RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Necrose membranosa de tecido adiposo em retroperitônio

Membranous fat necrosis in retroperitoneum

Patrícia Salomé Gouvea¹; Dairton Miranda²; Paulo Guilherme de Oliveira Salles³

1. Anatomopatologista, Patologista do Laboratório Dairton Miranda e do Hospital Biocor (Belo Horizonte - MG)
2. Anatomopatologista, Diretor Técnico dos Laboratórios Dairton Miranda e do Hospital Biocor (Belo Horizonte - MG)
3. Anatomopatologista, Mestre em Patologia Médica pela Faculdade de Medicina da UFMG

Laboratório Dairton Miranda e Hospital Biocor (Belo Horizonte - MG)

Resumo

É relatado o caso de paciente de 63 anos com imagem cística heterogênea no rim direito, submetido à nefrectomia radical e, no mesmo tempo cirúrgico, à exploração do retroperitônio, no qual foi encontrado nódulo cujo estudo anatomopatológico permitiu o diagnóstico de necrose membranosa do tecido adiposo. Os autores discutem aspectos desta entidade tais como freqüência, patogênese, apresentação clínica, histopatologia, diagnóstico diferencial e evolução, como observados na literatura.

Palavras-chave: Necrose Gordurosa/diagnóstico; Espaço Retroperitonial/lesões; Espaço Retroperitonial/patologia; Tecido Adiposo; Gordura Intra-Abdominal

INTRODUÇÃO

A necrose membranosa do tecido adiposo é condição relativamente rara, com aproximadamente 25 relatos na literatura internacional e sem publicações brasileiras¹. O achado histopatológico característico é representado pela necrose do tecido adiposo associada ao aparecimento de membrana eosinofílica, espessa, ondulada e de aspecto granular, de natureza ceróide, com ou sem a formação de cistos. Essa forma peculiar de necrose surge associada a condições diversas - trauma, radioterapia, vasculites, entre outras - e tem sua morfologia ainda não amplamente reconhecida e patogênese questionada.^1,2 O objetivo deste relato é contribuir para o reconhecimento dessa lesão e de suas características fundamentais, bem como seu diagnóstico diferencial.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, submetido à marsupialização de cisto renal há quatro anos, relatando episódios pouco freqüentes de cólica nefrética à direita nos últimos seis meses, que piorava aos esforços mínimos. Ao exame físico não apresentava alterações significativas, assim como ao exame do sedimento urinário e urocultura. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada mostravam cisto de padrão heterogêneo, com áreas sólidas e císticas multiloculadas, no pólo superior do rim direito (Bosniak IV). Mediante o achado dos exames de imagem, optou-se por nefrectomia radical direita, pela possibilidade de neoplasia maligna. O procedimento cirúrgico transcorreu sem intercorrências, sendo realizada, além da nefrectomia, exérese de nódulo no retroperitônio medindo aproximadamente 1,2 cm de diâmetro. A evolução pós-operatória foi satisfatória.

O exame anatomopatológico mostrou, em correspondência à área observada nos exames de imagem, processo inflamatório agudo e crônico, inespecífico, com esteatonecrose associada, acometendo o rim e os tecidos moles adjacentes, sem evidências de neoplasia. O nódulo retroperitoneal media 1,2 cm em seu maior diâmetro e apresentava coloração pardo-clara. Ao corte revelava aspecto cístico com conteúdo amarelado, de aspecto untuoso. À microscopia, a lesão era constituída por tecido conectivo fibroso e adiposo, revestido por membrana eosinofílica espessa, de aspecto granular, ondulada, contínua e relativamente uniforme e em certas áreas com aspecto pseudopapilar, compatível com o diagnóstico de necrose membranosa cística do tecido adiposo. Havia inflamação crônica fibrosante na periferia do cisto, bem como esboço de reação giganto-celular tipo corpo estranho; não se observou neoplasia (Figuras 1A a D).

Figura 2 - A: Fotomicrografia (Hematoxilina-Eosina, 40X) mostrando lesão cística multisseptada, contornada por tecido fibroconectivo e adiposo, revestida por membrana serpiginosa; B: Fotomicrografia exibindo cisto revestido por membrana ondulada (à direita) e infiltrado inflamatório mononuclear com esboço de granuloma no tecido adiposo adjacente (HE, 100X); C e D: Aumentos maiores destacando a membrana ondulada, granular e com formações pseudopapilíferas, revestindo parede fibrosa (HE, 200X e 400X).

DISCUSSÃO

Necrose membranosa do tecido adiposo constitui terminologia usada pela primeira vez por Popitti et al.³ para caracterizar lesões subcutâneas císticonodulares na parede torácica de um paciente, cujo estudo anatomopatológico revelou variante de necrose de tecido adiposo representada por esteatonecrose associada à formação de espaços císticos revestidos por membrana de aspecto peculiar, serpiginosa, semelhante à cutícula de certos parasitas, exibindo reações histoquímicas que permitiam estabelecer sua natureza ceróide (colorações pelo Sudan negro, Ziehl-Neelsen e PAS - ácido periódico de Schiff - positivas). O ceróide foi descrito inicialmente como um pigmento acastanhado observado no fígado de ratos submetidos à dieta com baixos teores de gordura e proteína⁴, sendo constituído por complexo de ácidos graxos insaturados polimerizados e oxidados, com carboidratos, proteínas, colesterol e fosfolipídios. Apresenta característica morfológica e histoquímica semelhante à lipofuscina, diferindo desta por ser usualmente extracelular e associado a condições patogênicas.⁵ O aspecto histológico da lesão mostra dois padrões fundamentais, cístico e não-cístico. O primeiro, mais característico, é composto de cistos que variam de 0,2 a 1,5 cm, formados por parede fibrosa revestida parcial ou completamente por membrana eosinofílica espessa, freqüentemente ondulada, crenada e que por vezes demonstra formações pseudopapilíferas; o segundo consiste em adipócitos não-nucleados que têm sua membrana celular substituída por membrana eosinofílica, espessada e às vezes ondulada^2,3. Essa variante especial de necrose do tecido adiposo já havia sido descrita, mas não assim denominada, por Nasu et al.⁶, na medula óssea e no tecido adiposo de vários órgãos, em pacientes portadores de uma forma sudanofílica de leucodistrofia cerebral.

A lesão em questão não representa doença ou se relaciona de maneira específica a determinada doença¹, tendo sido observada e descrita em associação a traumatismos, radioterapia, vasculites, paniculites, isquemia, à presença de corpos estranhos no subcutâneo, infecção por micobactérias, neoplasias (e.g. lipomas e teratomas ovarianos), diabetes, doenças sistêmicas dos tecidos conectivo, adiposo, da pele e outras formas inespecíficas de inflamação^7,8,9,10. Macroscopicamente, pode ser confundida com neoplasia e, microscopicamente, com material de origem parasitária (cisticerco, por exemplo).^1,2,3 A etiopatogênese do processo ainda não foi estabelecida, mas acredita-se que processos isquêmicos ou resposta a traumatismos sejam as causas fundamentais.^1,2,3,6,10

CONCLUSÃO

O conhecimento dessa lesão, de seu diagnóstico diferencial e das condições associadas, junto ao contexto clínico dos pacientes, poderia resultar na redução de procedimentos diagnósticos invasivos.

Agradecimentos

Ao Dr. Emílio Marcelo Pereira (São Paulo - SP), pela enriquecedora discussão sobre o tema.

REFERÊNCIAS

1. Fernandez-Lopez E, Pena-Penabad C, Garcia Silva J, De Unamuno P. Membranous fat necrosis: a non-specific histological finding. Eur J Dermatol. 2002;12(1):82-4.

2. Coyne JD, Parkinson D, Baildam AD. Membranous fat necrosis of the breast. Histopathology. 1996;28(1):61-4.

3. Poppiti RJ Jr, Margulies M, Cabello B, Rywlin AM. Membranous fat necrosis. Am J Surg Pathol. 1986;10(1):62-9.

4. Lillie RD, Ashburn LL, Sebrell WH. Histogenesis and repair of hepatic cirrhosis in rats produced on low protein diets and preventable with choline. Pub Health (US) 1941;57:502-9.

5. Hartroft WS, Porta EA. Ceroid. Am J Med Sci. 1965;250:324.

6. Nasu T, Tsukahara Y, Terayama K. A lipid metabolic disease - "membranous lipodistrophy": An autopsy case demonstrating numerous peculiar membranous- structures composed of compund lipid in bone marrow and various adipose tissue. Acta Pathol Jpn. 1973;32:539-58.

7. Ramdial PK, Chetty R. Vasculitis-induced membranous fat necrosis. J Cutan Pathol. 1999;26(8):405-10.

8. Ramdial PK, Jogessar V, Dada MA. Membranous fat necrosis due to subcutaneous elemental mercury injections. Am J Forensic Med Pathol. 1999;20(4):369-73.

9. Ramdial PK, Bagratee JS. Membranous fat necrosis in mature cystic teratomas of the ovary. Int J Gynecol Pathol. 1998;17(2):120-2.

10. Ahn S, Yoo M, Lee S, Choi E. A clinical and histopathological study of 22 patients with membranous lipodystrophy. Clin Exp Dermatol. 1996;21(4):269-72.