RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Aleitamento materno e fissura labiopalatal: revisão e atualização

Breastfeeding and cleft lip and/or palate: review and update

Christiane Marize Garcia Rocha¹; Márcia Carvalho Moreira Dias²; Lorena Cristine Braga Pereira³; Maria do Carmo Barros de Melo⁴; Joel Alves Lamounier⁵

1. Mestranda em Ciências da Saúde área de atuaçao saúde da criança e do adolescente, pela Universidade Federal de Minas Gerais. Pediatra da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Pediatra do Centro de Reabilitaçao de Fissuras Labiopalatais e Deformidades Crânio-faciais Baleia/Puc Minas (Centrare)
2. Cirurgia-Dentista graduada pela Faculdade de Bauru da Universidade de Sao Paulo. Programa de Aperfeiçoamento Clínico e Teórico da Residência de Odontopediatria do Hospital de Reabilitaçao de Anomalias Craniofaciais, da Universidade de Sao Paulo
3. Fonoaudióloga graduada pelo Unicentro Metodista Izabela Hendrix. Especializaçao em Voz pela Pontifícia Universidade Católica, Especializanda em Fonoaudiologia Empresarial pela FEAD Minas
4. Professora Adjunto do departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
5. Professor Titular do departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Endereço para correspondência

Av. Contorno 2646 sala 904 B: Floresta
Belo Horizonte - MG CEP: 30.110-080
E-mail: christianeroch@superig.com.br

Resumo

Os defeitos congênitos identificados como fissuras labiopalatais são comuns entre as malformações que atingem a face do ser humano, ocorrendo com uma prevalência média entre 1 e 2 indivíduos brancos para cada 1000 nascimentos. As crianças portadoras destas malformações possuem comprometimento anatômico facial, que pode impedir ou dificultar a realização de importantes funções, entre elas, o aleitamento materno. O presente artigo propoe uma revisão dos possíveis fatores que interagem na amamentação, bem como das técnicas, dispositivos e posturas especiais que podem auxiliar na realização do aleitamento materno nos pacientes com fissura labiopalatal.

Palavras-chave: Aleitamento Materno; Fenda Labial; Fissura Palatina; Alimentação

 

INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatal é uma malformação congênita resultante da não coalescência dos processos da face durante a sua formação.¹ Ocorre nas primeiras semanas de vida intra-uterina, e é um dos mais comuns defeitos congênitos do ser humano. No Brasil, sua incidência oscila em torno de 1 para cada 650 nascimentos.^2,3

A prevalência das fissuras labiopalatais pode estar relacionada a algumas variáveis demográficas, como a raça⁴, o sexo⁵ e a lateralidade.² Em comparações entre os grupos étnicos, encontra-se maior prevalência nos asiáticos e índios norte-americanos, seguidos pelos caucasianos, e por último os afro-americanos e árabes.⁴ As fissuras isoladas de palato ocorrem com maior freqüência no sexo feminino, e as que acometem o lábio, associadas ou não ao palato, são mais prevalentes no masculino.⁵ Os estudos mostram, ainda, que as fissuras unilaterais são as mais prevalentes, sendo as do lado esquerdo mais comuns.²

A etiologia da fissura labiopalatal é descrita por vários autores como controversa, pois não existe um fator causal específico já identificado. A teoria mais aceita é a multifatorial, onde interações entre variantes genéticas e ambientais determinam o aparecimento da lesão.^1,2 A hereditariedade desempenha papel importante⁶, com modelos genéticos propostos envolvidos no desenvolvimento craniofacial.⁴ Nas fissuras não sindrômicas o fator causal determinante ainda é obscuro. Como fatores ambientais, pode-se citar alguns fatores de risco, a maioria deles envolvendo as maes e a gestação, como idade gestacional materna maior ou igual a 35 anos; maior número de abortos e maior número de filhos; o uso de determinados medicamentos durante a gestação, principalmente anticonvulsivantes e benzodiazepínicos.⁷ Pode-se apontar ainda, como associadas às fissuras, outras substâncias teratogênicas, como o tabaco⁸,defensivos agrícolas⁹,solventes orgânicos, uso de hormônios estrogênios, consumo excessivo de álcool, altas doses de vitamina A.^10,11 A exposição a irradiações e até variação sazonal figuram como fatores predisponentes ao aparecimento da fissura.^6,11

Existe uma diversidade de tipos e amplitudes de fissuras labiopalatinas, relacionadas à época, duração e intensidade de ação dos fatores teratogênicos, sejam eles de natureza genética ou ambiental. Podem ser completas ou incompletas, e a sua extensão direciona a forma e a conduta terapêutica do caso.¹²

O tratamento envolve uma equipe interdisciplinar para a reabilitação anatômica, estética, funcional e psicológica destes pacientes.² Uma das prioridades iniciais do tratamento é proporcionar nutrição satisfatória para que o paciente possa crescer e se desenvolver adequadamente.^12-17 O aleitamento materno, por sua superioridade nutricional, é fator importante em crianças portadoras desta malformação.^12-14,16

Neste artigo foi feito uma revisão sobre aleitamento materno em crianças com lesão de lábio e/ou palato, com enfoque na sua importância e técnicas mais freqüentemente utilizadas para auxiliar os portadores desta malformação.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O conteúdo do presente artigo origina-se de pesquisas realizadas nos periódicos CAPES, MEDLINE e LILACS, Google Shollart no período de 1961 a 2007. O período de tempo analisado foi mais longo que o preconizado, devido a existência de artigos relevantes sobre aleitamento materno e fissura labiopalatal, que não poderiam ser excluídos. As palavras-chave utilizadas foram: aleitamento materno (breastfeeding), fissura de lábio (cleft lip), fissura de palato (cleft palate) e alimentação (nursing). Esta literatura foi pesquisada e selecionada quanto à relevância sobre o assunto. Esta revisão compreende 29 artigos completos, 8 capítulos de livros, uma dissertação de mestrado e uma publicação do Ministério da Saúde.

 

ALEITAMENTO MATERNO E FISSURA LABIOPALATAL

O nascimento de uma criança com fissura labiopalatal suscita sentimentos de raiva, culpa, censura, insegurança, tristeza, depressão e ansiedade quanto à saúde do bebê.^12,16,18 Após o primeiro impacto, provocado pelo efeito estético das fissuras não cirurgiadas, surge a questao urgente de como alimentar a criança e garantir sua sobrevivência.^2,16 As maes devem lutar contra sentimentos ambivalentes¹⁵,e ao mesmo tempo receberem orientações claras e seguras de como vencer os obstáculos apresentados.¹

Apesar da fissura isolada de lábio apresentar maior comprometimento estético, a fissura de palato é a que mais se relaciona com problemas alimentares, que é logo percebido pela mae.^15,19-24 Alimentar bebês com fissura caracteriza-se por um processo laborioso, demorado, que provoca ansiedade, frustração e nem sempre o volume ingerido é satisfatório.¹⁹ Os problemas mais freqüentemente encontrados ao alimentarmos crianças com fissura, principalmente as mais complexas, são ilustrados no organograma19, e mencionado por vários autores.^13,22,23,25 (Figura 1)

 

 

A amamentação natural tem sido objeto de estudo de profissionais de diversas áreas, pelas suas nítidas vantagens, tanto no aspecto nutricional, imunológico, anti-infeccioso, psicológico, entre outras. Ainda promove o bom desenvolvimento da face e melhor desenvolvimento da linguagem.^{12,15,17,26-29}

Para as crianças nascidas com fissura labiopalatal, existem benefícios adicionais quando estas são alimentadas com leite materno. Registros na literatura apontam para diminuição das otites de repetição (redução de até 80%), quando o aleitamento se prolonga até o oitavo mês de vida¹⁹, a inflamação da mucosa nasal causada pelo refluxo nasal de leite diminui. Além disso, ocorre aumento do vínculo mae/filho¹⁷ e proteção da linha de sutura no pós operatório, pela ação local da lisosima que age como um anti-inflamatório tópico.²⁹

Cada família é única e o aleitamento materno deve ser discutido com o profissional de saúde que acompanha a criança.^12,16,30 Se é desejo da mae amamentar, torna-se necessário o acompanhamento constante, até que se estabeleça a sucção adequada e o ganho de peso seja satisfatório.^12,13-15,17

A primeira avaliação a ser feita relaciona-se ao tipo, extensão e amplitude da fissura lábio-palatal, assim como as condições das mamas da nutriz. Dentre as fissuras, a fissura de lábio é a que apresenta maior sucesso no aleitamento materno exclusivo, bem como as fissuras de palato mole posteriores pequenas ou submucosas.^12,13,31,32 Nestas crianças, o refluxo nasal não ocorre, ou quando está presente devemos nos ater para a presença de defeito anatômico associado ao palato ou a presença de fissura submucosa.¹⁶ Fissuras de lábio mais complexas, como as bilaterais, podem apresentar algum grau de dificuldade no estabelecimento do aleitamento materno, pois a incursão da pré-maxila gera na mae sentimentos de medo e insegurança além de determinar maior prejuízo do selamento labial, com diminuição da pressão negativa intra-oral.³⁰ A pressão negativa necessária para a sucção é determinada pela integridade do palato. Bebês cujos palatos encontram-se comprometidos, não a desenvolvem de forma satisfatória ou podem até não a conseguir.^24,30,33 Somente a pressão positiva, nestes casos, encontra-se preservada, determinada pelos movimentos de compressão linguais e mandibulares contra os rebordos alveolares para expressão das mamas.^{12,15,24,27,30,34} A amamentação torna-se trabalhosa para o bebê com pouca extração de leite, prolongamento da duração da mamada e fadiga.^15,19,22,31

As maes relatam dificuldade de pega, de posicionamento da mama dentro da cavidade oral,^12,17 escape do mamilo pela narina, escape nasal de leite e sucção fraca.^28,35 Há maior irritabilidade do bebê, o que aumenta a angústia materna, com sensação de inabilidade como cuidadora. Se o ganho ponderal encontra-se prejudicado o sentimento de insucesso aumenta tanto para os familiares como para a equipe de saúde envolvida no acompanhamento, com introdução precoce da mamadeira.^15,1,22,33 Vários autores apontam também sobre a condição das mamas interferindo no processo de amamentar como ingurgitação mamária, fissuras, mamas volumosas ou mesmo o tipo de mamilo (planos, invertidos).^14,17

Período prolongado de hospitalização foi levantado como determinante potencial para o prejuízo do aleitamento materno.^12,16,17 Maior permanência hospitalar é encontrada em crianças portadoras de fissura de palato, seguida da fissura lábio-palatal. Não há preparo ou orientações para as maes em relação ao aleitamento materno durante a internação, privando-as de obter segurança e dar continuidade à amamentação, inclusive na solução de problemas relacionados a ela.²⁵ Algumas maes são orientadas para a ordenha da mama, mas não há orientação de como fazê-lo. A demora no estabelecimento do aleitamento materno diminui o estímulo para a produção de leite, retardando a descida do leite, prejudicando a amamentação e o vínculo mae/filho.^15,37

Apesar das evidências científicas da superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite, ainda é reduzido o número de mulheres que amamentam seus filhos de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde. A recomendação é o aleitamento materno de forma exclusiva até os seis meses de vida, e complementado até 24 meses ou mais.¹²

Hospitais denominados "amigo da criança" promovem o incentivo desde o nascimento, independente do tipo de fissura, mas ainda sem o suporte e conhecimento necessário por falta de capacitação dos profissionais envolvidos.¹⁷ Almeida e Passerotti³⁵ registram o aumento da taxa de aleitamento materno em crianças com fissura, quando as maes são incentivadas e orientadas por profissionais capacitados. A prevalência do aleitamento neste grupo varia entre três a 88 por cento.^{12,16,17,28,35} A fissura labial apresentou a maior prevalência, variando de 20 a 90% e a maior duração, com tempo médio de 72 a 332,5 dias.^12,16,17 O tempo médio de duração do aleitamento registrado na literatura para todos os tipos de fissura é de duas semanas e a introdução precoce de mamadeira ocorre na primeira semana de vida.^12,16,17

É importante monitorizar de perto o ganho ponderal da criança. Caso ocorra diminuição do ganho de peso ou outras intercorrências no período neonatal decorrentes da baixa ingestao de leite, como hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia, que possam comprometer a vida do bebê, orienta-se a ordenha e o oferecimento do leite materno ou fórmula láctea em copos, colheres ou mamadeira, complementando a mamada após a sucção do seio materno.^{12,13-16, 20,25, 26,30,31}

O uso de dispositivos intra-orais foi advogado por alguns autores com o objetivo de estabelecer pressão negativa intra-oral, aumentar a superfície de contato entre o seio materno e a língua, separando a cavidade oral da cavidade nasal, facilitando a saída do leite pela criança.^20,26,34-37 O que se constatou foi ausência de desenvolvimento de pressão negativa intra-oral. Quando estes dispositivos são pequenos para a cavidade provocam ulcerações, higienização inadequada, aumento do número de infecções.^25,26,35

 

POSTURA DA MAE E DO BEBE

As orientações para o aleitamento devem ser as mesmas dos bebês sem malformações.³⁵ Durante a alimentação recomenda-se que o bebê esteja em postura semi-inclinada, pois quando a amamentação é realizada em decúbito existe uma predisposição à ocorrência de otites, em função da inclinação menos verticalizada da tuba auditiva em crianças.^15,19 Também é importante que a postura mae/filho propicie a respiração nasal, o que auxilia no desenvolvimento da mandíbula, projetando-a anteriormente e determinando um exercício mioterápico. É indispensável que a mae encontre uma posição confortável para que ela própria possa controlar a fixação da criança ao seio, interagindo de forma a evitar vícios.³⁸

Observa-se com freqüência dificuldade do bebê na pega da mama. Isso pode acontecer quando a mama não oclui o lado fissurado, ocasionando o escape do mamilo ou de parte da aréola. A pressão intra-oral torna-se menos negativa e a mamada pode provocar cansaço e irritabilidade. Algumas maes optam por posições onde o lado da fissura seja preenchido pela mama,^{12,14,16, 29} sendo que a melhor posição para a criança sugar o seio seria como se estivesse sentada. Autores recomendam o fechamento da fissura delicadamente com os dedos para garantir melhor posicionamento da mama dentro da boca. Há recomendações de se tentar posições alternativas como posição de "cavalinho", ou segurar o bebê como "bola de futebol" com as pernas para trás do corpo da mae. Neste último caso, o bebê é mantido na mesma posição, só ocorrendo o deslocamento no colo para o outro seio.^12,13-16 A observação da pega é importante. Os lábios inferior e superior devem ficar virados para fora, como se estivessem apoiados na mama. O bebê tem que abocanhar o mamilo e a maior parte possível da aréola.

Deve-se levar o bebê ao seio, e não o contrário, realizar a alternância das mamas e segurar a mama em "C", para que não haja a compressão dos ductos. Deve-se retirar o excesso de leite na fase inicial da mamada para proporcionar uma pega fácil.³⁹

Nas crianças com fissura de palato associada, quando o aleitamento materno prova não ser suficiente para a nutrição da criança, existe recomendação da ordenha das mamas e o oferecimento do leite utilizando a mamadeira. Outra alternativa seria utilizar, durante a sucção do seio, dispositivos acoplados às mamas, como por exemplo, uma sonda, por onde o leite chega à cavidade oral. Esta técnica facilita a obtenção do leite sem o comprometimento da pega da mama, e mantém o estímulo da sucção, ainda que débil, reforçando o vínculo mae/filho.^13,14,32

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A equipe multidisciplinar composta por diferentes profissionais tem importante atuação na área do aleitamento materno, com vistas ao acompanhamento das etapas de reabilitação da criança fissurada. O aleitamento materno é direito da criança e deve ser incentivado sempre que possível, mesmo nos casos mais complexos, com monitorização freqüente, o que contribuirá para um crescimento mais saudável e harmonioso. Diante da prevalência das fissuras labiopalatinas, os serviços de saúde deveriam estar mais preparados para orientar e estimular o aleitamento e o acompanhamento destas crianças.

 

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