RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.3) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.2014S013

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Artigos de Revisão

Monitorização da coagulação sanguínea perioperatória

Perioperative blood coagulation monitoring

Walkíria Wingester Vilas Boas1; Gustavo Henrique Silva de Oliveira2

1. Médica Anestesiologista. Doutora em Fisiologia. Coordenadora da Residência Médica em Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico-Residente de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Walkíria Wingester Vilas Boas
E-mail: walkiria589@hotmail.com

Instituição: Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

A monitorização perioperatória da coagulação sanguínea é crítica para entender melhor as causas de hemorragia, guiar terapias hemostáticas e prever o risco de sangramento durante procedimento cirúrgico. Nosso entendimento de coagulopatia perioperatória, ferramentas diagnósticas e abordagens terapêuticas têm evoluído nos últimos anos. O recentemente desenvolvido modelo celular da coagulação somado aos novos testes hemostáticos viscoelásticos (TEG e ROTEM) e testes de função plaquetária realizados à beira do leito facilita o entendimento e mede a formação e resolução do coágulo no sangue total, possibilitando rápido diagnóstico e tratamento da coagulopatia perioperatória.

Palavras-chave: Coagulação Sanguínea; Monitoramento; Assistência Perioperatória, Substâncias Viscoelásticas; Tromboelastografia; Cirurgia Geral.

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos o interesse na hemostasia e seu manejo no período perioperatório tem se intensificado. A cascata da coagulação tem sido ampliada para uma representação da coagulação baseada também em células (plaquetas, subendotélio, endotélio)1-3 e tem havido grande interesse em entender não apenas uma única parte, mas o quadro geral do sistema de coagulação no período perioperatório, com seus procoagulantes bem como anticoagulantes e os mecanismos de controle fibrinolítico.4

No período perioperatório, o paciente morre não apenas por hemorragia, mas também por eventos trombótico-tromboembólicos. É absolutamente crucial entender que o sistema de coagulação representa um delicado equilíbrio entre fatores pro e anticoagulantes.4 E não sendo esse equilíbrio firme ao longo de todo o período perioperatório, ambos os lados, o pro e o anticoagulante, devem ser repetidamente avaliados durante grandes cirurgias ou trauma e podem requerer tratamento específico para cuidado ótimo, dependendo da condição do paciente.

Tratamento de sangramento maciço no período perioperatório ainda permanece como um desafio para o anestesiologista. O sangramento perioperatório frequentemente é multifatorial.5,6 Ao lado de distúrbios nas condições fisiológicas básicas para a hemostasia (pH, Ca, temperatura e hematócrito), podem ocorrer distúrbios na hemostasia primária (plaquetas), anormalidades do plasma sanguíneo (déficit isolada ou global de fatores de coagulação) e coagulopatias complexas (CID e hiperfibrinólise).5 Coagulopatias perioperatórias podem necessitar de transfusão sanguínea, hoje considerada fator de risco independente para mortalidade perioperatória.7 Apesar da relativa segurança dos hemoderivados em relação ao risco de transmissão viral nos últimos anos8, minimizar a exposição é importante porque transfusão de hemácias, de plasma e seus produtos tem sido implicada em eventos adversos graves como infecções nosocomiais, lesão pulmonar aguda e disfunção orgânica.4,8,9 O uso de protocolos de transfusão padronizados, para sangramento perioperatório, repetidamente10,11 tem mostrado redução da necessidade de transfusão de hemoderivados. Entretanto, para construir um protocolo de intervenções hemostáticas clinicamente útil é necessária a disponibilidade de testes de coagulação em tempo real, particularmente em casos de sangramento grave. O tempo da coleta até a disponibilidade do resultado de testes feitos no laboratório é, em média, 30-90 minutos, considerado muito longo para casos de sangramento grave.6,8 Esse alargado tempo para o diagnóstico pode afetar não apenas o tempo da intervenção hemostática, mas a sua eficácia, já que a coagulação nesses casos é bastante dinâmica no tempo. Alternativamente, nessa situação de sangramento grave em andamento, a transfusão baseada em razão (1:1:1 razão de papa de hemácias, plasma fresco e plaquetas) tem sido usada em grandes centros de trauma.12 Embora esse tipo de abordagem reduza a infusão maciça de cristaloide/coloide, evitando sobrecarga de volume e coagulopatia dilucional13-16, falta um objetivo específico para a reposição, é ignorada a variabilidade individual nos níveis de fatores de coagulação e resposta vascular (endotelial) e provavelmente ele não minimiza riscos de exposição a hemoderivados. E, ainda, as evidências, até o momento, do uso da transfusão baseada na razão 1:1:1 não têm implicado melhoras consistentes no prognóstico dos pacientes com trauma.16,17

Ao lado dos produtos sanguíneos conhecidos (plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas), novos produtos farmacêuticos pro e anticoagulantes, incluindo fibrinogênio, fator XIII, complexo protrombínico, fator VIIa recombinante, antifibrinolíticos e agentes para tratar hipercoagolubilidade têm sido introduzidos na prática clínica. Essas substâncias podem ajudar o médico a tratar especificamente uma desordem de coagulação no período perioperatório. A utilidade dessas substâncias, contudo, depende largamente de ferramentas de monitorização para caracterizar a desordem de coagulação subjacente, assim determinando indicações, momento e dose específicos de administração.

Neste artigo, será revisada a fisiologia da hemostasia (base para a interpretação dos testes de coagulação) e discutidos aspectos práticos dos testes de coagulação realizados no laboratório, testes de coagulação viscoelásticos e outros realizados à beira do leito no diagnóstico de coagulopatia perioperatória.

 

FISIOLOGIA DA HEMOSTASIA

Hemostasia seria controle do sangramento sem a ocorrência de eventos trombóticos (quando o equilíbrio entre as atividades procoagulantes, anticoagulantes, fibrinolíticas e antifibrinolíticas é alcançado). Consiste de múltiplas fases, envolvendo elementos celulares e humorais da coagulação.

Sua avaliação no período perioperatório, uma grande preocupação na prática clínica, tem múltiplos objetivos: pesquisa de desordens hemorrágicas constitucionais ou adquiridas no pré-operatório, reconhecimento de hemostasia comprometida no intra e pós-operatório e monitoramento do tratamento nessas circunstâncias.18

Os diversos passos da cascata de coagulação citada nos livros textos descrevem a iniciação da coagulação como ela ocorre nos tubos de ensaio e são, assim, úteis para explicar como os testes de coagulação plasmática trabalham (Figura 1).

 


Figura 1 - Cascata da coagulação e sua correlação com testes de coagulação plasmáticos.
PT = tempo de protrombina;
aPTT = tempo de tromboplastina parcial.
Em algarismo romano os fatores de coagulação na forma não ativada e ativada(a).

 

Em contraste, o modelo celular da coagulação, recentemente desenvolvido, torna possível entender melhor o processo de coagulação como ele ocorre in vivo4. A coagulação, de acordo com o modelo baseado em célula, é descrito nas fases de iniciação, amplificação e propagação1-3, com a participação de todos os componentes plasmáticos circulantes e celulares. A geração de trombina é central para o desenvolvimento e força do coágulo. Ela ocorre na superfície de plaquetas ativadas e, portanto, plaquetas e geração de trombina estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento de coagulopatias19 (Figura 2).

 


Figura 2 - Modelo da coagulação baseado em células.
Fonte: Versteeg et al.2

 

a. fase da iniciação1-3: classicamente referida como a via extrínseca da coagulação, inicia quando ocorre a lesão vascular e quando células subendoteliais, como as musculares lisas e fibrobrastos, se tornam expostos ao sangue. Essas células expõem o iniciador chave da cascata da coagulação, TF (fator tecidual), o qual se liga ao FVII (fator sete). Por agir como cofator para FVII, o TF promove a ativação para FVIIa. O complexo TF/FVIIa quebra FIX (fator nove) e FX (fator 10) para FIXa e FXa, respectivamente. Isso permite FXa associar-se ao cofator FVa (fator cinco ativado) para formar um complexo protrombinase nas células que expressam TF, o qual serve para converter protrombina (FII) em trombina (Figura 2).

Com a exposição do colágeno subendotelial iniciam-se também a adesão, ativação e agregação inicial das plaquetas no local lesado. Esse passo é facilitado pela atividade de ponte do fator vWF, a ligação do fibrinogênio aos receptores de glicoproteína (GPIIb/IIIa) das plaquetas e a pequena quantidade de trombina gerada na fase de iniciação da coagulação4. Ativação das plaquetas é causada pela ligação de agonistas (ex: trombina, tromboxane A2, ADP, colágeno, AC - aracdônico) a receptores específicos delas. E uma vez ativadas, outras plaquetas chegam e aderem a estas já aderidas à parede lesada (agregação).

b. fase da amplificação: a quantidade de trombina, lentamente acumulando, ativa as plaquetas que aderiram ao local de lesão (como descrito anteriormente). Paralelamente, trombina converte FV derivado das plaquetas em FVa, assim ampliando a atividade protrombinase, e convertem FVIII em FVIIIa, o qual age como cofator para FIXa na superfície das plaquetas ativadas para suportar a geração de FXa. Em adição, trombina converte FXI em FXIa.2 (Figura 2).

De acordo com esse modelo biológico celular da coagulação, a via intrínseca FXI-FXII apenas serve como uma amplificação da alça iniciada pela via extrínseca do FT. Entretanto, diversas evidências já revelam que, desta forma, o papel da via intrínseca está subestimado.2

c. fase da propagação: ocorre nas superfícies contendo fosfolípides procoagulantes, tais como as plaquetas ativadas. FXI ativado converte FIX em FIXa, o qual se associa ao FVIIIa. O complexo tenase de FIXa/FVIIIa catalisa a conversão de FX em FXa, depois do que o complexo FXa/FVa produz suficientes quantidades de trombina para extensivamente formar fibras de fibrina.2 Como passo final, a transglutaminase plasmática FXIIIa ativada pela trombina catalisa a formação de ligações covalentes entre cadeias de fibrina adjacentes para alcançar um coágulo de fibrina polimerizado elástico2 (Figura 2).

 

TESTES LABORATORIAIS CONVENCIONAIS DA COAGULAÇÃO

Embora esses testes não tenham sido desenvolvidos para prever sangramento ou guiar a condução de distúrbios de coagulação de pacientes cirúrgicos, a maioria dos hospitais na prática clínica coleta sangue no perioperatório para os seguintes testes de coagulação convencionais20:

tempo de protrombina (PT): é a medida da integridade das vias extrínseca e comum da cascata da coagulação.21 Foi desenvolvido para monitorar e ajustar doses de cumarínicos.20 É realizado por incubar o plasma do paciente com tromboplastina tecidual e cálcio a 37ºC em um pH padronizado. Representa o tempo, em segundos, até a formação da fibrina.20 Em geral, o PT é mais sensível a deficiências do FVII na via extrínseca e menos sensível a deficiências dentro da via final comum (FV, FX, FII e fibrinogênio).21 Os resultados de PT para amostras de paciente idêntico podem variar com o laboratório. Essa variabilidade dos resultados pode significar sensibilidades diferentes entre as tromboplastinas usadas. E para resolver essa variação entre os laboratórios, a razão internacional normalizada (RNI) foi introduzida. A RNI é uma conversão matemática de um PT do paciente, que leva em conta a sensibilidade da tromboplastina usada em um dado laboratório, pelo índice de sensibilidade internacional fornecido pelo fabricante.21

tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT): é a medida da integridade das vias intrínseca e final comum da cascata de coagulação.21 Foi desenvolvido para monitorar a heparinização no tratamento de desordens tromboembólicas e pesquisa na hemofilia.20 Representa o tempo, em segundos, para o plasma do paciente coagular após a adição de tromboplastinas parciais, cálcio e kaolin a 37ºC em um pH pardonizado.20 O aPTT é sensível aos fatores de coagulação VIII, IX, XI, XII, V, II e I; heparina; produtos de degradação do fibrinogênio; inibidores, hipotermia; e hipofibrinogenemia.20

Certas variáveis pré-teste podem causar prolongamento do PT ou aPTT (ou ambos), que seria artefato. Quando o hematócrito é alto, o volume de plasma coletado é proporcionalmete reduzido e o volume de anticoagulante aumentado (efeito diluição). Como resultado, a disponibilidade de cálcio adicionado ao ensaio está reduzida, resultando num prolongamento artificial do tempo de coagulação. Problemas semelhantes podem ocorrer quando o volume de sangue coletado é menor que o recomendado.21

A maioria dos instrumentos do laboratório detecta a formação do coágulo com um sistema fotóptico de detecção que informa alterações na transmissão de luz. Portanto, plasmas mais turvos (ausência de jejum, amostras lipêmicas, amostras ictéricas ou hemolisadas) levam a resultados artificiais.20

Em caso de um PT/aPTT prolongado, se o paciente não está recebendo anticoagulantes e não é portador de doença sistêmica (ex: doença hepática), um estudo de mistura do plasma do paciente com plasma normal (1:1) seguido da realização de novo PT e aPTT pode ajudar a esclarecer os fatos. Este estudo diferencia entre deficiência de fatores da coagulação e presença de inibidores da coagulação. Se o PT/aPTT não corrige para faixa normal com a adição de plasma normal, implica a existência de inibidores da coagulação (medicações, inibidores contra fatores específicos e inibidores inespecíficos (ex: anticoagulantes do lúpus).20

concentração de fibrinogênio: pode ser medida a partir de vários métodos, mas o mais comum é o de Clauss.22 Nesse método, a trombina é adicionada ao plasma diluído do paciente e a concentração de fibrinogênio será inversamente proporcional ao tempo de coagulação medido.20,22 Concentração de fibrinogênio pelo método de Clauss pode ser falsamente alto na presença de soluções coloides, especialmente o HES.20

contagem de plaquetas: é rotineiramente realizada por máquinas automáticas. O número de plaquetas, contudo, não reflete a qualidade da função das plaquetas.20

Limitações dos testes laboratoriais convencionais no perioperatório

Esses testes são realizados no plasma isolado (PT, aPTT e fibrinogênio) ou em sangue total anticoagulado (contagem de plaquetas).23 Os testes realizados no plasma são feitos à temperatura padronizada de 37ºC (impede a detecção de coagulopatias induzidas pela hipotermia), sem adição de plaquetas ou outras células sanguíneas. Como a resposta hemostática à lesão ou cirurgia é uma complexa interação de proteínas plasmáticas, plaquetas e parede do vaso, de acordo com o atual e bem-aceito modelo de hemostasia baseado em células, ela não pode ser determinada pelos testes realizados no plasma.20 Refletem apenas a formação inicial da trombina no plasma, com pouca ou nenhuma informação quantitativa da trombina18 e não são afetados por qualquer elemento corpuscular no sangue. Não oferecem qualquer informação sobre a estabilidade do coágulo no tempo: nada dizem sobre fibrinólise ou deficiência de fator XIII.5,17,19 O tempo entre a coleta da amostra e o resultado, em caso de sangramento perioperatório grave, é muito longo (30-90 min), dificultando um diagnóstico e terapia hemostática a tempo.8 Também, o preparo de alguns hemoderivados tais como plasma e crioprecipitado requerem 30-60 min além do tempo de espera pelo resultado do exame, antes de estarem prontos à beira do leito.8 A contagem de plaquetas é puramente quantitativa e não pode detectar disfunção plaquetária preexistente, induzida por drogas ou adquirida perioperativamente.5 Esses testes têm uso limitado para previsão, detecção e monitoramento de tratamento das coagulopatias perioperatórias5. São pobres preditores de mortalidade e sangramento cirúrgicos, exceto quando muito alterados.20 Permanecem ainda em uso, no sangramento e coagulopatia perioperatória, devido à tradição, mais que por evidência.20

Algumas dessas limitações dos testes convencionais de coagulação podem ser resolvidas pelo uso de testes viscoelásticos da coagulação e teste de agregação plaquetária em sangue total.5,23

 

TESTES VISCOELÁSTICOS

Tromboelastografia (TEG), tromboelastometria (ROTEM) e analisador Sonoclot são os mais comuns mecanismos de teste viscoeláticos disponíveis atualmente.24 A formação do coágulo é avaliada no sangue total, por medir o desenvolvimento da força viscoelástica entre o copo e o pino imerso no sangue total (Figura 3).25

 


Figura 3 - Diferenças entre o os testes viscoelásticos TEG e ROTEM.
A =TEG; B = ROTEM.
Fonte: Bolliger et al.25

 

A tecnologia dos testes viscoelásticos resulta em um perfil visual (traçado) e variáveis com valores de referências19 (Figura 4, Tabelas 1 e 2).

 


Figura 4 - Traçado dos testes viscoelásticos TEG e ROTEM.
CT: tempo de coagulação; CFT: tempo de formação do coágulo; MCF: força máxima do coágulo; MA: amplitude máxima; LY: lise; CL: lise do coágulo.
Fonte: Bolliger et al.25

 

 

 

 

 

Medem e mostram graficamente, em tempo real, as mudanças na viscoelasticidade durante todos os estágios de desenvolvimento e resolução do coágulo24. E com o uso de ativadores, promovem os primeiros resultados dentro de 5-10 minutos.8 O sinal viscoelástico é altamente dependente da geração de trombina endógena, polimerização de fibrina e interação da fibrina com receptores GPIIb/IIIa das plaquetas ativadas.8,23 Em caso de fibrinólise sistêmica, a degradação precoce do coágulo pela plasmina pode ser observada.8,23 ROTEM e TEG oferecem tipos semelhantes de testes e incluem medidas de coagulação estreitamente relacionadas, mas esses dois sistemas não são intercambiáveis, por causa de diferentes tipos e concentrações de reagentes e amostras sanguíneas diferentes (sangue citratado recalcificado - ROTEM e sangue total fresco - TEG)8,23 (Figura 4, Tabelas 1 e 2). Resumidamente, a amostra de sangue total coletada é colocada num copo especial. Dentro do copo é suspenso um pino conectado a um sistema detector. O copo e o pino oscilam um em relação ao outro. Assim que cadeias de fibrina se formam entre o copo e o pino, a ligação entre eles é transmitida e detectada e um traçado é gerado, como visto na Figura 4.19

Existem algumas diferenças no princípio de trabalho do TEG e ROTEM.24,25 No TEG, o copo com a amostra de sangue está em rotação, enquanto a alça de torção é fixa. No ROTEM, o copo é fixo, enquanto o pino está em rotação. Mudanças no torque são detectadas eletromecanicamente no TEG e opticamente no ROTEM. O sinal processado pelo computador é finalmente apresentado como um traçado24,25 (Figura 3). Os valores normais das variáveis dos testes viscoeláticos podem variar com o tipo de população específica (ex: adultos ou crianças, etnia e tipos de doença).23,25 Nos pacientes adultos há correlação positiva entre firmeza máxima do coágulo e aumento de idade, enquanto o tempo de formação do coágulo encurta em pacientes idosos.25 Existem também diferenças entre os sexos, a firmeza máxima do coágulo é maior nas mulheres (provavelmente por causa do hematócrito mais baixo).25 Anemia também aumenta a firmeza máxima do coágulo (atribuído a questões metodológicas mais que a um estado hipercoagulável).25 Neonatos têm tempo de coagulação encurtado, apesar de PT prolongado (pode ser atribuído a baixos níveis de antitrombina).25

Os testes de coagulação-padrão, comercialmente disponíveis no TEG e ROTEM, são KaoTEG (usa kaolin como ativador), RapidTEG (usa Kaolin e fator tecidual como ativadores) no TEG; e EXTEM (usa fator tecidual como ativador) e INTEM (usa kaolin como ativador) no ROTEM. Diversos outros testes específicos são disponíveis em ambas as tecnologias.19,24,25 HepTEG monitoriza coagolubilidade sanguínea na presença de heparina, TEG-PM (mapeamento plaquetário) avalia a extensão da inibição plaquetária pela aspirina e clopidogrel e fibrinogênio funcional avalia a contribuição do fibrinogênio para a força do coágulo no TEG. Já no ROTEM: FIBTEM, a partir da adição de um antiplaquetário no copo, avalia a contribuição do fibrinogênio para a força do coágulo; APTEM, pela adição de aprotinina no copo, avalia a via fibrinolítica; HEPTEM, por meio da adição de heparinase, avalia a existência de heparina. Os reagentes para EXTEM, FIBTEM e APTEM para o ROTEM contêm hexadimetrina, a qual neutraliza a heparina.23 Os testes de coagulação sem ativação são Nativo e NATEM no TEG e ROTEM, respectivamente.24

A correlação entre a formação do coágulo (modelo baseado em células) e sua resolução (fibrinólise) com o traçado e variáveis dos testes viscoelásticos pode ser vista na Figura 5.

 


Figura 5 - Correlação entre testes viscoelásticos e modelo celular de coagulação.

 

Os testes viscoelásticos fornecem informações amplas e rápidas sobre a coagulação sanguínea do paciente e também sobre a resolução do coágulo. O equilíbrio entre coagulação e anticoagulação e fibrinólise e antifibrinólise fica demonstrado nos testes viscoelásticos, facilitando as intervenções terapêuticas necessárias (Figura 6).

 


Figura 6 - Traçados de ROTEM.
Fonte: Tanaka KA, et al.23

 

Os testes convencionais baseados no plasma (PT, aPTT, fibrinogênio) avaliam unicamente a ativação plasmática sem os componentes celulares do sangue total e não refletem a fisiologia da geração de trombina baseada em células.19 Nos testes viscoelásticos, existe íntima associação entre geração de trombina e o perfil de amplificação e propagação, fornecendo evidência de que testes viscoelásticos são capazes de detectar coagulopatias secundárias à geração reduzida de trombina.19 Testes viscoelásticos também podem diferenciar entre nível e função reduzidos do fibrinogênio e reduzida função plaquetária como causa de força reduzida do coágulo (ex: Figura 7).

 


Figura 7 - ROTEM de paciente submetido a bypass cardiopulmonar (sobreposição de EXTEM e FIBTEM).
A - Traçado do Rotem de base; B - Após grave diluição durante bypass cardiopulmonar; C - Após administração de crioprecipitado; PLT = plaquetas; FIB = fibrinogênio; HCT = hematócrito.
Fonte: Bolliger et al.25

 

Podem ser realizados na temperatura do paciente, o que os torna mais sensíveis na detecção de coagulopatias devidas à hipotermia17 e com volume de sangue menor (1-5 mL) que o gasto numa bateria de exames convencionais5. E é o único teste hemostático clínico prontamente disponível que permite avaliação rápida de fibrinólise sistêmica19,23, importante causa de sangramento perioperatório. A hiperfibrinólise é suspeitada quando a redução da amplitude em uma hora é superior a 15% da MA/MCF no TEG/ROTEM23.

A função plaquetária refletida no TEG e ROTEM é diferente da dos dispositivos específicos para avaliação da função plaquetária, porque a formação do coágulo, no teste viscoelástico, envolve a ativação plaquetária que é mediada pela trombina, a qual leva à expressão de GPIIb/IIIa8. Ambas, contagem plaquetária e função GPIIb/IIIa, são refletidas no KaoTEG/RapidTEG e EXTEM/INTEM no ROTEM, mas adesão e agregação plaquetária iniciais não podem ser avaliadas nesses testes.8 O ensaio específico MT (mapeamento plaquetário) disponível no TEG consegue monitorar as respostas terapêuticas da inibição de agregação plaquetária pela aspirina e clopidogrel.8,25 O diagnóstico de doença de Von Willebrand e disfunção plaquetária relacionada à deficiência de receptor plaquetário GPIb não é possível no TEG e ROTEM atuais.8,25

Além da argumentação fisiológica para o uso dos testes viscoelásticos na monitorização perioperatória da coagulação, em cirurgias de grande porte e trauma existem também evidências clínicas suportando esse uso.19 Mais de 30 estudos clínicos, primariamente avaliando pacientes submetidos a cirurgias hepáticas e cardíacas de grande porte, trauma e outros tipos de pacientes com sangramento maciço, têm mostrado que a terapia de transfusão baseada nos testes viscoelásticos está associada à redução de sangramento e hemotranfusão19,23,26 e possivelmente também com menos incidência de reoperação e mortalidade, comparada com pacientes tratados de acordo com exames de coagulação tradicionais baseados no plasma.19 O uso sistemático de testes viscoelásticos para monitorar e guiar a terapia de transfusão tem sido adotado por diversas diretrizes recentes e livros textos.19

O custo total do teste viscoelástico e teste funcional plaquetário (reagentes, tubos, soluções, manutenção e mecanismos) é em torno de 2,5-3,5 vezes uma bateria de testes convencionais (PT, aPTT, fibrinogênio e plaquetas).5 Esses custos aumentados, no entanto, podem ser compensados pelo mais baixo custo de um regime de transfusão mais racional e eficiente baseados em protocolos de transfusão que usam testes viscoelásticos e de função plaquetária à beira do leito.5

 

TESTES DE FUNÇÃO PLAQUETÁRIA

A contagem plaquetária por si só não fornece informação sobre a função plaquetária. Os testes de função plaquetária tradicionalmente têm sido realizados por técnicos de laboratório especializados usando agregometria em plasma rico em plaquetas. Mais recentemente, no entanto, diversos mecanismos de monitoramento da função plaquetária têm se tornado disponíveis e fáceis de usar a beira do leito.8 A forma como esses dispositivos de avaliação da função plaquetária trabalham é variável, assim como os defeitos ou inibições plaquetárias específicos que eles detectam.8 A agregometria de sangue total que trabalha com mudanças de impedância, por exemplo, pode ser usada para monitorar os efeitos das drogas antiplaquetárias, bem como da desmopressina, ácido tranexâmico e transfusão de plaquetas, na função plaquetária.9,20 Também é capaz de detectar a disfunção plaquetária devido ao bypass cardiopulmonar.9,20 O tempo para leitura da amostra é inferior a seis minutos.20 Portanto, agregometria por impedância de sangue total idealmente complementa a tromboelastometria na monitorização da coagulação sanguínea perioperatória, particularmente na cirurgia cardíaca.9

 

MONITORIZAÇÃO DA HEPARINA INTRAOPERATÓRIA

No período perioperatório, o tempo de coagulação ativado (ACT) é o teste à beira do leito preferido para detectar heparina no sangue total.8 Contudo, as correlações entre valores de ACT e níveis de heparina são fracos.8 Os valores de referências são pobremente padronizados e dependentes do ativador usado (kolin, celite).20 ACT não é sensível o suficiente para monitorar baixas doses de heparina, usadas, por exemplo, para proteção de anastomoses vasculares difíceis.20 Após cirurgia cardíaca, protamina é administrada para neutralizar heparina, mas a administração empírica de protamina usando o ACT frequentemente resulta em dose excessiva de protamina.8 INTEM e HEPTEM, testes do ROTEM, também têm sido usados para detectar heparina residual no sangue total. Em estudo observacional27 de 22 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, 16 (72,7%) receberam protamina adicional baseado no ACT ou impressão clínica. Medidas de INTEM/HEPTEM indicaram que apenas um dos 16 pacientes tinha necessidade de protamina adicional. O uso excessivo de protamina pode, por exemplo, alterar a função plaquetária dos pacientes. Com o uso do INTEM/HEPTEM seria fácil confirmar a atividade de heparina residual à beira do leito e evitar administração excessiva de protamina.8

 

CONCLUSÕES

O sangramento perioperatório é uma causa de morte. A causa é frequentemente multifatorial e pede diagnóstico e intervenção rápidos. Nosso entendimento de hemostasia tem evoluído nos últimos anos e tem sido enfatizado que sua monitorização deve ser realizada de acordo com o modelo celular da coagulação. Os testes de coagulação tradicionais realizados no laboratório avaliam apenas a ativação plasmática, sem os componentes celulares do sangue total, e o tempo de espera para se obter o resultado é acima do ideal para uma intervenção terapêutica específica a tempo. Já os testes viscoelásticos, à beira do leito, como TEG e ROTEM, medem no sangue total a formação e quebra do coágulo, permitindo identificação e tratamento rápidos da coagulopatia. Testes de função plaquetária (agregômetros), também à beira do leito, complementam as informações dos testes viscoelásticos em relação à participação plaquetária na formação do coágulo. Apesar de certas limitações, que devem estar em mente, esses testes de coagulação à beira do leito têm significativo papel ao testar vários aspectos da hemostasia rapidamente e em detalhes. A implementação deles em algoritmos de tratamento hemostático reduz taxas de transfusão sanguínea e possivelmente melhora prognóstico.

 

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