RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140041

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Educaçao Médica

Perspectivas para o desenvolvimento de investigaçao científica em Educaçao Médica

Prospects for the development of scientific research in Medical Education

Cássio da Cunha Ibiapina1; Flávio Chaimowicz2; Alexandre Sampaio de Moura3; Denise Utsch Gonçalves4; Josemar de Almeida Moura5; José Maria Peixoto6; Bruna Carvalho Costa7; Rosa Malena Delbone de Faria8; Taciana de Figueiredo Soares9; Silvana Maria Eloi-Santos10

1. Médico Pediatra. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Geriatra. Professor Associado do Departamento de Clinica Médica da Faculdade Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Infectologista. Professor da Faculdade de Medicina da Unifenas- Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica Otorrinolaringologista. Professor Associado do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico Endocrinologista. Professor Associado do Departamento de Clinica Médica da Faculdade Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médico Cardiologista. Professor da Faculdade de Medicina da Unifenas- Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Médica Clínica Geral. Professor da Faculdade de Medicina da Unifenas- Belo Horizonte, MG - Brasil
8. Médica Hematolgista . Professora Associada do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da Faculdade Medicina da UFMG e da Unifenas- Belo Horizonte, MG - Brasil
9. Médica Pediatra da Maternidade Odete Valadares. Professora Associada do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
10. Médica Patologista Clínica. Professora Titular do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Cássio da Cunha Ibiapina
E-mail: cassioibiapina@terra.com.br

Apoio: Programa CAPES/NUFFIC 027/11
Programa CAPES/PRÓ-Ensino na Saúde 1606/2011
FAPEMIG - Demanda Universal 2012

Instituiçao: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Pretende-se, com este texto, apresentar aos profissionais envolvidos na docência e formaçao médica potenciais temas de pesquisa científica na área da Educaçao Médica. É premente a necessidade de promover a competência docente nesta área de forma a compreendê-la como um campo profícuo de investigaçao e conduçao de estudos experimentais.

Palavras-chave: Educaçao Médica; Avaliaçao Educacional; Educaçao.

 

INTRODUÇAO

Durante algum tempo, e até mesmo nos dias atuais, alguns profissionais ainda confundem o termo Educaçao Médica com os termos Educaçao Continuada ou Educaçao Permanente. Educaçao Médica é a área do conhecimento que abrange os estudos relacionados ao processo ensino-aprendizagem médico, enquanto os outros se referem a processos de aquisiçao ou atualizaçao de conhecimentos específicos a partir de diferentes meios, como congressos médicos, cursos, leitura de artigos e outros.

Pesquisas em Educaçao Médica fornecem evidências científicas geradas, ao longo das últimas décadas, em estudos experimentais que avaliam a forma de desenvolvimento da competência médica durante a graduaçao e ao longo da vida profissional, assim como o processo mental por meio do qual os médicos tomam decisoes clínicas e os efeitos dos diferentes modelos de raciocínio na qualidade dessas decisoes.

Atualmente, o interesse por melhorias no processo ensino-aprendizagem é crescente nos profissionais envolvidos na formaçao médica. Isso se torna evidente na literatura científica, que mostra exponencial aumento de experiências e pesquisas diversas em Educaçao Médica em todo o mundo. Observa-se ainda grande variedade de periódicos de alta relevância, credibilidade e fator de impacto com divulgaçoes exclusivas sobre Educaçao Médica, como, por exemplo: Academic Medicine,Medical Education, Medical Teacher e, no Brasil, a Revista Brasileira de Educaçao Medica. Ressalta-se também que periódicos internacionais que se caracterizam pela abordagem clínica, como New England Journal of Medicine e Journal of American Medical Association, apresentam seçoes específicas destinadas a publicaçoes no assunto.

Nesse contexto, o objetivo do presente texto é apresentar tópicos centrais frequentemente abordados em estudos e investigaçoes em Educaçao Médica nos dias atuais.

Teorias de aprendizagem em raciocínio clínico

Há aproximadamente 50 anos a literatura tem registrado estudos sobre o desenvolvimento do raciocínio clínico em estudantes de Medicina e sobre como estudantes e médicos mais experientes diferem na forma como raciocinam ao resolverem casos clínicos.1,2 A partir da compreensao inicial de como esse desenvolvimento ocorre, diversas estratégias voltadas para o aprimoramento da competência diagnóstica têm sido estudadas.

Os clássicos trabalhos dos anos 1960 registravam a utilizaçao da teoria hipotético-dedutiva para soluçao de problemas clínicos no denominado método científico.3,4 Posteriormente, teorias alternativas foram apresentadas para explicar a forma como o raciocínio clínico se processava. Entre elas, inclui-se a teoria de reconhecimento de padroes, que se dá a partir do início da prática clínica dos estudantes.5,6

Acredita-se hoje que o raciocínio clínico opere-se a partir de duas estratégias básicas: o processo naoanalítico e o analítico. No primeiro, diante de um caso clínico, o médico procede à comparaçao inconsciente e automática entre o caso clínico atual e padroes previamente construídos a partir de casos semelhantes observados no passado, utilizando sua experiência prévia para julgar a probabilidade de que o caso atual pertença a uma categoria diagnóstica em particular.7 Essa estratégia baseia-se no reconhecimento de padroes (scripts) de doenças e na comparaçao entre eles. É o modo como clínicos experientes rotineiramente fazem os seus diagnósticos de forma rápida e eficiente para casos considerados comuns.8 Contudo, essa estratégia é limitada para os casos considerados difíceis. Para estes, a estratégia de raciocínio clínico utilizada é o processo analítico, no qual o médico executa cuidadosa verificaçao dos sinais e sintomas e gera uma lista de diagnósticos diferenciais cuja probabilidade é avaliada pela aplicaçao de algoritmos. O caso é analisado de modo a nao restringir a formulaçao de hipóteses diagnósticas aos scripts previamente conhecidos. Ao contrário, sinais, sintomas e testes laboratoriais serao analisados para formar uma rede mais ampla de hipóteses diagnósticas.

Na análise comparativa entre raciocínio analítico e nao analítico, observa-se que, no raciocínio nao analítico, o conhecimento biomédico torna-se encapsulado em um número demarcado de conceitos clínicos relevantes, cujo poder explicativo é semelhante ao de estruturas biomédicas mais elaboradas, favorecendo o reconhecimento de padroes.9 Entretanto, diante de casos ambíguos ou complexos, situaçoes que se aproximam "dos limites da competência", o médico pode, automaticamente, trocar sua estratégia nao analítica e passar a adotar o raciocínio analítico.10 Essa mudança abrupta e automática de modo de operaçao é considerada característica distintiva da expertise.11 A falha em conduzir a confirmaçao analítica do diagnóstico em casos complexos é causa importante de erro, mesmo entre clínicos experientes.

Ao contrário do que se poderia pensar, estudantes em suas fases iniciais de formaçao frequentemente empregam o raciocínio naoanalítico. Obviamente, haja vista o repertório restrito de casos clínicos incorporados ao seu portfólio, a acurácia dos diagnósticos é ainda muito pequena, especialmente em casos de média e grande complexidade. Mas há evidências de que, em algumas situaçoes, especialmente nos casos mais simples, esta poderá ser uma estratégia eficiente mesmo para estudantes.10 A utilizaçao exclusiva de técnicas analíticas poderia conduzi-los a um número muito alto de características clínicas, tornando difícil comparar o padrao observado com um script prévio.7 Aos professores caberia, portanto, ressaltar aos estudantes a importância de ambas as estratégias, para que possam conduzir seu raciocínio de maneira flexível e específica a cada contexto. Ao planejamento curricular caberia, ainda, pelas razoes discutidas, garantir o acesso dos estudantes à maior diversidade de situaçoes clínicas ao longo do curso, especialmente àquelas de mais importância epidemiológica, visando ao enriquecimento dos scripts das doenças.12

Interessantes estudos em raciocínio clínico sao desenvolvidos em diferentes universidades e certamente os médicos envolvidos na educaçao devem estar atentos às diversas publicaçoes nessa linha de pesquisa.

Autorregulaçao da aprendizagem

No cenário da Pedagogia médica, um campo bastante promissor é o da aprendizagem autorregulada. Esta poderia ser definida como "pensamentos, sentimentos e açoes planejados e periodicamente adaptados com o intuito de alcançar os objetivos pessoais".13 A autorregulaçao da aprendizagem também pode ser entendida como a "competência dos estudantes para serem ativos durante a aprendizagem, exercendo controle sobre seus processos cognitivos, metacognitivos e motivacionais, de modo a adquirirem, organizarem e transformarem as informaçoes adquiridas ao longo do tempo".14

Alunos que aprendem de maneira autorregulada estao geralmente envolvidos de maneira metacognitiva no processo de aprendizagem e, dessa forma, precisam estar abertos para reflexao. Essa "abertura para a reflexao" é um dos fatores que estruturam a prática reflexiva, o mecanismo primário a partir do qual o médico desenvolve sua expertise.9 Trata-se de uma atividade que requer esforço direcionado para a melhoria da performance, diferenciando-se, assim, daquelas executadas como parte da rotina diária. O médico, quando confrontado com um problema difícil ou pouco familiar, deve estar comprometido em engajar-se na atividade, e nao somente descartá-lo. Para tanto, deve ser capaz de tolerar a incerteza ou ambiguidade que, em geral, caracterizam esse período de reflexao. Outro fator que estrutura a prática reflexiva é a metacogniçao ou "a capacidade de pensar acerca dos próprios processos de pensamento e de rever criticamente os próprios pressupostos e crenças acerca de um determinado problema".9

A qualidade da autorregulaçao depende de fatores externos e próprios do médico. Sao exemplos de fatores externos a estrutura do ambiente de aprendizado e os resultados que se requer do aprendizado, o feedback e as expectativas profissionais ou culturais. Já o estado emocional (relacionado ao sucesso ou aos desafios profissionais), o conhecimento e estratégias desenvolvidos pela experiência prévia e o grau de confiança ao enfrentar novas situaçoes sao exemplos de fatores próprios do indivíduo.14

Feedback

O feedback é instrumento importante no processo de formaçao discente. Seja com base em processos formais estabelecidos na grade curricular, seja pelo contato cotidiano entre professor e estudante, o papel do feedback tem sido intensivamente investigado nos últimos anos.15

O feedback poderia ser definido como "a informaçao provida a um indivíduo por um agente (professor, par, livro, o próprio indivíduo, uma experiência) a respeito dos aspectos da sua performance ou compreensao". Em metanálise que avaliou as 100 principais influências sobre o aprendizado, o feedback situou-se entre as cinco principais estratégias de aprendizado capazes de melhorar o desempenho do médico.15

Evidências sugerem que médicos-residentes e internos utilizam o feedback com mais eficiência que estudantes dos anos iniciais e intermediários do curso médico. Eles reconhecem que o feedback tem o propósito de informar-lhes sobre suas necessidades específicas de aprendizado e desenvolvimento pessoal, ou seja, trata-se de um processo de natureza formativa. Assim, valorizam o feedback imediato verbal e informal proveniente de seus pares e professores. Consideram que críticas construtivas, que orientam sobre os meios de aperfeiçoar-se, compoem o tipo de feedback mais útil e desvalorizam a utilidade de um feedback genericamente positivo.16

Por outro lado, estudantes dos anos iniciais e intermediários consideram que o propósito do feedback seria informar sobre a aquisiçao de um padrao, atestando seu aprendizado, ou seja, um processo de natureza somativa. Eles valorizam mais o feedback escrito que o verbal e assumem, diante dele, uma postura passiva. Preferem o feedback positivo - que transmite confiança e confirma seu progresso - do que o negativo, "desmoralizador" e que reduz sua autoconfiança. Na sua forma de utilizaçao mais simples, o feedback seria um informe de que atingiram (ou nao) um nível suficiente para prosseguir ao próximo estágio.16

Diferentes abordagens de feedback sao descritas e o tema já mereceu a realizaçao de interessante revisao sistemática promovida pela Best Evidence Medical Education(BEME) Collaboration.17

Método clínico centrado na pessoa e as habilidades de comunicaçao

A Medicina centrada na pessoa valoriza o paciente e o seu contexto biopsicossocial, suas crenças e cultura, bem como o direito de expressar as apreensoes, ideias e necessidades ao profissional de saúde de forma clara e tranquila. Para tanto, é importante que profissional que o assiste esteja devidamente capacitado. De forma a construir essa competência, o processo de ensinar, e também de avaliar, nao pode se furtar a desenvolver a capacidade de comunicaçao do futuro profissional. Devem-se enfatizar as tarefas que permitem aos médicos satisfazer as necessidades dos pacientes/pessoas. A escuta apurada das queixas é uma tarefa médica que merece atençao especial. Como bem apresentado por Ribeiro e Amaral, em 2008, a escuta deve ser valorizada como forma de possibilitar a percepçao do paciente e também como resposta às suas necessidades, e os autores ainda questionaram o diagnóstico apenas físico do modelo biomédico.18

Encontram-se descritas inúmeras vantagens na utilizaçao adequada das habilidades de comunicaçao:

aumenta a satisfaçao dos pacientes em relaçao à consulta;
nao se prolonga o tempo total da consulta;
possibilita-se ao paciente expor suas ansiedades;
a consulta atenderá à expectativa inicial do paciente; e finalmente
é maior a adesao do paciente convidado a participar do plano terapêutico.19,20

Mead e Bower21 propuseram cinco dimensoes-chave para diferenciar a prática do atendimento clínico centrado no paciente do modelo biomédico de atendimento, a saber:

perspectiva biopsicossocial: trabalha com diagnóstico triaxial dos pacientes, considerando a importância de abrir uma "agenda oculta" para o paciente, em que se cuida de um estado disfuncional e nao somente de uma doença orgânica;

o paciente como sujeito: considerar a biografia do paciente além de sua experiência com a doença. "É preciso compreender os sinais e sintomas encontrados pelo médico e as insatisfaçoes demonstradas pelo paciente, nao somente como manifestaçoes da doença, mas também como exteriorizaçao individual de seus conflitos e problemas";22

partilhar forças e responsabilidades: o conflito entre a autoridade médica e a autonomia do paciente é fundamental para a relaçao médico-paciente;23

aliança terapêutica: o médico precisa atuar de forma que o paciente perceba a relevância e o efeito do tratamento proposto e concorde com os objetivos traçados, sempre levando em consideraçao as características afetivas e cognitivas do paciente;24

o médico como sujeito: o modelo biomédico, centrado no diagnóstico e na terapêutica, baseia-se na "medicina de um sujeito", ou seja, o médico. Já o modelo centrado no paciente exercita a "medicina de dois sujeitos", ou seja, o médico e o paciente estao de tal forma articulados durante todo o desenvolver do processo que nao podem ser considerados em separado.25

Dessa forma, o planejamento coerente para o ensino de habilidades de comunicaçao é indispensável para possibilitar o treinamento do estudante na escuta apurada das queixas de seu paciente. A utilizaçao do roteiro de anamnese estruturada e ampliada seria certamente um facilitador e o desenvolvimento de modelos adequados de anamneses deve ser estimulado.

 

CONCLUSAO

Apresentar temas relevantes da Educaçao Médica em um único artigo é uma tarefa árdua. Contudo, o intuito deste texto é despertar a motivaçao para outras leituras mais aprofundadas e estimular nossos colegas professores e profissionais em geral interessados no estudo da Educaçao.

Várias sao as áreas e estratégias de pesquisa científica em Educaçao Médica que vêm sendo desenvolvidas por inúmeras instituiçoes de ensino no Brasil e no mundo. Esses estudos têm como objetivo o conhecimento e aprimoramento do processo ensino-aprendizagem dos nossos alunos e futuros egressos, na qualidade da performance dos professores e preceptores e, principalmente, na melhoria da qualidade do ensino e da Medicina praticada.

Por outro lado, embora pareça que o tema "Educaçao Médica" seja um mundo novo e cheio de teorias, muito do que praticamos em nossos ambientes de trabalho representa, por vezes, experiências intuitivas e exitosas que nao sao compartilhadas com a comunidade acadêmica. Esse é um erro que precisa ser corrigido. Faz-se necessário estimular o olhar da investigaçao sobre as açoes em Educaçao Médica e fomentar a formaçao de novos grupos de investigaçao sobre o tema e, principalmente, estimular a excelência na docência em nosso país.

 

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