RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.3) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.2014S016

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Artigos de Revisão

Reversão de urgência da anticoagulação

Urgent reversal of anticoagulation

Igor Neves Afonso Castro1; Rafael Coelho Tibúrcio2; Marcel Andrade Souki3

1. Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia - TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA, corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento - CET da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Especializando do 3º ano do CET da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Anestesiologista do CET da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Marcel Andrade Souki
E-mail: mandradesouki@yahoo.com

Instituição: Centro de Ensino e Treinamento da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Com o envelhecimento da população e as consequentes comorbidades associadas, o uso de anticoagulantes tem se tornado cada vez mais prevalente. Os anestesiologistas devem estar preparados para o manejo do sangramento e dos riscos associados a esses medicamentos. Esta revisão tem o intuito de nortear a reversão de urgência da anticoagulação e estabelecer as opções disponíveis para este fim.

Palavras-chave: Anticoagulantes; Antifibrinolíticos; Anestesiologia; Emergências.

 

INTRODUÇÃO

É prática atual para muitos médicos interromper a terapia antitrombótica antes da cirurgia para reduzir o sangramento. No entanto, a interrupção de tratamento antitrombótico nesses pacientes pode levar a eventos tromboembólicos com consequências graves.1 A reversão da anticoagulação em urgência é uma situação incomum, porém desafiadora. Os pacientes que se apresentam para a cirurgia de urgência anticoagulados são normalmente aqueles que têm altos riscos de eventos adversos no período perioperatório, não apenas pela cirurgia emergencial, mas também pela doença motivadora da anticoagulação.

A reversão da anticoagulação representa um delicado equilíbrio entre o aumento do risco da formação de coágulos e a diminuição do risco de perda sanguínea perioperatória.2

A identificação, quando possível, da medicação anticoagulante é muito importante para orientar o tratamento eficaz e seguro. A decisão de submeter ou não o paciente aos riscos da reversão da anticoagulação deve ser conjunta com a equipe cirúrgica e informada ao paciente ou ao responsável.

A literatura publicada sobre este tema mostra que a suspensão do antiagregante plaquetário ou tratamento anticoagulante conduz a substancial aumento do risco de eventos tromboembólicos venosos ou arteriais e complicações relacionadas (especialmente em pacientes com fibrilação atrial, próteses valvulares cardíacas ou implante de stent coronariano recente). Esse risco parece ser nitidamente mais alto do que o risco de hemorragia significativa.1 Portanto, sempre que possível deve-se manter o paciente anticoagulado.

Os princípios gerais de manejo dos pacientes apresentando sangramento, em uso de anticoagulantes, são: suspender nova dose de anticoagulante, considerar antídotos, implementar medidas de suporte (reposição volêmica e inotrópicos, se necessário), medidas hemostáticas cirúrgicas ou sistêmicas (ácido aminocaproico, ácido tranexâmico e complexo protrombínico), transfusões, se necessário, e investigação de sítios de sangramento.3

 

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Durante a avaliação pré-anestésica, devem ser identificadas as medicações anticoagulantes e antiagregantes plaquetários em uso, data e hora da última dose administrada. A indicação de uma cirurgia em caráter de urgência ou emergência fica a cargo da equipe cirúrgica. Os riscos e benefícios devem ser avaliados, discutidos e expostos ao paciente ou acompanhante responsável.

História de sangramento espontâneo, hematomas, sangramento gengival à escovação, equimoses, sangramento de difícil controle, com ou sem o uso de medicações anticoagulantes e antiagregantes plaquetários também devem ser interrogados. Além, obviamente, do motivo do uso dessas medicações.

 

A INTERRUPÇÃO DA TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA E RISCO TROMBÓTICO

Medicamentos antiagregantes plaquetários são a pedra angular da terapia para pacientes com doença vascular aterosclerótica, incluindo doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica.

A duração da terapia antiplaquetária dupla é geralmente de 30 dias após o implante de stents metálicos em angina estável e 12 meses após o stent farmacológico.4 Alguns pacientes com alto risco de eventos tromboembólicos podem ter benefício da terapia antiplaquetária dupla prolongada para além de um ano. Interrupção da terapêutica antiplaquetária pode levar a grandes eventos cardiovasculares, incluindo trombose do stent, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral não fatal e morte.1 Por essas razões, as diretrizes americanas e europeias recomendam a continuação da aspirina no perioperatório, salvo risco de sangramento claramente superior ao risco de eventos cardiovasculares.5 Quando necessário, é suficiente suspender a aspirina três dias antes do procedimento invasivo. Para outras terapias antiagregantes plaquetárias, clopidogrel e ticagrelor devem ser interrompidos por cinco dias e prasugrel durante sete dias.

 

A INTERRUPÇÃO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE E RISCO TROMBÓTICO

Anticoagulação, em longo prazo, se justifica em três grandes situações clínicas: fibrilação atrial, doença cardíaca valvular e profilaxia do tromboembolismo venoso. Os agentes anticoagulantes também são indicados para um período mais curto para tratar oclusão arterial aguda ou eventos tromboembólicos venosos. A interrupção da terapia antitrombótica expõe os pacientes a aumentado risco de eventos tromboembólicos, que pode ter consequências catastróficas (acidente vascular cerebral, trombose da válvula cardíaca, embolia pulmonar e morte, por exemplo). Eventos tromboembólicos venosos recentes e pacientes com trombofilia grave correm alto risco de complicações tromboembólicas perioperatórias. Em relação à fibrilação atrial, o escore CHADS2 (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade >75 anos, diabetes e acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório) ajuda a quantificar o risco de acidente vascular cerebral e na escolha da terapia mais adequada antitrombótica.6 O risco absoluto de acidente vascular cerebral isquêmico é de cerca de 4,5% ao ano em doentes sem tratamento antagonista de vitamina K e diminui para 1,4% ao ano em pacientes em tratamento com antagonista da vitamina K.

As recomendações recentes para o período perioperatório são: continuar anticoagulantes orais para pequenos procedimentos e suspender o uso de anticoagulantes orais para outros procedimentos invasivos.7 A escolha de substituir a terapia de anticoagulação ou a interrupção de anticoagulação oral tem de levar em conta o risco trombótico com base em fatores relacionados ao paciente e relacionados à cirurgia. No entanto, deve-se ter em mente que a terapia de "ponte" não impede totalmente complicações trombóticas.8 Em pacientes com alto risco de tromboembolismo, a terapia ponte, mesmo com uma dose terapêutica com heparina de baixo peso molecular apresenta incidência de eventos arteriais tromboembólicos de cerca de 1 a 2%. E quando heparina não fracionada é usada, a incidência de eventos tromboembólicos varia entre 0 e 5%. Eventos tromboembólicos ocorrem mais frequentemente após a alta e durante o período de retorno ao tratamento oral.9

 

PROPOSTAS PARA A GESTÃO DA TERAPIA ANTITROMBÓTICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA

Ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel, prasugrel e ticagrelor

Baixas doses de aspirina (150 mg/dia) têm meia-vida de ação do medicamento de cerca de 2,0-4,5 horas, overdose (mais de 4.000 mg) prolongam a meia-vida até 15-30 horas. Clopidogrel, prasugrel e ticagrelor têm meia-vida de 7-10 horas. Ressalta-se que apenas o ticagrelor é um inibidor reversível da agregação plaquetária, todos os demais antiagregantes plaquetários inibem as plaquetas até que novas plaquetas sejam sintetizadas (7-10 dias).3 Esses medicamentos, quando em circulação na corrente sanguínea e sendo realizada transfusão plaquetária, têm a capacidade de inibir a atividade das plaquetas transfundidas. Dessa forma, a reversão de urgência desses medicamentos está diretamente associada ao tempo desde a última dose e quantidade de medicamento ingerida. Mesmo assim, havendo sangramento significativo, faz-se necessária a transfusão de plaquetas.

Heparina não fracionada

A heparina não fracionada (HNF) é uma mistura heterogênea de glicosaminoglicanos de diversos tamanhos e pesos moleculares. Seu peso molecular médio é de 15.000 daltons, podendo variar de 3.000-30.000 daltons. Uma sequência pentassacarídea específica que se liga à antitrombina III (ATIII) está presente em aproximadamente 30% das moléculas de heparina.10 Essa ligação potencializa a ação da ATIII em cerca de 1.000 vezes, permitindo à heparina inibir, fortemente, a trombina e o fator Xa e também os fatores IXa, XIa e XIIa. Assim, inibe as vias comum e intrínseca da coagulação, alargando especialmente o tempo de protrombina parcial ativada (PTTa). Para que haja inibição da trombina, a molécula de heparina precisa envolver todo o complexo antitrombina III - trombina, sendo necessário, portanto, um tamanho acima de 6.000 Da. Por outro lado, para inativar o fator Xa, basta que a heparina se ligue à ATIII, sem a necessidade de envolver todo o complexo.11 A heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem peso médio de 4.000-5.000 Da. Por isso, essa forma de heparina inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina. Pela fraca inibição antitrombina, a HBPM frequentemente não alarga o PTTa. A HNF apresenta meia-vida de cerca de 70-100 minutos quando administrada por via venosa. No caso de administração subcutânea, o aparecimento da anticoagulação é retardada por cerca de uma hora e as concentrações plasmáticas máximas são atingidas em três horas.10 É eliminada pelos rins ou pelo sistema reticuloendotelial. Reversão rápida e eficaz da HNF pode ser alcançada a partir da protamina endovenosa (1 mg de protamina neutraliza 100 unidades de HNF).12 No entanto, a dose da protamina varia de acordo com o tempo desde a última dose da HNF. Para uma dose de HNF realizada há 30 minutos, recomenda-se a reversão de 1 mg de protamina para 100 U de HNF. Uma dose de HNF realizada há 30 minutos-duas horas, a dose de protramina seria de 0,5 mg para 100 U de HNF. E para doses de HNF realizadas há mais de duas horas a dose seria de 0,25 mg de protamina para cada 100 U de HNF.13 Na infusão contínua de HNF a dose de protamina recomendada deve ser calculada baseada na dose anterior de HNF realizada há 2-3 horas. Nos casos de sangramento grave associado à HNF administrada por via subcutânea e insensível à dose de 1 mg de protramina para 100 U de HNF, recomenda-se a infusão contínua de protamina, sendo a dose orientada pelo PTTa.

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

As HBPM apresentam peso molecular menor em relação às HNF, de aproximadamente 5.000 Da. Exercem seu efeito a partir da ligação com a ATIII, potencializando seu efeito. No entanto, como sua cadeia é mais curta, a maioria das HBPMs é insuficiente para envolver todo o complexo antitrombina III - trombina inibindo fortemente o fator Xa e fracamente a trombina.14

HBPM inclui dalteparina, enoxaparina, nadroparina, bemiparin, certoparin, reviparina e tinzaparina. Esses produtos diferem no peso molecular, farmacocinética, atividade antiF-IIa/antiF-Xa e indicações clínicas, mas as recomendações de reversão de anticoagulação se aplicam igualmente entre eles.15

A meia-vida das HBPMs variam de duas a cinco horas, dependendo da HBPM usada. A biodisponibilidade após administração subcutânea de injeção é de aproximadamente 90% e tem seu pico de concentrações atingido em uma a cinco horas.16

A monitorização da anticoagulação é frequentemente desnecessária, mas pode ser avaliada a partir da atividade antiFXa (em casos especiais como obesidade, gravidez e insuficiência renal).17

A reversão do efeito das HBPMs pode ser feita pela protamina, sendo que todo o efeito anti-IIa (antitrombina) é neutralizado, mas apenas 60% do efeito antiXa. Isso se deve à cadeia mais curta da HBPM. A dose de protamina depende do tempo decorrido da última aplicação da HBPM, assim como seu subtipo.14

No caso da enoxaparina (Clexane®), se o tempo da última aplicação for < 8 horas, recomenda-se usar 1 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaparina. Se o tempo de aplicação for de 8-12 horas, a dose de protamina seria de 0,5 mg para cada 1 mg de enoxaparina. E se > 12 horas de aplicação da enoxaparina, o uso de protamina não seria benéfico.13

Fondaparinux

Diferentemente da HNF e das HBPMs, que são produtos biológicos derivados de tecidos animais, o fondaparinux é um pentassacarídeo sintético, com peso molecular de 1.500 Da, que se liga à antitrombina para inibir seletivamente o Fator Xa, mas sem afetar a atividade da trombina.18

Apresenta meia-vida de cerca de 18 horas, sendo administrado por via subcutânea geralmente em dose única. Mesmo em doses terapêuticas, não altera o PTTa e o tempo de protrombina (TP). Desse modo, monitorização de rotina não é indicada, sendo reservada a dosagem de fator antiXa para ocasiões especiais, como no caso de insuficiência renal.19

As moléculas muito pequenas de fondaparinux não se ligam à protamina, sendo esta contraindicada para reversão da anticoagulação.20 Atualmente, não há antídoto eficaz para o fondaparinux e, apesar de ter sido proposto o uso de fator VIIa (90 mcg/kg) para controle de hemorragias graves, não há evidências que suportem seu uso.21

Antagonistas da vitamina K

O varfarin (Marevan®) constitui o principal anticoagulante oral utilizado em nosso meio. Trata-se de uma opção prática e barata, capaz de garantir um anticoagulação plena a longo prazo.22 Age a partir da inibição da síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X (dependentes da vitamina K). Sua monitorização se faz por meio do RNI, sendo mantido entre 2,0 e 3,0 para a maioria das sua indicações.

Hemorragia é a complicação mais comum do varfarin.23 Os pacientes idosos (> 65 anos) são geralmente mais sensíveis à medicação, sendo necessária uma dose diária menor. O sangramento tende a ocorrer com mais frequência nos primeiros três meses de terapia. Drogas que alteram o metabolismo do varfarin incluem antibióticos, amiodarona, estatinas, anticonvulsivantes e até mesmo algumas plantas, como a erva de São João. O consumo de álcool em pequena a media quantidade parece não afetar seu metabolismo. No entanto, o cosumo excessivo de álcool e seus fatores relacionados, como aumento do risco de queda, alimentação inadequada e uso inadequado da medicação, favorecem o aumento do risco de sangramento. Comorbidades associadas, como hipertensão, doenças hepáticas, insuficiência renal, AVC, história ou predisposição a sangramento e RNI lábil, ajudam a identificar os pacientes que estão mais propensos a sangramento e, com isso, otimizar sua terapêutica.24,25

O grau de anticoagulação prévia do paciente, os níveis de vitamina K existentes no organismo e a capacidade hepática de síntese dos fatores de coagulação irão determinar a facilidade da reversão da anticoagulação.

Para pacientes com quadro de sangramento, independentemente do RNI, em que o objetivo é normalizar o RNI, vitamina K1 é o tratamento de escolha. Nesse caso, doses de 3 mg são ineficazes, sendo indicado o uso de 5-10 mg.26-28 O uso de plasma fresco congelado (PFC) também pode ser usado na dose de 10-20 mL/kg. No entanto, atualmente recomenda-se a reversão a partir do complexo protrombínico (CPP). Estudos clínicos comparando CPP e o PFC demonstram a correção do RNI mais rapidamente pelo CPP (média de 30 min para o CPP; e o PFC, em média, 2 horas, pela necessidade de ser aquecido, tipado e transportado do banco de sangue, além da quantidade de volume aumentada).29 A dose pode ser guiada de acordo com RNI. RNI: 1,5-3,9: 25 UI/kg; RNI: 4,0-6,0: 35 UI/kg; RNI > 6,0: 50 UI/kg.

Em pacientes com RNI aumentado e que não apresentam sangramentos devemos orientar nossa conduta baseado no valor do RNI. Para um RNI abaixo de 4,5, deve-se diminuir a próxima dose da medicação ou omiti-la. RNI de 4,5-10,0 devemos parar com a medicação e tentar encontrar motivos que levaram ao seu aumento. O uso de vitamina K1 1,0-2,0 mg por via oral ou 5-10 mg por via endovenosa deve ser considerada. Para os paciente com RNI > 10,0, que não apresentam sangramentos nem fatores de risco, a utilização de vitamina K1 não diminuiu o risco de sangramento em relação ao placebo. No entanto, se o paciente exibe fatores de risco como sangramento nas últimas quatro semanas, cirurgia nas últimas duas semanas, plaquetas < 50 x 109 /L, doença hepática ou terapia antiplaquetária associada, deve-se usar vitamina K na dose de 2,5 mg VO ou 1-2 mg EV. O uso de CPP deve ser considerado.30

Ao deparar com um paciente em uso de varfarin que necessita de procedimento cirúrgico, é necessário avaliar se o risco de trombose é mais alto que o sangramento peroperatório. Nesse caso, a estratificação do paciente em relação ao risco de desenvolver trombose, assim como o tipo de cirurgia a ser realizada, torna-se de grande importância. Um RNI < 1,5 é considerado seguro para realização da cirurgia. O risco de sangramento é alto em cirurgias cardíacas, neurocirurgia, procedimentos ortopédico e urológicos, cirurgia em pacientes oncológicos e polipectomias. Consideram-se pacientes de alto risco aqueles com CHADS2 5-6, AVC ou AIT recente (<3 meses ), doença valvar reumática, TVP recente (<3 meses) e qualquer válvula mecânica cardíaca. Nesse casos, a terapia de ponte com substituição para heparina deve ser avaliada.31

Pacientes com baixo risco (CHADS2 <2 e pacientes tratados por mais de três meses sem episódios recorrentes de TVP ), mas que necessitam de RNI <1,5, a terapia de ponte não é indicada, sendo suficiente apenas a suspensão da medicação. A avaliação do RNI deve ser feita próximo do dia da cirurgia e se esse for >1,5, administrar 5 mg de vitamina K1 por via oral.32

Para procedimentos com baixo risco de sangramento, como procedimentos dermatológicos, odontológicos, outros procedimentos orais e endoscopia (mesmo que haja biópsia, mas não polipectomia), o uso de varfarin deve ser continuado.30

Novos anticoagulantes orais

Os novos anticoagulantes orais (NACOs) incluem os inibidores diretos do fator Xa (rivaroxaban e apixaban) e os inibidores diretos da trombina (dabigatran). Apresentam algumas vantagens como início de ação relativamente rápido e ação anticoagulante mais previsível, não sendo necessária a monitorização de rotina do seu efeito anticoagulante. Estão sendo cada vez mais utilizados em substituição aos antagonistas da vitamina K. Assim, o anestesiologista está cada vez mais suscetível a se defrontar com pacientes que fazem uso desses novos anticoagulantes e que serão expostos a diferentes situações clínicas que requerem intervenção (sangramento espontâneo ou pós-operatório, overdose, trauma e procedimentos cirúrgicos eletivos ou de urgência). A maioria das questões pertinentes ao manejo desses anticoagulantes nessas situações ainda não apresenta respostas claras e estudos estão sendo realizados para tentar elucidar essas questões e orientar nossas condutas.

Inibidores diretos do fator Xa

Seus principais representantes são: rivaroxaban e apixaban.

rivaroxaban: é um inibidor oral direto do fator Xa que apresenta boa biodisponibilidade (80%) e pouca interação medicamentosa. Sua meia-vida plasmática é de 5-9 horas, podendo ser de 11-13 horas no idoso. Não há, até o momento, antídoto específico.33 Em casos de qualquer sangramento significativo, deve-se avaliar reposição volêmica adequada, assim como hemotransfusão, e identificar o local do sangramento e sua hemostasia.34 Parece aceitável, se possível, aguardar duas meias-vidas (14-26h) para que se alcance um nível plasmático adequado para realização do procedimento. Em casos de suspeita de intoxicação pela droga, o uso de carvão ativado até 1-2 horas após a ingestão da mesma pode ser útil. Por apresentar alta ligação proteica, rivaroxaban não pode ser removido de modo efetivo por meio de hemodiálise.35 O uso de PFC, frequentemente utilizado para reversão inicial dos pacientes anticoagulados, ainda não foi estudado para reversão dos novos anticoagulantes em humanos, não sendo recomendado para essa finalidade.36 Fator VIIa recombinado vem sendo cada vez mais utilizado de forma "off-label" como um hemostático universal. No entanto, também não foi estudado em humanos para reversão dos NACOs. A relação risco-benefício deve ser cuidadosamente avaliada, uma vez que seu uso está relacionado a alto risco de trombose arterial em idosos.37-39

ao contrário dos outros agentes procoagulantes, o complexo protrombínico total (fatores II, VII, IX e X) tem sido considerado potencial agente de reversão em humanos. Pequeno estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, com 12 homens saudáveis demonstrou que o CPP reverteria tanto o prolongamento do tempo de protrombina quanto a inibição trombina endógena.40 Apesar de promissor, mais estudos são necessários para avaliar a eficácia do CPP. A Washinton Univeristy sugere, para reversão de urgência do rivaroxaban, o CPP na dose de 50 U/kg (dose máxima de 5.000 U).13 Alguns autores recomendam, em caso de sangramento muito importante, avaliar o uso de fator VIIa recombinante 90 mcg/kg.41 A monitorização da atividade anticoagulante pode ser feita com base na dosagem da atividade antifator Xa. Importante lembrar que o CPP, apesar de corrigir parcialmente o PTTa e o TP, não afeta o fator antiXa, assim como a depuração da droga. E a correlação entre diminuição do TP e PTTa e diminuição do sangramento ainda não foi estabelecida.13

apixaban: é um inibidor direto do fator Xa que também apresenta boa biodisponibilidade (51-85%), meia-vida de 10-15h, com concentração plasmática máxima atingida após sua ingestão em 1-3h. Sua eliminação é tanto hepática/biliar (75%), quanto renal (25%). Também não necessita de monitorização; e em condições que são necessárias pode-se usar a dosagem dos níveis antifator Xa.42 Em relação à reversão de urgência do apixaban, devem-se seguir os mesmos conceitos citados para o rivaroxaban, exceto por sua meia-vida mais longa, aguardando-se duas meias-vidas (20-30h), se possível, para atingir níveis plasmáticos aceitáveis para a realização do procedimento.17

Inibidores direto da trombina

A trombina exerce papel central na homeostase, tornando-se um atraente alvo para drogas anticoagulantes. Quando a trombina é ativada a partir da protrombina, ela converte o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel; ativa os fatores de coagulação V, VIII, XI (que geram mais trombina) e ativa as plaquetas.

O dabigratan é um inibidor direto reversível da trombina, que inibe a trombina livre e a ligada à fibrina, sem a necessidade da antitrombina. O pico de concentração plasmática é alcançado 1,25-3,0 horas após sua administração e tem meia-vida de 12-14 horas em indivíduos saudáveis. Cerca de 80% do fármaco são eliminados por via renal. Seu efeito anticoagulante acumula-se no quadro de insuficiência renal e tal bioacumulação correlaciona-se bem com o grau de disfunção renal. Ao contrário dos NACOs, que possuem alta ligação proteica, o dabigratan tem baixa ligação, permitindo sua eliminação através de hemodiálise.42,43

Embora não seja necessária monitorização laboratorial de rotina nos casos em que há hemorragia aguda, suspeita de overdose ou cirurgia de emergência, essa monitorização torna-se interessante.44 O dabigratan prolonga o PTTa de forma curvilínea em relação à sua concentração, que resulta em diminuição na sua precisão. No entanto, o PTTa parece ser uma alternativa razoável se outros testes não estão disponíveis. O PTTa normal provavelmente irá indicar ausência de efeito anticoagulante clinicamente importante.45 Outro modo de monitorização seria por meio do Hemoclot (teste que avalia a inibição da trombina), que provavelmente é hoje o método mais confiável para avaliar sua atividade.46, 47

A reversão de urgência segue os mesmos conceitos dos outros NACOs. No entanto, o dabigrantan possibilita a hemodiálise para sua eliminação.42 Em estudo, seis voluntários com doença renal em estágio terminal receberam 50 mg de dabigatran antes da hemodiálise. Média de 62% do dabigratan foi removida depois de duas horas e 68% após quatro horas.48 Infelizmente, a hemodiálise em paciente com distúrbio de coagulação e sangramento ativo pode não ser possível. Como citado anteriormente, o PFC para reversão dos NACOs ainda não é recomendado. Em pesquisa com camundongos foi administrado dabigatran (4,5 mg/kg ou 9,0 mg/kg) antes da indução da hemorragia intracraniana. A administração de PFC conseguiu limitar a expansão do hematoma no grupo de baixa dose, mas não teve algum efeito no grupo de altas doses e não diminuiu significativamente a mortalidade.36,49

Em vários modelos animais, o fator VIIa reverte o sangramento prolongado associado ao dabigatran, mas não corrige a coagulopatia subjacente, tal como sugerido por outros marcadores laboratoriais.49 Apesar de ser uma conduta "off-label", alguns autores recomendam o uso de fator VIIa na dose de 60-90 mcg/kg EV.41

O CPP vem sendo estudado em humanos para reversão dos NACOs e segue o mesmo princípio para os outros NACOs (CPP 50 U/kg ).49-51

Van Ryn et al. avaliaram a neutralização do dabigatran a partir de um anticorpo seletivo, sendo aguardados os dados clínicos.52

É aconselhável, se possível, aguardar duas meias-vidas (34h) para que a concentração de dabigratan se torne aceitável e o procedimento proposto seja realizado.17

Inibidores direto da trombina parenteral

Os inibidores diretos da trombina parenterais (IDTP) ligam-se de forma bivalente à trombina (centro ativo e exossítio), diferentemente dos NACOs, que se ligam de forma univalente à trombina somente em seu sítio ativo.

Os representantes desse grupo são: argotraban, bivalirudina, lepirudina e desirudina. Eles não apresentam antídotos específicos. Na ocorrência de sangramentos, é necessário interromper a infusão do anticoagulante. A monitorização da anticoagulação é feita por meio do PTTa, mas pode alargar também o RNI.53

Argotraban apresenta meia-vida de eliminação de 40-50 minutos e pode ser monitorizado por meio do PTTa.54,55 A bivalirudina tem meia-vida muito curta, de 25 minutos, sendo metabolizada predominantemente por proteólise. No entanto, 20% dela são excretados pelos rins, o que requer ajuste de dose na insuficiência renal.56 A meia-vida da lepirudina é de cerca de 80 minutos, tem eliminação renal e recomenda-se o monitoramento do PTTa.57-60 A desirudina possui meia-vida de cerca de 120 minutos, tem eliminação renal e a monitorização pelo PTTa é indicada nos casos de seu uso na insuficiência renal.58-62

Apesar de não haver antídotos específicos, o uso do DDAVP em modelos animais reduziu o efeito anticoagulante da lepirudina. O DDAVP pode ser usado na dose de 3 mcg/kg, podendo-se repetir após 8-12h. Não é indicado mais de duas doses.62-64 Ácido tranexâmico e ácido aminocaproico também podem ser considerados em casos de sangramentos pelos IDTPs (ácido tranexâmico na dose de 10 mg/kg IV de 6-8h e ácido aminocaproico na dose de 0,1-0,15 g/kg IV durante 30 minutos seguido de infusão contínua de 0,5-1 g/kg/h).65

 

RESUMO

Os princípios da reversão da anticoagulação são:

suspender doses subsequentes do anticoagulante;
considerar o antídoto apropriado;
tratamento de suporte: reposição volêmica, inotrópicos, conforme necessário;
medidas locais ou cirúrgicas de hemostasia: agentes tópicos (ácido tranexâmico e ácido aminocaproico);
transfusão (concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado, fator VIIa, CPP, como indicado);
identificar a fonte do sangramento.

 

 

 

 

REFERÊNCIAS

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