RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

O emprego do óxido nítrico na unidade de terapia intensiva neonatal do hospital Sofia Feldman

The nitric oxide in intensive teraphy unit newborn of Sofia Feldman hospital

Simone Nascimento Santos Ribeiro¹; Mirelly Santos Netto¹; Isis Mara Couto Teixeira²; Elysângela Dittz Duarte³

1. Especialistas em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Fisioterapeutas da UTIN do Hospital Sofia Feldman, Belo Horizonte-MG
2. Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
3. Profª. do Curso de Especialização de Enfermagem Neonatal da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Doutoranda em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Mestre em Enfermagem. pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Coordenadora da Enfermagem (UTIN) do Hospital Sofia Feldman

Data de submissão: 21/12/04
Data de aprovação: 23/10/05

Resumo

O presente estudo descreve a utilização do Óxido Nítrico (NO) na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Sofia Feldman (HSF), buscando discuti-la à luz da literatura atual. É um estudo retrospectivo com análise dos prontuários de 22 recém-nascidos internados no hospital, no período de dezembro de 2002 a junho de 2003, que fizeram uso de NO inalatoriamente (NOi) por doenças que cursam com hipertensão pulmonar. A média da idade gestacional das crianças foi de 36±4,6 semanas, com média de peso de 2.553g. O índice de mortalidade foi de 63,6% (n=14). Observou-se redução nos parâmetros ventilatórios. Não houve uniformidade entre o tempo de uso (5 a 1980 minutos) e a dose administrada (20 a 3 ppm). Conclui-se que o emprego do NO necessita de melhor padronização.

Palavras-chave: Oxido Nítrico; Síndrome da Persistência do Padrao de Circulação Fetal; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal; Recém-Nascido

 

A descoberta do óxido nítrico (NO) em 1989, cujas propriedades envolvem a vasodilatação pulmonar, trouxe um avanço surpreendente no que diz respeito ao tratamento da insuficiência respiratória intratável do recém-nascido¹.

Vários estudos têm sido realizados com propósito de esclarecimentos tanto sobre a própria molécula de NO quanto de seus efeitos nos seres vivos, já que várias reações biológicas têm o seu envolvimento².

Já foi comprovado e aceito que o NO se forma a partir do aminoácido arginina, pela ação catalizadora da enzima óxido nítrico sintetase (NOS)³.

O NO possui funções complexas e antagônicas, podendo ser benéfico ou potencialmente tóxico conforme a concentração de depuração tecidual⁴.

O uso de NO está se expandindo rapidamente na anestesia e na medicina intensiva¹. No campo da neonatologia tem sido crescente sua utilização de forma inalatória em pacientes sob ventilação mecânica e com variadas patologias de base. A maioria das crianças atendidas apresenta hipertensão das arteríolas pulmonares resultantes dessas doenças.⁵

Entre os resultados desejáveis com a vasodilatação proporcionada pelo NO, há queda da pressão arterial pulmonar, melhora da oxigenação sangüínea diminuição da utilização da circulação por membrana extracorpórea (ECMO), tornando-se necessário estabelecer a dose segura e eficaz, capaz de trazer esses benefícios, o que evitaria os efeitos tóxicos causados pelo NO em altas concentrações⁶. O papel terapêutico desta substância começa a ser avaliado e seu real benefício também está em plena discussão.²

Sendo assim, o presente estudo tem por objetivo relatar a prática de aplicação desse gás terapêutico e seus resultados, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Sofia Feldman. Localizado na regional Norte de Belo Horizonte, esse hospital possui 24 leitos de Terapia Intensiva Neonatal e começou a utilizar o NO em dezembro de 2002.

Por ter sido observada uma variação no emprego do NO entre diferentes instituições, as autoras se propuseram a descrever e discutir os resultados obtidos à luz da literatura.

 

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de estudo retrospectivo com análise dos prontuários de 22 recém-nascidos internados no hospital no período de dezembro de 2002 a junho de 2003, que fizeram uso de NO inalatoriamente (NOi), por doenças que cursam com hipertensão pulmonar.

O Hospital Sofia Feldman é uma instituição filantrópica pertencente à Fundação de Assistência Integral à Saúde - FAIS. Suas atividades são prioritariamente dirigidas à assistência da mulher, da criança e do adolescente. É definido pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte como referência para os Distritos Sanitários Norte e Nordeste da cidade, servindo a uma população de, aproximadamente, 400.000 pessoas, em sua maioria de baixo poder aquisitivo. Os dados foram coletados das fichas de fisioterapia e as variáveis foram recodificadas e analisadas de acordo com o pacote estatístico EPI Info versão 6.0. Foi realizada análise descritiva das variáveis (freqüência, média e desvio padrão). As variáveis analisadas foram: doenças de base; idade gestacional; peso ao nascer; alguns parâmetros de ventilação mecânica antes e após a utilização do NO; tempo e dose de utilização do NO.

O NO é administrado através de cilindro que contém de 780 a 900ppm de gás NO (White Martins-Brasil). O cilindro de NO é conectado ao monitor - Moriya, de onde parte uma traquéia que é colocada no ramo inspiratório do circuito do respirador, no qual é feita a mistura dos gases.

A dose de NO variou de 20ppm a 3ppm nos recém-nascidos.

Os pacientes foram agrupados quanto à idade gestacional, em faixas etárias de 26 a 28 semanas(s), 29-32s, 33-35s, 36-39s e maior que 40s.

As doenças mais comuns foram a PNM associada à sepse (18,18%), às cardiopatias (13,63%) e a DMH (!3,63%).

Dos parâmetros ventilatórios foram vistos: a fração inspirada de oxigênio (FiO2), pressão inspiratória (Pi), pressão expiratória positiva no final da expiração (Peep), freqüência respiratória (Fr), vistos nos ventiladores Inter 3 e Inter 5 (INTERMED), a saturação de oxigênio (Sa O₂) (Dixtal - DX 210), antes e após a utilização do NO.

A média do peso foi de 2.553 gramas com desvio padrão de 993 gramas; a mediana foi de 2.610 gramas.

O índice de mortalidade da amostra do estudo foi de 63,6 %, re p resentando 14 pacientes da amostra.

 

RESULTADOS

Durante o período do estudo, de dezembro de 2002 a junho de 2003, foram internados na UTIN-HSF 22 crianças que utilizaram NO. Todas foram incluídas na pesquisa e analisadas por meio de consulta aos prontuários de evolução da fisioterapia. A média de idade gestacional dos neonatos foi de 36 semanas, com desvio padrão de 4,6 semanas; a mediana foi de 38 semanas. O tempo de utilização e dose de NO teve uma variabilidade em todas as crianças. A média de peso foi de 2.553 gramas, com desvio padrão de 993 gramas; a mediana foi de 2.610 gramas.

O índice de mortalidade da amostra do estudo foi de 63,6%, representando 14 pacientes da amostra (Gráfico 1).

 

 

A Tabela 1 demonstra os diagnósticos encontrados nas 22 crianças, que foram feitos por meio de análise clínica e radiológica. Esses diagnósticos foram mostrados em porcentagem de casos e sobrevida.

 

 

O registro de casos de utilização do NO revelou que, entre as doenças mais comuns, a PNM associada à sepse, às cardiopatias e à DMH foram as mais freqüentes nos pacientes analisados. A Tabela 1 demonstrou que a sobrevida foi maior nos casos de SAM e SFA.

A Tabela 2 apresenta a idade gestacional, mostrando que os recém-nascidos acima de 36 semanas possuem um percentual maior de utilização do NO.

 

 

Na Tabela 3, observa-se, a partir dos dados analisados, maior índice de crianças acima de 2.500g. Os recém-nascidos abaixo de 2.500g são considerados de baixo peso e representaram pequeno índice na amostra.

 

 

A Tabela 4 mostra os parâmetros de ventilação mecânica utilizados nos casos pesquisados que foram dependentes do quadro clínico que o recém-nascido apresentava. Foram analisados, neste estudo, alguns parâmetros da ventilação mecânica antes e após a utilização do NO.

 

 

Comparando a ventilação mecânica antes e após o NO, nota-se diminuição importante na fração inspirada de oxigênio (FiO₂), na pressão inspiratória (Pi), na pressão expiratória positiva no final da expiração (Peep) e na freqüência respiratória (Fr). Observa-se, também aumento na saturação de oxigênio (SaO₂).

A Tabela 5 analisa o tempo utilizado de NO em cada paciente e percebe-se a não-uniformidade das doses (20 ppm a 3 ppm). Alguns recém-nascidos utilizaram a mesma dose de 20 ppm de NO por cinco minutos e outros por até 1.980 minutos. Não se observa também padronização na seqüência de desmame no que se refere à diminuição progressiva das doses.

 

 

DISCUSSÃO

A existência de muitas controvérsias e a falta de padronização em relação ao uso de NO estimulam a execução de ensaios clínicos controlados. No Hospital Sofia Feldman, o percentual de pacientes que necessitam de ventilação mecânica associada ao NO é ainda pequeno, porém, cada vez mais, têm sido necessárias formas ventilatórias como esta, visto que o serviço possui um grande número de pacientes com doenças, idade gestacional e peso variados, que precisam, muitas vezes, dessa intervenção.

Os resultados obtidos, quando comparados à revisão de literatura, mostraram que ainda não existe um consenso sobre qual a melhor maneira para administração (dose, duração) do NO inalatório.

A média de idade gestacional dos 22 recém-nascidos analisados neste estudo foi de 36 semanas, sendo que outros autores citam a média de 40 semanas. Miyoshi⁷ indicou o uso do NO para crianças com mais de 34 semanas, diminuindo o risco de hemorragias intracranianas, que para Kinsellla et al.⁶ é um potencial efeito adverso do NO inalatório.

O peso médio dos 22 casos analisados foi de 2.553 gramas; alguns autores citam uma média de peso de 3.500 gramas.^8,9

O estudo mostrou índice de mortalidade de mais de 60%. Kinsella et al.⁹ relatam que o uso do NO não é capaz de alterar a mortalidade.

As doenças encontradas na amostra demonstram uma variação e uma associação muito grande entre si. Para Suguihara,⁵ várias doenças pulmonares, além da HPPRN, podem ter bons resultados com a inalação do NO.

Os parâmetros de ventilação mecânica, incluindo saturação arterial de oxigênio, demonstraram melhora com a utilização do NO, permitindo o desmame tanto das doses de NO como da ventilação mecânica posteriormente¹⁰.

O tempo médio de uso do NO inalatório demonstrou grande variação, sendo sua utilização de 30 a 4.890 minutos, ou seja, 0,50 a 81,5 horas. Para Lipkin et al.⁸, a média de tempo de uso foi de 81±59 horas. Clark et al.¹¹ citam 44 a 96 horas.

Carvalho et al.¹² (1998) trabalharam com a administração do NO através do hood e Kinsella et al.¹³ (2003) sugeriram a utilização do NO com a cânula nasal após desmame da ventilação mecânica. Estes estudos trazem novas tendências para a administração do NO inalatório.

A inalação de NO representa indiscutível avanço no tratamento da HPPRN, principalmente, mas não é eficaz em todos os pacientes, restando ainda algumas dúvidas sobre o neuro desenvolvimento. Mesmo havendo estudos que demonstram os potenciais efeitos do NO, ainda são necessários novos estudos prospectivos visando acompanhamentos das crianças que utilizaram o NO. Determinando-se a ausência de interferência do NO inalado sobre o sistema nervoso central, poderá ser estabelecida uma grande vantagem desta terapia sobre a ECMO, já que 10% a 20% das crianças tratadas têm problemas no desenvolvimento.¹¹

Novas terapias estão surgindo e a mesma cautela é necessária para o emprego das mesmas. A combinação da queda na pressão arterial pulmonar, resistência vascular pulmonar e shunt intrapulmonar resultam no aumento da oxigenação sem efeitos deletérios sistêmicos, quando administradas doses baixas de NO. Além disso, a incidência de doença pulmonar crônica é mais baixa em indivíduos tratados com NO¹¹. Há queda na utilização de ECMO sem, entretanto, afetar a mortalidade.¹⁴

Para Miyoshi,⁷ há ainda dúvidas sobre a utilização de NO nos casos de hérnia diafragmática. Apesar de não responderem muito bem quando se realiza o desmame, percebe-se piora desses pacientes. Este autor descreve esse fato como dependência ao NO, por isso só o utiliza nos casos que evoluem com hipertensão pulmonar. Finner¹⁴ observou que crianças com hérnia diafragmática congênita não respondem bem ao NO.

Rosenberger¹⁵ restringe a dose máxima de NO a 20ppm, administrada após adequada insuflação pulmonar e com confirmação de hipertensão pulmonar por ecocardiografia.

Questiona-se se o ecocardiograma é imprescindível ou se os dados clínicos, como saturação pré e pós-ductal do paciente, são suficientes para a administração do NO.

No Hospital Sofia Feldman, a indicação do NO é feita pela observação clínica e radiológica. Inicialmente, o NO é administrado a 20ppm durante 30 minutos; depois é reduzido para 10ppm durante uma hora e, se a criança tolerar, é reduzido para 5ppm. Além disso, durante todo o tempo com o NO, são reduzidos os parâmetros de ventilação mecânica de acordo com a gasometria arterial.

Para Downard et al,¹⁶ é imprescindível a utilização do ecocardiograma para o diagnóstico e acompanhamento da evolução da hipertensão pulmonar. Miyoshi⁷ relatou a utilização do ecocardiograma, entretanto considera outros critérios, como saturação de oxigênio, diferenciais de PaO₂ pré e pós ductal.

É evidente que altas doses de NO podem ser tóxicas pela liberação de subprodutos como NO₂. Entretanto, lesões pulmonares também podem ser causadas pela progressão da própria doença de base, bem como pelo potencial iatrogênico do oxigênio e elevadas pressões durante a ventilação mecânica, tornando difícil a distinção da toxicidade causada pelo NO. Zhang (2003)¹⁷ demonstrou em pesquisa com porcos saudáveis que a exposição acumulada ao NO (40 ppm por 24-48 horas) não afetou adversamente a função do surfactante, da troca gasosa ou das lesões pulmonares causadas pela ventilação mecânica. São necessárias novas investigações para se determinar qual a menor dose eficaz. Outra questão a ser avaliada é se seriam possíveis resultados finais melhores, se o NO fosse administrado, precocemente em quadros patológicos de menor gravidade.¹⁴

A existência de um protocolo com base na literatura atual ajuda a estabelecer dose específica que não seja baixa e ineficaz ou elevada, levando à toxicidade e a gastos desnecessários. Alguns estudos demonstram que o uso clínico do NO deve seguir algumas precauções: treinamento do grupo profissional responsável pela aplicação do gás, monitorização constante das concentrações de NO/NO₂ e dos níveis de metaemoglobina.¹²

Baseando-se nas observações realizadas neste estudo não se observa um consenso na utilização do NO. O protocolo existente no HSF deve ser seguido para permitir uma avaliação do real resultado que o NO proporciona à saúde do recém-nascido em tratamento.

 

CONCLUSÃO

A terapêutica de inalação do NO constitui, sem dúvida, um avanço no tratamento de recém-nascidos com doenças que cursam com HPPRN.

O conhecimento da fisiopatologia das doenças, o cuidado rigoroso na assistência global dos pacientes, as indicações e o modo de uso do NO são fundamentais para o uso da terapêutica.

Apesar de a indicação de sua utilização ser pertinente à literatura, o protocolo existente no HSF não é seguido em cem por cento dos casos, o que dificultou uma avaliação dos dados.

 

REREFÊNCIAS

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8. Lipkin PH, Davidson DD, Spivak L, et al. Neuro developmental and medical outcomes of persistent pulmonary hypertension in term newborns treated with nitric oxide. J Pediatr (Baltimore) 2002;140(3):306-10.

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