RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Anestesia para cirurgia não-obstétrica durante a gravidez

Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy

Walkíria Wingester Vilas Boas¹; Michelle Reis de Lucena²; Renata da Cunha Ribeiro³

1. TSA/SBA. Mestrado e Doutorado em Fisiologia pela UFMG. Responsável pelo CET do HC/UFMG. Anestesiologista do Hospital Lifecenter. Coordenadora do Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Odilon Behrens
2. Anestesiologista do Hospital SOCOR e Hospital Municipal Odilon Behrens
3. Anestesiologista do HC/UFMG e Hospital Municipal Odilon Behrens

Endereço para correspondência

Walkíria Wingester Vilas Boas
Rua Formiga, 50 - Bairro São Cristóvão
Belo Horizonte/MG
E-mail: walkiria589@hotmail.com

Trabalho realizado no Hospital Municipal Odilon Behrens.

Resumo

Anestesiologistas em cada subespecialidade encontram, com variada regularidade, pacientes se apresentando para cirurgias durante o curso de uma gravidez. Até 2% de todas as mulheres grávidas são submetidas à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez, que pode ser indicada em qualquer idade gestacional. O estágio da gestação e o procedimento cirúrgico indicado parecem ter influências prognósticas maternas e fetais. Em geral, o segundo estágio é tido como o mais oportuno para aqueles procedimentos que não podem esperar até depois do parto, porque a organogênese já está completa e o risco de parto prematuro é mais baixo do que no terceiro trimestre. A escolha da anestesia para a cirurgia não-obstétrica em grávidas possui características clínicas únicas, já que envolve dois pacientes e a fisiologia específica da gravidez. O objetivo final é promover uma anestesia segura para a mãe, enquanto simultaneamente minimiza-se o risco de comprometimento fetal. Manutenção da perfusão útero-placentária e adequada oxigenação materna preservam a oxigenação fetal e são de importância máxima para qualquer anestesia durante a gravidez.

Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos operatórios; Cirurgia; Complicações na gravidez; Gravidez; Anestesia.

 

INTRODUÇÃO

Anestesiologistas em cada subespecialidade encontram, com variada regularidade, pacientes se apresentando para cirurgias durante o curso de uma gravidez.

Até 2,0% de todas as gestantes são submetidas à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez.^1,2,3,4 Essa percentagem não inclui pacientes que estão na fase inicial de uma gravidez ainda não diagnosticada.^1,4 Entretanto, testes laboratoriais só seriam necessários se indicados pela história da paciente.^5,6 A incidência de condições cirúrgicas não-obstétricas encontradas em pacientes grávidas é semelhante à da população feminina em idade fértil: trauma, cistos ovarianos, apendicite, colecistite e nódulos de mama. Procedimentos maiores como craniotomia, bypass cardiopulmonar e transplante hepático podem também ser necessários.³ A cirurgia não-obstétrica pode ser indicada em qualquer estágio da gravidez.⁷ O tempo de gestação pode ter influências prognósticas.² Em geral, o segundo trimestre é tido como o mais oportuno para aqueles procedimentos que não podem esperar até depois do parto, porque a organogênese já está completa e o risco de parto prematuro é mais baixo que no terceiro trimestre. Além disso, o tamanho do útero interfere menos no procedimento cirúrgico.⁸

Embora a segurança da cirurgia e da anestesia não-obstétrica durante a gravidez tenha sido bem estabelecida para quase todos os procedimentos cirúrgicos,2,9 a anestesia para cirurgia não-obstétrica possui características clínicas únicas, já que envolve dois pacientes e a fisiologia específica da gravidez. A escolha da anestesia é geralmente guiada por indicações maternas, pelo local e natureza da cirurgia.^2,9 O objetivo final é promover anestesia segura para a mãe, enquanto simultaneamente minimiza-se o risco de trabalho de parto e parto prematuros, comprometimento e perda fetal.4 Manutenção da perfusão uterina e adequada oxigenação materna preservam a oxigenação fetal e são de importância máxima para qualquer anestesia durante a gravidez.^3,6 Efeitos teratogênicos macroscópicos estruturais e funcionais dos anestésicos rotineiramente usados são provavelmente mínimos e ainda não foram conclusivamente demonstrados em humanos.^2,3,10 A prevenção e o tratamento de parto prematuro são problemas dos mais difíceis de se resolverem no perioperatorio e são a causa mais comum de perda fetal³ relacionada principalmente com a doença subjacente e o procedimento cirúrgico em si, provavelmente pouco influenciado pelo manejo anestésico.^1,3 Estudos prognósticos têm demonstrado que gestantes submetidas a cirurgias não-obstétricas terão o parto mais cedo e os bebês serão menores.^1,7,11 O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda, sempre que possível, que um obstetra seja consultado antes de um procedimento anestésico cirúrgico não-obstétrico na gestante, com fins de monitorar, conduzir e tratar a situação fetal e um possível trabalho de parto prematuro durante o perioperatório.^3,8,12

 

MUDANÇAS FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ E IMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS

Na gestação, a fisiologia materna sofre profundas mudanças: aquelas que ocorrem sob a influência de hormônios gestacionais, que são essenciais para assegurar suprimento de oxigênio e nutrientes para o feto e preparar para o trabalho de parto, e aquelas que resultam de efeitos mecânicos do útero gravídico aumentado. As mais importantes para a condução anestésica são as seguintes:

respiratórias: consumo de oxigênio aumentado devido a demandas metabólicas aumentadas, redução da capacidade residual funcional, suave alcalose respiratória crônica com PaCO2 entre 28 e 32 mmHg e alterações anatômicas das vias aéreas superiores com edema e vascularização aumentada. Tais alterações colocam a paciente em risco de desenvolver hipoxemia e rápida dessaturação quando apneicas, intubação traqueal difícil, sangramento de vias aéreas e dificuldade para ventilação sob máscara;^3,4,6

cardiovasculares e hematológicas: débito cardíaco e volume sanguíneo aumentados, anemia dilucional, compressão aortocava na posição supina, resposta vascular reduzida - apesar de resposta dos barorreceptores aumentada - leucocitose e estado hipercoagulável. Tais alterações indicam deslocamento uterino quando na posição supina a partir do segundo trimestre e cuidados para se evitar tromboembolismo perioperatório;^3,4,6

gastrointestinal: o tônus do esfíncter gastroesofágico está reduzido a partir da 15ª semana de gestação, aumentando o risco de aspiração pulmonar;^3,4,6

sistema nervoso central e periférico: a necessidade de anestésicos locais e a concentração alveolar mínima (CAM) para agentes inalatórios estão ambas reduzidas em 25-40% durante a gravidez.^3,4,6

 

DROGAS ANESTÉSICAS E GRAVIDEZ

Teratogenicidade

Uma das maiores preocupações numa anestesia durante a gravidez é qual será o efeito das drogas anestésicas e coadjuvantes sobre o feto em crescimento.^13,14 Embora, a FDA tenha separado as medicações em classes de risco (Tabelas 1 e 2), as drogas são raramente testadas nas gestantes, com os dados frequentemente baseados em estudos animais; e sua aplicabilidade em humanos no contexto de doença e cirurgias é incerta.⁸

 

 

 

 

A teratogenicidade é definida como a observação de qualquer mudança significativa na função ou forma de uma criança, secundária a tratamento ou exposição pré-natal.⁴ Teoricamente, qualquer agente pode ser teratogênico se ocorre exposição suficiente em estágio sensível do desenvolvimento.^2,4,6 A maioria das anormalidades estruturais tem resultado de exposição a drogas durante o período de organogênese (primeiro trimestre). Anormalidades funcionais são associadas à exposição a drogas durante gravidez tardia.^3,4,6 Associação entre benzodiazepínico e defeitos crânio-faciais foi muito pesquisada e debatida,15 mas as evidências parecem não comprovar essa relação^16,17,18; e em situação de estresse, uma dose única pode ter mais benefícios que possíveis riscos.⁴ Outra droga de uso controverso na gestação é o óxido nitroso, que, por aumentar o tônus adrenérgico, pode contrair vasos uterinos e reduzir fluxo uterino, se não combinado com halogenados³. E, por atravessar a placenta, pode oxidar a vitamina B12 e inibir a atividade da metionina sintase no feto, alterando, entre outros, sua produção de DNA.14 Mas seu uso é extenso, sem efeito adverso demonstrado durante a gravidez humana e é liberado durante trabalho de parto pela FDA.⁸

Até o momento, nenhum dos agentes anestésicos rotineiramente utilizados foi definitivamente identificado como um agente teratogênico.^2,3,4 Os estudos de avaliação prognóstica em gestantes que se submeteram à cirurgia não-obstétrica preconizam apenas um aumento no risco de abortos, restrição do crescimento e na frequência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG).^1,7 Parece ser mais importante evitar hipóxia, hipercarbia, hipocarbia, hipertonia uterina e hipotensão materna durante cirurgia não-obstétrica em grávidas do que se preocupar com a teratatogenicidade das drogas anestésicas.⁶ Mas não se pode assumir que algum potencial para teratogênicidade das drogas não exista. É prudente, portanto, atrasar procedimentos anestésicos cirúrgicos maternos eletivos até depois do parto.^2,9 Recentemente, trabalhos experimentais sobre bloqueadores de receptor NMDA (ex: cetamina, oxido nitroso) e facilitadores de receptor GABAA (benzodiazepínicos, agentes de indução intravenosa, agentes voláteis), mecanismo de ação da maioria das drogas anestésicas, exceto opioides, demonstraram que a exposição fetal e de recém-nascidos animais aos agentes citados resultou em neurodegeneração apoptótica difusa e persistentes reduções de memória e aprendizado.^19,20 Uma vez que os anestésicos atravessam facilmente a placenta, o cérebro fetal em desenvolvimento seria exposto sempre que a paciente grávida fosse submetida a uma anestesia geral, com risco de neurotoxidade e reduções de memória e aprendizado no futuro. No momento ainda não existem informações suficientes para mudar essa prática clínica,³ mesmo porque há trabalhos experimentais que não confirmam essas informações.²¹

A necessidade de exames de imagem durante a gravidez é outra situação que gera dúvidas. O risco de radiação é real, embora frequentemente superestimado.⁸ Os riscos fetais de radiação ionizante incluem teratogenicidade, restrição do crescimento e aborto. Efeitos tardios podem incluir leucemia na infância.⁸ Embora o ACOG informe que o risco comece com uma exposição de 1-2 rads (10-20 mGy),²² tanto ele quanto o Colégio Americano de Radiologia consideram ser seguro, para evitarem-se anomalias e perda fetal, uma exposição de até 5 rads (50 mGy).²³ A quantidade de radiação liberada para o feto varia significativamente, dependendo do número de filmes e técnicas específicas (Tabela 3). Ultrassom e ressonância magnética não usam radiação ionizante e não são contraindicados. O ACOG sugere que um exame de imagem bem indicado (mesmo usando radiação ionizante) não deve ser negado a uma mãe, se contribuirá para o seu tratamento ou solução de um problema primário.²²

 

 

Farmacologia na gravidez

A farmacocinética e farmacodinâmica das drogas durante a gestação estão alteradas (Tabela 4). As consequências do volume de distribuição aumentado, da hipoalbuminemia fisiológica e do aumento do clearance são elevação da variabilidade da fração livre das drogas durante os intervalos das doses, com toxicidade no início e perda potencial do efeito terapêutico no final.^4,24 Em geral, a transferência das drogas através da placenta obedece à lei de difusão de Fick.²⁵ Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas são, entretanto, individuais, refletindo o resultado final da interação entre as diferentes mudanças fisiológicas relacionadas à gravidez e às propriedades fisicoquímicas de cada droga. Bloqueadores neuromusculares ilustram a complexidade dessas mudanças. Os níveis de colinesterase plasmática estão reduzidos em torno de 25%, do início da gravidez ao sétimo dia de pós-parto, mas bloqueio neuromuscular prolongado com succinilcolina é incomum, porque o volume de distribuição aumentado contrabalança o impacto da hidrólise reduzida.²⁶ Vecurônio, nas doses de 0,2 mg/kg, mostra menos latência, mas duração de ação mais prolongada na gravidez.²⁷ A latência do rocurônio, nas doses de 0,6 mg/kg, está inalterada, mas também salienta mais duração de ação quando comparada à de pacientes não-grávidas.²⁸ Bloqueadores neuromusculares cuja eliminação é órgão independente também têm farmacocinética alterada na gravidez, como o Cisatracúrio, que tem menos latência e menos duração de ação.²⁹ Em relação aos agentes de indução anestésica, os mais usados são proprofol, tiopental, cetamina e etomidato. Proprofol é bastante popular para anestesia geral obstétrica, é lipofílico, tem baixo peso molecular, atravessa rapidamente a placenta, é rapidamente eliminado da circulação neonatal e baixas concentrações são detectadas no leite materno.30 O tiopental atravessa rapidamente a placenta, porém, com doses inferiores a 4 mg/kg, o pico das concentrações no cérebro fetal raramente excede o limiar para depressão.³¹ A Cetamina também é um agente de indução muito útil em pacientes obstétricas,³¹ tem rápido início de ação e promove analgesia, hipnose e amnésia. Suas propriedades simpaticomiméticas são vantajosas em pacientes com asma ou hipovolemia leve. Altas doses aumentam o tônus uterino, mas não dose de 1 mg/kg. O Etomidato é um agente de indução venosa também usado com frequência na prática da anestesia obstétrica. Ele pode causar supressão das concentrações séricas de cortisol fetal, embora ainda não seja claro se o nível de supressão é clinicamente significativo. Por causar mínimas alterações cardiovasculares, ele é uma boa indicação em pacientes hemodinamicamente instáveis.¹³ Opioides e agentes de indução reduzem a variabilidade da frequência cardíaca fetal e produzem depressão fetal.¹³ Halogenados em concentrações moderadas (0,75-1,0CAM) têm mínimos efeitos colaterais maternos e fetais em estudos animais. Já o uso de concentrações maiores (2,0 CAM) por tempo prolongado causa hipotensão materna, redução do fluxo sanguíneo placentário e efeitos deletérios sobre o feto.⁹

 

 

MANEJO ANESTÉSICO DA PACIENTE GRÁVIDA PARA CIRURGIA NÃO OBSTÉTRICA

Avaliação pré-anestésica

A avaliação pré-anestésica da gestante para cirurgia não-obstétrica deverá incluir avaliação clínica, esclarecimento do risco anestésico (ou falta dele) para o feto e para a mãe e informação sobre sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro à paciente.

A administração de drogas pré-operatórias para alívio de dor e ansiedade é apropriada, pois nível de catecolamina materna elevado pode reduzir o fluxo sanguíneo uterino.^2,3,4 Baixas doses de midazolam (0,5-2,0 mg)³ e opioides (25-50 µg de fentanil) também podem ser usadas.2 A partir da 16ª semana de gestação,4 profilaxia para aspiração pulmonar e pneumonia deve ser realizada.^2,3,4 Geralmente é utilizada a combinação de antiácido não particulado via oral, metoclopramida (10 mg) e antagonista de receptor H₂.

Durante a avaliação pré-anestésica, deve-se discutir terapêutica tocolítica com o obstetra da paciente. Indometacina (oral ou supositório) e sulfato de magnésio são os tocolíticos mais comumente utilizados no perioperatório.³ A Indometacina tem poucas implicações anestésicas, mas o magnésio potencializa bloqueadores neuromusculares e reduz a resposta vascular a vasopressores. Gestantes são propensas a eventos tromboembólicos. Medidas profiláticas adequadas deveriam ser adotadas, incluindo administração profilática de heparina de baixo peso molecular.⁶

Posicionamento e monitorização materna e fetal

A partir da 16ª semana de gestação4 existe compressão aortocava na posição supina e desvio lateral esquerdo de no mínimo 15-20º. Para facilitar o deslocamento uterino, é necessário para evitar hipotensão arterial. Mudanças bruscas na posição materna podem ter efeitos hemodinâmicos profundos e a posição de trendelemburg ou proclive deve ser estabelecida de forma lenta. Circulação útero-placentária não possui autorregulação de seu fluxo sanguíneo, sendo inteiramente dependente da manutenção de uma pressão sanguínea sistêmica materna adequada.⁴

Durante cirurgia não-obstétrica na gestante, a monitorização regular materna padrão deverá incluir ECG, pressão sanguínea, oxímetro de pulso, capnografia e temperatura.^3,4 Existe correlação linear entre a PaCO₂ materna arterial e o ET-CO₂.³² Os níveis de ET-CO₂ devem ser mantidos dentro dos limites normalmente vistos durante a gravidez (PaCO2=28-32mmHg).^3,4 Hipercarbia materna limita o gradiente de difusão de CO₂ do feto para a mãe, levando à acidose fetal e seus riscos. Durante procedimentos prolongados, a glicemia materna deve ser monitorada para evitar-se hipoglicemia.3

A partir da16-18ª semanas de gestação, a monitorização da frequência cardíaca fetal (FCF) tornase possível.^4,6,8 Já a partir da 25-26ª semanas de gestação, a variabilidade da FCF também passa a ser disponível.^4,6,8 Entretanto, o uso da monitorização fetal durante a cirurgia é controverso, a literatura ainda é incipiente para permitir recomendações baseadas em evidências sobre o assunto e não há confirmação mostrando que a monitorização intraoperatória da FCF melhora o prognóstico fetal.⁶ As últimas recomendações do CAOG para cirurgia não-obstétrica em grávidas indicam uma consulta obstétrica antes da cirurgia não-obstétrica, uma abordagem multidisciplinar da grávida e uma decisão caso a caso em relação à necessidade de monitorização contínua fetal.^3,8,12 Já a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) não tem feito recomendações oficiais sobre o cuidado de gestantes durante cirurgias não-obstétricas, enquanto os livros-textos de anestesiologia estimulam o uso precoce (a partir da 16ª semana de gestação) da monitorização da FCF intraoperatória.^33,34 A técnica pode ser limitada por interferência com o campo cirúrgico (cirurgias abdominais), cirurgias de urgência, obesidade materna, falta de experiência com o método, alta frequência de padrões falso-positivos, falta de estudos sobre a FCF durante cirurgia e anestesia e possibilidade de distração do foco principal.⁸ No entanto, a FCF é considerada um monitor de perfusão útero-placentária, que pode fornecer dados não oferecidos pelos monitores maternos de rotina.³⁵ Bradicardia e desaceleração da FCF persistentes geralmente indicam sofrimento fetal verdadeiro, devendo ser iniciadas medidas de aumento da perfusão útero-placentária. Tais medidas incluem otimizar oxigenação e débito cardíaco maternos e sua transmissão para o leito placentário, aumentar o desvio do útero, proceder à reanimação materna com líquidos e sangue, assegurar equilíbrio ácido-básico respiratório, reposicionar instrumentos cirúrgicos, iniciar relaxamento do útero (tocolíticos) e ajustar manobras cirúrgicas que afetem a perfusão uterina (insuflação peritoneal, compressão de grandes vasos, etc.).^3,8 Já a variabilidade da FCF e acelerações são sinais tranquilizadores do bem-estar fetal, mas podem desaparecer, sem significar sofrimento fetal, durante o sono fetal, sedação materna, anestesia geral ou hipotermia.^5,8

Anestesia geral e regional

Anestesia geral ou regional tem sido usada com sucesso em gestantes.⁵ A anestesia regional evita o risco potencial de falha de intubação e aspiração pulmonar e reduz a exposição do feto a teratógenos potenciais. Nenhuma pesquisa até o momento mostrou superioridade de uma técnica sobre a outra em relação ao prognóstico fetal. Estudo recente sobre a mortalidade materna relacionada com anestesia^36,37 ameaça um dogma da anestesia obstétrica: nenhuma morte materna relacionada à anestesia durante o parto estava associada à aspiração pulmonar ou falha de intubação na indução anestésica. Essas mortes maternas ocorreram no despertar e sala de recuperação e se relacionaram à obstrução de vias aéreas ou hipoventilação.³⁶ A padronização e divulgação do manejo de uma via aérea difícil também pode ter contribuído para esses resultados.³⁷

A anestesia geral deve incluir pré-oxigenação, denitrogenação completa e indução em sequência rápida com pressão cricoide, evitando-se a hipóxia. Embora intubação traqueal seja mandatória, em casos de falha a máscara laríngea tem sido usada para ventilação em paciente na posição de proclive, por breves períodos, com sucesso e segurança.⁴ A manutenção é geralmente feita com anestésicos inalatórios.^3,4 A administração de agentes para reversão de bloqueadores neuromusculares deve ser lenta, para impedir aumentos agudos de acetilcolina circulante, que poderia induzir contrações uterinas.³ A ventilação com pressão positiva deve ser usada com cuidado e ETCO₂ deve ser mantido dentro dos limites normalmente vistos na gravidez.^3,4,6 A aplicação de PEEP deve levar em consideração as mudanças hemodinâmicas que poderiam comprometer a perfusão placentária.⁴ As pacientes devem ser extubadas acordadas.⁴

Na anestesia regional, quantidade menor de anestésicos locais é necessária para produção de mesmo nível de anestesia em pacientes grávidas que em não-grávidas.^3,4,6 Se não há sedação, a variabilidade da FCF é mantida. Hipotensão causada por hipovolemia, drogas anestésicas, bloqueio do neuroeixo ou compressão aortocava coloca em risco o feto e deve ser tratada agressivamente. Apesar da efedrina ter sido muito usada ao longo dos anos, dados recentes sugerem que a fenilefrina é igualmente eficaz para manter a pressão sanguínea materna normal e produzir melhor equilíbrio ácido-básico fetal.³⁸

Pós-operatório

Monitorização pós-operatória da FCF e atividade uterina devem continuar. Trabalho de parto prematuro deve ser tratado precoce e agressivamente. Promover analgesia adequada também é importante no pós-operatório, já que a dor aumenta o risco de parto prematuro.⁴ Entretanto, analgesia pós-operatória pode mascarar trabalho de parto prematuro e atrasar a tocólise. Administração profilática de tocolíticos é controversa e geralmente limitada àquelas pacientes em que houve manipulação do útero no intraoperatório.

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Cirurgias laparoscópicas

Indicações mais comuns: apendicite aguda, colelitíase, cisto ovariano persistente e torção anexial.^4,39 No passado, a gravidez foi considerada uma contraindicação absoluta para a laparoscopia.⁴ Contudo, os últimos anos mostram extensa e boa experiência com essa técnica durante toda a gestação,⁴⁰ apesar de alguns autores indicarem sua realização, se possível, apenas no segundo trimestre.³⁹ Os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a cirurgia convencional na gestante são semelhantes àqueles da não-gestante e o prognóstico fetal é semelhante entre laparotomia e laparoscopia.³ Entretanto, muitas questões maternas e fetais específicas da laparoscopia ainda existem: risco de trauma uterino e fetal, risco de acidose fetal por absorção do CO₂, redução do débito cardíaco e redução do fluxo sanguíneo placentário secundário à pressão intraperitoneal aumentada. Estudos animais mostram que o pneumoperitônio com CO₂ resulta em grande gradiente entre PaCO₂ e ETCO₂ e acidose fetal.^41,42 Mas esses achados não foram confirmados em estudos humanos.^43,44 Baseado nessas observações, monitorização de gases sanguíneos arteriais (gasometrias arteriais seriadas), como sugerido inicialmente pela Sociedade de Cirurgiões Endoscopistas Americanos, pode não ser necessária durante cirurgias laparoscópicas em grávidas.⁴⁰

O manejo anestésico geral para pacientes grávidas submetidas à laparoscopia não difere da anestesia geral durante a gravidez para outros procedimentos. Mas algumas precauções relacionadas ao procedimento em si se aplicam:

ETCO₂ deve ser mantido entre 32-34 mmHg;
pressão sanguínea materna deve ser mantida dentro de ± 20% dos valores de base com vasopressores;
as mudanças de posição da mesa cirúrgica devem ser graduais assim como a insuflação e desinsuflação do pneumoperitônio;
não há necessidade de monitorização invasiva ou monitorização fetal e uterina contínuas no intraoperatório para casos de rotina;^39,40
FCF deve ser avaliada no pré e pós-operatório;
a técnica de introdução do trocater deve ser aberta;
a pressão de insuflação deve ficar entre 12-15mmHg;
atividade uterina deve ser avaliada no pré e pós-operatório;
tocólise iniciada se atividade uterina detectada;
se necessário colangiograma intraoperatório, blindagem fetal deve ser realizada;
compressão pneumática intermitente dos membros inferiores deve ser realizada;
rotação lateral esquerda da mesa é benéfico.^2,3,39,40

Cirurgia cardíaca

Cirurgia cardíaca com bypass cardiopulmonar durante a gravidez tem se tornado um procedimento relativamente seguro para a mãe, mas não para o feto.^3,45,46 A taxa de mortalidade fetal em cirurgias cardíacas materna com circulação extracorpórea permanece alta, chegando a 33%.^3,24,45,46 Fatores contribuindo para essas altas taxas de mortalidade fetal incluem a urgência e duração da cirurgia e a resposta fetal e placentária ao bypass cardiopulmonar.⁴⁵ As estratégias atuais de proteção ao feto durante o bypass materno incluem:

manutenção da taxa de fluxo da bomba > 2,5 L.mim^-1.m^-2 e pressão de perfusão >70 mmHg;
manutenção de hematócrito > 28%;
usar perfusão normotêrmica, quando possível;
usar fluxo pulsátil;
usar manejo α-stat de pH.

A heparina pode ser usada com segurança nas doses de anticoagulação sem risco para o feto.²⁴ A monitorização da FCF durante e após a cirurgia cardíaca é uma decisão individualizada, mas, de maneira geral, após 22 semanas é indicada se disponível. A monitorização das contrações uterinas pode também ser realizada. E tratamento tocolítico, se necessário, deve contar com a orientação do obstetra.^3,4,5,24

Neurocirurgia

Procedimentos neurocirúrgicos tais como clipagem de aneurisma, reparo de malformações arteriovenosas³ ou tumores cerebrais sintomáticos⁴ podem ser necessários durante a gravidez. Em geral, pressão sanguínea materna deve ser mantida dentro de limites estreitos, próximos dos valores de base. Se a pressão arterial materna se encontra um pouco mais alta (pré-eclâmpsia), ela deve ser controlada objetivando um nível próximo de 140/90 mmHg.⁴⁷ Em procedimentos neurocirúrgicos de urgência, no qual a pressão intracraniana está elevada, reduzir a pressão arterial materna é menos aconselhável.⁴⁷ Embora a hiperventilação controlada para reduzir aumentos agudos de pressão intracraniana permaneça como uma opção, sugere-se que a PaCO₂ seja mantida em torno de 30 mmHg.⁴⁷ Normotermia é desejável. Monitorização fetal pode ser de ajuda no caso de hipotensão, grandes desvios de líquidos ou perda sanguínea.³ Diurese agressiva pode reduzir a perfusão uterina. Em estudos animais, altas doses de manitol causam desidratação fetal, mas isto provavelmene não é clinicamente relevante, já que há relatos de casos individuais do uso do manitol, em doses de 0,5-0,25mg/Kg, com segurança.⁴⁸ O uso de corticoide não é teratogênico, parece seguro e age para acelerar a maturidade pulmonar.⁴⁷ Tratamento endovascular de aneurisma cerebral roto tem sido realizado com sucesso durante a gravidez.³ Blindagem fetal deveria ser usada durante procedimentos radiológicos intervencionistas.³

 

CONCLUSÕES

O objetivo final do cuidado anestésico a pacientes grávidas durante cirurgias não-obstétricas é promover anestesia segura para mãe enquanto simultaneamente minimiza os riscos potenciais para o feto, o que muitas vezes requer modificações das abordagens cirúrgica e anestésica nas várias especialidades. O objetivo central, para o feto, durante o manejo anestésico é a manutenção da perfusão útero-placentária, seguida pela prevenção e tratamento do parto prematuro. Para um bom prognóstico materno e fetal, as considerações anestésicas para cirurgias não-obstétricas durante a gravidez deveriam sumariamente incluir:

conhecimento das alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez;
manutenção de fluxo sanguíneo útero-placentário adequado;
evitar e tratar hipotensão materna;
evitar compressão aortocava;
selecionar drogas e técnicas anestésicas com bom relato de segurança;
usar anestesia regional, se possível;
lembrar que nenhum agente anestésico foi provado ser teratogênico em humanos;
promover vigilância fetal a partir de monitorização da FCF e tônus uterino, quando disponível e possível;
fazer ajustes de condutas guiados pelos resultados.

 

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