RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 21. (2 Suppl.3)

 

Editorial

1 - Editorial

Editorial

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):2, Abr/Jun, 2011

Artigos de Revisao

2 - Antifibrinolítico em cirurgia cardíaca: como e quando usar?

Antifibrinolytic in cardiac surgery: how and when to use?

Marden Fernando Miranda Ramos; Alexandre de Castro Morais; Jonas Alves de Santana; Renata de Andrade Chaves; Emerson Seiberlich

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):3-8, Abr/Jun, 2011

O sangramento pós-operatório continua sendo uma das principais complicações em cirurgia cardíaca. A etiologia desse sangramento é multifatorial, com hiperfibrinólise e disfunção plaquetária desempenhando papel fundamental. Tendo em vista essas causas, as drogas antifibrinolíticas têm sido preconizadas. Desde a retirada da aprotinina do mercado, o ácido epsilon-aminocaproico e o ácido tranexâmico passaram a ser os únicos representantes disponíveis dessa classe de drogas. Essas medicações diminuem a perda de sangue e agem na resposta inflamatória associada ao procedimento cirúrgico. A eficácia variável dessas drogas ocorre devido aos vários esquemas terapêuticos e níveis séricos existentes. Recentemente têm surgido alguns questionamentos na literatura a respeito das complicações, doses, vias de administração e melhor momento para administração desses agentes.

Palavras-chave Hemorragia; Cirurgia Torácica; Fibrinólise; Fibrinolisina; Aprotinina; Ácido Tranexâmico; Ácido 6-Aminocapróico.

The postoperative bleeding remains a major complication in cardiac surgery. The etiology of this bleeding is multifactorial, with hyperfibrinolysis and platelet dysfunction playing a key role. Given these causes antifibrinolytic drugs have been recommended. Since the withdrawal of aprotinin in the market, epsilon-aminocaproic acid and tranexamic acid became the sole representatives of this class of drugs available. These medications reduce blood loss and act on the inflammatory response associated with surgery. The variable efficacy of these drugs is due to multiple drug regimens and serum available. Recently some questions have arisen in the literature regarding the complications, doses, routes of administration and timing for administration of these agents.

Keywords Hemorrhage; Thoracic Surgery; Fibrinolysis; Fibrinolysin; Aprotinin; Tranexamic Acid; 6-Aminocaproic Acid.

3 - Avaliação cardiovascular perioperatória para cirurgia não cardíaca

Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery

Fernando José Buitrago; Jonas Alves Santana; Leandro Ferreira Guimarães; Maurício Delage Henriques; Waldívio Marcos de Almeida Júnior

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):9-28, Abr/Jun, 2011

A decisão de se recomendar exames, medidas cardioprotetoras ou terapêuticas para um paciente que irá ser submetido a uma cirurgia não cardíaca, em última análise, se torna um ato de equilíbrio entre as probabilidades estimadas de eficácia versus risco. Exemplo disso é a redução do número de exames pedidos no pré-operatório após a implementação das recomendações do American College of Cardiology (ACC) Foundation/American Heart Association (AHA). Nos pacientes candidatos à cirurgia de aorta, 88% eram submetidos a teste de estresse com imagem nuclear, 24% a cateterismo cardíaco e 24% à revascularização do miocárdio (CRVM) no pré-operatório. Com a implementação das recomendações, estes números caíram para 47, 11 e 2%, respectivamente. Os custos gerais da avaliação pré-operatória reduziram-se de U$ 1.087 para U$ 171. Ao mesmo tempo, o desfecho perioperatório foi melhor. O índice de morte/infarto do miocárdio caiu de 11 para 4%1. O objetivo deste artigo de atualização é discutir as principais recomendações da AHA/ACC e destacar a importância de sua aplicação no dia-a-dia do anestesiologista.

Palavras-chave Período Pré-Operatório; Assistência Perioperatória; Exame Físico; Antagonistas Adrenérgicos beta; Anestesia; Anestesiologia.

The decision to recommend exams, heart-protective or therapeutic measures for a patient who will be submitted to a non-cardiac surgery, in the final analysis, becomes an act of balance between estimated probabilities of effectiveness versus risk. An example is the reduced number of exams required in the preoperative period after implementing the recommendations of the American College of Cardiology (ACC) Foundation/American Heart Association (AHA). In patients candidates for aortic surgeries, 88% were submitted to nuclear image stress test, 24% to cardiac catheterism and 24% were submitted to myocardial revascularization (MR) in the preoperative period. By implementing the recommendations, these numbers dropped to 47%, 11% and 2% respectively. General costs of preoperative evaluations reduced from U$1087 to U$171. At the same time, the perioperative outcome was better. The death/myocardial infarction rate dropped from 11% to 4%1.The purpose of this updating paper is to discuss the main recommendations of AHA/ACC and to highlight the importance of their implementation the day-by-day of the anesthesiologist.

Keywords Preoperative Period; Perioperative Care; Physical Examination; Adrenergic beta-Antagonists; Anesthesia; Anesthesiology.

4 - Boletim eletrônico de anestesia: a anestesiologia na era digital

Electronic report of anesthesia: the anaesthesiology in the digital age

Leonardo Padovani Trivelato; Fábio Maciel Rosa Pereira; Débora Nathália Smidarle; Rafael Diogo Smidarle

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):29-34, Abr/Jun, 2011

A sociedade, assim como a Medicina, esteve, nas últimas décadas, questionando condutas e priorizando ações que melhor se adaptassem ao conceito de ser ecologicamente correto. Com isso, renderam-se às facilidades do mundo digital, trazendo à rotina hospitalar, entre tantas outras novidades, prontuários e boletins eletrônicos. O boletim de anestesia é um dos instrumentos de trabalho do anestesiologista, sendo um documento de relevante importância por conter todas as informações relativas ao paciente e acontecimentos ocorridos na sala cirúrgica. Seu uso está fortemente vinculado à defesa do profissional em casos jurídicos, à avaliação das técnicas anestésicas utilizadas, às pesquisas epidemiológicas e ao ensino e aprendizagem de médicos especializandos. Atingir a meta de uma documentação clara e completa em cada boletim de anestesia é um desafio, especialmente em situações em que o anestesiologista é responsável pelo cuidado de múltiplos pacientes e seu foco primário de atenção está no cuidado ao paciente e no ensino a médicos especializandos. Frente a esta realidade, a era digital na anestesiologia tem apresentado promissoras soluções.

Palavras-chave Anestesiologia; Registros Médicos; Sistemas de Informação; Registros Eletrônicos de Saúde.

The society, as well as medicine, has been challenging behaviors and prioritizing actions that would be better adapted to the concept of being environmentally friendly in recent decades, with facilities that have surrendered to the digital world, bringing to the hospital routine, among many other innovations, electronic records and newsletters. The report of anesthesia is one of the working tools of the anesthesiologist and a document of great significance because it contains all information relating to patients and events in the operating room. Its use is strongly linked to the defense of professional legal cases, evaluation of anesthetic techniques used, the epidemiological research and teaching and learning of medical trainees. Achieving the goal of a complete and clear documentation of anesthesia in each report is a challenge, especially in situations where the anesthesiologist is responsible for the care of multiple patients and their primary focus of attention is on patient care and education for medical trainees. Faced with this reality, the digital age has made anesthesia promising solutions.

Keywords Anaesthesiology; Medical Records; Information Systems; Electronic Health Records.

5 - Disfunção diastólica e sua importância para o anestesiologista

Diastolic dysfunction and its importance to the anesthesiologist

Jaci Custódio Jorge; Ana Luiza Murta Timponi de Moura; Nicole Silvestre Monteiro

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):35-40, Abr/Jun, 2011

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão das alterações fisiopatológicas da disfunção diastólica (DD), além de indicar as causas que originam esta doença, mostrar a importância de se conhecerem as interações dos agentes anestésicos e as repercussões das alterações hemodinâmicas nos pacientes portadores de DD.

Palavras-chave Sístole; Anormalidades Cardiovasculares; Função Atrial Esquerda; Fibrilação Atrial; Disfunção Ventricular Esquerda; Insuficiência Cardíaca Diastólica; Ecocardiografia; Hemodinâmica; Anestésicos.

The aim of this paper is to review the pathophysiological changes of diastolic dysfunction (DD), besides pointing out the causes of this disease, showing the importance of knowing the interactions of anesthetics and the effects of hemodynamic changes in patients with DD.

Keywords Systole; Cardiovascular Abnormalities; Atrial Function, Left; Atrial Fibrillation; Ventricular Dysfunction, Left; Heart Failure, Diastolic; Echocardiography; Hemodynamics; Anesthetics.

6 - Riscos profissionais em anestesiologia

Occupationalhazards in anesthesiology

Alexandre Almeida Guedes

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):41-49, Abr/Jun, 2011

Anestesiologistas são submetidos a uma série de riscos ocupacionais em decorrência do local de trabalho e atividade profissional, tais como toxicidade de gases anestésicos, exposição ocupacional a sangue e secreções (risco de doenças infecciosas), alergia ao látex e risco de exposição às radiações ionizantes. Outros riscos envolvem a eletrocussão, fogo e explosão. E novos riscos têm sido identificados: drogadição e burnout. Não é fácil mensurá-los, podendo os mesmos ter sérias consequências para o anestesiologista. A prevenção desses riscos inclui reconhecimento precoce da situação pelos profissionais da equipe, melhora nas condições de trabalho e no reconhecimento profissional.

Palavras-chave Anestesia; Anestesiologia/recursos humanos; Anestesicos/toxicidade; Exposição Ocupacional/prevenção & controle; Condições de Trabalho; Riscos Ocupacionais; Saúde do Trabalhador.

Anesthesiologists face a range of occupational hazards due to the workplace and professional activity, as toxicity of anesthetic gases, occupational blood and human secretions exposure( risk of infectious diseases), latex allergy and risk related to the exposure to ionizing radiation. Another hazards involves electrification, fire and explosion and new risks have been identified: drug-addiction and burnout. It's difficult to measure them, and they can have serious consequenses for the anesthesiologists. Their prevention includes early tracking by the members of the team, the improvement of working conditions and better professional recognition.

Keywords Anesthesia; Anesthesiology/human resources; Anesthetics/toxicity; Occupational Exposure/prevention & control; Working Conditions; Occupational Risks; Occupational Health.

7 - Uso correto do monitor de consciência

Proper use of the monitor of consciousness

Luciana Freitas Queiroz; Lorena Jrege Arantes; Neuber Martins Fonseca; Beatriz Lemos da Silva Mandim; Roberto Araújo Ruzzi; Neise Apoliany Martins; Paulo Ricardo Rabello de Macedo Costa

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):50-58, Abr/Jun, 2011

O índice bispectral (BIS) é um parâmetro multifatorial que permite a monitorização da componente hipnótico da anestesia. O BIS provê medidas quantificáveis do efeito de anestésicos no cérebro que correlacionam com a profundidade da anestesia. A monitorização da profundidade anestésica na indução e manutenção da anestesia geral previne consciência e despertar intraoperatório, permite titular a quantidade de anestésicos adequada para promover a rápida recuperação da anestesia e evitar efeitos adversos da superdosagem dos fármacos. Desde sua introdução, a monitorização com BIS vem se tornando comum na prática anestésica. Esta revisão tem o objetivo de elucidar o papel do BIS na monitorização da hipnose na anestesia geral. Foi realizada revisão sobre o conceito de anestesia geral e monitorização da profundidade anestésica com o uso do BIS, bem como atualizações dos benefícios de seu emprego para a qualidade da anestesia, interpretação dos artefatos e drogas que podem interferir na sua utilização.

Palavras-chave Hipnose Anestésica; Hipnóticos e Sedativos; Anestésicos/administração & dosagem. Análise Espectral; Monitorização Intra-Operatória; Consciência no Peroperatório; Processamento de Sinais Assistido por Computador; Eletroencefalografia/instrumentação.

The bispectral index (BIS) is a multifactorial parameter that allows monitoring of the hypnotic component of anesthesia. The BIS provides quantifiable measures of the effect of anesthetics in the brain that correlate with the depth of anesthesia. Monitoring anesthetic depth during induction and maintenance of general anesthesia prevents intraoperative awakening and conscience and allows to holder the amount of anesthetic agents appropriate to promote a speedy recovery of anesthesia and avoid adverse effects of an overdose of drugs. Since its introduction, the BIS monitoring is becoming acommonplace in anesthetic practice. This review has the objective of elucidating the role of BIS monitoring in hypnosis of general anesthesia. A literature review was conducted on the concepts of general anesthesia and monitoring of anesthetic depth using the BIS. Moreover, recent articles on studies of BIS and its benefits in the quality of general anesthesia as well as the presence of artifacts and drugs that may interfere in its utilization.

Keywords Hypnosis, Anesthetic; Spectrum Analysis; Monitoring, Intraoperative; Intraoperative Awareness; Hypnotics and Sedatives; Anesthetics/administration & dosage; Signal Processing, Computer-Assisted; Electroencephalography/instrumentation

8 - Ventilação mecânica protetora no paciente com doença pulmonar obstrutiva

Protective mechanical ventilation in obstructive pulmonary disease patients

Renata de Andrade Chaves; Emerson Seiberlich; Jonas Alves de Santana; Marden Fernando Miranda Ramos; Alexandre de Castro Morais

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):59-63, Abr/Jun, 2011

JUSTIFICATIVAS E OBJETIVOS: várias doenças cursam com diminuição do calibre das vias aéreas, sejam elas superiores ou inferiores. Entre elas encontram-se a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a fibrose cística, a bronquiectasia e a bronquiolite, sendo seus maiores expoentes a asma e a DPOC.1 O objetivo desta revisão é buscar evidências científicas que norteiem a ventilação mecânica protetora para os pacientes com doença pulmonar obstrutiva e sugerir estratégias para se ventilá-los adequadamente.
MÉTODO: foi realizada revisão da literatura com base em artigos que englobam o uso de estratégias de ventilação mecânica em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, com enfoque em asmáticos e portadores de DPOC.
CONCLUSOES: diferentes modalidades ventilatórias não se mostraram superiores, sendo necessária sempre a monitorização dos padrões de pressão e volumes impressos ao paciente - pressão de platô, a ser mantida abaixo de 30-35 cm de água; pressão de pico, que não deve ultrapassar 50 cm de água; e o volume pulmonar ao final da inspiração, que deve ser inferior a 1,4L. A aplicação de PEEP extrínseca não representa benefícios clínicos em pacientes sedados, não hipoxêmicos e bem adaptados à ventilação mecânica, mesmo na presença de autoPEEP.

Palavras-chave Asma; Estado Asmático; Respiração Artificial; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

JUSTIFICATIONS AND OBJECTIVES: Several diseases develop with the reduction of either upper or lower airway caliber. Among them are asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cystic fibrosis, a bronchiectasis and bronchiolitis, with asthma and COPD as the most important ones.1 The objective of this review is to search scientific evidence which guide protective mechanical ventilation for patients with obstructive pulmonary disease and suggest strategies to provide appropriate ventilation.
METHOD: A review of the literature was carried out based on scientific papers which deal with the use of strategies of mechanical ventilation in patients with obstructive pulmonary disease, focusing on asthma and COPD patients.
CONCLUSIONS: Different ventilation modalities were not better, with the need to monitor patterns of pressure and volume delivered to the patient: plateau pressure, maintained below 30-35 cm of H2O; peak pressure, which should not be over 50 cm of H2O; and the pulmonary volume at the end of inspiration, which should be lower than 1.4L. Application of extrinsic positive end-respiratory pressure (PEEP) does not represent medical benefits to sedated, non-hypoxemic patients well adapted to mechanical ventilation, even in the presence of auto-PEEP.

Keywords Asthma; Status Asthmaticus; Respiration, Artificial; Pulmonary Disease, Chronic Obstructive.

Atualizaçao Terapêutica

9 - SUGAMADEX - Novos horizontes para a reversão do bloqueio neuromuscular

SUGAMMADEX - New horizons for the reversal of neuromuscular blockade

Roberta Bernardes Rodrigues; Izabela Fortes Lima; Joaquim Belquior Silva

Rev Med Minas Gerais; 21.(2 Suppl.3):64-72, Abr/Jun, 2011

O sugamadex é uma droga nova e revolucionária desenvolvida como antagonista seletivo dos agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) esteroides (rocurônio > vecurônio >> pancurônio). O medicamento é uma γ-ciclodextrina modificada e hidrossolúvel que forma um composto estável com o ABNM na razão de 1:1. Ele se liga ao ABNM livre no plasma, criando um gradiente de concentração que desloca o ABNM dos receptores nicotínicos na junção neuromuscular, levando à reversão completa e duradoura do BNM. O sugamadex não se liga às proteínas ou a qualquer outro receptor no organismo, o que lhe confere ótimo perfil de tolerância. O sugamadex pode ser usado na reversão do BNM profundo, promovendo recuperação mais rápida em relação à succinilcolina. Seu emprego pode diminuir a necessidade de monitorização do BNM, a incidência de bloqueio residual e ainda evitar os efeitos adversos causados pelos anticolinesterásicos e anticolinérgicos. Entretanto, também há limitações em relação à utilização do sugamadex. Ele impede o uso dos ABNMs esteroides durante 24 horas, caso seja necessário novo BNM, e pode aumentar o risco do emprego desnecessário e indiscriminado dos ABNMs. Além disso, faltam dados da sua utilização em alguns grupos populacionais e de seu uso em larga escala. Por fim, deve-se considerar também o fator econômico, visto que se trata de uma droga nova e de valor ainda elevado no mercado

Palavras-chave Bloqueio Neuromuscular; Bloqueadores Neuromusculares/farmacologia; gama-Ciclodextrinas/farmacologia; Economia Farmacêutica.

Sugammadex is a novel and unique compound designed as a selective antagonist of steroidal neuromuscular blocking agents (NMBA) (rocuronium>vecuronium>>pancuronium). The drug is a modified water-soluble γ-cyclodextrin that forms a stable complex at a 1:1 ratio with the NMBA. It combines with the NMBA creating a concentration gradient favoring the movement of the NMBA from the nicotine receptors of the neuromuscular junction leading to the complete and lasting reversal of the neuromuscular blockade (NMB). Sugamadex does not bind to plasma proteins or any other receptors system in the body what provides him a great tolerance profile. Sugamadex can be used in the reversal of deep neuromuscular blockade with a faster recovery time in relation to succinylcholine. Its use can diminish the necessity of monitoring of the NMB, the incidence of residual blockade and still prevent the adverse effects caused by the anticholinesterase and anticholinergic drugs. However, there are limitations regarding the use of Sugammadex. It hinders the use of the steroidal NMBA during 24 hours if a new NMB must be restablished and it can increase the risk of unnecessary and indiscriminate use of the NMBA. Moreover, there is a lack of data regarding the its use in some population groups and in large scale. Finally, the economic factor must be also considered, since it is a new drug with a still raised value in market.

Keywords Neuromuscular Blockade; Neuromuscular Blocking Agents/pharmacology; gamma-Cyclodextrins/pharmacoloygy; Economics, Pharmaceutical.