RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Achados citológicos em pacientes com infecção pelo papilomavirus humano (HPV) usuários de anticoncepcional oral

Cytological findings in infection bearers for the human papilomavirus (HPV) users of oral contraceptive (OC)

Cléber Sérgio da Silva¹; Edward Araújo Júnior²; Sheila Jorge Adad³; Maria Azniv Hazarabedian Souza⁴; Eddie Fernando Candido Murta⁵

1. Professor substituto da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia
2. Aluno do curso de graduação em Medicina
3. Professor Adjunto da disciplina de Patologia Especial
4. Professor Adjunto da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia
5. Professor Titular da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia

Endereço para correspondência

Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM)
Av. Getúlio Guaritá s/nº Bairro Abadia
CEP 38025-440 Uberaba-MG, Brasil
Telefone: 34 3318 5326 Fax: 55 34 3318 5342
e-mail eddiemurta@mednet.com.br

Data de Submissao: 09/07/2004
Data de Aprovaçao: 07/03/2004

Trabalho realizado na disciplina de Ginecologia e Obstetrícia e no setor de Citopatologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Uberaba (MG) - Brasil

Resumo

OBJETIVO: Estudar um grupo de mulheres usuárias de anticoncepcional oral (ACO) que apresentam infecção genital pelo HPV e descrever os achados citológicos anormais pela presença de infecção por Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis, correlacionando-a com a faixa etária de ocorrência.
MÉTODO: Análise retrospectiva de 1617 laudos de esfregaços citológicos corados pela técnica de Papanicolaou de mulheres de baixo nível socioeconômico de Uberaba e região, atendidas no ambulatório de Ginecologia da FMTM, no período de julho de 1993 a dezembro de 1998. Dessas, 743 mulheres (46%) apresentavam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV (critérios secundários de Schneider), associada ou não a neoplasia intraepitelial cervical grau I, sendo que 241 usavam ACO e 502 não; 874 (54%) mulheres não apresentavam infecção pelo HPV, das quais 321 usavam ACO e 553 não. Além do HPV, foram consideradas apenas alterações citológicas sugestivas de Trichomonas vaginalis, Cândida sp e Gardnerella vaginalis.
CONCLUSÕES: O uso de anticoncepcional oral não influenciou a ocorrência da infecção por HPV e a presença de infecções vaginais. Não houve relação entre a idade das pacientes e a ocorrência destas infecções.

Palavras-chave: HPV; Infecções por Papillomavirus/patologia; Anticoncepcionais Urais; Esfregaço Vaginal; Trichomonas vaginalis; Candida; Gardnerella vaginalis

 

INTRODUÇÃO

O papilomavírus humano (HPV) é um vírus transmitido sexualmente e que causa, aproximadamente, 30 milhões de novas infecções por ano no mundo¹. Em mulheres jovens, representa a infecção sexualmente transmissível mais freqüentemente encontrada². A infecção por HPV no trato genital inferior está associada a um espectro de doenças, incluindo o condiloma acuminado, também denominado verruga genital; lesões pré-cancerosas e carcinoma invasivo³.

Entre os vários fatores epidemiológicos já conhecidos da infecção pelo HPV, o uso de anticoncepcionais orais (ACO) é considerado por alguns autores um importante fator de risco para essa doença⁴. No entanto, essa relação não foi demonstrada em outros trabalhos^5,6. A associação entre o uso de ACO e infecção pelo HPV é também relacionada a maior incidência de câncer invasivo do colo uterino⁷. O uso de estrogênio e progesterona aumentaria a possibilidade de mutações oncogênicas e/ou facilitaria o crescimento de células cancerígenas devido a uma alteração fisiológica no meio vaginal por esses hormônios⁷. Não obstante, outros autores não demonstraram a relação de uso de ACO e lesão intraepitelial cervical de baixo grau⁸, e ainda outros mostraram diminuição da freqüência da lesão intraepitelial cervical e de câncer invasivo em usuárias de ACO^9,10.

Os fatores que influenciam a dinâmica da flora genital feminina ainda não são completamente compreendidos. Os papéis dos hormônios sexuais não estão definitivamente estabelecidos¹¹. Vários processos infecciosos que ocorrem na vagina são resultado do desequilíbrio desse ecossistema¹².

Especula-se que a freqüência elevada de infecção pelo HPV possa ser encontrada em mulheres com a flora vaginal alterada pela presença de microrganismos transmitidos ou não sexualmente^13,14. Voog et al² demonstraram maior associação de infecção por Candida em pacientes com HPV. Silva et al¹⁵ demonstraram maior associação de infecção por HPV e vaginose bacteriana em mulheres gestantes. Platz-Christensen et al¹⁶ encontraram maior percentagem de vaginose bacteriana em mulheres com NIC, sugerindo que essa inflamação poderia agir como co-fator para o desenvolvimento do papilomavírus humano. Stoian et al¹⁷ encontraram Trichomonas vaginalis em 58% de pacientes com displasia cervical e câncer do colo uterino.

Como se observa acima, há indícios de que o uso de ACO pode levar a alterações no meio vaginal. A infecção pelo HPV e por outros agentes também está associada a alterações desse meio. Por isso o objetivo deste trabalho é estudar grupo de mulheres usuárias de ACO que apresentam infecção pelo HPV e descrever os achados citológicos anormais pela presença de infecção por Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis, correlacionando-a com a faixa etária de ocorrência.

 

MATERIAIS E MÉTODO

Foram analisados retrospectivamente 1.617 laudos de esfregaços citológicos cérvico-vaginais corados pela técnica de Papanicolaou de pacientes atendidas no Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, no período entre julho de 1993 e dezembro de 1998. Desses, 743 eram de mulheres que apresentavam alterações citológicas compatíveis com infecção por papilomavírus humano, segundo os critérios secundários de Schneider et al¹⁸, associada ou não a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau I (grupo HPV+); e 874 laudos eram de mulheres que não apresentavam evidência citológica dessa infecção (grupo HPV-). Esse ambulatório presta atendimento a mulheres de baixo nível socioeconômico de Uberaba e região.

Os critérios secundários de Schneider et al¹⁸ têm como base a presença de coilocitose clássica ou, pelo menos, na identificação na amostra de seis dos nove critérios não-clássicos: coilocitose leve, disqueratose leve, clareamento citoplasmático, grânulos querato-hialinos, estriação citoplasmática, células paraqueratóticas, hipercromassia celular, bi ou multinucleação e halo claro perinuclear.

Os resultados foram agrupados de acordo com a idade dos pacientes: abaixo de 19, entre 20 e 24, entre 25 e 29, entre 30 e 34, entre 35 e 39 e 40 ou mais anos. Foram avaliadas a faixa etária das pacientes e os achados citológicos anormais caracterizados pela infecção por Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis. Não faz parte da rotina do serviço a separação das espécies de Candida sp, uma vez que não são realizados exames de cultura. Outros achados citológicos anormais, como a presença de infecção por herpes vírus, Actinomyces israelli e Chlamydia trachomatis, não foram considerados em função do pequeno número diagnosticado na amostra.

Em relação à avaliação dos esfregaços vaginais, todos os exames de Papanicolaou foram vistos por médicos citopatologistas devidamente qualificados com o título de especialista. Quatro médicos fizeram a leitura de todas as lâminas de forma individual ou em microscópio compartilhado com médicos residentes em Patologia. Nenhuma lâmina foi vista somente por citotécnico ou foi emitido laudo sem a inspeção de, pelo menos, um desses citopatologistas, sendo rotina no serviço a discussão dos casos duvidosos por, pelo menos, dois médicos citopatologistas.

Os laudos desses exames foram todos dados por médicos citopatologistas que seguem os seguintes critérios para diagnóstico: a) Trichomonas vaginalis: presença de um organismo unicelular de forma redonda ou ovóide, com citoplasma cinza ou pálido. Esses organismos podem conter grânulos eosinofílicos no seu centro e um núcleo de forma vesicular corado pela hematoxilina; b) Candida sp: identificação de pseudo-hifas, fracamente coradas com eosina, ou algumas vezes, com hematoxilina e/ou a presença de pequenos esporos; c) Gardnerella vaginalis: encontro de "clue cells", que consiste no achado de células vaginais descamadas com depósito na sua superfície de numerosas bactérias tipo cocobacilos, que dão aspecto marcantemente pontilhado, diferindo das células normais, que se apresentam de forma mais clara e com citoplasma translúcido. As bordas das clue cells se mostram de forma borrada pela presença do microorganismo.

A análise estatística foi feita por meio do teste de X² (Qui-quadrado) com nível de significância menor que 0,05.

 

RESULTADOS

Do total de exames, 743 (46%) eram de mulheres que apresentavam alterações citológicas compatíveis com infecção por papilomavírus humano, associado ou não a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau I (grupo HPV+), sendo que 241 usavam anticoncepcional oral (ACO) e 502 não; 874 (54%) laudos eram de mulheres sem evidência citológica de infecção por HPV, das quais 321 eram usuárias de ACO e 553 não (Tabela 1). Não houve diferença estatisticamente significante entre esses dois grupos.

 

 

A análise da Tabela 2 mostra que, embora a presença de infecção por HPV tenha sido mais freqüente em mulheres com idade inferior a 20 anos, o uso de contraceptivo oral não influenciou a idade de ocorrência dessa infecção.

 

 

Na Tabela 3, observa-se que o uso de contraceptivo oral não influenciou o achado de maiores percentagens de alterações citológicas inflamatórias nas pacientes HPV positivas.

 

 

A análise da Tabela 4 permite concluir que o uso de anticoncepcional oral nas portadoras de lesão de baixo grau não propiciou a maior incidência de infecção por Trichomonas vaginalis, Cândida sp e Gardnerella vaginalis (vaginose).

 

 

DISCUSSÃO

Publicações prévias⁴ têm demonstrado um risco elevado para o desenvolvimento de infecção por HPV em usuárias de ACO. As hipóteses que têm sido descritas para essas observações incluem os efeitos hormonais dos ACO sobre o epitélio cervical e uma menor utilização dos métodos de barreira, facilitando a aquisição de doenças de transmissão sexual⁹. Alguns estudos relacionaram a duração do uso de contraceptivos orais com um aumento no risco de lesões de alto grau, mas não de baixo grau^8,19. Bosch et al⁴ relacionaram a infecção pelo HPV com o maior tempo de uso de contraceptivos orais. Muitos estudos têm avaliado a relação entre uso de anticoncepcionais orais, lesões intraepiteliais e câncer cervical. Por outro lado, Celantano et al¹⁰ demonstraram o efeito protetor de uso de contraceptivos orais na incidência de câncer cervical. Coker et al²⁰ mostraram o efeito protetor do uso de contraceptivos orais nas lesões de alto grau em mulheres da Carolina do Norte, apesar dessa relação não ter sido estatisticamente significativa após análise de múltiplos fatores. No entanto, os dados da literatura são contraditórios para afirmar um efeito protetor ou não do uso de ACO nas lesões neoplásicas do colo uterino. Contrariamente a esses estudos demonstramos nesse trabalho que o uso de contraceptivo oral não teve influência nem positiva e nem negativa em relação à infecão por HPV.

Observamos que as alterações citológicas compatíveis com infecção por HPV foram mais freqüentes em pacientes com idade inferior à 20 anos independente do uso de ACO. A maior incidência de HPV em mulheres jovens é descrita na literatura²¹. Um dos motivos da maior freqüência nesta faixa etária é a baixa imunidade do hospedeiro ao vírus, que por sua vez facilitaria uma maior frequência, permanência por mais tempo e possibilidade aumentada de reinfecções²². Outra explicação de maior freqüência em mulheres nesta idade é a imaturidade biológica da cérvice devido a maior exposição colunar da endocérvice²², embora, outros autores não encontraram relação entre ectopia e infecção por HPV²³. A alta incidência de infecção por HPV nas mulheres mais jovens pode ser também decorrente da atividade sexual. Mulheres com dois ou mais parceiros por mês em um ano ou com atividade sexual freqüente tem alta prevalência de HPV²⁴. O não encontro de maior associação de infecção por HPV e utilização de contraceptivo oral nesse trabalho sugere que a maior prevalência de infecção por HPV em adolescentes descrita na literatura são eventos independentes.

Tem sido sugerido que a presença de outras doenças sexualmente transmitidas pode aumentar o risco para aquisição de HPV no trato genital. Esse raciocínio é feito para aqueles patógenos transmitidos sexualmente que promovem lesão inflamatória nas células do epitélio escamoso²². Os achados desse trabalho sugerem que o uso de contraceptivos oral em pacientes portadores de infecção por HPV não influencia o ecossistema vaginal a ponto de favorecer a instalação de processos inflamatórios de maneira geral.

Mesmo quando considerados os processos inflamatórios provocados por Cândida sp, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis individualmente, não encontramos relação positiva com o uso de anticoncepcional oral. Esses achados diferem dos encontrados por Calzolari et al²⁵, que embora não tenham considerado a infecção por HPV, mostraram uma associação negativa entre usuárias de ACO e a presença de vaginose bacteriana. Diferem também de Voog et al² que, utilizando hibridização do DNA do HPV e cultura para Candida sp, obtiveram maior freqüência de infecção por esse fungo que, segundo esses autores, ativaria infecções latentes do HPV explicando a maior freqüência. Como citamos anteriormente, a infecção por Trichomonas vaginalis tem sido descrita associada à lesão intra-epitelial do colo uterino. No entanto, nossos resultados demonstraram que nas usuárias de ACO isto não aconteceu.

Provavelmente a associação entre HPV e processos inflamatórios deve ocorrer, entretanto, trata-se de fenômeno independente do uso de contraceptivo oral.

 

CONCLUSÃO

Concluímos que o uso de anticoncepcional oral não influenciou na idade de ocorrência da infecção por HPV e na presença de alterações citológicas sugestivas de infecção vaginal por Cândida sp, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à CAPES e ao CNPQ.

 

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