RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relatos de Casos

Manejo diagnóstico e terapêutico do hiperaldosteronismo primário

Diagnostic and therapeutic management of primary hyperaldosteronism

Frederico Fernandes Ribeiro Maia¹; Marcus Vinícius Bolivar Malachias²; Levimar Rocha Araújo³

1. Acadêmico do 5º ano de Medicina - Monitor bolsista da disciplina de Fisiologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
2. Médico Cardiologista e Diretor Clínico do Instituto de Hipertensão Arterial de Minas Gerais
3. Professor da disciplina de Fisiologia da FCMMG e Coordenador da Clínica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Universitário São José (CEM-HUSJ)

Endereço para correspondência

Frederico Fernandes Ribeiro Maia
R. Nunes Vieira, 299/ap.702. Bairro Santo Antônio
Belo Horizonte - MG. CEP: 30 350 120
TEL: 0(XX)31 - 3296-3345
e-mail: frederico@diabetes.med.br

Data de Submissão: 17/09/02
Data de Aprovação: 24/07/03

Departamento de Fisiologia da FCMMG e CEM - HUSJ - Belo Horizonte, MG

Resumo

O hiperaldosteronismo primário é causa rara de hipertensão arterial persistente, de difícil controle, com hipo ou normocalemia, hiperaldosteronemia e hiporeninemia. A suspeita diagnóstica é baseada na relação aldosterona/renina plasmáticas elevada. O hiperaldosteronismo primário pode raramente associar-se a outros distúrbios metabólicos. Neste trabalho, é relatado o caso de paciente de 56 anos com sinais e sintomas compatíveis com hipotireoidismo, comprovado por alterações laboratoriais e associado à hipertensão arterial persistente e de difícil controle após 10 meses de evolução. A propedêutica revelou hiperaldosteronismo primário causado por microhiperplasia adrenal em paciente com tireoidite de Hashimoto. O tratamento clínico efetivo constituiu-se de orientação dietética, atividade física moderada e terapia farmacológica. Ressalta-se, neste trabalho, a conduta diagnóstica e terapêutica do hiperaldosteronismo primário, de forma racional e com baixos custos.

Palavras-chave: Hiperaldosteronismo/diagnóstico; Hipotireoidismo; Hipertensão/complicações

 

INTRODUÇÃO

O hiperaldosteronismo primário (HAP), descrito inicialmente por Conn, em 1955¹, é um distúrbio endócrino incomum, caracterizado por produção excessiva de aldosterona pela camada glomerular do córtex da supra-renal, independente do sistema renina-angiotensina¹. A prevalência do HAP ainda não está bem estabelecida, sendo classicamente estimada entre 0,05% e 2%^1,2.

O HAP é mais freqüentemente causado por adenoma produtor de aldosterona (APA) ou por hiperplasia adrenal³. Outras causas menos comuns são adenoma responsivo à angiotensina, carcinoma adrenocortical, neoplasia ovariana e hiperaldosteronismo supressível por glicocorticóide. O quadro clínico-laboratorial é, em geral, caracterizado por hipertensão arterial (HA) grave, persistente, de difícil controle, hipo ou normocalemia, níveis elevados de aldosterona e supressão da atividade plasmática de renina (APR). É essencial para a determinação do tratamento clínico ou cirúrgico a diferenciação, principalmente, entre APA e hiperplasia adrenal idiopática (HAI), além da exclusão das demais causas³.

A associação do HAP a demais distúrbios endócrino-metabólicos é rara. A incidência de doenças tireoidianas (benignas ou malignas) associadas a HAP ainda não está bem definida. Já foram descritos casos de hiperparatireoidismo primário e acromegalia em portadores de HAP⁴. A presença de doença tireoidiana pode mascarar ou retardar o diagnóstico de HAP, uma vez que o hipotireoidismo, isoladamente, pode cursar com elevação dos níveis pressóricos⁴.

 

RELATO DE CASO

HMS, 56 anos, procedente de Belo Horizonte, com fadiga, fraqueza, dificuldade de memorização, insônia, constipação, alteração de fâneros (unhas frágeis e quebradiças), queda de cabelo e ganho de peso, relatou história familiar positiva para doença tireoidiana. Apresentava-se ao exame ativa, corada, hidratada, pele seca e brilhante, peso de 65kg; altura de 152cm e índice de massa corporal (IMC) de 28,1 kg/m². A pressão arterial (PA) estava em 152x84 mmHg. Aumento difuso da tireóide, de superfície regular, indolor e sem nodulações palpáveis. O TSH estava em 5,6mU/L (valor de referência: 0,3-5,0); T4 livre de 0,7ng/ml (valor de referência: 0,8-2,0), anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO) de 165 UI/ml (valor de referência: inferior a 15). Foi estabelecido o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto (TH), sendo iniciada terapia com levotiroxina (LT4) 50mcg/dia.

Cerca de três meses após, a paciente retornou queixando-se de ganho de peso. A pressão arterial era de 164x84mmHg, a glicemia de jejum (GJ) de 84mg/dl (valor de referência: 70-110); TSH: 0,4mU/L (valor de referência: 0,3-5,0); T4 livre: 1,57ng/ml (valor de referência: 0,8-2,0). Nas consultas subsequentes, mantinha hipertensão arterial moderada, ganho progressivo de peso, fadiga e fraqueza associados à dificuldade de controle da função tireoidiana (TSH: 6,9mU/L-set/2000). Em dezembro de 2000, optou-se pelo aumento da dose de LT4 para 75mcg/dia, seguido de bom controle da função tireoidiana (abril/2001: TSH: 2,75mU/L; T4 livre: 1,46ng/ml).

Em novembro de 2001, a paciente apresentou hormônios tireoidianos em níveis adequados, com elevação da pressão arterial para 168x114mmHg, ganho de peso (±10Kg) e fadiga. Tratando-se de paciente com mais de 50 anos, HA persistente, grave e de difícil controle, com função tireoidiana controlada e queixas inespecíficas, foi aventada a hipótese de HA secundária.

A avaliação bioquímica mostrou GJ, glicemia pós-dextrosol (GPD), funções hepática e renal, e cálcio iônico em níveis fisiológicos; colesterol total: 241 mg/dl (valor de referência: inferior a 200); HDL: 60,5mg/dl (valor de referência: superior a 38); LDL: 150,3 mg/dl (valor de referência: inferior a 110); triglicérides: 151mg/dl (valor de referência: inferior a 160); potássio sérico discretamente reduzido (3,5mEq/L; valor de referência: 3,6-5,0); sódio sérico de 129mEq/L (valor de referência: 135-145); aldosterona de 26,3ng/dL (valor de referência: 5,0-30,0); renina plasmática (após 2h em posição ortostática) altamente reduzida (inferior a 0,1ng/ml/h; valor de referência: 0,5-2,1) e relação aldosterona:renina (RAR) de 263ng/dl:ng/ml/h (valor de referência: inferior a 15). A cintilografia renal com radioisótopos pós-captopril mostrou hipocaptação na base do rim esquerdo por provável cisto, função glomerular preservada, sem sinais de hipertensão renovascular. Diante dos dados clínicos e laboratoriais, foi estabelecido o diagnóstico de HAP, sendo solicitada avaliação por métodos de imagem.

A ressonância nuclear magnética (RNM) mostrou glândulas adrenais de tamanho e forma adequados, sem nodularidades, com cisto renal simples à esquerda. O ecocardiograma revelou hipertrofia discreta de ventrículo esquerdo (VE).

A conjunção de fatores como idade superior a 50 anos, hipocalemia, aldosterona elevada, RAR elevada após 2h de postura ereta, hipertensão estágio III e ausência de adenoma à RNM, estabeleceu o diagnóstico de HAP por micro-hiperplasia adrenal bilateral. Em janeiro de 2002, foi iniciado o tratamento à base de espironolactona 100mg, atenolol 25mg, hidralazina 25mg 2x/dia e losartan 50mg/dia (devido à intolerância aos inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas do canal de cálcio dihidro-piridínicos).

Em abril de 2002, os exames de controle revelaram anti-TPO de 229UI/ml (valor de referência: <15), aldosterona de 84ng/dL (valor de referência: 5,0-30,0), renina plasmática de repouso (1,6ng/ml/h; valor de referência: 0,3-0,7) e RAR de 52,5ng/dl:ng/ml/h (valor de referência: <15).

Após seis meses de acompanhamento, a paciente encontra-se assintomática, com função tireoidiana controlada, peso de 71,3kg e redução dos níveis pressóricos (PA: 128x82mmHg). Orientada a dieta para controle ponderal, prática de atividade física moderada e terapia medicamentosa com controle ambulatorial.

 

DISCUSSÃO

Este caso ilustra uma apresentação incomum do HAP devido à TH. No HAP, a produção elevada e persistente de aldosterona ocasiona intensa retenção de sódio nos túbulos renais, epitélio gastrintestinal e glândulas sudoríparas. A longo prazo, o acúmulo de sódio leva a expansão do volume de líquido extracelular, com subseqüente supressão da liberação de renina nas células justaglomerulares do rim, hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabóica^1,2.

A HA é o principal fator de risco para doença coronariana. Estima-se que 5% a 10% dos casos de HA são ocasionados por causas secundárias⁵, sendo o HAP importante causa nesses casos. Em geral, a TH cursa com bradicardia, sendo que, em estágios mais avançados e graves, o paciente pode apresentar elevação dos níveis pressóricos, dificultando o diagnóstico de uma possível HA secundária⁶. A sintomatologia inespecífica do HAP, muitas vezes, assemelha-se à do hipotireoidismo, como fadiga, desânimo, fraqueza muscular, cefaléia holocraniana, parestesias, hipertensão, entre outros, presentes no referido caso⁶.

O diagnóstico do HAP baseia-se na presença de sintomatologia clínica, associado a exames laboratoriais e métodos de imagem. É realizado em três fases: rastreamento, confirmação e determinação etiológica³.

Até meados dos anos 90, o rastreamento era baseado nos níveis de potássio sérico, o que levava à baixa detecção de HAP na população de hipertensos. Com o aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, a utilização do potássio sérico como triagem tem sido substituída pela determinação da RAR. Mosso et al. (1999) estudaram 100 pacientes hipertensos por meio da dosagem de renina, aldosterona e RAR. Obtiveram elevação significativa da RAR em 10% dos casos, estabelecendo o diagnóstico definitivo em 70% dos pacientes. Nessa casuística, os níveis séricos de potássio encontravam-se dentro dos padrões fisiológicos em 100% dos pacientes com HAP².

Tem sido observada parcela significativa de casos de HAP que cursam sem alteração importante dos níveis de potássio (20% a 50% dos casos)³. A presença de níveis de potássio inferiores a 3,5mEq/L faz suspeitar-se de HAP. Deve-se atentar para o uso de diuréticos tiazídicos, laxantes e dietas com alto teor de sódio ou baixo teor de potássio como possíveis causas de erro na dosagem do potássio. Quanto a RAR, a literatura evidencia que níveis superiores a 25ng/dl:ng/ml/h são suspeitos de HAP. A presença de RAR acima de 40ng/dl:ng/ml/h é diagnóstico de certeza de HAP, como ocorrido no presente caso³.

A análise da APR e dos níveis de aldosterona permitem selar o diagnóstico de excesso de mineralocorticóide. No HAP, os níveis de aldosterona plasmática ou urinária encontram-se elevados, enquanto os de renina ou APR encontram-se suprimidos. Neste caso, observa-se elevação dos níveis de aldosterona, níveis reduzidos de APR e RAR elevada.

A comprovação do HAP faz-se através de testes para supressão da aldosterona (infusão de solução salina, sobrecarga oral de sódio ou administração de Fludrocortisona). Na presença de RAR acima de 40ng/dl:ng/ml/h, esses testes são desnecessários, sendo indicada avaliação por métodos de imagem para estabelecer o diagnóstico etiológico⁷.

A diferenciação entre adenoma produtor de aldosterona (APA) e hiperplasia adrenal idiopática (HAI) é essencial para a definição do tratamento a ser instituído. O APA é mais comum em mulheres jovens, com níveis de potássio e aldosterona bastante alterados, HA de maior gravidade e alterações características à RNM. O APA apresenta menor número e afinidade de receptores de angiotensina II. A HAI bilateral acomete homens e mulheres de idades mais avançadas e cursa com alterações bioquímicas mais discretas, sem alterações evidentes à RNM e maior afinidade pelos receptores de angiotensina II.

No caso de persistir a dúvida, o teste da postura ereta é o método mais sensível e específico para diferenciação etiológica do HAP^3,7. Consiste em coleta de sangue após manter o paciente deitado por 40min no laboratório e uma nova coleta após manter o paciente duas horas em ortostatismo, para dosagem de aldosterona e cortisol. A detecção de elevação (superior a 30%) dos níveis de aldosterona plasmática, principalmente se excluída a percentagem de variação do cortisol colhido simultaneamente, indica alta probabilidade de HAI^7,8.

Telles et al. (1999) analisaram o perfil clínico, laboratorial e imaginológico de 12 pacientes com HAP. Detectaram oito (66,6%) casos de APA, sendo mais comum em mulher jovem, com níveis tensionais mais elevados (p<0.01). Concluíram que a avaliação endócrina (potássio sérico e urinário, APR e RAR) associada aos métodos de imagem são de grande importância para o diagnóstico, permitindo estabelecer a causa correta na maior parte dos casos⁷.

A confirmação da causa do HAP é realizada com base nos métodos de imagem e, se necessário, cateterismo bilateral de veias adrenais com dosagem de aldosterona. A tomografia computadorizada de abdômen é o método de escolha, garantindo a detecção de tumores em mais de 95% dos casos. Os adenomas associados a APA, em geral, são pequenos (cerca de 1cm a 3cm de diâmetro), mas facilmente detectáveis pela TC. A RNM também apresenta alta sensibilidade para o diagnóstico diferencial da APA com HAI. A ultra-sonografia não está indicada nesses casos, devido a sua baixa resolução para o tamanho dos tumores referidos. Deve-se sempre estar atento a resultados conflitantes, como a presença de lesão unilateral adrenal com estigmas bioquímicos de HAI. Nesses casos, pode-se tratar tanto de APA responsível à angiotensina como de HAI clássico, associado a incidentaloma. Em casos de indefinição diagnóstica em que há alterações laboratoriais de APA, porém sem a detecção de tumor pelos métodos de imagem, deve ser procedido o cateterismo de veias adrenais bilaterais. A laterização da concentração de aldosterona deve ser pelo menos dez vezes maior do que a adrenal contra-lateral suprimida. A ausência de resposta ao teste é indicativo de HAP por hiperplasia adrenal primária³. Nesse caso, a análise laboratorial e por imagem foi suficiente para estabelecer o diagnóstico, não sendo necessária a realização desse procedimento.

O objetivo do tratamento no HAP é a prevenção da morbimortalidade associada à hipertensão e a hipopotassemia. O tratamento depende diretamente da determinação etiológica do HAP. Na presença de um APA, a conduta preconizada é a abordagem cirúrgica do paciente. Bortolotto et al. (1994) reportaram sete casos de HAP, cinco ocasionados por APA. O tratamento cirúrgico permitiu o controle dos níveis pressóricos em 100% dos casos⁹.

No caso de hiperplasia adrenal, o tratamento instituído é iminentemente clínico, à base de controle ponderal, prática de atividade física, redução do consumo de bebidas alcoólicas e terapia medicamentosa¹⁰. A espironolactona é a droga de escolha, em geral bem tolerada. Estudos recentes sobre a eficácia da droga eplerenoma encontramse em andamento. No caso descrito, o tratamento consistiu das medidas citadas mais a administração de LT4 para controle do hipotireoidismo. A presença de sinais e sintomas compatíveis com hipotireoidismo, mesmo com níveis de TSH discretamente elevados (entre 5mU/L e 10mU/L), é indicativo de terapia farmacológica, como verificado nesse caso^11,12.

É importante que o clínico esteja familiarizado com as alterações clínicas e laboratoriais no HAP, que pode estar associado ao hipotireoidismo, principalmente em mulheres na idade adulta. É imperioso suspeitar de HAP em casos de hipertensão grave e persistente, mesmo na presença de TH, uma vez que o diagnóstico e o tratamento precoces podem reduzir a morbimortalidade e promover melhora da qualidade de vida da população afetada.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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