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CAPES/Qualis: B2
Asma aguda na infância: o impacto do uso do corticóide inalatório e fatores associados às hospitalizações e consultas de urgência
Acute asthma on children: the impact of the inhaled corticosteroid use and factors associated with hospitalizations and emergency rooms visits
Wenderson CC Andrade1; Laura MLBF Lasmar2; Paulo AM Camargos3
1. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais
2. Professora Adjunta Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
3. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Minas Gerais da Universidade Federal de Minas Gerais
Profª Laura Maria de Lima Belizário Facury Lasmar
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Av Alfredo Balena, 190 / sala 4061
Belo Horizonte - MG CEP 30130100
E-mail: laurabl@medicina.ufmg.br
Instituicão Faculdade de Medicina da UFMG
Resumo
Este estudo teve como objetivo revisar a literatura a respeito da efetividade do corticóide inalatório em reduzir hospitalizações e consultas em pronto-atendimento por asma aguda. A revisão da bibliografia foi realizada utilizando-se as bases de dados Medline e a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, nos últimos vinte anos, tendo como descritores: asthma, hospitalization, emergency room visits, children e inhaled corticosteroid. Houve tendência mundial de elevação das hospitalizações por asma aguda nas últimas duas décadas. Os fatores associados a essa tendência foram: o aumento nas taxas de prevalência, o aumento da gravidade da doença, as diferenças no acesso aos recursos médicos, as mudanças nos critérios diagnósticos para admissão hospitalar e as mudanças na Classificação Internacional das Doenças (CID). Embora o uso dos corticóides inalatórios na abordagem preventiva da asma tenha substancial embasamento na literatura, a sua efetividade em reduzir a procura por serviços de saúde e hospitalizações ainda não está muito bem estabelecida. Essa revisão, portanto, sugere que mais estudos controlados sejam conduzidos para analisar o impacto do uso dos corticóides inalatórios e de outras medidas preconizadas por programas de controle da doença, na redução do número de consultas de urgência e de hospitalizações por asma aguda em crianças e adolescentes.
Palavras-chave: Asma; Criança Hospitalizada; Visitas a Pacientes; Serviços Médicos de Emergência; Corticosteróides.
INTRODUÇÃO
A asma tem sido descrita como uma importante causa de admissões hospitalares e visitas a serviços de pronto-atendimento nos diversos países do mundo, implicando altos custos sociais para o paciente, sua família e para os sistemas de saúde pública e privada.
Nos Estados Unidos, ainda é a principal causa de hospitalização em menores de 15 anos. No final da última década, foi responsável por 159 mil hospitalizações/ano nessa faixa etária, com permanência hospitalar média de 3,4 dias.1
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, a asma tem sustentado a posição de terceira maior causa de hospitalização em crianças e adolescentes. No ano de 2005, foram registradas 292 mil hospitalizações por asma aguda e, nesse ano, os gastos com a doença foram de 96 milhoes de reais.2 Esses dados demonstram que ainda está distante o controle efetivo da doença.
A prevalência da asma tem aumentado em diferentes partes do mundo, mantendo a média de 11,6% entre escolares e 13,7% entre adolescentes, variando de 2,4 a 37,6% e de 1,5 a 32,6% nessas faixas etárias.3 No Brasil, encontra-se em torno de 20% entre escolares e adolescentes.4
A morbidade da doença pode ser analisada por meio de diversos indicadores, entretanto, a hospitalização por asma aguda tem sido considerada um marcador importante da qualidade da atenção primária dispensada ao paciente asmático.5
A Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir do documento Global Initiative for Asthma (GINA)5, tem destacado, em suas várias revisões, estratégias que deveriam ser mais amplamente utilizadas para se obter adequado controle da asma, tendo como objetivo a redução da morbidade. Entre essas estratégias destaca-se o uso efetivo do corticóide inalatório, medicamento que, quando corretamente utilizado, é considerado a pedra angular no controle da doença.6
Apesar de ser crescente a evolução do arsenal terapêutico, bem como a implantação de programas para seguimento a pacientes asmáticos, é desejável que tanto as recomendações do GINA quanto a disponibilidade dos recursos atinjam as populações de forma homogênea. Infelizmente, o acesso irrestrito ao tratamento não tem ocorrido, principalmente nas populações de países em desenvolvimento, bem como nas que residem em áreas suburbanas de países desenvolvidos.7-10
Hospitalizações e atendimentos em pronto-atendimento
Diversos trabalhos têm demonstrado que, nas duas últimas décadas, a asma tem sido controlada de forma inapropriada, refletindo-se em aumento na morbidade, isso evidenciado pela elevação das taxas de admissões hospitalares, readmissões e de atendimentos em serviços de urgência.10-12
Diversos estudos conduzidos no final da década de 80 e início da de 90 evidenciaram elevação das admissões e readmissões hospitalares em diversos países, denotando uma tendência mundial que estaria relacionada tanto com os aumentos da prevalência como às mudanças da gravidade da asma.8-11
Para compreender melhor esta tendência nas taxas, um estudo foi conduzido com desenho ecológico e avaliou hospitalizações em crianças menores de cinco anos. Foram avaliadas as mudanças ocorridas na forma de classificação da asma pelas sucessivas revisões da CID. Concluiu-se que essas mudanças da CID-8 para CID-9 poderiam ter sido responsáveis pela elevação das taxas de hospitalização.11
Analisando a questao sob outro enfoque, alguns pesquisadores ressaltaram que as mudanças observadas nas taxas de hospitalização poderiam também estar diretamente relacionadas às mudanças dos critérios de admissão nas unidades de internação, durante exacerbações da doença.11-16
No início da década de 90, foi descrito um declínio nas hospitalizações, que foi atribuído a mudanças de condutas terapêuticas nos serviços de urgência e não à real queda dos episódios graves de asma aguda.11,17
Diferenças nos critérios de admissão também foram citadas por pesquisadores norte-americanos como fatores que poderiam influenciar as taxas de hospitalização. Os critérios para admissão foram avaliados em Rochester, Boston e New Haven. Foram encontradas diferenças tanto nos critérios de diagnóstico como nos de admissão em crianças com asma aguda. Concluiu-se que essas diferenças influenciariam as mudanças nas taxas de hospitalização, independentemente da qualidade do controle ambulatorial da doença.18
Mudanças na prevalência também foram avaliadas como responsáveis pela redução nas taxas de hospitalizações e nas visitas aos serviços de pronto-socorro, promovendo, com isso, impacto na morbidade.11,19
Ao final da década de 90, foi sugerido que hospitalização por asma aguda poderia ser considerada indicador sensível de morbidade, desde que fosse levada em consideração a presença de fatores de interferência como: mudanças na prevalência, diferenças no acesso ou disponibilidade de recursos médicos para a população, mudanças nas práticas médicas de diagnóstico, condutas e tratamento da doença e mudanças na Classificação Internacional das Doenças (CID).15-17
Fatores associados a hospitalizações e visitas de urgência
Entre os estudos conduzidos para avaliar fatores associados a mudanças nas taxas de hospitalização e nas taxas de atendimentos em pronto-socorro, destaca-se estudo com delineamento ecológico, em que crianças canadenses foram analisadas para avaliar se o número de visitas prévias ao pronto-socorro no ano 1997 traria risco aumentado para novas visitas à urgência ou hospitalizações no ano seguinte. Crianças que tiveram duas consultas mostraram elevação no risco de retorno ao serviço de pronto-atendimento de 26,9% e risco de hospitalização de 6,6%. Por sua vez, as crianças com três visitas ou mais apresentaram risco de retorno de 52% e risco de hospitalização de 12%.20
Em outro estudo, também retrospectivo, realizado na Austrália em 2000, foram seguidos 293 adultos asmáticos. Os fatores associados à procura por serviços de pronto-atendimento nas exacerbações por asma no período de 12 meses foram: uso recente de corticóide oral (OR=10 IC95%: 3,1-32,4); não ter sido hospitalizado nos 12 meses anteriores (OR= 2,9; IC95%: 1,8-4,8); e não dispor de plano de ação escrito com as medidas terapêuticas, para ser instituído no início de uma exacerbação (OR= 2,2; IC95%: 1,1-5,6). Por outro lado, os fatores associados à hospitalização nos 12 meses seguintes foram: ausência de hospitalização nos 12 meses anteriores (OR=0,1; IC95%: 0,01-0,2), sendo nesse caso um fator de proteção; ausência de plano de ação escrito (OR=4,0; IC95%: 1,5-10,7); e desinteresse do paciente pelo automanejo na exacerbação (OR= 1,4; IC95%: 0,96-2,0). Tanto para visitas de urgência quanto para hospitalização os pacientes que tinham asma moderada tiveram mais proteção em relação aos asmáticos graves (OR=0,3; IC95%:0,1-0,8 e OR=0,6; IC95%:0,2-0,9, respectivamente). 21
Um estudo transversal aninhado em coorte22 definiu como principais fatores de risco para consultas em pronto-atendimento: o tempo de escolaridade materna inferior a quatro anos de estudos e a gravidade das exacerbações.
Outra pesquisa, analisando pacientes com idade entre 15 e 65 anos, destacou que a utilização de altas doses de beta-adrenérgicos de curta duração, pertencer à raça negra e ser do sexo feminino foram os principais fatores associados a mais alto risco de hospitalização ou de visita a pronto-atendimento.23
Em 2002, um estudo brasileiro24 encontrou os seguintes fatores de risco para hospitalização: início da asma em idade inferior a 12 meses (OR=3,2; IC95%: 1,55-6,61) ou entre 12 e 24 meses (OR=3,89; IC95%: 1,62-9,36), escolaridade materna inferior a sete anos (OR=3,06; IC95%: 1,62- 5,76), história de duas ou mais visitas mensais a pronto-socorro (OR=2,19; IC95%:1,24-3,88) e relato prévio de pneumonia de repetição (OR=2,0; IC95%:1,06-3,80).
Na mesma linha de análise, outra pesquisa avaliou pacientes com idade entre cinco e 12 anos, portadores de asma leve e moderada e que eram acompanhados por programa de seguimento.25 Após análise multivariada, os fatores independentes para hospitalização foram: idade precoce de início, longo tempo de evolução, uso recente de medicação de controle, obstrução acentuada ao fluxo aéreo e índice de quociente de inteligência baixo.
O impacto do corticóide inalatório
Pesquisas vêm ressaltando a associação do uso de antiinflamatórios com a redução nas taxas de hospitalizações e atendimentos em serviços de urgência, evidenciando que os antiinflamatórios, mais especificamente os corticóides inalados, quando regularmente usados, têm efeito protetor nas hospitalizações e visitas a pronto-socorro por asma aguda.1,6,26 Entre esses, mesmo sem grupo-controle, destacou-se a tendência ao declínio nas taxas de hospitalização no decorrer da década de 90. Essa tendência foi atribuída ao consumo crescente de corticóides inalados.6
Estudo feito em Israel11 em 2005 analisou como evoluiriam, em pacientes menores de 18 anos, as taxas de admissões e readmissões hospitalares por asma e também qual seria a interferência nas readmissões se houvesse tratamento prévio iniciado nas admissões. As admissões hospitalares aumentaram significativamente (p<0,001), porém, houve redução significativa nas readmissões (p<0,005). Essas observações foram mais significativas entre os menores de oito anos (P< 0,005). Notou-se aumento significativo do uso de corticóides inalatórios e redução do uso de teofilina e de cromoglicato de sódio. Ao final, concluiu-se que os aumentos nas taxas de admissões e reduções nas readmissões refletiam aumentos na prevalência e mudanças no tratamento.
Oito estudos de coorte e outros estudos ecológicos foram analisados em estudo de revisão que demonstrou que os corticóides inalatórios, quando usados regularmente, diminuem o número de hospitalizações por asma em mais de 80%.6
A falta de grupo-controle torna algumas dessas investigações metodologicamente vulneráveis para testarem se o uso regular de corticóides inalados promoveria impacto em reduzir hospitalizações.
Em contrapartida, estudos que utilizaram grupo-controle possibilitaram análise mais acurada. O Quadro 1 lista sete estudos conduzidos nas duas últimas décadas, tendo como principal foco a análise do efeito dos corticóides inalatórios nas hospitalizações e visitas a pronto-socorro.27-30
Merece especial destaque, entre as avaliações sobre uso de corticóides inalatórios e utilização de serviços de saúde, um recente estudo canadense que mostrou, de forma interessante, a partir de curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier, redução no risco de visita subseqüente a pronto-socorro nos pacientes que passam a usar corticóide inalatório em relação a não-usuários (RR= 0,55; IC95%:0,44-0,69).31
Outros fatores associados ao controle da asma
Outros fatores têm sido estudados como auxiliares no controle da doença. Foi evidenciado que orientações fornecidas por intermédio de planos de ação escritos, incluindo medidas de automanejo a serem executadas precocemente pelos familiares nas exacerbações, contribuem para a redução das hospitalizações e visitas ao pronto-socorro.32-36
Um estudo de caso-controle realizado na Califórnia avaliou crianças menores de 14 anos e mostrou que a intervenção precoce dos familiares, ainda no início de uma exacerbação, reduz o risco de hospitalizações e visitas ao pronto-socorro. Esse resultado deveria ser considerado entre as medidas de apoio preconizadas nos programas de controle e seguimento da doença, especialmente em pacientes de mais alto risco. 32
Em 2004, foram avaliadas diferenças em condutas terapêuticas na asma aguda entre quatro países do norte da Europa. Definiu-se que a falha no manejo do plano de crise, o baixo nível de conhecimento sobre a doença e a baixa adesão ao tratamento podem aumentar o risco de hospitalizações por asma. 12
CONCLUSÃO
Em conclusão, esta revisão sugere que mais estudos controlados sejam conduzidos para analisar qual seria o real impacto do uso dos antiinflamatórios inalados, além de outras medidas no controle da morbidade por asma em crianças e adolescentes.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Dr. Gilberto Bueno Fisher, professor da Fundação Universidade de Ciências da Saúde de Porto Alegre, e ao Dr. Maurício Lima Barreto, professor da UFBA, pela leitura e sugestoes na fase de elaboração deste artigo.
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