deste artigo é, a partir de revisao da literatura, apresentar os conceitos relacionados à terapia nutricional parenteral em Pediatria, descrevendo indicaçao, parâmetros utilizados e monitoramento.

 

MÉTODO

Foram utilizadas as diretrizes propostas por European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), European Society of Paediatric Research (ESPR), Sociedade Brasileira de Nutriçao Parenteral e Enteral, Associaçao Brasileira de Cirurgia Pediátrica, Sociedade Brasileira de Clínica Médica e Associaçao Brasileira de Nutrologia. Também foi realizada pesquisa bibliográfica nas bases de dados Lilacs, Pubmed e Scielo, utilizando artigos em inglês e português relacionados à terapia nutricional parenteral em Pediatria, do período de 2000 a 2011. As palavras-chave utilizadas foram: nutriçao parenteral, terapia nutricional, nutriçao infantil e recomendaçoes nutricionais.

 

LEGISLAÇAO

No Brasil, a Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, regulamenta a terapia de nutriçao parenteral (TNP). A Portaria nº 131/MS/SNVS, publicada pelo Ministério da Saúde em 2005, institui, no âmbito do Sistema Unico de Saúde (SUS), a alta complexidade em terapia nutricional (unidades de assistência e os centros de referência). Nela estao incluídos diversos procedimentos de terapia nutricional para adultos e crianças que devem ser seguidos pelos serviços de saúde.6,7

 

ACESSO VENOSO

A NP pode utilizar duas vias principais: a via periférica, através de veias subcutâneas, e a via central, através de cateter na veia cava superior ou inferior.3,5 Soluçoes de NP com osmolaridade acima de 600 mOsm/L nao deverao ser utilizadas em acessos periféricos, pois podem causar complicaçoes como flebite e extravasamento para o subcutâneo. No entanto, isso nao ocorre quando se utiliza a via central. A Tabela 2 mostra as vantagens e desvantagens de cada tipo de cateter.3,4

 

 

 

ELEMENTOS GERAIS DA NUTRIÇAO PARENTERAL

Aporte hídrico

A necessidade hídrica de crianças varia de acordo com a faixa etária e massa corpórea, devendo ainda ser ajustada para as suas condiçoes clínicas.8 O aporte hídrico vai depender também do estado de hidrataçao e das perdas concomitantes, podendo ser calculado inicialmente com base na fórmula de Holliday Segar (Tabela 3).

 

 

A avaliaçao diária do peso, estado de hidrataçao, débito urinário e balanço hídrico fornecem uma boa estimativa do estado de hidrataçao da criança. Para o cálculo do balanço hídrico levam-se em conta a quantidade ingerida e administrada de líquidos e as perdas através da urina e das chamadas perdas insensíveis, que representam a eliminaçao de líquidos através da respiraçao e transpiraçao. O cálculo pode ser feito em intervalos de seis a 24 horas de acordo com a necessidade do paciente. Nas crianças sob ventilaçao mecânica, devido à diminuiçao das perdas insensíveis pulmonares, recomenda-se reduçao de 40-50% no volume de hidrataçao.8 Já a febre persistente determina um incremento nas necessidades hídricas de 10-15% por cada grau acima dos 38ºC, devido ao aumento das perdas insensíveis através da pele.9

As necessidades hídricas diárias das diferentes faixas etárias da populaçao pediátrica sao apresentadas na Tabela 4.

 

 

Outra forma de se determinar as necessidades hídricas em Pediatria é utilizar a superfície corporal, sendo considerado um método mais preciso e individualizado (Figuras 1 e 2).11

 


Figura 1 - Fórmulas para medida da superfície corporal em crianças.
Fonte: Kiegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF.12

 

 


Figura 2 - Fórmula para cálculo das necessidades hídricas em Pediatria.
Fonte: Kiegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF.12

 

Ambas as fórmulas oferecem o volume de líquido adequado para uma excreçao urinária normal e para a reposiçao das perdas insensíveis, no entanto, em toda criança gravemente enferma a necessidade de água livre deve ser individualizada, uma vez que há tendência a se ofertar quantidade de água maior do que a capacidade de metabolizaçao dessas crianças, predispondo a edema e hiponatremia. Além disso, sao várias as situaçoes que modificam as necessidades hídricas, como, por exemplo, febre, diarreia, hipertireoidismo e uso de calor radiante, que podem aumentar; e insuficiência renal, insuficiência cardíaca e desnutriçao, que diminuem.13

Aporte calórico

A estimativa das necessidades energéticas permanece difícil em relaçao à multiplicidade de estados metabólicos em diferentes situaçoes clínicas, faixa etária e etapa do crescimento. Instituir a terapia nutricional adequada no paciente pediátrico pode ser um real desafio, devendo-se estar atento à possibilidade de super ou subalimentaçao.

O gasto energético basal (GEB) é definido como a quantidade mínima de energia que o corpo necessita na situaçao de repouso e em jejum. O gasto energético diário da criança é o GEB mais o gasto energético com crescimento e atividade física (Tabela 5). Para seu cálculo, o ideal seria utilizar a calorimetria indireta, que utiliza a diferença entre o consumo de O2(VO2) e a produçao de CO2(VCO2) em determinado período de tempo, mas este é um método dispendioso e pouco disponível na prática.14,15 Devido a isso, a forma mais utilizada sao cálculos por fórmulas desenvolvidas para crianças saudáveis.1 Deve-se ter atençao com pacientes em condiçoes especiais, levando em consideraçao que as necessidades energéticas variam em situaçoes de estresse.1 Em pacientes graves (Tabelas 6 e 7) as necessidades calóricas podem aumentar em até 50 a 100% do GEB.1 As necessidades energéticas também podem ser calculadas pelo método de Hollyday Segar, já apresentado anteriormente, já que para cada 100 Kcal gastas precisamos de 100 mL de água.3

 

 

 

 

 

 

As fórmulas para o cálculo do GEB em crianças e adolescentes têm demonstrado tanto subestimar como superestimar as necessidades basais de energia, quando comparadas à calorimetria indireta.15 As equaçoes de Schoefield-HW e da OMS sao as mais utilizadas, quando a calorimetria indireta nao está disponível, por aproximarem-se mais dos valores encontrados por esse método.16

Em seguida, a necessidade energética deve ser ajustada de acordo com a evoluçao clínica. Assim, torna-se importante conhecer e entender as características da resposta à agressao ou estresse, em que a resposta metabólica acelerada resulta em aumento do catabolismo.11

Para pacientes desnutridos ou que apresentaram perda de peso, o cálculo das calorias deve ser feito pelo peso ideal e nao pelo peso atual. O peso ideal pode ser encontrado tomando-se por base o peso anterior do paciente (antes da perda) ou pela estatura. Neste caso, as fórmulas podem ser calculadas com o peso observado no percentil 50 de peso para estatura.3

Elementos específicos da NP

Glicose

A maior fonte de calorias nao proteicas na nutriçao parenteral (NP) é a dextrose, que na forma mono-hidratada também contribui para a osmolaridade da soluçao parenteral.3 O cálculo da quantidade a ser acrescida na NP é feito a partir da taxa de infusao ou velocidade de infusao de glicose (TIG ou VIG), expressa em mg/kg/min.4 Infusoes em veias periféricas suportam com segurança concentraçoes de glicose de até 12%, valores superiores podem causar flebite. Quando a infusao ocorre em vaso central, altas concentraçoes de glicose (até 25%) podem ser utilizadas com criterioso controle de glicosúria e glicemia.5 Em recém-nascidos e crianças até dois anos a TIG deve iniciar entre 4 e 8 mg/kg/min e nao deve exceder 12,5 mg/kg/min. Diferentes condiçoes clínicas como idade, desnutriçao, doença aguda ou medicaçoes que alteram o metabolismo da glicose fazem com que a TGI varie.3

O fornecimento de carboidrato deve ser monitorado e ajustado conforme a necessidade, para evitar hiperglicemia.1 A sobrecarga de glicose pode causar resistência insulínica, aumento da lipogênese, aumento dos depósitos de tecido adiposo, esteatose hepática, aumento da síntese hepática do colesterol VLDL e aumento da produçao de CO2, com elevaçao do ritmo respiratório.3 A glicemia ideal na NP está entre 70 e 120 mg/dL. Episódios de hipoglicemia estao associados a pior desenvolvimento neuropsicomotor e os episódios de hiperglicemia associados a complicaçoes, especialmente de natureza infecciosa, e elevaçao no risco de mortalidade.1

Lipídios

As emulsoes lipídicas sao usadas na NP como fontes de energia alternativas aos carboidratos, sao consideradas fontes de ácidos graxos essenciais, além de reduzirem a produçao de CO2 quando comparadas com NP baseadas em alto conteúdo de carboidratos.3 A preocupaçao da ingesta de gordura pela criança em desenvolvimento, especialmente nos primeiros anos de vida, está relacionada à deficiência de ácidos graxos essenciais que provocam alteraçoes cutâneas, principalmente descamativas, na face e regioes periorifaciais, queda de cabelo, cicatrizaçao lenta de feridas, anemia, trombocitopenia com fenômenos hemorrágicos e atraso de crescimento.1,5 Dessa forma, ácido linoleico deve ser administrado no mínimo em doses de 0,25 g/kg/dia em recém-nascidos pré-termo e em recém-nascidos a termo e crianças mais velhas na dose de 0,1 g/kg/dia.3 As recomendaçoes de lipídios variam como a faixa etária e estao apresentadas na Tabela 8.

 

 

O limite superior da administraçao lipídica é difícil de ser estabelecido. Em pré-termos, 3 g/kg/dia em infusao contínua foram bem tolerados e valores mais altos têm sido utilizados sem intercorrências. Em crianças a termo a oxidaçao de ácidos graxos alcança valores máximos de 4 g/kg/dia, dado que o aporte de glicose máximo nao exceda a capacidade máxima de oxidaçao da glicose, que é aproximadamente de 18 g/kg por dia.3 Em certas situaçoes, o uso de lipídios deve receber restriçoes, como em hiperbilirrubinemia indireta, pela competiçao do transportador; e em síndrome de insuficiência respiratória dos prematuros, cuja emulsao de gorduras pode prejudicar a difusao do oxigênio. Nessas situaçoes podem-se usar baixas concentraçoes de lipídios na NP, porém sem excluir essa fonte de nutrientes.5

Existem soluçoes de lipídios de 10 e 20%, porém na prática preferem-se as emulsoes de 20%, uma vez que sua menor relaçao entre fosfolipídios e triglicerídeos promove melhor clearance e, consequentemente, menos risco de hipertrigliceridemia, em comparaçao às emulsoes a 10%.4,5

A monitorizaçao do paciente em NP é importante para evitar a síndrome de sobrecarga de gordura, quadro raro caracterizado por extrema elevaçao de triglicerídeos séricos, febre, hepatoesplenomegalia, coagulopatia e disfunçao múltipla de órgaos.10 O clearance plasmático de triglicérides provenientes da NP pode ser avaliado pela concentraçao de triglicérides plasmáticos. É razoável aceitar discretas elevaçoes do triglicéride, sendo 250 mg/dL o limite superior para recém-nascidos pré-termo e a termo. Em crianças mais velhas, níveis séricos de triglicerídeos entre 300 e 400 mg/dL podem ser aceitáveis. A checagem do triglicéride sérico deve ser feita a cada aumento da infusao de lipídios e semanalmente após a dose máxima ser alcançada.3

Aminoácidos

As proteínas sao compostas de subunidades de aminoácidos (Aa), que podem ser agrupados em essenciais, ou seja, que nao sao sintetizados pelo corpo humano e, portanto, devem estar presentes na dieta oral ou parenteral; e aminoácidos nao essenciais, que podem ser sintetizados a partir de outros aminoácidos precursores.4,5 Na NP deve-se calcular o equilíbrio entre Aa fornecidos e calorias nao proteicas, que deve ficar entre 150 e 200K/cal nao proteicas por grama de nitrogênio, quando se espera que haja anabolismo; e 90 a 150 Kcal nas situaçoes de catabolismo. Calorias nao proteicas insuficientes levam os Aa a serem utilizados para produçao de calorias, e nao para síntese proteica. O recém-nascido necessita de maior quantidade de proteínas por unidade de peso, quando comparado à criança maior e ao adulto.5 A recomendaçao de proteína em neonatos, crianças e adolescentes deve ser ajustada com a idade, como mostra a Tabela 9.4

 

 

Diferentes tipos de soluçoes estao disponíveis no mercado. Soluçoes destinadas para RN devem conter taurina, além dos aminoácidos encontrados nas proteínas naturais.5

Vitaminas

A adiçao de vitaminas, assim como de outros nutrientes, deve atender às necessidades diárias para manter íntegros os processos fisiológicos intra e extracelulares. As necessidades de vitaminas variam conforme a idade, sexo e a condiçao clínica do paciente.1-3,5

Nas crianças com hipermetabolismo, as necessidades de vitaminas A, C e E encontram-se aumentadas. O ideal seria determinar os níveis séricos das vitaminas, mas em geral isso nao é possível em nosso meio.5 Comumente sao utilizadas soluçoes padronizadas de mistura de vitaminas para Pediatria, adequando-se a dose às necessidades do paciente.

Em pacientes em parenteral prolongada, especialmente crianças que perderam o íleo terminal e por isso nao absorvem de forma suficiente a vitamina B12, recomenda-se administrar essa vitamina por via intramuscular ±100 mg/mês ou 300 mg a cada três meses. Recomenda-se, também, o uso de vitamina K 5 mg/semana e ácido fólico 1 mg/semana quando o polivitamínico utilizado nao contenha esses elementos.4,5

Minerais

Estes devem ser administrados conforme as necessidades do paciente. Em geral, sao fornecidas as quantidades de manutençao (Tabela 10) e, caso o paciente apresente desequilíbrio hidroeletrolítico, essa complementaçao deverá ser realizada de preferência em soluçao endovenosa paralela, nao modificando, assim, a prescriçao da dieta parenteral.5

 

 

Oligoelementos

Sao os minerais necessários às principais funçoes metabólicas do organismo. Atuam, em geral, como cofatores fundamentais. Sao eles: zinco, cobre, manganês, cromo, selênio, molibdênio e iodo. Na nutriçao parenteral, a prescriçao desses minerais deveria ser individualizada, fazendo-se idealmente controles laboratoriais de seus níveis séricos ou nos tecidos.5 Na rotina, entretanto, utiliza-se soluçao padronizada desses minerais, determinando-se a dose conforme padroes para a idade, demonstrados na Tabela 11, ou conforme evidências clínicas de deficiências específicas.

 

 

Atençao especial deve ser dada ao manganês e ao cobre, que por serem de excreçao hepática, nas condiçoes em que há prejuízo da excreçao da bile, como na colestase, a adiçao desses oligoelementos à NP poderá ser reduzida ou até excluída.2

 

MONITORIZAÇAO

O acompanhamento de um paciente em NP deve se ajustar ao estado clínico do paciente e aos objetivos a longo prazo, mas em geral sao recomendados: exame clínico completo; controle de sinais vitais a cada 4 horas; peso diário; balanço hídrico rigoroso; controle semanal de estatura e perímetro cefálico em recém-nascidos e controle laboratorial de acordo com a Tabela 12.3,5

 

 

COMPLICAÇOES

Sao classicamente divididas em três grupos: mecânicas ou técnicas, metabólicas e infecciosas. Para preveni-las, é importante que cada membro da equipe que atende o paciente tenha precauçoes e cumpra sua parte no cuidado diário. Cada uma delas será descrita resumidamente a seguir.

Mecânicas ou técnicas

Relacionadas à infusao da NP: extravasamento em tecidos locais, pericárdio, peritônio, tórax, mediastino, fígado e escalpo.

Relacionadas ao cateter: pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, hidromediastino, lesoes vasculares, embolia aérea, embolia por fragmento de cateter; infecçoes locais e sistêmicas; tromboses venosas (subclávia, veia cava superior) e de átrio direito; flebites superficiais; e, no caso de oclusao, hipotensao e desidrataçao do paciente, refluxo sanguíneo, coágulos, macroprecipitados.

Infecciosas

A incidência geral de infecçoes decorrentes do cateter situa-se entre 3 e 20% dos casos e, obviamente, tanto maior quanto maior o tempo de utilizaçao do método.11-18 O tipo de microrganismo mais frequentemente encontrado em crianças hospitalizadas tem sido o Staphylococcus aureus.11,18 Infecçoes fúngicas aparecem como a segunda causa, sendo o principal microrganismo a Candida albicans.11,18

Outras complicaçoes infecciosas incluem endocardite bacteriana, com vegetaçoes em válvula tricúspide e risco de embolia pulmonar e sepse.

Complicaçoes metabólicas

Podem estar relacionadas ao tipo de nutriente administrado: deficiência de oligoelementos, vitamínicas e distúrbios hidroeletrolíticos, hiperglicemia, hipoglicemia, hipoalbuminemia (em geral, por mecanismo dilucional), elevaçao dos níveis plasmáticos de triglicérides e ácidos graxos livres, deficiência de vitaminas e minerais, entre outras. Podem ainda estar relacionadas a acometimento hepático: hepatomegalia, esteatose hepática, elevaçao de enzimas hepáticas e colestase, sendo o principal fator de risco para alteraçoes hepáticas o jejum.

Concluiu-se que protocolos de assistência e monitorizaçao do uso de NP, com o envolvimento de equipe multidisciplinar, previnem e reduzem de forma significativa as complicaçoes associadas à NP.18

 

REFERÊNCIAS

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