RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 26.(Suppl.7)

 

Editorial

1 - Mensagem dos Coordenadores Revista Mineira de Anestesiologia

Marcel Andrade Souki; Tarcísio de Melo Nogueira

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S1, Dez, 2016

Artigos de Revisão

2 - Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios

Total intravenous anesthesia: analysis of performance when compared to inhalational anesthetics anesthesia

Thobias Zapaterra César; Thulio Zapaterra César; Anamaria Ruiz Combat; Bruno Carvalho Cunha de Leão

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S4-S10, Dez, 2016

A anestesia venosa é uma técnica consagrada nos dias atuais e compará-la com a anestesia que utiliza anestésicos inalatórios faz parte do dia a dia do anestesiologista. Por isso, avaliar o desempenho de uma em relação à outra ajuda a definir qual técnica utilizar em diferentes contextos. Em cirurgias não cardíacas a escolha não tem impacto direto sobre a mortalidade, porém a anestesia venosa esta associada à reduzida incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, o que pode ser visto também nas cirurgias ambulatoriais. Já para cirurgias cardíacas, há bom nível de evidência que estimule o uso dos agentes inalatórios, uma vez que contribuem com melhores desfechos, tanto em relação à morbidade quanto à mortalidade. Assim, a escolha da técnica anestésica deve ser individualizada e levar em conta as características do paciente e as evidências atuais existentes sobre cada uma delas.

Palavras-chave Anestesia Intravenosa; Anestesia por Inalação; Cirurgia Torácica; Mortalidade; Morbidade.

Intravenous anesthesia is an established technique in present days and to compare it with the anesthesia using inhalational anesthetics is part of the daily life of anesthesiologists. Therefore, to evaluate the performance of one in relation to the other can help to define which technique to use in different contexts. In non-cardiac surgery the choice has no direct impact on mortality, but the intravenous anesthesia is associated with a lower incidence of nausea and vomiting in postoperative period, which can also be seen in outpatient surgeries. Regarding heart surgery, there is a high level of evidence that encourages the use of inhalational agents, since they contribute to better outcomes in both morbidity and mortality. Thus, the choice of anesthetic technique should be individualized and consider the individual characteristics of the patient and the current existing evidence in each one of them.

Keywords Anesthesia, Intravenous; Anesthesia, Inhalation; Thoracic Surgery; Mortality; Morbidity.

3 - Modelos farmacocinéticos para infusão alvo-controlada de propofol: comparativo entre Marsh e Schnider

Pharmacokinetic models for target controlled infusion of propofol: comparing Marsh and Schnider

Carlos Weber; Thobias Zapaterra César; Antônio Soares; Ana Maria Ruiz Combat

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S11-S17, Dez, 2016

A anestesia venosa total envolve a realização de infusão contínua de drogas, sendo o hipnótico mais utilizado para esse fim o propofol. Com o objetivo de aperfeiçoar a técnica, diferentes dispositivos foram sendo desenvolvidos para facilitar o uso da infusão contínua de drogas na anestesia. O propofol é uma droga lipossolúvel que se distribui pelos diferentes compartimentos corporais após ser infundido por via endovenosa e o modelo farmacocinético tricompartimental é o que melhor descreve esta distribuição pelos tecidos corporais. O modelo de Marsh marcou o início do uso comercial da anestesia alvo-controlada. Os tamanhos dos compartimentos corporais foram estimados pelo peso corporal total e as taxas de eliminação e de transferência intercompartimentais fixas. O modelo de Schnider surgiu após o advento da monitorização processada do eletroencefalograma. O modelo considera V1 e V3 fixos e independe do peso do paciente, levando em conta diferentes variáveis para o cálculo de V2. O modelo de Marsh não possui ajustes de acordo com a faixa etária e apresentou valores de concentrações plasmáticas de propofol subestimados nos idosos. Um grande benefício do modelo de Schnider é o ajuste de doses e taxas de infusões de acordo com a idade. Dos modelos propostos neste artigo para comparação, não se vê superioridade de um sobre o outro no que diz respeito aos desfechos de hipnose e efeitos hemodinâmicos, desde que usados de forma adequada. O anestesista deverá utilizar aquele que esteja mais familiarizado com seu uso, evitando, assim, erros que possam colocar em risco a qualidade e segurança da anestesia.

Palavras-chave Anestesia Intravenosa; Propofol; Propofol/farmacocinética; Farmacocinética.

The total venous anesthesia involves the realization of continuous drugs infusion, being the most utilized hypnotic to this purpose, the propofol. Aiming to improve the technique, different tools were being developed to facilitate the use of continuous infusion drugs on anesthesia. Propofol it's a liposoluble drug that distributes itself through the corporal compartments after being intravenous infused and the tricompartimental model it's the one that best describes it. The Marsh model marked the beginning of the commercial usage of target-controlled anesthesia, the size of the corporal compartments were estimate by the total body weight and the elimination and intercompartmental transferences rates were consider fixed. The Schnider Model appears after the advent of electroencephalogram processed monitoring. The model considers V1 and V3 as fixed, does not depend of the weight, and takes in place different variables to the V2 calculation. The Marsh model doesn't have adjustment according to age group and presents understated propofol plasmatic concentrations at the elderly age. A great benefit of Schnider model is the dose and infusion rates adjustment, according to the age, From both proposed models in this article for comparison, is not perceived superiority one over the other concerning hypnosis and hemodynamic effects, provided that used appropriately. The anesthetist should use the one he is most acquainted to, avoiding then, mistakes that could put on risk the anesthesia and safeness.

Keywords Anesthesia, Intravenous; Propofol; Propofol/pharmacokinetics; Pharmacokinetics.

4 - Anestesia venosa: combinar medicamentos em uma mesma seringa é uma prática segura?

Venous anesthesia: is combining different drugs in the same syringe a safe practice?

Fernanda Vilela Dias; Fernando Hernandes de Meneses; Marina Ferreira Guimarães; Cynthia Beatriz Tostes Ferreira; Raphael Faria-Silva

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S18-S22, Dez, 2016

A anestesia venosa se popularizou e, com ela, a adoção de práticas como a utilização de fármacos na mesma seringa ou bolsa de polivinilcloreto. Com o objetivo de avaliar se essa seria uma conduta segura, realizou-se busca por estudos sobre o método nas bases de dados Dynamed, Pubmed, biblioteca da SBA e bibliotecas eletrônicas de indústrias farmacêuticas e órgãos regulamentadores. Apesar dos poucos dados disponíveis, concluiu-se que muitas misturas são instáveis, geram produtos não uniformes e com possíveis alterações físico-químicas de cada droga. Tal decisão interfere na qualidade da anestesia e coloca em risco a segurança do paciente.

Palavras-chave Anestesia Intravenosa; Anestesia Intravenosa/instrumentação; Seringas/utilização; Anestésicos Intravenosos/administração & dosagem.

Venous anesthesia became more popular due to the adoption of some practices, such as using different drugs in the same syringe or polyvinyl chloride bags. In order to evaluate if this routine is secure, we searched different databases (Pubmed, Dynamed, Brazilian Society of Anesthesiology library, pharmaceutical industries and regulatory agencies libraries) for studies that evaluated this practice. Despite few data available, we concluded that mixing drugs is usually not safe, because it generates an unstable product with possible modifications in the original physicochemical characteristics of each drug. This routine interferes in anesthesia quality and may be considered a hazard intervention.

Keywords Anesthesia, Intravenous; Anesthesia, Intravenous/instrumentation; Syringes/ utilization; Anesthetics, Intravenous/administration & dosage.

5 - Efeitos protetores do propofol e do sevoflurano em cirurgia torácica

Protective effects of propofol and sevoflurane in thoracic surgery

Emerson Seiberlich; Paula Maselli; Vinícius Martins de Andrade

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S23-S27, Dez, 2016

INTRODUÇÃO: a isquemia-reperfusão (I/R) produz grande quantidade de radicais livres, produzindo dano tissular. A ventilação monopulmonar (VMP) geralmente é necessária na cirurgia torácica e a injúria I/R, na VMP, está relacionada diretamente à morbidade e à mortalidade em cirurgias de ressecção pulmonar. O objetivo desta revisão é avaliar na literatura os efeitos protetores do sevoflurano e do propofol, local e à distância, durante cirurgias pulmonares.
MÉTODO: foi realizada revisão dos artigos publicados sobre os efeitos protetores do propofol e do sevoflurano, tanto em modelos experimentais quanto em ensaios clínicos.
DISCUSSÃO: aproximadamente 50% das complicações pulmonares estão relacionadas ao manejo anestésico-cirúrgico. A VMP durante a cirurgia torácica gera, devido à vasoconstrição hipóxica, lesão I/R, impactando diretamente no resultado cirúrgico e na mortalidade pós-operatória. Alguns estudos mostraram que o propofol reduz a resposta inflamatória e a apoptose celular durante a injúria I/R pulmonar. Outros estudos demonstraram que a administração do sevoflurano, nas cirurgias pulmonares, reduz significativamente a resposta inflamatória no pulmão dependente, devido a um efeito de pré e pós-condicionamento anestésico e, também, imunomodulatório.
CONCLUSÃO: no campo da anestesia para cirurgia pulmonar, há ainda muito a ser pesquisado. É importante definir, a partir de trabalhos bem desenhados, se há realmente uma modalidade anestésica superior na cirurgia torácica, seja ela por propofol, inalatório ou por uma combinação de ambos.

Palavras-chave Procedimentos Cirúrgicos Torácicos; Ventilação Pulmonar; Estresse Oxidativo; Citocinas; Anestésicos Intravenosos; Anestésicos Inalatórios; Propofol.

INTRODUCTION: Ischemia-reperfusion (I / R) produces a large amount of free radical generating tissue damage. The one-lung ventilation (OLV) is usually required in thoracic surgery, causing I / R injury, related directly to morbidity and mortality in lung resection surgery. The objective of this review is to evaluate in the literature the protective effects of sevoflurane and Propofol, both in local and distance, during lung surgery.
METHODS: We performed review of articles published about the protective effects of propofol and sevoflurane in experimental models and clinical trials.
DISCUSSION: Approximately 50% of pulmonary complications are related to the anesthetic-surgical management. The OLV during thoracic surgery generates, due to hypoxic vasoconstriction, I / R, affecting directly on the surgery outcomes and post-operative mortality. Some studies have shown that propofol reduces the inflammatory response and cell apoptosis during injury I / R in the lung. Other studies have demonstrated that the administration of sevoflurane in pulmonary surgery significantly reduces the inflammatory response in dependent lung, due to an effect of pre/post-anesthetic conditioning and immunomodulatory reactions.
CONCLUSION: In the field of anesthesia for lung surgery, much remains to be researched. It is important to define, through well-designed studies, if there really is a superior anesthetic modality in thoracic surgery, whether propofol, inhalational or a combination of both.

Keywords Thoracic Surgical Procedures; Pulmonary Ventilation; Oxidative Stress; Cytokines; Anesthetics, Intravenous; Anesthetics, Inhalation; Propofol.

6 - Anestesia venosa total na criança

Total intravenous anesthesia in children

Fernando Amaral Esteves Borges; Iatan Rezende Mendonça; Lorena Jrege Arantes; Paulo Ricardo Rabello de Macedo Costa; Roberto Araújo Ruzzi; Beatriz Lemos da Silva Mandim

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S28-S33, Dez, 2016

A anestesia venosa total (AVT) tem mostrado grande avanço nas duas últimas décadas tanto em adultos quanto em crianças, após o desenvolvimento de anestésicos com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas que permitem seu uso em infusão contínua. Apesar da rápida evolução da AVT e anestesia alvo-controlada para manutenção da anestesia geral em adultos, sua prática na população pediátrica foi inicialmente limitada. As vantagens da AVT são o tempo de recuperação rápido, redução significativa de náuseas e vômitos, diminuição da incidência de delírio pós-operatório e menos poluição ambiental. Estudos têm demonstrado que essa técnica pode ser utilizada com relativa segurança na população pediátrica, no entanto, os dispositivos disponíveis para infusão contínua e os modelos farmacocinéticos adequados para a população pediátrica ainda são incipientes. O desenvolvimento de hardwares e softwares adequados para todos os grupos etários, respeitando as particularidades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de cada um deles, ainda requer mais estudos.

Palavras-chave Anestesia; Anestesia Geral; Anestesia Intravenosa; Anestésicos Intravenosos; Propofol; Farmacocinética; Pediatria.

Total venous anesthesia (AVT) has shown a great advance in the last two decades in both adults and children, after the development of anesthetics with pharmacokinetic and pharmacodynamic properties that allow its use in continuous infusion. Despite the rapid evolution of AVT and target controlled anesthesia for maintenance of general anesthesia in adults, its practice in the pediatric population was initially limited. The advantages of AVT are rapid recovery time, significant reduction of nausea and vomiting, decreased incidence of postoperative delirium, and reduced environmental pollution. Studies have shown that this technique can be used with relative safety in the pediatric population, however, the devices available for continuous infusion and pharmacokinetic models suitable for the pediatric population are still incipient. The development of hardware and software suitable for all age groups, respecting the pharmacokinetic and pharmacodynamic particularities of each of them, still requires more studies.

Keywords Anesthesia; Anesthesia, General; Anesthesia, Intravenous; Anesthetics, Intravenous; Propofol; Pharmacokinetics; Pediatrics.

7 - Metadona no tratamento da dor pós-operatória

Methadone in postoperative pain therapy

Raquel Reis Soares; Lilian Tavares Esteves de Carvalho; Alice Licinio Tavares

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S34-S37, Dez, 2016

A busca pelo analgésico ideal, que garanta controle adequado da dor pós-operatória e que tenha a sua duração longa o bastante para aliviá-la, é uma constante na prática anestésica. A metadona é o opioide com a maior meia-vida de eliminação. Sua eficácia analgésica e baixo custo favorecem o uso em dores agudas, crônicas, neuropáticas, dor do câncer em adultos, crianças e neonatos. Seu uso vem sendo difundido no tratamento da dor pós-operatória, principalmente nas cirurgias de grande porte. Porém, seus efeitos colaterais devem ser lembrados e estudados de forma mais efetiva para que seu uso se torne mais seguro entre tais pacientes.

Palavras-chave Dor Pós-Operatória; Dor Pós-Operatória/terapia; Analgésicos Opioides; Metadona; Metadona/efeitos adversos.

The search for the ideal analgesic, which guarantees adequate control of postoperative pain and has its duration long enough to relieve it, is a constant in anesthetic practice. Methadone is the opioid with the highest elimination half-life. Its analgesic efficacy and low cost favor the use in acute pains, chronic, neuropathic, cancer pain and in adults, children and neonates. Its use has been widespread in the treatment of postoperative pain, especially in large surgeries. However, its side effects should be remembered and studied more effectively so that their use becomes safer among such patients.

Keywords Pain, Postoperative; Pain, Postoperative/therapy; Analgesics, Opioid; Methadone; Methadone/adverse effects.

8 - Avaliação e manejo anestésico em situações especiais

Anesthetic avaliation and management in special situations

Rodrigo de Lima e Souza; Luciano Costa Ferreira; João Paulo Gonzaga de Faria; Thais Morato Menezes

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S38-S44, Dez, 2016

A segurança do ato anestésico ganha cada vez mais importância na Medicina atual e, nesse ínterim, a consulta pré-anestésica tem se revelado como premissa no que se refere à prevenção de complicações anestésico-cirúrgicas. Assim, este artigo objetiva discorrer sobre algumas das situações especiais com as quais o anestesiologista eventualmente se depara, além de discutir a importância da consulta pré-anestésica na detecção precoce dessas situações, para que sejam tomadas condutas acertadas que tornem o ato anestésico mais seguro e efetivo. Entre essas situações especiais, o artigo discute comorbidades de baixa prevalência, mas de difícil manejo como a hipertermia maligna e doenças neuromusculares relacionadas, obesidade mórbida e suas implicações anestésicas, além de condutas em pacientes portadores de dispositivos cardíacos implantáveis. A importância dessa discussão abrange o fato de que condutas inadequadas podem gerar desfechos insatisfatórios para o paciente no perioperatório e, nesse cenário, a consulta pré-anestésica aliada à abordagem médica multidisciplinar e seguimento de protocolos institucionais torna-se cada vez mais essencial na preparação adequada do paciente para o ato anestésico-cirúrgico.

Palavras-chave Anestesia; Período Pré-Operatório; Cuidados Pré-Operatórios; Hipertermia Maligna; Poliomielite; Obesidade; Marca-Passo Artificial.

The safety of anesthesia is becoming increasingly important in modern medicine, and in the meantime, the pre-anesthetic consultation has revealed premised as regards the prevention of anesthetic-surgical complications. Thus, this article aims to discuss some of the special situations which anesthesiologists possibly faces and discuss the importance of pre-anesthetic consultation in early detection of these situations to be taken better decisions to make anesthesia safer and more effective. Among these special situations, the article discusses low prevalence comorbidities but unwieldy as malignant hyperthermia and related neuromuscular diseases, morbid obesity and its anesthetic implications, and management in patients with implantable cardiac devices. The importance of this discussion covers the fact that misconduct can lead to poor outcome for the patient during the surgery and in this scenario, the pre-anesthetic consultation becomes increasingly essential to be able to satisfactorily prepare the patient for anesthesia and surgery, taking advantage of a multidisciplinary medical approach and other healthcare professionals, taking advantage of institutional protocols, and basic literature, in order to promote better patient care during the surgery.

Keywords Anesthesia; Preoperative Period; Preoperative Care; Malignant Hyperthermia; Poliomyelitis; Obesity; Pacemaker, Artificial.

9 - Avaliação pré-operatória no paciente pneumopata

Preoperative assessment of pulmonary disease patient

Amanda Cristina de Oliveira Martins; Roberto José Valadares; Anamaria Ruiz Combat Tavares

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S45-S52, Dez, 2016

As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) representam grande parte das intercorrências que podem decorrer de um ato cirúrgico, gerando importante soma de gastos médicos na resolução do quadro. A avaliação pré-anestésica torna-se, então, uma importante ferramenta para contornar ou minimizar essa situação. No paciente com fatores de risco para pneumopatia, consiste em detectar, por meio da anamnese, sinais e sintomas que indiquem uma afecção pulmonar não diagnosticada e lançar mão de exames direcionados para o diagnóstico. No paciente com diagnóstico prévio de doença pulmonar, observação das queixas atuais e exames complementares auxiliam na avaliação da atividade clínica da doença e seu estágio. Consulta especializada pode-se fazer necessária quando a doença do aparelho respiratório não for bem definida ou mesmo para otimização do tratamento e da condição clínica do paciente. Fatores inerentes ao paciente, além da pneumopatia, como idade, estado cognitivo, estado físico, capacidade funcional, independência física e fatores relacionados ao procedimento ao qual o paciente será submetido, como tipo de cirurgia, localização e tempo cirúrgico, associam-se a aumento do risco de complicações pulmonares. No meandro desta avaliação, existem exames laboratoriais, testes clínicos, testes físicos, testes pulmonares e exames de imagem que auxiliam na estimativa de risco de complicações pós-operatórias devido a uma condição basal preexistente. Palavras-chave: pneumopatia, complicações pós-operatórias, anestesia.

Palavras-chave Pneumopatias; Pneumopatias/complicações; Complicações Pós-Operatórias; Anestesiologia; Cuidados Pré-Operatórios; Medição de Risco; Avaliação; Diagnóstico da Situação de Saúde.

Postoperative pulmonary complications (POPC) represent a relevant amount of intercurrances that may occur after a surgery, leading to a great medical costs to solve the situation. The preoperative assessment turns to an important tool to get around the problem or, at least, to minimise it. About the patient in risk to a pulmonary disease, the assessment consists in bringing up, by a medical history, signs or symptoms that may point to a lung affeccion even without a formal diagnosis by using specific exams. In a previous diagnosed pulmonary disease patients, the observation of actual complaints and additional exams assist the evaluation of an activity disease and its stage. Specialized consultation may be necessary if the respiratory system pathology is not well defined, even to an optimization of a current treatment or to get a better clinical condition of the patient. Intrinsic factors of a person besides a pulmonary affeccion, for instance age, cognitive state, physical state, functional capacity, physical independence and factors related to surgical procedures as surgery itself, localization and duration relate with increase of risk to postoperative pulmonary complications. In this assessment, there are laboratorial exams, clinical tests, psysical tests, pulmonary tests and image tests that help to get an estimate of risk to postoperative pulmonary complications due to an pre-existing condition. Key words: pulmonary disease, postoperative pulmonary complications, anesthesia.

Keywords Lung Diseases; Lung Diseases/complications; Postoperative Complications; Preoperative Care; Risk Assessment; Anesthesiology; Evaluation; Diagnosis of Health Situation.

10 - Apneia obstrutiva do sono: a importância do rastreamento e do diagnóstico no período pré-operatório

Obstructive sleep apnea: the importance of screening and diagnosis in the preoperative period

Thulio Zapaterra César; Thobias Zapaterra César; Joaquim Belchior Silva; Gisela Magnus

Rev Med Minas Gerais; 26.(Suppl.7):S53-S61, Dez, 2016

A apneia obstrutiva (AOS) do sono é uma condição clínica muito prevalente no contexto dos pacientes cirúrgicos, mas ainda é uma causa subdiagnosticada de morbimortalidade peroperatória. Pacientes com AOS têm risco aumentado de complicações durante o manuseio das vias aéreas e de hipoventilação no pós-operatório. Esforços diagnósticos devem ser feitos em todos os níveis de complexidade do sistema de saúde, para conscientização sobre o tema, a começar pela atenção primária, passando por toda a equipe cirúrgica, a fim de evitar que sinais e sintomas da doença sejam revelados apenas na sala de cirurgia. Avaliação clínica detalhada, somada à aplicação de questionários específicos de rastreamento (destacando-se o STOP-BANG, para adultos), bem como o estudo do sono pela polissonografia, consegue na maioria das vezes detectar os pacientes de alto risco para complicações pós-operatórias. Isso permite melhor planejamento da técnica anestésica a ser aplicada, adequada seleção dos pacientes candidatos à cirurgia ambulatorial bem como daqueles com indicação de monitorização, de suporte fisioterápico ou de admissão em unidade de terapia intensiva. O conhecimento das comorbidades associadas à AOS, da gravidade da doença e da natureza do procedimento cirúrgico ajudará a definir a segurança da alta hospitalar. Protocolos institucionais devem ser implementados baseando-se nas orientações específicas sobre o tema disponibilizadas pela ASA, a fim de se criar uma sistemática que realmente permita que todo paciente que seja submetido a uma cirurgia eletiva seja rastreado para AOS.

Palavras-chave Apneia do Sono Tipo Obstrutiva; Transtornos do Sono-Vigília; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios; Período Pré-Operatório; Período Perioperatório; Complicações Pós-Operatórias.

Obstructive sleep apnea (OSA) is a very common clinical condition in surgical patients, but still an underdiagnosed cause of perioperative morbidity and mortality. Patients with OSA have an increased risk of complications during airway management and postoperative hypoventilation. Efforts should be made at all complexity levels of the health system to raise awareness of the issue, beginning from basic attention and including the entire surgical team, to prevent those signs and symptoms of the disease to be revealed only in the operation room. Detailed clinical evaluations combined with appropriate screening questionnaires (specially the STOP-BANG questionnaire for adults) and the sleep study by polysomnography can usually help to identify adult patients at increased postoperative risk of OSA. All this allows a better planning of the anesthetic technique and the proper selection of candidates to ambulatory surgery, as well as those who need monitoring, physiotherapy support and requiring transfer to the intensive care unit. The knowledge about the comorbidities associated with OSA, the severity of the disease and the type of surgery will help to define if the discharge of the patient is safe. Institutional protocols should be implemented, based on specific guidelines on this subject provided by the ASA, in order to create a system that really allows every patient who undergoes an elective surgery to be screened for OSA.

Keywords Surgical Procedures, Operative; Preoperative Period; Perioperative Period; Sleep Apnea, Obstructive; Sleep Wake Disorders; Postoperative Complications.