RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Infância e adolescência: alimentação suficiente em cálcio e fósforo?

Infancy and adolescence: is the feeding sufficient in calcium and phosphorus?

Paula Lustosa Martins¹; Ana Lúcia Starling Pimenta²; Daniel Lustosa Martins³

1. Médica formada pela FM-UFMG, Pediatria, mestre em Ciências da Saúde - Area de concentraçao Ciências da Criança e do adolescente- FM- UFMG
2. Médica Pediatra, Doutora, Professora do Departamento Pediatria da FM- UFMG
3. Acadêmico do sexto ano da Faculdade de Medicina de Barbacena - MG

Endereço para correspondência

Paula Lustosa Martins
Rua Ulhoa Cintra, 95 /1003 - Bairro: Sta Efigênia
Belo Horizonte - MG CEP 30150-230
E-mail: paulalust2004@yahoo.com.br

Resumo

A alimentação da criança tem sido sempre destacada, mas com maisr ênfase na atualidade, em função dos padroes alimentares terem sofrido acentuadas mudanças nas ultimas décadas. Sabe-se que a nutrição durante a infância e a adolescência interfere na saúde do adulto, principalmente por seu papel em doenças crônicas preveníveis como osteoporose e a hipertensão arterial. Sob a influência do modo de vida moderno, da mídia e das condições socioeconômicas, a dieta tem se mostrado deficiente em vários nutrientes, o que pode comprometer não só a saúde dessas crianças e adolescentes, mas também influenciar de modo negativo a saúde futura dos mesmos. Nesta revisão destacam-se os minerais, especialmente o cálcio e o fósforo, que são fundamentais para o alcance da saúde óssea plena.

Palavras-chave: Alimentação; Cálcio na Dieta; Fósforo na Dieta; Criança; Adolescente.

 

O cálcio (Ca) e o fósforo (P) são minerais envolvidos em vários processos metabólicos no homem, com destaque na formação óssea, na excitabilidade, na transmissão neural, na coagulação sangüínea e na estabilização das membranas celulares.

O cálcio é o mineral em maior quantidade no organismo humano, responsável por 1 a 2% do peso corporal. Deste total, 98,9% estao nos ossos, 1% no interior das células e 0,1% no líquido extracelular. Assim, os ossos funcionam como grandes reservatórios, liberando cálcio quando há hipocalcemia e retendo-o no caso de hipercalcemia. Por esse mesmo motivo, a deficiência de cálcio pode passar despercebida por longos períodos até que se descubra a perda óssea.

O fósforo é encontrado na forma de fosfato na natureza e, no organismo humano, representa 0,5 a 1,1% do peso corporal do recém-nascido e do adulto, respectivamente. Do total de fósforo orgânico no adulto, 89% estao armazenados nos ossos, 14 a 15% no interior das células e menos de 1% encontra-se no líquido extracelular.

Alterações das concentrações sangüíneas de cálcio e de fósforo podem causar danos ao organismo humano. Alterações das concentrações sangüíneas de fosfato de até duas a três vezes abaixo do normal não causam efeitos imediatos, mas, por outro lado, diminuição mínima nas concentrações do cálcio pode causar, no sistema nervoso, aumento na permeabilidade da membrana neuronal aos íons sódio, permitindo início fácil dos potenciais de ação.

Tanto a hipocalcemia quanto a hipofosfatemia crônicas levam à desmineralização óssea. Deficiência crônica de cálcio resultante de alimentação inadequada ou absorção intestinal diminuída acarreta elevação da produção do hormônio da paratireóide (PTH) e reabsorção óssea, provocando redução da massa óssea e osteoporose.

Aumentos dos níveis de cálcio causam depressão do sistema nervoso, diminuindo os reflexos; diminuição do intervalo QT no ECG; e constipação e perda do apetite, provavelmente por redução da contratilidade das paredes musculares. Quando a elevação é muito significativa, pode acarretar deposição de fosfato de cálcio em qualquer tecido corporal. A hiperfosfatemia ocasiona calcificações ectópicas e diminuição da absorção de Ca no intestino.

A vitamina D exerce importante efeito no metabolismo do cálcio e do fósforo, aumentando a absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal, atuando também na deposição e reabsorção ósseas. É necessária para a ação do PTH nos ossos e intestinos.

O PTH, hormônio sintetizado pelas paratireóides em reposta à diminuição plasmática de cálcio, exerce ação no metabolismo do cálcio e do fósforo, promovendo controle das concentrações plasmáticas desses íons, participando da regulação da absorção intestinal, da excreção renal e da troca de íons entre o líquido extracelular e ossos.

A calcitonina, hormônio secretado pelas células parafoliculares ou células C da tireóide, tem efeitos contrários aos do paratormônio e o aumento de cálcio plasmático é estímulo para sua secreção.

A absorção de cálcio é controlada pela necessidade fisiológica que, por sua vez, é determinada pelo nível plasmático do mineral. A absorção do Ca é regulada pela presença de vitamina D. É feita por duas vias: passiva - paracelular - e ativa - transcelular - de maneira mais eficaz no intestino delgado, pela maior superfície de contato.¹ Todo esse processo é mediado pela fração ativa da vitamina D - 1,25- dihidroxivitamina -, conhecida como hormônio calcitriol, que tem como um dos fatores de controle os níveis sangüíneos do paratormônio.

A absorção intestinal de fosfato ocorre facilmente: quase todo o fosfato da dieta (cerca de 70%) é absorvido principalmente no jejuno, dependente da vitamina D e do pH intestinal baixo. Posteriormente, é excretado pela urina, por mecanismo de transbordamento, sendo que os rins atuam regulando a excreção baseada no fosfato plasmático.

Cerca de 30% do Ca dietético estao biodisponíveis nos alimentos. Essa biodisponibilidade refere-se à digestibilidade e absorção do elemento. A absorção do cálcio varia em alguns alimentos, chamando-se a atenção para os que contêm ácido oxálico (vegetais como espinafre, couve-flor, brócolis batata-doce e feijao), fosfatos, gorduras, fitatos, álcool, cafeína. Todos são fatores que podem diminuir a absorção do íon, tornando o cálcio menos disponível.^2,3 Contudo, este tema ainda é controverso e necessita de estudos. De maneira geral, os carboidratos melhoram a absorção de cálcio, principalmente a lactose, enquanto as gorduras parecem ter efeito contrário.

Já em relação ao fósforo, a maioria dos alimentos exibe boa biodisponibilidade, ocorrendo apenas diminuição da sua absorção naqueles alimentos com mais alto teor de ácido fítico, pois são difíceis de serem hidrolisados. É importante lembrar que o Ca também influi na absorção de fosfato, estimando-se que a absorção dos dois elementos é ótima quando a relação Ca/P é igual a 2,2/1,0 por peso. Tanto a ingestao excessiva de P como o baixo consumo de Ca podem alterar a proporção Ca/P. O excesso de fosfato em relação ao Ca estimula o PTH e, se esse padrao de consumo for crônico, segue-se a perda óssea.⁴

As referências de ingestao dietética (Dietary Reference Intake) (DRIs) foram publicadas em 1997 e avaliam a adequação da ingestao de nutrientes. Para o cálcio, determina níveis de ingestao adequada (IA), uma vez que não há dados suficientes para a determinação da necessidade média estimada (Estimated Average Requeriment) (EAR) e, conseqüentemente, da ingestao dietética recomendada (Recommended Dietary Allowance) (RDA).² Para as necessidades de fósforo, as DRIs estabelecem a EARs para crianças acima de um ano e adultos (Tabelas 1 e 2)

 

 

 

 

As principais fontes alimentares de cálcio e de fósforo são o leite e derivados seguidos por folhas verdes, ovos e carnes em geral e seus conteúdos de cálcio e de fósforo podem ser vistos nas Tabelas 3 e 4. Assim, por exemplo, um adolescente com 13 anos de idade, de acordo com as DRIs, deveria consumir em torno de um litro de leite ou de seus equivalentes ao dia.

 

 

 

 

Na fase de crescimento existe intensa formação óssea. O crescimento linear termina no final da puberdade, mas o pico de massa óssea continua aumentando até fases iniciais da vida adulta. A massa óssea final é dependente de fatores genéticos em 70% e, nos restantes 30%, de fatores ambientais, alimentares e estilo de vida, em particular. Aproximadamente 85-90% da massa óssea final do adulto é adquirida até os 18 anos em meninas e até os 20 anos em meninos.⁷ Alcançado o pico de massa óssea, este é mantido, com tendência à diminuição, que é mais intensa na mulher durante a menopausa. As taxas de perda óssea na mulher após a menopausa ficam em torno de 1-2% por ano nos ossos corticais e 2-3% por ano nos ossos trabeculares ou esponjosos.⁸

Alguns autores têm estudado a associação entre baixa ingestao de cálcio e algumas doenças como osteoporose, hipertensão arterial e tumores. Na criança, a osteoporose primária é rara, ocorrendo, em geral, de forma secundária a doenças crônicas e tratamento prolongado com diversas drogas; apesar disso, existe hoje um consenso entre algumas organizações de saúde de que a prevenção da osteoporose deve ser iniciada precocemente, ainda na infância, em particular nas fases de maior crescimento pôndero-estatural.^9,10 A osteoporose que está associada a baixo aporte de cálcio é chamada também de "doença pediátrica com conseqüências geriátricas"^11,12,13

As mudanças de comportamento alimentar que estao ocorrendo na sociedade e que afetam também as crianças têm promovido grande impacto no panorama da saúde do povo brasileiro, provocando aumento representativo das doenças crônicas não-transmissíveis, associadas às causas mais comuns de morte na atualidade.¹⁴

Em razao desse incremento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, que são diretamente ligadas a hábitos de vida nos países desenvolvidos, e também nos em desenvolvimento, a Organização Mundial de Saúde elaborou documento intitulado "Estratégia Mundial sobre o regime alimentar, atividade física e saúde". Nesse documento são propostas medidas, metas e cuidados a serem adotados pelos países, visando à melhoria do quadro atual das enfermidades. Os principais fatores de risco de doenças que atingem grande parte da população mundial estao resumidamente relacionados à má-alimentação, falta de atividade física e tabagismo. Estas são as principais causas de doenças cardiovasculares, diabetes tipo II, alguns tipos de câncer, osteoporose e outras tantas doenças crônicas e incapacitantes. Portanto, a alimentação na infância e na adolescência é de fundamental importância quando se analisa o crescimento.

A dieta das crianças é controlada pelas famílias, pelas escolas e pela indústria alimentícia, que utiliza, principalmente, a mídia para chegar ao consumidor. Hill et al.¹³ sugerem que a propaganda de alimentos pode ser "obesogênica", uma vez que induz, principalmente crianças, ao consumo cada vez menor de uma dieta saudável. Documento da Organização Mundial da Saúde¹⁶ preconiza normas, diretrizes e cuidados para propagandas sobre alimentos infantis em todos os níveis como televisão, escolas, internet e outros meios de comunicação.

Estudo de metanálise realizado em 88 estados nos EUA encontrou associação significativa entre a ingestao de refrigerantes, aumento do consumo energético e aumento de peso. O consumo de refrigerantes está associado, também, a menor consumo de leite e derivados e ao aumento do consumo de fosfato e de cafeína, encontrados em altas concentrações naqueles produtos. Em alguns países como Inglaterra e França, o uso de refrigerantes foi eliminado das escolas.¹⁷

Segundo Harnack¹⁸, é importante que profissionais que lidam com nutrição incluam nos questionários de avaliação das dietas de crianças e adolescentes investigação sobre consumo de refrigerantes, detalhando freqüência e quantidades consumidas. Também conclui que são necessárias medidas que desestimulem o consumo desse tipo de bebidas.

Em nosso meio, Albuquerque e Monteiro¹⁹ estudaram, em Maceió, a dieta de crianças no final da infância e sugeriram que o baixo ajuste encontrado nos requerimentos de energia, de minerais e de vitaminas é uma condição inadequada para enfrentar sua próxima fase de crescimento linear, o estirao da adolescência. Sanches²⁰ avaliou o consumo alimentar de 210 escolares da rede pública do município de Piracicaba - São Paulo e encontrou 90% de inadequação para cálcio.

Garcia et al.²¹ avaliaram adolescentes de famílias de baixo nível socioeconômico em São Paulo, tendo encontrado ingestao de cálcio insuficiente (valor médio de 515 mg).

No estudo realizado em Osasco-SP²², a análise de 323 alunos de escolas públicas revelou que a dieta dos adolescentes deixa muito a desejar em relação à adequação de cálcio; 25% dos adolescentes não chegavam a consumir um quinto do recomendado.

Em estudos internacionais foram também encontradas alterações da ingestao de cálcio alimentar. Nos Estados Unidos, um estudo nacional mostrou que crianças, principalmente meninas, maiores de oito anos de idade não tinham ingestao adequada de cálcio, comprometendo assim o crescimento ósseo.²³

Também em Israel²⁴, um grupo de pré-escolares de 44 a 60 meses de idade, de um estrato de baixa condição socioeconômica, foi avaliado quanto ao consumo de cálcio e detectou-se o percentual de 44% de indivíduos com consumo menor que o recomendado pelo DRI. Em estudo recente realizado pelos autores deste trabalho encontrou-se alto índice de inadequação, chegando a 68% na faixa de nove a 12 anos de idade²⁵

Desenvolver programas educacionais em todos os níveis da sociedade, estimular uma boa alimentação e a prática esportiva freqüente são tarefas de toda a sociedade. O envolvimento das escolas, empresas e instituições nesses programas certamente pode exercer determinante e vital papel nas mudanças de hábitos das comunidades.²⁶

A existência de dados sobre consumo dietético estrutura - e dá suporte - a construção de políticas públicas de alimentação e de abastecimento. A sugestao é de um trabalho de conscientização a ser realizado com nossa população, tomando-se medidas com o objetivo de sanar as inadequações dietéticas, estimulando o consumo de uma alimentação variada, com quantidades adequadas de minerais.

 

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