RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Características clínico-demográficas dos acidentes vasculares encefálicos de pacientes atendidos no Hospital Público Regional de Betim, MG

Demographic and clinicai features of cerebrovascular accidents among patients at a regional public hospital in Betim, a municipality in Brazil

Érica Oliveira Almeida¹; Bruno Engler Faleiros²; Caroline Martins²; Stela Maris Aguiar Lemos^2,3; Antônio Lúcio Teixeira^2,3

1. Hospital Público Regional de Betim. Betim, MG - Brasil
2. Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Antônio Lúcio Teixeira
Av. Prof Alfredo Balena, 190 Bairro: Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30130-100
Email: altexr@gmail.com

Recebido em: 01/06/2011
Aprovado em: 22/06/2011

Instituição: Depto. Clínica Médica, Faculdade de Medicina da UFMG

Resumo

INTRODUÇÃO: o acidente vascular encefálico (AVE) é considerado pela Organização Mundial de Saúde a segunda principal causa de morte no mundo e a principal causa no Brasil. Comorbidades clínicas como hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença cardíaca e diabetes mellitus estao fortemente associadas à ocorrência de AVE.
OBJETIVO: o objetivo do trabalho foi caracterizar uma amostra de pacientes com diagnóstico de AVE atendidos no Hospital Público Regional de Betim.
MÉTODOS: participaram do estudo 100 pacientes diagnosticados com AVE no HPRB. Por meio de análise do prontuário médico e entrevista direta com o paciente ou acompanhante, foram coletados dados sociodemográficos, comorbidades clínicas, exames complementares e dados clínicos à admissão hospitalar. O AVE isquêmico foi classificado de acordo com a localização e a fisiopatologia, utilizando-se, respectivamente, as escalas da Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) e o Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST).
RESULTADOS: a idade média dos pacientes foi de 62,6 anos, sendo 54% do sexo feminino. Dos indivíduos avaliados, 20% apresentaram histórico de AVE prévio, 53% não praticavam atividade física, 27% eram tabagistas e 19% faziam uso de bebida alcoólica. Entre as comorbidades clínicas, a HAS foi a mais comum, sendo detectada em 81%. O principal mecanismo fisiopatológico constatado foi o aterosclerótico (42,3%) e a principal regiao circulatória acometida foi a anterior.
CONCLUSÃO: foi observada elevada frequência de AVE isquêmico aterosclerótico, com predomínio de acometimento da circulação anterior, corroborando dados internacionais.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral; Acidente Vascular Cerebral/epidemiologia; Fatores de Risco; Perfil de Saúde.

 

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica complexa envolvendo alteração, usualmente súbita, do funcionamento cerebral e pode ser causado por dois mecanismos fisiopatológicos distintos: isquêmico (AVEi, 85%) ou hemorrágico (AVEh, 15%).¹

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o AVE como a segunda principal causa de morte no mundo, ocorrendo predominantemente em adultos de meia-idade e idosos. Foi responsável, em 2005, por 5,7 milhoes de mortes em todo o mundo, perfazendo 9,9% do total.² A maioria dessas mortes ocorreu em habitantes de países de baixa e média renda, em cerca de 70% deles com mais de 70 anos de idade². No Brasil, representa atualmente a principal causa de morte, responsável por mais de 90 mil óbitos anuais, sendo considerada a mais alta taxa da América Latina.³

A taxa de mortalidade do AVE em 2007 para Minas Gerais, apresentado pelo Datasus, foi de 145,9 por 100.000 habitantes na população acima de 40 anos, responsável por 9.452 óbitos.⁴

Os fatores de risco para o AVE são classificados em tratáveis e não tratáveis. Os tratáveis incluem: hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença cardiovascular, diabetes mellitus (DM), obesidade, sedentarismo, tabagismo e etilismo. Os não tratáveis incluem: idade acima de 60 anos, raça negra, história familiar positiva e AVE prévio.^1,5-11

O objetivo do presente estudo foi caracterizar amostra de pacientes com diagnóstico de AVE, atendidos consecutivamente em hospital da rede pública de Minas Gerais.

 

METODOLOGIA

Trata-se de estudo descritivo transversal envolvendo 100 pacientes admitidos consecutivamente no Hospital Público Regional de Betim (HPRB) e diagnosticados com AVE. A coleta dos dados foi realizada em seis meses, entre maio e novembro de 2008.

O HPRB é um hospital público de atenção secundária e terciária, sendo parte dos pacientes referenciada a partir de unidades de pronto-atendimento com menos recursos propedêuticos e terapêuticos. Em geral, os pacientes encaminhados apresentam manifestações clínicas graves e que requerem investigação e/ou cuidados clínicos intensivos.

A partir de análise de prontuário e de entrevista direta com o paciente ou com acompanhante, foram pesquisadas ativamente variáveis relacionadas a: a) dados sociodemográficos; b) comorbidades clínicas, como HAS, DM, doença cardiovascular, hábitos como tabagismo e consumo de álcool e história de AVE prévio; c) exames complementares para diagnóstico topográfico e fisiopatológico do AVE, principalmente a tomografia computadorizada de crânio (TCC); d) dados clínicos à admissão hospitalar.

Para classificação do AVEi segundo a localização e a fisiopatologia, utilizaram-se, respectivamente, as escalas da Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)¹² e o Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)¹³. De acordo com a classificação da OCSP, os AVEis são categorizados quanto à localização anatômica da lesão, baseando-se na sintomatologia clínico-neurológica e na TCC, em quatro subtipos: lacunares (LACI), circulação anterior total (TACI), circulação anterior parcial (PACI) e circulação posterior (POCI). De acordo com o TOAST, os AVEis são classificados conforme a provável fisiopatologia em cinco subtipos: aterosclerose de grandes artérias, cardioembólico, oclusão de pequenas artérias ou lacunar, outras etiologias e etiologia indeterminada. O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, dados de neuroimagem, exames cardiológicos e laboratoriais, conforme a necessidade.

A análise estatística foi realizada, inicialmente, de forma descritiva a partir dos dados coletados. Para as variáveis nominais foi elaborada uma tabela de distribuição de frequências. Os resultados das variáveis contínuas são apresentados sob a forma de média ± desvio-padrao ou medianas e faixa de variação. As variáveis categóricas foram expressas como proporções. Para comparação das variáveis sociodemográficas, comorbidades clínicas, localização e fisiopatologia do AVE e escores das escalas de Glasgow, da OSCP e TOAST foram utilizados teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher (quando número de eventos era inferior a cinco) e para a variável idade foi utilizado o teste não paramétrico Mann-Whitney. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS versão 16.0). Foi adotado como nível de significância estatística o valor de p igual ou inferior a 0,05 (probabilidade de 95%).

Todos os pacientes incluídos no estudo ou seus responsáveis foram devidamente informados quanto aos aspectos e objetivos do presente estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP-UFMG/ETIC 207/08).

 

RESULTADOS

Na casuística avaliada, 54% (N=54) eram do sexo feminino e a idade média foi de 62,6 anos, sendo que 18% e 51% possuíam 80 anos ou mais e menos que 65 anos de idade, respectivamente. Eram casados 58%; e 32,9% referiram escolaridade entre um e quatro anos (Tabela 1).

 

 

Do total de 100 pacientes diagnosticados com AVE, 78% apresentaram AVEi e 22% AVEh (Tabela 2).

 

 

Dos 78 pacientes diagnosticados com AVEi, a principal regiao circulatória acometida, de acordo com a escala de OCSP, foi a TACI, em 35,8% dos casos, seguida por PACI (24,3º%) e LACI (23%) (Tabela 2). Os mecanismos fisiopatológicos principais envolvidos nos AVEs desta casuística (n=78), de acordo com o TOAST, foram ateroscletóricos, 42,3%; e cardioembólicos, 28,3% (Tabela 2). A Tabela 3 apresenta a estratificação do mecanismo fisiopatológico de acordo com a localização topográfica do AVE. Não foram obtidas associações estatisticamente significativas entre variáveis clínico-demográficas e a localização do AVEi ou o provável mecanismo fisiopatológico do AVEi.

 

 

A comorbidade clínica mais frequente foi HAS (81%), seguida por doenças cardíacas (30,6%) e DM (24,5%). História de AVE prévio estava presente em 20% dos casos. Metade (53%) dos pacientes não praticava alguma atividade física, 27% eram tabagistas e 19% faziam uso de bebidas alcoólicas (Tabela 4).

 

 

De acordo com a disponibilidade do dado clínico no prontuário, a média da pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória foi de 163/96 mmHg, 81,2 bpm e 18,6 irpm, respectivamente, no momento da admissão hospitalar. A maioria dos pacientes estava alerta (Escala de Coma de Glasgow = 15) e 12% foram submetidos à intubação orotraqueal (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO

O presente trabalho procurou descrever as características clínicas, bem como os fatores de risco associados ao AVE em pacientes atendidos em hospital de média complexidade. Trata-se de um dos primeiros trabalhos realizados em Minas Gerais com o objetivo de estudar uma amostra consecutiva de pacientes com AVE, contribuindo para a elucidação do perfil clínico dessa população no estado. O estudo pioneiro no estado de Minas Gerais com similar tipo de análise identificou a doença de Chagas como fator de risco independente para AVE isquêmico.¹⁴ O AVE mais comum observado nos dois estudos foi o AVEi, com mecanismo evolvendo causas ateroscleróticas e acometimento principalmente em circulação anterior, dado que concorda com a literatura internacional.¹⁵

Em relação à topografia do AVEi, Banford et al.¹², no trabalho original de aplicação da escala OCSP, verificaram mais frequência de lesões em PACI, seguidos por LACI, POCI e TACI. Nessa amostra, foi encontrada elevada frequência em TACI. Esse dado pode refletir viés de amostra, visto que o HPRB recebe encaminhamento de casos teoricamente mais graves atendidos na rede de saúde do município, que mantém os AVEs potencialmente menos graves, com menor extensão de lesão encefálica, em outras unidades. Nesse sentido, Di Carlo et al.⁷, em análise multicêntrica de pacientes com AVEi, descreveram que a localização TACI está associada a significativo aumento de permanência hospitalar, de necessidade de reabilitação e de taxa de mortalidade em comparação a outros tipos de AVEi.

Observando-se a fisiopatologia do AVEi, conforme a escala TOAST, foi verificada mais freqüência do AVEi aterosclerótico (42,3%), seguido pelo cardioembólico. Balci et al.¹¹, utilizando o TOAST, também encontraram a etiologia aterosclerótica como a mais frequente, em 26,5% dos casos, seguida por causas indeterminadas com 21%. A mais baixa frequência de AVEi aterosclerótico no estudo de Balci et al.¹⁶ reflete possivelmente o fato de a amostra ser constituída por pacientes jovens, com menos de 50 anos, nos quais lesões ateroscleróticas desempenham papel menos relevante do que em pacientes com idade superior a 60 anos.¹⁶ Outros estudos realizados envolvendo pacientes abaixo de 50 anos referiram etiologia indeterminada como a principal em aproximadamente 35% dos casos.^17-19

Di Carlo et al.⁷, estratificando a fisiopatologia do AVEi pela localização, observaram mais associação de TACI com eventos tromboembólicos, enquanto que PACI, LACI e POCI estiveram mais associados a processos ateroscleróticos.⁷ Nesse estudo também foram constatadas causas cardioembólicas como a principal entre os AVEs de localização TACI (50%), embora sem alcançar diferença estatisticamente significativa.

A comorbidade clínica mais frequentemente associada ao AVE foi HAS, sendo o principal fator de risco modificável, como visto em outros trabalhos.^5-11 Na população brasileira, sua prevalência está em torno de 30%²⁰, enquanto naqueles que sofreram AVE, cerca de 70%.^5-11 Estima-se que 34,6% da contribuição para a ocorrência de AVE possam ser atribuídas à HAS, podendo alcançar 52% em pacientes com pressão arterial sistêmica superior a 160/90 mmHg.²¹ Verificou-se que para cada 2 mmHg reduzidos da pressão arterial sistêmica há diminuição na chance de AVE em 25%²², reforçando a relevância de medidas de controle anti-hipertensivo em nível ambulatorial.

A segunda comorbidade mais encontrada foi a cardiopatia, em 30,6% dos pacientes, sendo que o infarto agudo do miocárido prévio correspondeu a 30% (N=9) desses casos. A fibrilação atrial (FA) foi a principal arritmia associada ao AVE, pelo seu alto potencial trombogênico, principalmente em idosos.^5,7-10,16 Em estudo brasileiro, Pieri et al.¹⁰ encontraram FA com frequência de 16,3%. Nesse estudo, registrou-se menos frequência de FA, em torno de 8%. Diferenças quanto à composição das amostras poderiam explicar a discordância desses números. Enquanto o grupo de pacientes avaliados por Pieri et al.¹⁴ apresentava 36,3% dos indivíduos com idade igual ou superior a 80 anos e 19,5% inferior a 65 anos, neste trabalho essa parcela foi de 18% e 51%, respectivamente. A doença de Chagas esteve presente em 2% dos pacientes e já foi demonstrada, em estudo realizado em Belo Horizonte, como fator de risco independente para AVEi (odds ratio=7.17).¹⁴

O envelhecimento é o principal fator de risco não modificável para o AVE e outros estudos brasileiros envolvendo pacientes adultos sem restrição de faixa etária também encontraram idade média em torno de 62 anos.^5,6 Comparando o perfil clínico associado ao AVE em adultos jovens e em idosos, observa-se alta frequência de comorbidades como HAS e FA no segundo grupo.¹⁶ Estudos em países desenvolvidos descrevem média de idade mais elevada de AVE^7,8, possivelmente por questoes socioeconômicas, atenção básica à saúde adequada e melhores níveis educacionais.

 

CONCLUSÃO

Neste estudo foi encontrada mais frequência de AVEi, aterosclerótico com predomínio de acometimento da circulação total anterior. Ressalta-se, ainda, a presença de fatores de risco modificáveis, principais elementos do processo de aterogênese, no perfil clínico dos pacientes com AVE, em concordância com a literatura nacional e internacional. Isso reforça a importância de políticas públicas de saúde de atenção primária, uma vez que o controle clínico de doenças como HAS, diabetes mellitus e dislipidemia está associado à significativa redução do número de casos de AVE.

 

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