RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.8)

 

Editorial

1 - Mensagem dos Coordenadores Revista Mineira de Anestesiologia

Luciana de Souza Cota Carvalho Laurentys; Marcel Andrade Souki

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S1, Dez, 2014

Artigos de Revisao

2 - Ventilaçao mecânica em pediatria: conceitos básicos

Mechanical ventilation in pediatrics: basic concepts

Carlos Alfredo Fonseca Júnior; Danúbia Campos Frizzone; Pedro Felipe de Souza Xavier; Ana Cláudia Mota Bonisson

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S4-S10, Dez, 2014

O emprego da ventilação mecânica em Pediatria implica riscos próprios e sua aplicação deve ser cercada de cuidados específicos. Dentro da sala cirúrgica, a anestesia pode produzir diferentes graus de depressão respiratória, sendo necessário o uso de vários modos ventilatórios. A partir do melhor entendimento da fisiologia respiratória e da ampliação do conhecimento acerca do tema, inovações tecnológicas permitiram sensível melhoria na assistência ventilatória prestada aos pacientes pediátricos. O objetivo do presente artigo é revisar conceitos a respeito da fisiologia respiratória da criança, dos sistemas de ventilação em anestesia pediátrica e dos modos ventilatórios mais utilizados nesse grupo de pacientes - os quais possibilitam reduzir os índices de complicações relacionadas à ventilação mecânica.

Palavras-chave Ventilação Mecânica; Pediatria; Anestesia.

The use of pediatric mechanical ventilation involves inherent risks, and its application should be surrounded by specific care. In the operating room, anesthesia can produce different degrees of respiratory depression and the use of various ventilation modes is required. From a better understanding of respiratory physiology and the expansion of the knowledge about this subject, technological innovations have enabled a significant improvement in ventilatory assistance to pediatric patients. The purpose of this article is to review concepts on respiratory physiology of the child, the ventilation systems in pediatric anesthesia and ventilation modes often used in this group of patients – all these enable us to reduce the rate of complications related to mechanical ventilation.

Keywords Mechanical Ventilation; Pediatrics; Anesthesia.

3 - Ventilaçao e dificuldades relacionadas à obesidade

Ventilation and difficulties related to obesity

Raphael Grossi Rocha; Carlos Leonardo Alves Boni; Walkiria Wingester Vilas Boas

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S11-S18, Dez, 2014

A obesidade é considerada uma epidemia global. O aumento na prevalência tem colocado o anestesista cada vez mais frente às consequências dessa doença. A alteração no sistema respiratório mais proeminente é a redução da capacidade residual funcional que ocorre, principalmente, devido à redução da complacência da caixa torácica e pulmonar. Isso repercute na mecânica respiratória e na troca de gasosa. Há várias estratégias para minimizar esse impacto na anestesia geral. A posição de proclive aumenta o tempo de apneia na indução. Devem-se evitar as posições de Trendelenburg e litotomia, por prejudicarem a função respiratória. Merece extremo cuidado o preparo do manejo da via aérea em virtude do alto risco de dificuldades em ventilar e intubar. Antes da intubação, deve-se posicionar adequadamente o paciente. Outra estratégia é o uso de CPAP na pré-oxigenação e de manobras de recrutamento alveolar seguida de PEEP, que aumenta a relação PaO2/FiO2 e a complacência do sistema respiratório, sem causar alteração significativa na hemodinâmica. Não há diferença substancial comprovada entre os modos ventilatórios, controlados à pressão ou a volume. Ventilação pulmonar protetora (VC<8mL/kg de peso previsto com recrutamento alveolar seguido de PEEP >5 cm de H2O) tem sido indicada. Antes da extubação, deve-se: elevar o dorso da mesa cirúrgica em 30º ou posicionar a mesa em Trendelenburg reverso; reduzir a FiO2 até 40%, se possível; aspirar a via aérea; fazer manobra de recrutamento alveolar e manter PEEP até a extubação. A extubação deve ser feita quando o paciente estiver acordado. Se necessário, usar CPAP após extubação.

Palavras-chave Respiração Artificial; Obesidade; Anestesia; Ventilação.

Obesity is considered a global epidemic. It's continuous increase in prevalence places the anesthestist in conflict with consequences of this condition. The most prominent alteration in the respiratory system is the reduction of the residual functional capacity, which occurs mainly due to the reduction of the chest and lung complacence. This impacts on the mechanic respiratory and on gas exchange. There are several strategies to minimize this impact on general anesthesia. Proclive position increases the apnea time during induction. One should avoid to the maximum the Trendelenburg and lithotomy positions, since they worsen the respiratory function. Maximum caution should be taken in airway management due to the increased risk of difficulties of ventilation and intubation in the obese. Before intubation, the patient should be positioned properly. Another strategy is the use of CPAP during the pre-oxigenation phase and the application of alveolar recruitment maneuver in intraoperative period, followed by PEEP, which increases the PaO2/FiO2 ratio and the system respiratory complacence, without any significant change in hemodynamic. There is no proved substantial difference among ventilatory modes, pressure-control or volume-control. Protective pulmonar ventilation (Volume tidal < 8 mL/Kg of predicted body weight with alveolar recruitment followed by PEEP > 5 cm H20) has been indicated. Before extubation, it should be done: raise the back of the surgery table to 30º or place the table at reverse Trendelenburg; reduce FiO2 by 40%, if feasible; clear the airway; do the alveolar recruitment maneuver and keep PEEP until extubation.Extubation should be done when the patient is awake. If necessary, CPAP could be used after extubation.

Keywords Respiration, Artificial; Obesity; Anesthesia; Ventilation.

4 - Ventilaçao monopulmonar - revisao de literatura

Single lung ventilation - literature review

Anelize Moraes Zaparoli, Carlos Marcelo de Barros, Romulo Ribeiro do Amaral, Oswaldo Luiz Galhardo Michelutti, Helaine de Souza Oliveira, Ciro Pereira de Lima Filho, Flávio Rodrigues Coelho

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S19-S26, Dez, 2014

A ventilação monopulmonar é amplamente utilizada em cirurgias pulmonares e torácicas, com o objetivo de evitar a contaminação do pulmão sadio pelas secreções do pulmão infectado e melhorar o campo operatório para o cirurgião, a partir do bloqueio da ventilação no pulmão que está sendo operado. O emprego adequado dos vários dispositivos e técnicas para o manejo da ventilação monopulmonar permite a diminuição do tempo operatório e das complicações relacionadas a essa técnica. O conhecimento da fisiologia da ventilação pulmonar, das alterações decorrentes do decúbito, do tipo de anestesia e da via de acesso cirúrgico é de suma importância para um bom desfecho nas cirurgias torácicas.

Palavras-chave Respiração Artificial; Ventilação Monopulmonar; Cirurgia Torácica.

The single lung ventilation is widely used in pulmonary and thoracic surgery, in order to avoid contamination of the healthy lung by secretions of the infected lung and improve the operative field for the surgeon, by blocking the ventilation in the lung being operated. The proper use of various devices and techniques for the management of one lung ventilation, allows for reduced operative time and complications related to this technique. Knowledge of the physiology of ventilation, the changes resulting from decubitus, the type of anesthesia and the surgical approach are critical to a good outcome in thoracic surgery.

Keywords Respiration, Artificial; One-Lung Ventilation; Thoracic Surgery.

5 - Ultrassonografia pulmonar e de vias aéreas em anestesiologia

Lung and airway ultrassound in anesthesiology

Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo; Luis Eduardo Rias Cardoso; Eliane Cristina de Souza Soares

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S27-S32, Dez, 2014

O ultrassom é importante ferramenta para diagnóstico de doenças pulmonares, auxílio no manejo hemodinâmico do choque e avaliação das vias aéreas. A interface entre tecido pulmonar e ar é capaz de gerar imagens e artefatos característicos, o que possibilitou a descrição de sinais básicos. A partir destes, definiram-se sete perfis para auxiliar no diagnóstico das principais causas de insuficiência respiratória aguda (Protocolo BLUE). Combinado ao exame ecocardiográfico simples, a ultrassonografia pulmonar pode ajudar no manejo do choque e na administração de fluidos (Protocolo FALLS). Além disso, sua aplicação tem sido estudada na avaliação das vias aéreas e na detecção do conteúdo gástrico.

Palavras-chave Ultrassonografia; Insuficiência Respiratória; Anestesia; Ventilação Pulmonar.

Ultrasound is an important tool for the diagnosis of lung diseases, aid in the hemodynamic management of shock and airway evaluation. The interface between lung tissue and air is able to generate characteristic images and artifacts, allowing the description of basic signs. From these, seven profiles were defined to aid in the diagnosis of the major causes of acute respiratory failure (BLUE Protocol). Combined with a simple echocardiographic examination, lung ultrasound may help in the management of shock and fluid administration (FALLS Protocol). Moreover, its application has been studied in airway evaluation and the detection of gastric contents.

Keywords Ultrasonography; Respiratory Insufficiency; anesthesia; Pulmonary Ventilation.

6 - Ventilaçao mecânica em neurocirurgia

Mechanical ventilation in neurosurgery

Cláudia Helena Ribeiro da Silva; Sofia Meinberg Pereira; Vitor Michelstaedter Brochado

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S33-S42, Dez, 2014

A ventilação artificial em pacientes neurocirúrgicos apresenta aspectos técnicos específicos como a hiperventilação e aplicação de pressão expiratória final positiva (PEEP). As medidas geralmente utilizadas para proteção pulmonar, tais como altos níveis de PEEP, baixos volumes correntes, elevadas frequências respiratórias e hipercapnia permissiva podem ser danosas em pacientes com doença neurológica. A influência da ventilação mecânica sobre os parâmetros hemodinâmicos, notadamente sobre a pressão intracraniana (PIC) e a pressão de perfusão cerebral (PPC), tem sido foco de diversos estudos, embora os resultados permaneçam controversos. No centro da discussão, destaca-se o papel da PEEP e suas implicações nessa população. A partir dos dados disponíveis na literatura, ainda que controversos, existe a tendência a se inferir que o uso da PEEP em níveis baixos a moderados pouco provavelmente causará aumento significativo da PIC na grande maioria dos casos. Enquanto a vasoconstrição cerebral induzida pela hipocapnia por hiperventilação reduz efetivamentea a PIC, o risco de diminuir o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) abaixo do seu limite crítico sempre foi foco de preocupação clínica e investigação científica. Faltam dados na literatura acerca do uso de manobras de recrutamento alveolar em pacientes neurocirúrgicos. Estratégias de proteção pulmonar devem ser sempre respeitadas, mas simultaneamente devem-se otimizar a PPC e PIC. A monitorização da ventilação é de suma importância, visto que há forte influência dos parâmetros respiratórios na fisiologia cerebral.

Palavras-chave Respiração Artificial; Respiração com Pressão Positiva; Hiperventilação; Neurocirurgia.

The mechanical ventilation in neurological patients indicates some aspects related to the techniques used, such as hyperventilation and the application of positive end-expiratory pressure (PEEP). The measures generally adopted for lung protective ventilation, such as high levels of PEEP, low tidal volume, elevated respiratory frequency, and permissive hypercapnia can be damaging for patients with neurological disesases. The influence of mechanical ventilation on hemodynamic parameters, such as intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) has been the focus of many studies, even though the results are still controversial. The role of PEEP and its implications in neurological patients is in evidence. Based on data available in the literature, albeit controversial, there is a tendency to infer that the use of PEEP at low to moderate levels is unlikely to cause a significantincrease in ICP. While cerebral vasoconstriction induced by hypocapnia reduces effectively ICP, the risk of reducing cerebral blood flow (CBF) to a critical condition level was always a clinical concern and a subject of scientific investigation. There are few data about lung recruitment maneuver in this patient population.Lung protection strategiesshould alwaysbe respected, butsimultaneouslyoptimizeCPPandICP. Monitoring ofventilationisof paramountimportance, since there is a stronginfluenceof respiratory parametersin brainphysiology.

Keywords Respiration, Artificial; Positive-Pressure Respiration; Hyperventilation; Neurosurgery.

Artigo de Revisao

7 - A mecânica da ventilaçao mecânica

The mechanics of mechanical ventilation

Aline Siqueira Melo; Renan Murta Soares de Almeida; Cláudio Dornas de Oliveira

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S43-S48, Dez, 2014

A ventilação mecânica tem representado um grande avanço no suporte respiratório dos pacientes em anestesia ou em tratamento intensivo. O suporte ventilatório aumenta a chance de sobrevida nos pacientes com insuficiência respiratória e/ou grandes procedimentos cirúrgicos. O trabalho consiste em um resumo dos avanços no suporte ventilatório, na descrição dos mecanismos fisiológicos e, principalmente, no funcionamento dos principais modos ventilatórios. Os limites de pressão, volume, PEEP e os conceitos de ventilação segura, estresse e cisalhamento são importantes para o tratamento adequado. Novos modos ventilatórios, apesar de não estarem ainda disponíveis em grande parte das unidades de saúde, também são descritos devido à sua grande importância para a melhor sincronia e menor número de complicações com o uso da ventilação mecânica.

Palavras-chave Respiração Artificial; Insuficiência Respiratória;Ventiladores Mecânicos; Fenomenos Fisiologicos Respiratórios; Ventilação Pulmonar/fisiologia.

The Ventilator has represented an advance in the respiratory support for patients on anesthesia and intensive care. The ventilatory support increases the chance of survival in patients with respiratory failure, and / or major surgical procedures. This paper consists of a summary of advances in the ventilatory support, in describing the physiological mechanisms and especially the functioning of the main ventilation modalities. The limits of pressure, volume, PEEP, and the concepts of safe ventilation, Stress, Strain, are important for proper treatment. New ventilation modalities, despite not yet available in most health care units, are also described because of its great importance for better sync and fewer complications with the use of mechanical ventilation.

Keywords Respiration, Artificial; Respiratory Insuficiency; Ventilators, Mechanical; Respiratory Physiological Phenomena; Pulmonary Ventilation/physiology.

Artigos de Revisao

8 - Volume x Pressão. Qual escolher?

Volume x Pressure. Which to choose?

Daniel de Andrade Araújo; Bruno Carvalho Cunha de Leão; Rogério de Souza Ferreira

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S49-S55, Dez, 2014

As primeiras gerações de ventiladores mecânicos surgiram na década de 1960 e eram ciclados à pressão e não garantiam volume corrente mínimo. A substituição desses aparelhos ao longo da década de 1970 por aparelhos controlados a volume visava à manutenção ou normalização dos gases arteriais. Posteriormente, a evidência de injúria pulmonar ocasionada pelos altos volumes correntes em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) promoveu o ressurgimento dos ventiladores controlados à pressão. A ventilação volume controlada (VVC) e a ventilação pressão controlada (VPC) não são diferentes modos ventilação, mas sim diferentes variáveis de controle do modo ventilatório. Neste início de século ainda não há consenso global sobre o melhor controle da ventilação e as evidências revelam não existir controle mais eficaz para todas as situações, mas sim que essas situações devem ser individualizadas. Esta revisão fornece a descrição sobre o controle à pressão e volume usados nos principais modos ventilatórios, esclarecendo suas principais vantagens e desvantagens teóricas, como também as principais evidências de seu uso em diferentes contextos clínicos.

Palavras-chave Respiração Artificial; Ventiladores Mecânicos; Respiração Com Pressão Positiva.

The first generation of mechanical ventilators emerged in the 1960s; these were pressure-cycled and did not guarantee a minimum tidal volume. The replacement of these devices throughout the 1970s by volume-controlled devices was aimed at maintenance or normalization of arterial gases. Subsequently, evidence of lung injury caused by high tidal volumes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) stimulated the resurgence of pressure-controlled ventilators. Volume-controlled ventilation (VCV) and pressure-controlled ventilation (PCV) are not different ventilation modes, but different control variables of the ventilation mode. This new century has still not seen a global consensus on the best ventilation control and the evidence shows that there is no effective control universally applicable for all situations, but that these situations should be customized. This review provides a description of the pressure and volume control used in the main ventilation modes and explains their main theoretical advantages and disadvantages as well as the main rationale behind their use in different clinical settings.

Keywords Respiration, Artificial; Ventilators, Mechanical; Positive-Pressure Respiration.

9 - Aspiraçao pulmonar em anestesia: revisao

Pulmonary aspiration in anesthesia: review

Flora Margarida Barra Bisinotto; Luciano Alves Matias da Silveira; Laura Bisinotto Martins

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S56-S66, Dez, 2014

A aspiração é definida como a inalação do conteúdo da orofaringe ou do estômago para o aparelho respiratório, além das cordas vocais. Ocorre em aproximadamente quatro pacientes para cada 10.000 anestesias e tem sua incidência aumentada em pacientes de cirurgias de emergência, pacientes em mau estado geral, portadores de doenças gastroesofágicas, doenças neurológicas, além de idosos e pacientes obstétricas. Os momentos mais críticos durante a anestesia são o da indução e da extubação traqueal, em particular nos casos de emergência. A probabilidade de aspiração pode ser reduzida pelo conhecimento prévio dos pacientes de risco e aplicação de certas medidas, como o jejum, uso de medicamentos para reduzir a secreção e aumentar o pH gástrico, manutenção da sonda nasogástrica na constatação de grande volume gástrico e pela técnica anestésica de intubação acordado ou indução e intubação traqueal de sequência rápida, com a utilização da manobra de Sellick. Após processo aspirativo, a distinção entre a aspiração ácida, em que o material aspirado é constituído por suco gástrico estéril, a aspiração de partículas sólidas e de substâncias contaminadas por bactérias se faz importante, porque leva a diferentes processos patológicos pulmonares e a conduta terapêutica difere. O tratamento inicial baseia-se na sucção após aspiração presenciada, broncofibroscopia para retirada de partículas sólidas e ventilação pulmonar protetora. Os antibióticos não devem ser prescritos inicialmente, exceto em casos específicos, quando se conhece a flora bacteriana prevalente e os corticoides não melhoram a evolução nem reduzem a mortalidade.

Palavras-chave Aspiração Respiratória; Pneumonia Aspirativa; Anestesia geral; Complicações Intraoperatórias.

Perioperative aspiration is defined as the inhalation of oropharyngeal or gastric contents into the airways beyond the vocal cords. It occurs in approximately four per 10 000 anesthetic procedures with higher incidences in emergency situations and special patient groups, such as people with gastro-intestinal and esophageal abnormalities, those with altered states of consciousness, older and obstetric ones. Aspiration occurs more frequently during induction of anesthesia and tracheal extubation. The probability of an aspiration can be reduced by fasting, pharmacological interventions to reduce gastric volume and acidity, maintenance of a nasogastric tube, and correct anesthetic management using awake tracheal intubation or rapid sequence induction and intubation with Sellick manoeuvre. Aspiration of gastric content can lead to range of diseases such as pneumonitis, which is defined as acute lung injury after the regurgitated gastric content, or pneumonia, an infectious process, due to the inhalation of oropharyngeal secretion or stomachic lining contaminated by pathogenic bacterias. The treatment is based on suctioning after witnessed aspiration. If the particulated matter is assumed, a bronchoscopy should be performed and protective pulmonary ventilation. Antibiotics should not be given in the acute phase of aspiration. The choice of the antibiotic has to be given according to the clinical claramencondition of the patient and on the typical spectrum suspected in the pneumonia acquired in the particular hospital. Steroids are not proven to improve outcome or reduce mortality.

Keywords Respiratory Aspiration; Pneumonia, Aspiration; Anesthesia, General; Intraoperative Complications.

10 - Ventilaçao mecânica protetora, utilizar para todos?

Lung protective ventilation (PPV): can we use for all patient?

Neuber Martins Fonseca; Anna Virgínia Carrijo Martins; Gabriel Gondim Fonseca

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S67-S72, Dez, 2014

A ventilação mecânica (VM) tem como objetivo permitir trocas gasosas e, assim, manter níveis adequados de O2 e CO2 sanguíneos. Várias estratégias vêm sendo desenvolvidas ao longo dos anos com o objetivo de permitir, cada vez mais, a ventilação mais próximo da fisiológica e, dessa forma, diminuir efeitos deletérios que podem ser causados ou agravados pela VM. Diversas propostas foram desenvolvidas buscando encontrar estratégias mais adequadas ao paciente em relação ao volume corrente, pressão positiva no final da expiração (PEEP), FiO2. Atualmente, uma das principais modificações adotadas é o uso da ventilação protetora pulmonar (VPP), adotando volumes correntes menores (que são mais próximos do fisiológico), nível apropriado de PEEP e baixas concentrações inspiradas de oxigênio (FiO2). Essa técnica evita lesões ou reações pulmonares inflamatórias, redução da morbimortalidade e do tempo de permanência hospitalar. Os evidentes benefícios da VPP é importante fator como estratégia na rotina anestesiologica em relação ao cuidado ventilatório intra e pós-operatório.

Palavras-chave Respiração Artificial; Ventilação Pulmonar; Volume de Ventilação Pulmonar; Lesão Pulmonar; Respiração com Pressão Positiva.

Mechanical ventilation (MV) is a mechanism to allow gas exchange and maintain adequate blood levels of O2 and CO2.Various strategies have being developed over the years with the goal of allowing increasingly a ventilation closer to the physiological and thus decrease the deleterious effects that can be caused or aggravated by the MV. There are numerous attempts to get the most beneficial tidal volume, PEEP, FiO2 .One of the main changes adopted is the use of lung protective ventilation (PPV) that is based on the use smaller tidal volumes (which are more physiologic), appropriate level of positive end-expiratory pressure (PEEP) and lower oxygen concentrations. Those actions may possible avoid pulmonary lesions or may not aggravate existing ones. Studies have shown that this technique allows a reduction in morbidity and mortality and length of hospital stay. Given the obvious benefits to patients, the PPV have been a key element in respiratory care intra operative and post-operative.

Keywords Respiration, Artificial; Pulmonary Ventilation; Tidal Volume; Lung Injury; Positive-Pressure Respiration.

11 - Complicaçoes pulmonares no pós-operatório: preditores

Postoperative pulmonary complications: predictors

Gabriel Dias Bertolossi Cabral; Raphael de Faria e Silva; Ziltomar Donizetti de Oliveira Borges

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S73-S80, Dez, 2014

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: as complicações pulmonares no pós-operatório apresentam incidência similar às complicações cardiovasculares e estão associadas a elevadas mortalidade e morbidade, aumento do tempo de internação e dos custos hospitalares. No entanto, o número de publicações sobre o assunto é mais baixo e seus preditores não estão definidos de forma clara. O objetivo desta revisão é identificar os principais fatores de risco envolvidos e destacar a existência de modelos que buscam facilitar a avaliação pré-operatória desses preditores.
CONTEÚDO: foram definidas as complicações pulmonares mais comuns no período pós-operatório e os fatores de risco mais frequentes relacionados a elas. A partir dessa definição, dois escores foram analisados para avaliar os riscos de desenvolvimento de complicações pulmonares precoces e tardias.
CONCLUSÕES: as complicações pulmonares pós-operatórias são marcadores de gravidade e estão associadas a outras complicações clínicas. Por esse motivo a identificação prévia dos fatores de risco é um aspecto importante da avaliação pré-operatória para que condutas sejam adotadas visando à diminuição da incidência de acometimento pulmonar.

Palavras-chave Período Pós Operátorio; Complicações Pós-operatórias; Pneumopatias; Doença Cardiopulmonar; Atelectasia Pulmonar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pulmonary complications in the postoperative periodhave similar incidence compared to cardiac complications, and contribute to high mortality and morbidity, longer hospital stay and higher financial cost. However the number of publications on the subject is smaller and its predictors are not clearly identified. The purpose of this review is to identify the main risk factors involved, and highlight the models that aim to facilitate the preoperative assessment of these predictors.
CONTENTS: The most common pulmonary complications in the postoperative period, and the most frequent risk factors related to them have been defined. From this definition two scores were analyzed to assess the risks of developing early and late pulmonary complications.
CONCLUSIONS: Postoperative pulmonary complications are a marker of severity and are associated with other clinical complications. For this reason the early assessment of risk factors is an important feature of the preoperative evaluation, for the adoption of practices to decrease the pulmonary involvement.

Keywords Postoperative Period; Postoperative Complications;, Lung Disease; Pulmonary Heart Disease; Pulmonary Atelectasis.

12 - Plasma fresco congelado, plaquetas e criprecipitado: quando e como usar

Fresh frozen plasma, platelets and cryoprecipitate: when and how to use

Rodrigo de Lima e Sousa; Luciano Costa Ferreira; Felipe Ladeia Garcia; Leonardo Henrique Moreira Franco; Leonardo Londe Alves

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S81-S86, Dez, 2014

Dados atuais mostram que apenas 8% da população mundial têm acesso aos 20% de sangue "seguro" para transfusão, devidamente coletados e testados. Apenas 30% das nações do mundo têm serviço transfusional que atende a seu país de forma integrada. Segundo pesquisa conduzida pelo "Committeon Blood and Blood Products of the American Society of Anesthesiologists", grande quantidade do sangue administrado acontece no ambiente cirúrgico. Anestesiologistas devem ser experts em terapia transfusional e conscientes das implicações e complicações que a tomada de decisão pela transfusão pode trazer.

Palavras-chave Transfusão de Sangue; Transfusão de Componentes Sanguíneos; Medicina Transfusional; Segurança do Sangue.

Current data have shown that only 8% of the world's population has access to 20% of "safe" blood dedicated to transfusion, properly collected and tested. Only 30% of the nations around the world have a transfusion service able to work nation wide. According to a research by the "Committee on Blood and Blood Products of the American Society of Anesthesiologists", a great share of the blood given to patients occurs in the cirurgical environment. Anesthesiologists must be experts in transfusional therapy and totally a ware of implications and complications concerning the decision of a blood transfusion.

Keywords Blood Transfusion; Blood Component Transfusion; Transfusion Medicine; Bllod Safety;Indications. Plasma. Platelets. Cryoprecipitate.

13 - Os novos anticoagulantes orais na prática clínica

The new oral anticoagulants in clinicalpractice

Tereza Augusta Grillo; Reynaldo de Castro Miranda

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S87-S95, Dez, 2014

Na tradição mitológica grega, Cila e Caribdis eram dois monstros marinhos que moravam nos lados opostos do estreito de Messina, entre a Calábria e a Sicília na Itália. Navegar nesse mar tornava-se extremamente difícil, desde que esses monstros estavam muito próximos, e tentar se afastar de Cila implicava passar muito próximo de Caribdis, e vice-versa. Esse cenário imaginário bem retrata a dificuldade que se encontra na prática clínica quando, no complexo cenário do mundo real, pesando entre o benefício e o risco, deve-se indicar a anticoagulação aos pacientes.1 Os antagonistas da vitamina K foram a única classe de anticoagulantes orais disponíveis para os médicos por décadas. No entanto, com a recente entrada no mercado nacional de novos anticoagulantes orais, como dabigatran, rivaroxaban e apixaban, os clínicos têm agora uma escolha mais ampla. Este artigo busca fornecer uma revisão concisa desses novos medicamentos e uma abordagem prática para o seu uso clínico.

Palavras-chave Fármacos Hematológicos; Anticoagulantes.

In the tradition Greek mythological, Scylla and Charybdis were two sea monsters placed on opposite sides of the strait of Messina, between Calabria and Sicily in Italy. To navigate at this sea was extremely difficult since these monsters were very close to each other and attempts to avoid Scylla implied passing very closed to Charybdis and vice versa. This imaginary scenario well depicts the difficulties that a practicing physician may encounter when, in the complex setting of "real-world" assessing between benefits and risks, should recommend the anticoagulation for ours patients.1 Vitamin K antagonists were the only class of oral anticoagulants available to clinicians for decades. However, given the recent approval and availability of new oral anticoagulants, such as dabigatran, rivaroxaban and apixaban, clinicians now have a broader choice. This article provides a concise review of these medications and a practical approach to their clinical use.

Keywords Hematologic Agents; Anticoagulants.

Literatura Sugerida

14 - Ultrasound assessment of gastric content and volume

Avaliação ultrassonográgica do conteúdo e volumes gástricos

Van de Putte P; Perlas A

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S96, Dez, 2014

A aspiração do conteúdo gástrico é uma séria complicação que pode conduzir a significativa morbidade e mortalidade. A avaliação do risco de aspiração é usualmente baseada no tempo de jejum. No entanto, protocolos de jejum não são aplicados para situações de urgência ou emergência e para pacientes com determinadas comorbidades. A avaliação do conteúdo gástrico e do volume são uma nova aplicação para o "Point of Care que pode determinar o risco de aspiração. Esta é uma revisão sistemática da literaturaatual do ultrassom na beira do leito com relevantes avaliações do conteúdo e volumes gástricos para prática anestésica. Dezessete artigos foram identificados usando critérios pré-determinados. Os estudos foram classificados naqueles que descreviam as características ultrassonográficas de diferentes tipos de conteúdo gástrico (vazio, líquido claro, sólido), e naqueles que descreviam métodos quantitativos de avaliação do conteúdo gástrico. Um possível algorítimo de aplicação clínica com essa nova ferramenta é proposto e áreas que precisam de mais estudos foram destacados.

Comentário: O ultrassom gástrico parece ser promissor na anestesia, principalmente no atendimento de urgência devido ao maior risco de aspiração pulmonar. É um excelente estudo de revisão que realça os principais aspectos práticos para identificação do conteúdo gástrico e a estimativa do seu volume. Vale a pena ler e praticar!

Leonardo Diniz Corrêa Pinto - Médico Anestesiologista.

Pulmonary aspiration of gastric content is a serious anaesthetic complication that can lead to significant morbidity and mortality. Aspiration risk assessment is usually based on fasting times. However, fasting guidelines do not apply to urgent or emergent situations and to patients with certain comorbidities. Gastric content and volume assessment is a new point-of-care ultrasound application that can help determine aspiration risk. This systematic review summarizes the current literature on bedside ultrasound assessment of gastric content and volume relevant to anaesthesia practice. Seventeen articles were identified using predetermined criteria. Studies were classified into those describing the sonographic characteristics of different types of gastric content (empty, clear fluid, solid), and those describing methods for quantitative assessment of gastric volume. A possible algorithm for the clinical application of this new tool is proposed, and areas that require further research are highlighted.

Reference: Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Jounal of Anaesthesia. 2014 June 3; 113(1):12-22 (REVIEW ARTICLES).

15 - Inpatient falls after total knee arthroplasty: the role of anesthesia type and peripheral nerve blocks

Memtsoudis SG; Danninger T; Rasul R; Poeran J; Gerner P; Stundner O; Mariano ER; Mazumdar M

Rev Med Minas Gerais; 24.(Suppl.8):S97, Dez, 2014

Os pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total de joelho apresentam risco aumentado de quedas, em período pós operatório, que aumentam a morbidade e mortalidade. O papel da escolha da técnica anestésica e dos bloqueios periféricos permanecem controversos na incidência dessas quedas. O objetivo deste estudo é caracterizar as quedas pós artroplastia total de joelho, identificar os fatores de risco e a influência das técnicas anestésicas e dos bloqueios periféricos. O estudo selecionou, através da base de dados nacional, 191570 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia total de joelho entre os anos de 2006 e 2010. Foram estratificadas as características e comorbidades dos pacientes, os tipos de técnicas anestésicas utilizadas e se foram realizados bloqueios de nervos periféricos nos procedimentos. Uma análise multivariável foi realizada para identificar os fatores de risco. A incidência de quedas foi de 1,6%. Os fatores de risco evidenciados foram: idade avançada, maior número de comorbidades e anestesia geral isolada. Ao contrário do que era suposto em alguns trabalhos prévios, pacientes submetidos à bloqueios de nervos periféricos não apresentaram maior risco de queda.

Lucas Almeida Fernandes Júnior - Médico em Especialização em Anestesiologia.

BACKGROUND: Much controversy remains on the role of anesthesia technique and peripheral nerve blocks (PNBs) in inpatientfalls (IFs) after orthopedic procedures. The aim of the study is to characterize cases of IFs, identify risk factors, and study therole of PNB and anesthesia technique in IF risk in total knee arthroplasty patients.
METHODS: The authors selected total knee arthroplasty patients from the national Premier Perspective database (Premier Inc.,Charlotte, NC; 2006-2010; n = 191,570, >400 acute care hospitals). The primary outcome was IF. Patient- and healthcaresystem-related characteristics, anesthesia technique, and presence of PNB were determined for IF and non-IF patients. Independentrisk factors for IFs were determined by using conventional and multilevel logistic regression.
RESULTS: Overall, IF incidence was 1.6% (n = 3,042). Distribution of anesthesia technique was 10.9% neuraxial, 12.9%combined neuraxial/ general, and 76.2% general anesthesia. PNB was used in 12.1%. Patients suffering IFs were older (average age, 68.9 vs. 66.3 yr), had higher comorbidity burden (average Deyo index, 0.77 vs. 0.66), and had more majorcomplications, including 30-day mortality (0.8 vs. 0.1%; all P < 0.001). Use of neuraxial anesthesia (IF incidence, 1.3%;n = 280) had lower adjusted odds of IF compared with adjusted odds of IF with the use of general anesthesia alone (IFincidence, 1.6%; n = 2,393): odds ratio, 0.70 (95% CI, 0.56-0.87). PNB was not significantly associated with IF (oddsratio, 0.85 [CI, 0.71-1.03]).
CONCLUSIONS: This study identifies several risk factors for IF in total knee arthroplasty patients. Contrary to common concerns,no association was found between PNB and IF. Further studies should determine the role of anesthesia practices in thecontext of fall-prevention programs. (Anesthesiology 2014; 120:551-63)

Reference: Memtsoudis SG, Danninger T, Rasul R, Poeran J, Gerner P, Stundner O, Mariano ER, Mazumdar M.Inpatient falls after total knee arthroplasty: the role of anesthesia type and peripheral nerve blocks. Anesthesiology. 2014 Mar;120(3):551-63.