RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. (4 Suppl.1)

 

Editorial

1 - Editorial

Editorial

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):2, Out/Dez, 2010

Artigos de Revisao

2 - A importância do controle glicêmico perioperatório

The importance of perioperative glucose control

Alexandre Almeida Guedes

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):3-6, Out/Dez, 2010

A hiperglicemia perioperatória é uma condiçao prejudicial e bastante comum nos pacientes cirúrgicos. Apresenta diversas causas, sendo uma delas a resposta endócrino-metabólica ao estresse anestésico-cirúrgico, propiciando uma série de alteraçoes orgânicas deletérias, como aumento da resposta inflamatória, aumento na suceptibilidade às infecçoes, à lesao e à disfunçao múltipla de órgaos e sistemas. Desta forma, rígido controle glicêmico perioperatório foi inicialmente proposto porque poderia reduzir a morbimortalidade, mas as evidências recentes parecem nao sugerir que isso realmente ocorra. Outras controvérsias ainda carecem de explicaçoes: quando e como medir a glicemia intraoperatória? Qual é o melhor método de aferi-la? Qual o alvo ótimo de glicemia a ser atingido e qual o seu real impacto na evoluçao pós-operatória dos pacientes cirúrgicos?

Palavras-chave Hiperglicemia/complicaçoes; Hiperglicemia/fisiopatologia; Hiperglicemia/cirurgia; Complicaçoes Intra-operatórias/prevençao & controle.

The perioperative hyperglycemia is a harmful and very frequent condition in surgical patients. It has many causes like metabolic stress and several deleterious effects are known: increased inflammation, vulnerability to infection and multi-organ system dysfunction. Thus, a tight glucose control in the perioperative period has received substantial considerations because it would improve the morbidity and mortality, but current data seem no confirm this evidence. Other controversies remain unanswered: how frequently to measure intraoperative glucose levels? What the measurement technique is the best one? What the optimal target of blood glucose should be achieved and its precise impact on postoperative outcomes?

Keywords Hyperglycemia/complications; Hyperglycemia/physiopathology; Hyperglycemia/surgery; Intraoperative Complications/prevention & control.

3 - Anestesia geral para cesariana

General anesthesia for cesarean section

Michelle Reis de Lucena; Eliane Cristina de Souza Soares; Walkíria Wingester Vilas Boas

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):7-16, Out/Dez, 2010

As técnicas neuroaxiais sao a primeira escolha anestésica para cesariana. Elas permitem a participaçao da mae na hora do nascimento e sao mais seguras em vários aspectos. Em algumas situaçoes, entretanto, podem falhar ou ter contraindicaçoes absolutas e relativas. Nestes casos, a anestesia geral passa a ter mais benefícios que riscos. As principais dificuldades da anestesia geral para cesariana sao o manejo de vias aéreas (potencialmente mais difícil), alto risco de aspiraçao pulmonar, alta incidência de consciência intraoperatória da gestante e de depressao neonatal no pós-parto imediato. Esta revisao examina conhecimentos recentes desses tópicos, descreve benefícios e riscos de novas drogas e propoe um protocolo clínico de anestesia geral para cesárea.

Palavras-chave Anestesia Obstétrica; Anestesia Geral; Cesaria.

The neuroaxial techniques are the first choice for cesarean section. They allow mother's participation during the birth and are safer in many aspects. Neuroaxial techniques, however, may fail and have absolute and relative contraindications, situations in which a cesarean under general anesthesia would have benefits outweigh the risks. The main difficulties of general anesthesia for cesarean section are concerning to potentially difficult airway, increased risk of pulmonary aspiration and higher incidence of mother's intraoperative awareness and neonatal depression in the immediate postpartum period. This review examines the current knowledge of these topics, describes the benefits and risks of new drugs and proposes a protocol of general anesthesia for cesarean section.

Keywords Anesthesia, Obstetrical; Anesthesia, General; Cesarean Section.

4 - Anestesia regional e anticoagulaçao

Regional anesthesia e anticoagulation

Renata Rezende Teixeira; Beatriz Lemos Mandin; Neuber Martins Fonseca; Roberto Araújo Ruzi

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):17-23, Out/Dez, 2010

O desenvolvimento de fármacos antitrombóticos mais potentes e seguros e a disseminaçao da profilaxia antitrombótica perioperatória levaram a discussoes polêmicas sobre o risco de desenvolvimento de hematoma espinhal após bloqueios neuroaxiais. Esta revisao traz recomendaçoes baseadas nas publicaçoes mais recentes que devem ser observadas rigorosamente para evitar complicaçoes anestésicas potencialmente graves.

Palavras-chave Anticoagulantes; Fibrinolíticos; Coagulaçao Sanguínea; Anestesia por Conduçao; Hematoma Epidural Espinal.

The development of more potent and safe antithrombotic medications and the widespread of the perioperative thromboprophylaxis lead to great discussion regarding the risk of spinal hematoma after neuroaxial blocks in these patients. This review brings recommendations based on the newest publications that should be strictly observed to prevent serious anesthetic complications.

Keywords Anticoagulants; Fibrinolytic Agents; Blood Coagulation; Anesthesia, Conduction; Hematoma, Epidural, Spinal.

5 - Conduta na intoxicaçao por anestésicos locais

Management in local anesthetics intoxication

Marcelo Pacheco Lagares Barbosa; Carlos Leonardo Alves Boni; Flávia Costa Junqueira de Andrade

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):24-30, Out/Dez, 2010

Os anestésicos locais sao usados terapeuticamente com muitas finalidades, mas principalmente na anestesia clínica, em que sao utilizados de várias formas e por diferentes vias. Para serem empregados com segurança e para que nao ocorram intoxicaçoes, as doses máximas dos anestésicos locais devem ser respeitadas. Os sinais e sintomas típicos de intoxicaçao ocorrem principalmente no SNC e no sistema cardiovascular. A rápida elevaçao da concentraçao plasmática é um dos principais fatores envolvidos. Além de promover anestesia e/ou analgesia para o paciente, o médico que irá realizar o procedimento deve ter em mente a prevençao das complicaçoes. Pesquisas em animais suportam a emulsao lipídica como antídoto eficiente para a toxicidade cardiovascular e neurológica dos anestésicos locais, principalmente a bupivacaína. Diante da hipótese e diagnóstico de intoxicaçao, devem ser tomadas medidas para diminuir a morbidade e a mortalidade.

Palavras-chave Anestésicos Locais; Anestésicos Locais/envenenamento; Envenenamento/terapia.

Local anesthetics are used therapeutically for many purposes, but mainly in clinical anesthesia, which are used in various ways and by different routes. The maximum doses of local anesthetics has to be respected and be used safely for poisoning not to occur. The typical signs and symptoms of poisoning occur primarily in the nervous and cardiovascular system. The rapid elevation of plasma concentrations, is one of the main factor involved. Besides promoting anesthesia and / or analgesia for the patient the doctor who will perform the procedure should bear in mind the prevention of complications. Researches on animals support the Lipid Emulsion as an effective antidote for cardiovascular and neurological toxicity of local anesthetics, especially bupivacaine. Measures should be taken forward a hypotesis of intoxication of local anesthetics to reduce morbidity and mortality.

Keywords Anesthetics, Local; Anesthetics, Local/poisoning; Poisoning/therapy

6 - Fast track em cirurgia cardíaca: quando e como fazer

Fast track in heart surgery: when and how to perform

Tarcísio de Melo Nogueira; Daniel Simoes Monteiro

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):31-36, Out/Dez, 2010

Durante muito tempo, a anestesia em cirurgia cardíaca baseou-se em altas doses de opioides e outras drogas de meia-vida prolongada. Associada à circulaçao extracorpórea (CEC), heparinizaçao e hipotermia, a recuperaçao anestésica mostrava-se extremamente prolongada, com uso de próteses ventilatórias e ventilaçao controlada por longo período após o término da cirurgia. Nos últimos anos, com a tendência à reduçao de custos e morbidade relacionada a essa recuperaçao prolongada e uso de agentes anestésicos de meia-vida mais curta, passou-se a considerar a possibilidade de despertar precoce, com extubaçao e retorno à ventilaçao espontânea em curto período de tempo após o término da cirurgia.

Palavras-chave Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares; Anestesia; Período de Recuperaçao da Anestesia; Recuperaçao Demorada da Anestesia; Desmame do Respirador/tendências; Intubaçao Intratraqueal/métodos; Intubaçao Intratraqueal/tendências.

For a long time, cardiac anesthesia was based upon the use of high doses of opioids and long half-time drugs. Associated to the heart-lung by-pass, full heparinization and hypothermia, post-anesthetic recovery was extremely long, with the use of respiratory protesis and mechanical ventilation. During the last few years, the need to reduce intrahospitalar costs and the morbidity related to those long recovery times, associated with the new coming of short half-time drugs, fast wake up times, with extubation and return to normal breathing are now being considered.

Keywords Cardiovascular Surgical Procedures; Anesthesia; Anesthesia Recovery Period; Delayed Emergence from Anesthesia; Ventilator Weaning/trends; Intubation, Intratracheal/methods; Intubation, Intratracheal/trends.

7 - Intubaçao traqueal sem o uso de bloqueadores neuromusculares em crianças

Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children

Magda Andreia Oliveira Vaz de Mello; Yerkes Pereira e Silva

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):37-46, Out/Dez, 2010

Com a introduçao do sevoflurano, do propofol e dos análogos do fentanil, em particular deste último e do remifentanil, na prática clínica, várias técnicas anestésicas têm sido propostas para permitir intubaçao traqueal segura e em condiçoes ideais sem o uso dos bloqueadores neuromusculares, possibilitando alternativa confiável quando essas drogas sao indesejáveis ou contraindicadas. A intubaçao traqueal sem bloqueio neuromuscular vem sendo cada vez mais utilizada no mundo todo, permitindo que se evitem os efeitos adversos dos bloqueadores neuromusculares, tais como a curarizaçao residual pós-operatória e as reaçoes de hipersensibilidade. Com essa finalidade, a técnica inalatória com sevoflurano tem sido a mais utilizada, isoladamente ou em associaçao com hipnóticos ou opioides. A escolha pela técnica sem o uso de bloqueadores neuromusculares geralmente requer anestesia mais profunda e altas doses de analgésicos e hipnóticos, sendo mais bem tolerada por pacientes que nao apresentam comorbidades. No entanto, a intubaçao traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maioria dos pacientes pediátricos e deve fazer parte do repertório de técnicas de todo anestesiologista.

Palavras-chave Anestesia; Intubaçao Intratraqueal, Bloqueadores Neuromusculares; Crianças, Recém-Nascido.

With the introduction of sevoflurane, propofol and fentanyl analogues, in particular alfentanil and remifentanil in clinical practice, several anesthetic techniques have been proposed to allow a safe tracheal intubation under ideal conditions without the use of neuromuscular blockers, allowing a safe alternative when such drugs are undesirable or contraindicated. Tracheal intubation without neuromuscular blockade is being increasingly used worldwide, allowing them to avoid the adverse effects of neuromuscular blockers such as postoperative residual curarization and hypersensitivity reactions. For this purpose, the technique with sevoflurane has been the most used, alone or in combination with hypnotics or opioids. The choice of technique without the use of neuromuscular blockers, often requires a deeper anesthesia and the use of higher doses of analgesics and hypnotics, being better tolerated by patients without comorbidities. However, tracheal intubation without neuromuscular blockers is possible in most pediatric patients and should be part of the repertoire of techniques for all anesthesiologists.

Keywords Anesthesia; Intubation, Intratracheal; Neuromuscular Blocking Agents; Child;Infant, Newborn.

8 - Reposiçao volêmica perioperatória

Perioperative volemic repositioning

Michelle Nacur Lorentz

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):47-56, Out/Dez, 2010

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: a reposiçao volêmica perioperatória tem sido alvo de inúmeros trabalhos, focando-se no debate entre o uso de criataloides ou coloides, bem como reposiçao restritiva ou liberal. Como ainda nao existe consenso nesse assunto que interessa a todos os anestesiologistas, foi escrito este artigo objetivando esclarecer as principais vantagens e desvantagens de cada tipo de fluido utilizado na reposiçao volêmica perioperatória.
CONTEUDO: sao apresentados sucintamente os diferentes tipos de fluidos utilizados para repor o volume, as possíveis vantagens e desvantagens de cada um, bem como seus efeitos adversos.
CONCLUSOES: a reposição volêmica deve integrar o conhecimento dos fluidos utilizados, com o volume total administrado e os procedimentos específicos, pois diferentes procedimentos têm diferentes fisiopatologias de distribuição dos fluidos.

Palavras-chave Reposiçao Volêmica; Hidrataçao; Criataloides; Coloides; Assistência Perioperatória.

JUSTIFICATION AND PURPOSES: The perioperative volemic reposition has been the focus of several studies which discuss the use of crystalloids or colloids, as well as the restrictive or unrestrictive repositioning. As there has been no consensus on this issue which is of interest to all anesthesiologists, this paper has been written with the purpose of explaining the main advantages and disadvantages of each type of fluid used in the perioperative volemic repositioning.
CONTENT: Different types of fluids used to reposition the volume, possible advantages and disadvantages of each one as well as their adverse effects are briefly shown in this article.
CONCLUSIONS: In order to better understand the volemic repositioning it is important to know about the fluids used, the total volume administered and the specific procedures, as different procedures have different pathophysiologies of fluid distribution.

Keywords Volemic Reposition; Fluid Therapy; Crystalloids; Colloids; Perioperative Care.

Atualizaçao Terapêutica

9 - Condicionamento anestésico e cardioproteçao

Anesthetic conditioning and cardioprotection

Leonardo Padovani Trivelato; Raphael Faria-Silva; Daniel Câmara de Rezende

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):57-64, Out/Dez, 2010

O envelhecimento populacional e suas consequências aumentaram progressivamente a necessidade de o médico anestesiologista realizar técnicas capazes de reduzir o risco cardiovascular durante o per e o pós-operatório. É cada vez mais forte a evidência dos benefícios anestésicos sobre o aparelho cardiovascular, por ativaçao de vias protetoras intracelulares. Esse benefício mimetiza a resposta do organismo frente a um evento isquêmico. Este artigo objetiva a descriçao dos fenômenos de pré e pós-condicionamento isquêmico e anestésico. Aborda as possíveis vias de ativaçao do fenótipo protetor das células, descrevendo e comentando as principais evidências experimentais e clínicas das quais dispomos no momento, tanto para o aparelho cardiovascular, quanto possíveis benefícios em outros órgaos e sistemas.

Palavras-chave Doenças Cardiovasculares; Isquemia; Comportamento de Reduçao do Risco; Terapêutica; Anestésicos.

Ageing and its consequences progressively increased the physician's needs to perform anesthesia techniques able to reduce the cardiovascular risk during per and postoperative period. The evidence from the anesthetic benefits on the cardiovascular system increases with time, through activation of protective intracellular pathways. These benefits mimic the body's answer for an ischemic event. The aim of this paper is to describe the ischemic and anesthetic pre and post conditioning phenomena, the possible activation pathways of the protective cell phenotype and the main experimental and clinical evidence available nowadays, for the cardiovascular system and other organs.

Keywords Cardiovascular Diseases; Ischemia; Risk Reduction Behavior; Theraeputics; Anesthetics.

10 - Resposta inflamatória na circulaçao extracorpórea: estratégias terapêuticas

Inflammatory response to extracorporeal circulation: therapeutic strategies

Braulio Fortes Mesquita; Felipe Pereira da Silva Camargos; Giovanni Menezes Santos; Vinícius Pereira de Souza

Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):65-75, Out/Dez, 2010

O by-pass cardiopulmonar substitui temporariamente as funçoes do coraçao e pulmoes durante a realizaçao de cirurgias cardíacas. A exposiçao dos componentes sanguíneos à superfície nao endotelial do circuito de circulaçao extracorpórea (CEC) constitui-se no principal responsável pela ativaçao da resposta inflamatória. Acredita-se que fatores humorais e celulares, incluindo citocinas pró-inflamatórias, sejam ativados durante o by-pass cardiopulmonar. As manifestaçoes clínicas da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) incluem alteraçoes cardíacas, respiratórias, renais, hepáticas e neurológicas, diátese hemorrágica e, eventualmente, falência orgânica múltipla. Diversas estratégias têm sido propostas para tratamento da SIRS, entre elas a administraçao de fármacos, modificaçoes na técnica cirúrgica e otimizaçao da técnica de perfusao.

Palavras-chave Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica; Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos; Circulaçao Extracorpórea; Inflamaçao; Reaçao de Fase Aguda.

Cardiopulmonary by-pass temporarily replaces the functions of the heart and lungs during cardiac surgery. The exposure of blood components to extra-corporeal circuit (ECC) synthetic surfaces is the mainly responsible for the inflammatory response activation. It is currently believed that cellular and humoral factors, including pro-inflammatory cytokines, may be activated during cardiopulmonary bypass. The clinical manifestations of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) include cardiac, respiratory, renal, hepatic, and neurological dysfunction, bleeding diathesis, and even multiple-system organ failure. Among the therapeutic maneuvers proposed to mitigate the consequences of SIRS include the administration of drugs, surgical techniques modifications and perfusion practice optimization.

Keywords Systemic Inflammatory Response Syndrome; Cardiac Surgical Procedures; Extracorporeal Circulation; Inflammation; Acute-Phase Reaction.