RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

A judicialização da saúde e a política nacional de assistência farmacêutica no Brasil: gestao da clínica e medicalização da justiça

The judicialization of healthcare and the pharmaceutic care national policy in Brazil: the clinic management and the medicalization of the justice

Eli Iola Gurge Andrade¹; Carlos Dalton Machado²; Daniel Resende Faleiros³; Daniele Araújo Campos Szuster⁴; Augusto Afonso Guerra Júnior⁵; Grazielle Dias da Silva⁶; Mariângela Leal Cherchiglia⁷; Francisco de Assis Acúrcio⁸

1. Doutora - Professora-Associada do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG
2. Mestre - Professor-Assistente do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG
3. Bolsista de Desenvolvimento Tecnológico e Industrial do CNPq, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG
4. Técnica da Area de Economia da Saúde e Desenvolvimento da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde
5. Doutorando em Saúde Pública do Programa de Pós-Graduaçao em Saúde Pública. Faculdade de Medicina, UFMG - Superintendente de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
6. Mestre - Assessora Técnica da Superintendência de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
7. Doutora - Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG
8. Doutor - Professor-Associado do Departamento de Farmácia, Faculdade de Farmácia, UFMG

Endereço para correspondência

Eli Iola Gurgel Andrade
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190 / sala 706
Belo Horizonte - MG CEP 30130-100
Email: iola@medicina.ufmg.br

Instituiçao: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde (GPES/UFMG)

Resumo

Ainda são raras as referências de estudos publicados no país que tenham como objeto o fenômeno denominado "judicialização da saúde" (demandas judiciais para acesso a serviços e insumos de saúde). A complexidade do fenômeno, por suscitar a interface entre Judiciário e Executivo, confrontados no desafio constitucional de garantir os direitos dos cidadaos à atenção integral à saúde, repercute no constrangimento dos gestores do sistema de saúde pública, frente aos mecanismos jurídicos que visam a garantir aos pacientes/usuários a assistência médica recomendada. Esse fenômeno apresenta correlação com eventos similares ocorridos em países que possuem sistemas universais de saúde e mesmo naqueles onde há predominância de seguros privados. Percebe-se que os sistemas de saúde, sempre sob contingenciamento orçamentário, são mais ou menos permeáveis às pressões externas de grupos de interesses e à ação das lideranças políticas. Porém, em todos os sistemas, são os profissionais de saúde quem mais influenciam o setor, supostamente sob o imperativo tecnológico da medicalização. Para se investigar tal fenômeno na assistência farmacêutica, como instrumento de garantia do acesso e/ou de incorporação de novas tecnologias ao sistema público de saúde no Brasil, é necessário o desenvolvimento de um marco conceitual. Neste trabalho, a partir de revisão da literatura, são apresentadas as bases conceituais para a discussão da judicialização da saúde no Brasil.

Palavras-chave: Assistência Farmacêutica; Políticas, Planejamento e Administração em Saúde; Equidade em Saúde

 

INTRODUÇÃO

No Brasil, ainda são raras as referências a estudos publicados em periódicos que tenham como objeto o fenômeno da chamada "judicialização da saúde". A complexidade do fenômeno, por suscitar a interface entre esferas do Poder Público - Judiciário e Executivo -, confrontados no desafio constitucional de garantir os direitos universais dos cidadaos à atenção integral à saúde, repercute no constrangimento dos gestores do sistema de saúde pública frente aos mecanismos jurídicos que visam a garantir aos pacientes/usuários a assistência médica recomendada. Tais constrangimentos ultrapassam os conflitos relacionados à alocação de recursos limitados, culminando, em alguns casos, em processos criminais envolvendo os responsáveis pela gestao do sistema de saúde.

Se, por um lado, as decisões judiciais visam a garantir o atendimento ao direito e às necessidades do cidadao, por outro remetem ao gestor a responsabilidade da decisão de alocação de recursos que muitas vezes contradita o princípio da equidade em saúde. Os conflitos tornam-se ainda mais complexos quando se considera que no vértice de tais decisões encontra-se uma indicação médica.

Premente é a necessidade de se problematizar, para além da avaliação do impacto econômico - de per se bastante importante -, os paradigmas que permeiam as instituições e atores envolvidos nesse fenômeno, conhecido no Brasil como judicialização. Sob contingenciamento orçamentário, os sistemas são mais ou menos permeáveis às pressões externas de grupos de interesses e à ação das lideranças políticas. Porém, em todos os sistemas de saúde, são os profissionais de saúde quem mais influenciam o setor, supostamente sob o imperativo tecnológico da medicalização.

O imperativo de contenção de custos se contrapoe ao imperativo tecnológico, porém o alto grau de conhecimento especializado necessário para se entender o problema da contenção e seus trade-offs tende a fortalecer as soluções burocráticas, em sua natureza de impor sanções.¹

 

PARADIGMAS ENVOLVIDOS NA JUDICIALIZAÇÃO EM SAUDE

A clínica moderna tem suas origens nos rápidos e numerosos progressos que tiveram a anatomia e a fisiologia humana, após a Era Renascentista. A partir de entao, houve incessante progresso das técnicas e à medida que mais e mais problemas humanos passaram a ser resolvidos com originalidade, mais o conhecimento se especializou e se parcializou. O método experimental tornou a fisiologia base da patologia e da terapêutica. De anatômica, a Medicina tornou-se fisiológica. A lesão foi substituída pelo problema funcional, a doença tornou-se uma perversão dos atos fisiológicos e a clínica passou a estudar os modos de produção e interpretação dos fenômenos mórbidos.²

Com Louis Pasteur ganharam dimensão política os conceitos de etiologia, patogenia e patologia, ao associar estados mórbidos diferentes ao mesmo microrganismo ou à importância etiológica e patogênica das associações microbianas. A anatomia patológica passou a se orientar no sentido etiológico e seu maior objetivo passou a ser associar os relatos íntimos das lesões com a causa que as produzia.

Tornando conhecidas as causas, as origens e o modo de produção das epidemias, passou a Medicina a propor os meios para combatê-las. É o anúncio da autonomia do empirismo e a slínica vai abandonar sua fundamentação metafísica, iniciando a era da medicalização. O termo medicalização surge na obra de Jacques Leonard³ como uma expressão puramente demográfica que denotava a contagem do número de médicos e o número de habitantes, ou seja, uma espécie de geografia de uma profissão em saúde.⁴ O corpo empírico passa a ser uma entidade constituída de informação e as informações tornam-se compartilhadas entre organismos públicos e privados.

A clínica terá indivíduos e territórios sob suspeição, controle ou intervenção, em que todos os aspectos da vida serao escrutinados. Ela passa a higienizar o presente e prometendo controlar a gestação de um futuro no qual os elementos surgiriam fortes e triunfantes sobre a dor e o sofrimento, com a vida prolongada (anos acrescidos à vida e vida acrescida aos anos), vivendo em comunidade como cidadaos livres e produtivos.

A higiene, campo originário da saúde pública ou coletiva, invadiu todos os campos da vida social, transformando-se em um instrumento natural de moralização das sociedades, a partir da profilaxia das doenças físicas, mentais ou morais. Medicalização é o termo que faz referência à redefinição de problemas existentes em uma linguagem médica, ocorrida a partir do final do século XIX. Problemas até entao sob o domínio da religiao passaram à ordem médica. Mais do que uma conquista profissional, tal processo representou uma mudança cultural.⁵

Mas, foram os investimentos em pesquisas aplicados à clínica e a saúde pública (principalmente no desenvolvimento de vacinas, antiparasitários, campanhas contra a tuberculose e pesquisas genéticas) que representaram uma verdadeira revolução científica, financiada por milhoes de dólares investidos pela filantropia americana, no período de 1913 a 1928, colocando a Medicina americana no pedestal de onde não desceu mais.

As duas Grandes Guerras consolidaram o modelo técnico-científico-industrial americano, do qual a Medicina passou a se beneficiar a partir de avanços extraordinários da bioengenharia, principalmente a partir da década de 1950, após um período em que predominaram os paradigmas de controle de doenças infecto-parasitárias e da desnutrição, associados a tecnologias de baixo custo.

A medida que a Medicina se sofisticava tecnologicamente e um número crescente de cidadaos passava a ter acesso às novas práticas, os serviços de saúde, para além da filantropia, passaram a ser ofertados em ambientes altamente institucionalizados.

Tais estruturas deram origem a uma prática médica independente, com diagnóstico e tratamento não sujeitos a controles externos à profissão (auto-governança), investidos de legitimidade para certificar a vida e a morte, e com a responsabilidade de liderar e coordenar outros profissionais de saúde.^6,7 Com o aumento da densidade organizacional e a maquinaria do Estado de Bem-Estar Social, principalmente após a década de 1940, iniciou-se uma gradativa modificação em tal configuração.

Os avanços tecnológicos e científicos primeiro mudaram o poder de controle dos filantropos sobre os médicos, na primeira metade do século XX, permitindo o poder absoluto e monopolista de uma elite médica. Posteriormente, com a crescente proliferação de especialidades e novas profissões de saúde, com a modificação do papel do hospital e a emergência de novas redes de atenção à saúde, e tudo isso em um ambiente de democratização das relações, acabou-se por deteriorar a condição eclesiástica da elite médica.

Os elevados custos relacionados tanto às tecnologias de diagnóstico quanto às terapêuticas e a ampla incorporação das máquinas-ferramentas que substituem o trabalho humano tornaram necessário o surgimento da gestao, cujo modelo foi buscado nas fábricas (fordismo, taylorismo, toyotismo), tendo o modo de emprego das máquinas-ferramentas passado a exigir também a produção de conhecimento. Surgiu entao a gestao científica em saúde, com paradigmas e modelos desenvolvidos e articulados nos campos disciplinares da análise da política pública e teoria das organizações.⁸ Os novos gestores agora necessitavam ter conhecimento sobre as técnicas (o processo de trabalho em saúde), ser versados em administração e ser adeptos a processos políticos, o que veio a se consolidar nas noções de planejamento estratégico em saúde.

 

GESTAO DA CLINICA E A MEDICALIZAÇÃO DA JUSTIÇA

Cada configuração tecnológica cria novas realidades econômicas sociais e culturais. A partir de investigações originadas da Eletrônica, da Física, da Bioquímica e das Ciências da Informação, surgiram as máquinas-ferramentas com ampla e crescente utilização no campo da saúde. Da análise genética às diversas tecnologias de imagem; dos instrumentos doadores de informação sobre variações de estado de pacientes críticos à pesquisa epidemiológica; da produção de vacinas e novas terapêuticas ao domínio de novas técnicas cirúrgicas; da produção de alimentos industrializados e enzimas de substituição à intimidade da vida sexual; não se passa um dia, neste novo século, em que não se descreva uma nova descoberta relacionada às biotecnologias e às novas práticas que elas demandam ou asseguram.

Hábitos e atitudes em relação ao cuidado de saúde moldam o comportamento em saúde. A educação, disseminação de informações, o conhecimento compartilhado, a legislação e a regulação atuam como complemento à ação dos agentes de saúde e variam seu impacto de acordo com o ambiente psicossocial.

Diante disso, no entanto, a ameaça para os sistemas de saúde é enveredar-se em uma verdadeira espiral de medicalização e incorporação tecnológica. Os problemas apontados inicialmente por economistas da saúde americanos estao principalmente localizados no mercado dos artefatos tecnológicos e dos insumos em saúde (principalmente medicamentos) e no tempo de permanência hospitalar, em que os médicos tomam as maiores decisões em relação às necessidades dos consumidores, caracterizando um incentivo perverso à demanda, que insufla os custos.⁹ Uma das alternativas a serem consideradas passou a ser a limitação da autonomia médica como resposta da política pública ao imperativo de contenção de custos. O pressuposto é que existiria uma base racional para julgar a qualidade e a quantidade de serviços médicos para estabelecer-se uma base de oferta de serviços. Por suposto, o contra-efeito seria estabelecer uma justificativa para a não-oferta de serviços considerados insatisfatoriamente remunerados e a revisão da necessidade e propriedade de se prestar assistência aos out-liers¹⁰, portadores de doenças consideradas órfas ou eventos catastróficos.

As chamadas doenças catastróficas são agravos que possibilitam argumentação jurídica para o acesso ao tratamento. No Chile, por exemplo, 83% dos cidadaos com mais de 65 anos de idade e com doenças catastróficas são assistidos pelo setor privado. Entretanto, planos privados e seguros de saúde procuram não cobrir tais agravos. De todo modo, os custos desses tratamentos ultrapassam o que as famílias podem arcar com recursos próprios.¹¹

Outro fato, mundialmente conhecido - agravado no Brasil pelo envelhecimento rápido da população e pela dupla carga das doenças -, é o aumento das doenças crônicas, que representa um sério desafio aos atuais sistemas de saúde, colocando em cheque a capacidade de organização desses sistemas na superação das demandas iminentes.¹²

 

O SISTEMA BRASILEIRO

A Constituição Federal de 1988 (CF/88) estabelece o direito à saúde no Brasil, pautado pelos princípios da universalidade, igualdade e equidade, mediante o acesso dos cidadaos às ações e serviços de saúde. As ações e serviços de saúde são de relevância pública, ficando inteiramente sujeitas à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público a quem cabe executá-los diretamente ou por terceiros, segundo normas para o financiamento.¹³

Para viabilizar tais direitos, foi instituído o Sistema Unico de Saúde (SUS), organizado segundo os princípios constitucionais e regulamentado pela Lei nº. 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde), bem como pela Lei nº. 8.142/90 - que disciplina a participação da sociedade na gestao do sistema.

Mediante o direito preconizado e o sistema para viabilizá-lo, qualquer cidadao em solo nacional tem institucionalmente garantido o direito de atenção à saúde. Desta forma, nos últimos anos, o número de demandas judiciais para garantia de tal direito tem tomado vulto jurídico e financeiro. Diferentes são os pedidos dessas prestações, entretanto, a grande maioria é por medicamentos. O impacto financeiro de tais ações tem motivado a busca por compreensão e avaliação desse fenômeno por parte dos gestores de saúde.

No Brasil, a assistência farmacêutica tem o objetivo de garantir o acesso da população aos medicamentos essenciais, ou seja, aqueles que satisfazem as necessidades de saúde da maioria da população disponíveis a todos, em quantidades adequadas e em dosagens apropriadas - e prover o uso adequado e racional dos mesmos.¹⁴ As programações e aquisições são de responsabilidade da Uniao, estados, Distrito Federal e municípios, em conformidade com os critérios técnicos e administrativos disciplinados segundo as diretrizes da Política de Assistência Farmacêutica e a Política Nacional de Medicamentos (Lei n.º 3.916, de 30 de outubro de 1998).

Dados de pesquisa sobre demandas judiciais por medicamentos no SUS no país, desenvolvida pelo grupo de Pesquisa em Economia da Saúde - GPES/UFMG, apontam o estado de Minas Gerais como o de maior volume de demandas (27% das ações entre janeiro de 2003 e agosto de 2005), representando 34% de todos os medicamentos solicitados.¹⁵

Numa breve análise, pode-se inferir que a via judicial tem propiciado o exercício dos princípios constitucionais da universalidade, integralidade e equidade na assistência à saúde. Porém, quando se analisa de forma mais ampla, percebe-se uma lógica adversa: se, por um lado, as decisões judiciais visam a garantir o atendimento ao direito e às necessidades do cidadao, por outro, remetem ao gestor a responsabilidade de decisões administrativas que muitas vezes contradizem os princípios constitucionais da equidade e acesso à assistência à saúde de qualidade.

A partir dessas observações, constata-se a necessidade de aprofundamento da pesquisa no sentido de estabelecer correlações entre a realidade brasileira e experiências similares em outros sistemas de saúde. Com este enfoque, o Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde GPES\UFMG obteve apoio, por meio do Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT-Saúde, nº 33/2007, para o desenvolvimento da pesquisa - "Impacto das ações judiciais na política nacional de assistência farmacêutica: gestao da clínica e medicalização da justiça", cujos resultados preliminares de revisão bibliográfica constituem-se em matéria deste artigo.

 

REFERENCIAS

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