RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Nutrição e transplante hepático: da lista de espera ao pós-operatório

Nutrition and liver transplantation: from waiting list to post-surgery

Lucilene Rezende Anastácio¹; Lívia Garcia Ferreira²; Agnaldo Soares Lima³; Maria Isabel Toulson Davisson Correia⁴

1. Nutricionista. Doutoranda em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Nutricionista. Doutoranda em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia. Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Lucilene Rezende Anastácio
Programa de Pós-Graduação em Saúde do Adulto
Av. Alfredo Balena 190, 5º andar
Belo Horizonte, MG - Brasil. CEP: 30130-100
Email: lucilenerezende@ufmg.br

Recebido em: 26/09/2011
Aprovado em: 23/10/2011

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG

Resumo

A nutrição tem importantes implicações nas diversas fases do paciente que se submeterá ao transplante hepático. Antes do transplante, a maioria dos doentes encontra-se desnutrida e esse problema é fator de risco para a morbimortalidade. Os métodos adequados de diagnóstico do estado nutricional, bem como as recomendações dietéticas em cirróticos, são, em geral, não valorizados por profissionais de saúde e podem refletir em condutas iatrogênicas. Uma vez realizado o transplante, deve ser considerada a terapia nutricional precoce e aplicados dietoterapia para diabetes mellitus, hipercalemia e hipomagnesemia induzidos por drogas imunossupressoras. No pós-operatório tardio, ganho de peso excessivo, diabetes, hipertensão, dislipidemias e síndrome metabólica são comuns nessa população e devem ser prevenidos e tratados por meio de correto acompanhamento nutricional.

Palavras-chave: Transplante de Fígado; Estado Nutricional; Desnutrição; Obesidade; Ingestao de Alimentos; Síndrome X Metabólica; Recomendações Nutricionais.

 

INTRODUÇÃO

O transplante hepático tem importantes implicações nutricionais tanto na fase pré, per como pós-cirúrgica. Pacientes em lista de espera encontram-se frequentemente desnutridos devido a diversos fatores associados à doença, ao tratamento¹ e possivelmente em razao de condutas iatrogênicas. Em geral, a restrição de proteínas na dieta de pacientes cirróticos é recomendada,² por falta de desconhecimento dos profissionais de saúde envolvidos, amplamente documentada em diversos trabalhos,^2-4 e é um dos fatores de risco para desnutrição. A aplicação de métodos adequados para diagnóstico do estado nutricional faz-se necessária como forma de seleção de doentes para intervenções nutricionais agressivas, uma vez que a desnutrição está associada ao aumento de morbimortalidade desses doentes.⁵ Em trabalho recente, Merli et al.⁶ acompanharam 38 pacientes submetidos a transplante hepático, dos quais 53% foram considerados desnutridos pelo método de Avaliação Global Subjetiva (AGS). Esses autores verificaram que estado nutricional pré-transplante, valores de hemoglobina e gravidade da doença foram independentemente associados ao número de episódios de infecção hospitalar durante a internação e que a desnutrição foi o único fator preditivo independente para tempo de estada na unidade de terapia intensiva. Por essas razoes, a correta intervenção nutricional nesses pacientes deve ser precocemente implementada. Devem seguir-se as atuais diretrizes no tratamento nutricional desses doentes e, se necessário, avaliar-se a utilização de suplementos e nutrientes específicos.⁷

No pós-operatório imediato, pacientes desnutridos são candidatos à terapia nutricional⁸ precoce com o intuito de modular a resposta orgânica.^8-9 A nutrição enteral adicionada de fibras e de probióticos mostrou-se benéfica em reduzir a incidência de complicações infecciosas.^9-10 No tocante ao manejo nutricional desses pacientes na fase pós-operatória recente, destaca-se o papel da nutrição no tratamento do diabetes mellitus, da hipercalemia e da hipomagnesemia secundária às altas doses de imunossupressores.

Em decorrência do aumento da sobrevida desses pacientes, também se torna crescente a incidência de obesidade e distúrbios metabólicos relacionados ao ganho de peso excessivo pós-transplante. A síndrome metabólica nessa população é descrita em metade dos doentes¹¹ e já foi considerada fator de risco para eventos cardiovasculares¹² e fibrose¹³. Dessa forma, o acompanhamento nutricional de pacientes submetidos ao transplante hepático faz-se necessário, em prol da prevenção e manejo desses problemas.

 

LISTA DE ESPERA

O estado nutricional de pacientes em lista de espera para transplante hepático: prevalência da desnutrição

A desnutrição em pacientes com doença hepática é condição bem estabelecida e a prevalência em candidatos ao transplante hepático varia entre 65 e 100%.^5,14-17 O diagnóstico do estado nutricional varia de acordo com o método de avaliação nutricional utilizado.¹⁴ Em nosso meio,¹⁴ foram avaliados 159 pacientes em lista de espera para transplante hepático e a prevalência de desnutrição variou de 6,3 a 80,1%, de acordo com os diferentes métodos utilizados. As medidas antropométricas identificaram baixo percentual de desnutrição (6,3% para índice de massa corporal - IMC, 23,3 e 25,8% para prega cutânea subescapular e tricipital, respectivamente, e 38,4% para a área muscular do braço). Já as mais altas taxas de desnutrição foram encontradas pelos métodos de Avaliação Global Subjetiva (AGS) (74,7%) e força do aperto de mão (80,8%). Nesse sentido, é importante ressaltar que esses métodos devem ser preferencialmente utilizados.

A variabilidade da prevalência de desnutrição se deve ao fato de que a doença hepática e as complicações (retenção hídrica, diminuição na síntese de proteínas plasmáticas, redução da capacidade funcional, entre outros) influenciam os resultados de diagnóstico nutricional conforme os métodos de avaliação.¹⁸ Nesse sentido, as medidas antropométricas são as mais influenciadas por essas condições.^19-20 Recente estudo realizado por membros da Sociedade de Gastroenterologia da Baviera³ mostrou que 41% dos respondentes a questionário sobre avaliação nutricional e orientações nutricionais consideram que o IMC é o melhor método de avaliação nutricional de pacientes cirróticos. Esse aspecto salienta o desconhecimento dos profissionais sobre o tema. Sendo assim, é extremamente importante que se tenha profissionais bem treinados que conheçam a importância e limitação de cada método de avaliação do estado nutricional e, sobretudo, saibam definir os melhores métodos a serem utilizados para cada caso.

É importante considerar que, até o momento, não existe método considerado "padrao" para avaliação nutricional de hepatopatas,²⁰ reforçando a ideia de que a combinação de métodos é a melhor forma de se avaliar o estado nutricional desses doentes. A desnutrição, principalmente nas fases iniciais da doença, ainda é pouco diagnosticada.²¹ Dessa forma, a avaliação do estado nutricional de pacientes com doença hepática crônica deve ser prática rotineira e instituída o mais precocemente possível. O impacto da desnutrição no aumento da mortalidade e morbidade em pacientes em lista de espera para transplante hepático já foi reportado em vários estudos.^5,18,22-24 A desnutrição está associada a complicações da cirrose como peritonite²⁵, ascite²⁶ e encefalopatia.²⁷ Apesar de alguns estudos sugerirem que a desnutrição está relacionada à doença alcoólica,^28-29 outros autores mostraram que a desnutrição está presente independentemente da etiologia da doença.^1,30 Em outro trabalho realizado em nosso meio,¹ o critério de gravidade Model for End-Stage Liver Disease (MELD) utilizado para alocação dos pacientes em lista de espera para transplante hepático no Brasil não mostrou associação com a desnutrição. Isso indica que os pacientes que estao nos primeiros lugares na fila de transplante não são necessariamente os mais desnutridos, o que pode aumentar a mortalidade em lista de espera, pelo mau estado nutricional do paciente. É válido lembrar que a desnutrição se configura como variável que pode ser revertida.

Além do estado nutricional, o metabolismo de repouso de pacientes cirróticos também tem sido alvo de estudos, já que mudanças na síntese, metabolismo, estoque de nutrientes e gasto energético também podem influenciar o estado nutricional de pacientes com cirrose.³¹ Essas anormalidades metabólicas são estritamente relacionadas ao papel do fígado como órgao primário no controle de carboidrato, proteína, gordura e metabolismo energético.²¹ Algumas pesquisas têm mostrado que pacientes cirróticos podem ser hipermetabólicos (15 a 33,8%) ou hipometabólicos (3,2 a 8%).^31-33 O desequilíbrio no metabolismo energético leva à desnutrição e afeta o prognóstico desses pacientes.³⁴ Mathur et al.³⁵ demonstraram que pacientes cirróticos hipermetabólicos tiveram tempo de sobrevida livre de transplante menor em comparação com indivíduos não hipermetabólicos (9,7 vs 31,8 meses, respectivamente). Hipermetabolismo também foi preditivo da sobrevida livre de transplante, independentemente da pontuação MELD e Child-Pugh.

A baixa ingestao alimentar como causa da desnutrição e orientações nutricionais

A etiologia da desnutrição em pacientes com doença hepática crônica é multifatorial, sendo a baixa ingestao alimentar considerada uma das principais razoes para tal condição. Essa, por sua vez, está associada a náuseas, vômitos, saciedade precoce e dietas restritivas.^19,36 No tocante às orientações alimentares, é importante salientar que restrições dietéticas desnecessárias podem piorar as condições clínicas dos pacientes, sendo que a baixa ingestao energética está associada ao aumento da mortalidade.^37-39

Orientações nutricionais adequadas e prescrição correta de plano alimentar são necessárias para promover a recuperação de pacientes com doença hepática ou sintomas da doença. Além disso, tais condutas são de extrema importância durante o tratamento, porque esse, por si só, pode afetar o estado nutricional do paciente. Entretanto, alguns trabalhos^2-4 evidenciaram desconhecimento de profissionais da saúde quanto às recomendações nutricionais para pacientes em lista de espera para transplante hepático, principalmente em relação às recomendações de proteína. A orientação para restrição de proteínas ainda é prática regular em alguns centros, apesar das recomendações não a indicarem. Até mesmo nos casos de encefalopatia hepática, a restrição de proteínas não tem estado associada a efeitos benéficos. Cordoba et al.⁴⁰ compararam dois grupos de pacientes hospitalizados com encefalopatia hepática. Um grupo recebeu quantidades progressivamente maiores de proteína, variando de 0 g nos três primeiros dias de internação a 1,2 g/kg/dia; o outro grupo recebeu 1,2 g/kg/dia desde o primeiro dia. A dieta com baixa proteína causou aumento do catabolismo, sem efeitos benéficos na evolução da encefalopatia hepática. A restrição de sódio é necessária em casos de ascite e edema. Contudo, deve-se considerar que a restrição muito rigorosa de sal pode alterar a palatabilidade dos alimentos, causando mais redução da ingestao alimentar e consequente piora nutricional de pacientes frequentemente já depauperados. Na retenção de fluidos o sódio máximo, em geral, é de 2 g diários. Em casos de ascite e edema incontroláveis, a restrição de sódio pode chegar a 1 g diário, com limitação de líquidos entre 1.000 e 1.500 mL⁴¹. Além disso, vários alimentos contendo sódio devem ser restringidos ou evitados, já que a melhor resposta ao uso de diuréticos é observada em pacientes que seguem a dieta hipossódica.⁴² Portanto, a restrição rigorosa do sal da dieta deve ser ponderada e, provavelmente, é desnecessária nos pacientes que apresentam boa resposta aos diuréticos. Os profissionais de saúde devem atentar para a conversão de sódio em cloreto de sódio (sal de cozinha) para melhor orientar seus pacientes. Cada grama de sódio equivale a 2,5 gramas de sal.⁴³

Na Tabela 1 são apresentadas as recomendações nutricionais para pacientes em lista de espera de transplante hepático, conforme a The European Society for Clinicai Nutrition and Metabolism (ESPEN).⁷ Outros aspectos em relação à intervenção nutricional que podem ser indicados a esses pacientes são o fracionamento das refeições em cinco a seis vezes ao dia, ressaltando o uso de refeição noturna. Essa pode auxiliar na prevenção da perda de massa muscular, já que jejum prolongado (acima de quatro a seis horas) pode aumentar a gliconeogênese devido à diminuição dos estoques de glicogênio.⁴⁴ A suplementação alimentar noturna tem se mostrado benéfica em relação à preservação de massa muscular quando comparada à suplementação alimentar durante o dia.⁴⁵ O uso de aminoácidos de cadeia ramificada,^46-48 probióticos^10,49,50 e nutrientes imunomoduladores, como a glutamina,^51-52 em pacientes cirróticos tem estado associado à diminuição de complicações pré e pós-operatórias, melhora do estado nutricional e da qualidade de vida.

 

 

A obesidade em pacientes em lista de espera para transplante hepático

Embora a desnutrição seja condição frequentemente observada nesses pacientes, devido ao aumento global da prevalência da obesidade, verifica-se atualmente aumento nos índices de sobrepeso e obesidade em indivíduos que estao em avaliação para transplante.⁵³ Não obstante, a maioria dos pacientes em lista de espera para transplante possui passado de obesidade,^54-55 o que pode fazer parte da história natural da própria doença hepática - como nos casos de cirrose por esteato-hepatite não alcoólica. A semelhança da desnutrição, mas menos prevalente, a obesidade também está presente em pacientes em lista de espera para transplante hepático, com prevalência entre 21 e 28%^56-58 e deve ser dieteticamente tratada por profissional especializado a fim de que a desnutrição não venha a ocorrer. Aliás, é frequente a associação de obesidade e desnutrição. Pacientes obesos no pré-transplante estao mais propensos, após a operação, a sofrer de disfunção primária do enxerto, atraso na função do enxerto e alto risco de morte,^59-60 apesar desse não ser achado universal.⁵⁷

 

POS-OPERATORIO

Pós-operatório imediato: terapia nutricional, dietoterapia no diabetes mellitus e na vigência de hipercalemia e hipomagnesemia

Na fase pós-transplante, a necessidade de terapia nutricional depende das condições clínicas de cada paciente. Geralmente, esses pacientes podem alimentar-se no segundo ou terceiro dia pós-operatório, sem que haja necessidade de restrição de qualquer tipo de alimento. No entanto, é importante caracterizar-se o estado nutricional para se avaliar a necessidade de terapia nutricional precoce. Pacientes desnutridos, principalmente os desnutridos graves, deverao receber nutrição no pós-operatório imediato.⁸ Essa deve ser oferecida preferencialmente por via enteral, deixando a nutrição parenteral quando houver disfunção do trato gastrintestinal. Alguns autores têm sugerido a nutrição enteral precoce (até 48 horas pós-transplante), com o intuito de modular a resposta orgânica.^8-9 A nutrição enteral precoce é realizada por cateter colocado no jejuno, com dieta polimérica de baixa osmolaridade, em infusão lenta e progredida de acordo com a tolerância do doente. Rayes et al.⁹ mostraram que a oferta de fibras e de lactobacilus, no pós-operatório imediato, em pacientes submetidos a transplantes de fígado, diminuiu a incidência de complicações infecciosas e foi muito bem tolerada. Em trabalho do mesmo grupo, foi demonstrado que a nutrição enteral precoce com mistura de probióticos e fibras em pacientes que foram submetidos a transplante hepático esteve associada à redução significante das taxas de infecções bacterianas quando comparado ao grupo que recebeu suplementação contendo apenas fibras.¹⁰

Em razao das altas doses de imunossupressores no pós-operatório imediato, não raramente pacientes desenvolvem diabetes mellitus. Contudo, com o passar dos meses e o concomitante decréscimo dos inibidores de calcineurina, bem como a interrupção da prednisona,⁶¹ em geral há redução no número de pacientes diabéticos. Mesmo com a possibilidade de o diabetes ser transitório nessa população,⁶² há necessidade de estabelecimento de plano alimentar específico. Deve-se incentivar o consumo de carboidratos oriundos de hortaliças, leguminosas, graos integrais, frutas e leite. É recomendada a ingestao de fontes alimentares de gorduras monoinsaturadas (as quais juntamente com os carboidratos deveriam corresponder a 60 a 70% do valor calórico total - VCT - da dieta). A substituição da sacarose por edulcorantes deve ser encorajada, respeitando-se o nível diário máximo de ingestao desses. A ingestao de fibras diárias deve ser de 20 g/dia ou de 14 g para cada 1.000 kcal e o teor de gorduras saturadas não deve ultrapassar 7% do VCT. As proteínas devem permanecer entre 15 e 20% do total de energia. Ressalta-se que a carga glicêmica dos alimentos deve ser considerada e a contagem de carboidratos deve ser sempre realizada, caso o indivíduo esteja em regime insulinoterápico.⁶³

Pacientes submetidos a transplante hepático não raramente evoluem com hipercalemia (potássio sérico superior a 5,5 mEq/L), cujo manejo também envolve controle da ingestao de fontes alimentares de potássio, bem como utilização de técnicas dietéticas capazes de reduzir o teor em alimentos. Não há recomendação concisa sobre a restrição de potássio necessária para os pacientes submetidos ao transplante hepático. Em doentes renais que evoluem com hipercalemia, alguns autores propoem que a dieta possua entre 1.500 e 2.000 mg de potássio por dia;⁶⁴ outros, que a dieta contenha entre 1.000 e 3.000 mg/dia.⁶⁵ As maiores fontes de potássio são as frutas, hortaliças, tubérculos, leguminosas e castanhas, cujos teores nesses alimentos estao descritos na Tabela 2.

 

 

Alimentos com alto teor de potássio não precisam ser excluídos da dieta. O potássio é hidrossolúvel, assim, é possível reduzir o teor desse eletrólito por meio de técnicas de lixiviação. É recomendado que tubérculos e hortaliças ricas em potássio sejam descascadas, picadas e deixadas de molho em água morna (proporção de uma parte do alimento para 10 partes de água) por duas horas para reduzir o teor em alimentos.⁶⁶ A cocção também promove lixiviação do potássio em cerca de 60%, cozinhando-os em água abundante (proporção de uma parte do alimento para 10 partes de água) e desprezando-se a água de cocção. Cocções repetidas não têm sido recomendadas atualmente, pois, embora possam promover perda adicional de 20% no teor de potássio original dos alimentos, essa medida não contribui para a preservação da aparência e consistência do alimento.⁶⁷

É ainda prudente desaconselhar o uso de substitutos de sal (sal light ou diet) e ingestao de água de coco em razao do alto teor de potássio (6 g de sal light contêm 1.180 mg de potássio e 200 mL de água de coco, 324 mg). O consumo de carambola deve ser desestimulado em casos de comprometimento grave da função renal, pois a fruta em questao possui nefrotoxina, que não consegue ser eliminada nessas condições.^68,69

Muitos pacientes submetidos a transplante hepático também apresentam hipomagnesemia (magnésio sérico inferior a 1,8 mg/dL), resultante da utilização das drogas imunossupressoras. Esses pacientes recebem frequente suplementação desse mineral, geralmente sob a forma de óxido de magnésio, entretanto, alguns evoluem com diarreia. Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, o decréscimo das concentrações plasmáticas de magnésio está associado à redução na secreção do hormônio paratireoidiano, fraqueza muscular, tetania e, em casos mais graves, convulsões e arritmia ventricular.⁷³ Além disso, a hipomagnesemia no pré-transplante e no primeiro mês após a cirurgia já foi considerada fator de risco independente para a incidência de diabetes na população submetida ao transplante hepático.⁷⁴ Dessa forma, pacientes com hipomagnesemia devem ser aconselhados a incluir diariamente fontes do mineral em questao na dieta, como cereais integrais, leguminosas e castanhas. As frutas que mais contêm magnésio são abacate, abacaxi, banana, mamão, maracujá e tamarindo. Entre as hortaliças, as melhores fontes são a cebola e as hortaliças verdes, uma vez que o magnésio é componente da molécula de clorofila. O chocolate meio-amargo e o cacau em pó também contêm quantidades apreciáveis de magnésio.⁷⁰

Pós-operatório tardio: obesidade, dislipidemias e síndrome metabólica

O acompanhamento nutricional desses pacientes no pós-operatório tardio também faz-se importante, uma vez que são altas a incidência e a prevalência de sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e síndrome metabólica.^11,75 Em nosso meio, os pacientes parecem recuperar, já no primeiro ano pós-transplante, a maior parte do peso perdido durante a doença hepática, sendo que 45% deles apresentam excesso de peso (IMC > 25 kg/m²) ao final do primeiro ano pós-transplante (versus 21% no primeiro momento ambulatorial pós-transplante e 43% antes da doença hepática).⁵⁵ Alguns autores descreveram prevalências de excesso de peso pós-transplante hepático da ordem de 60% no segundo ano pós-cirúrgico⁷⁶ e de 70% no terceiro ano.⁵⁴

Os fatores associados ao excesso de peso frequentemente descritos são maior idade,^54-55 história familiar de excesso de peso,^54,55,77 alto IMC anterior à doença hepática,^54,55,77 hipometabolismo pós-transplante;^78,79 inatividade física pós-transplante,⁷⁹ alto IMC do doador e estar casado.⁷⁷ A contribuição da medicação imunossupressora ainda permanece controversa, tendo alguns trabalhos encontrado a associação do uso de ciclosporina⁸⁰ e esteroides⁷⁷ com o excesso de peso, mas nem todos.^{54, 81} Apesar de que alguns fatores pareçam ser não modificáveis, inatividade física e ingestao alimentar excessiva certamente desempenham papel relevante na incidência de sobrepeso/obesidade pós-transplante hepático. Após a operação, muitos pacientes não retornam ao trabalho⁸² e mesmo após 20 anos do transplante eles ainda possuem níveis de atividade física significantemente inferiores ao da população geral de mesma idade.⁸³ Nenhum estudo conseguiu demonstrar a causalidade entre ingestao dietética e excesso de peso nessa população,^54,78,83 mas sabe-se que após o transplante os pacientes sentem-se livres das restrições alimentares da fase em lista de espera. Ademais, apresentam decréscimo da anorexia, sensação de bem-estar e ânsia em recuperar o peso perdido.¹¹ Adicionalmente, ainda que a associação entre imunossupressores e ganho de peso permaneça obscura, o papel dos corticoesteroides no ganho de peso pode estar associado ao aumento do apetite e ao estímulo para consumo de alimentos açucarados e gordurosos.⁸⁴ O maior peso anterior à doença hepática pode ser preditivo para o ganho de peso pós-transplante. ^54,55,77 Assim, pode-se inferir que há contribuição dos antigos hábitos alimentares e do ambiente na incidência desse acometimento.

Outros distúrbios metabólicos também são comuns no pós-operatório tardio. A incidência de diabetes é descrita em 13%; 38% tornam-se diabéticos,^81,85 entre 36 e 69% desenvolvem hipertensão,^81,86 até 69% apresentam dislipidemias⁷⁶ e aproximadamente metade, síndrome metabólica.^{12-13,80, 87}

Na vigência dos distúrbios metabólicos referidos, a perda de peso faz-se necessária. O tratamento da obesidade, bem como da síndrome metabólica, tem se pautado atualmente não só na restrição calórica, mas também na distribuição de macronutrientes. As Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010⁸⁸ preconizam restrição calórica de 500 a 1.000 kcal/dia e sugerem também a restrição de carboidratos a 40% do VCT. Nesse caso, estao indicados principalmente os carboidratos simples contendo frutose e os de grande carga glicêmica (devendo-se priorizar a ingestao de carboidratos contidos em hortaliças, frutas, cereais integrais, leguminosas e castanhas). Deve ser orientado o incremento de lipídeos para 40% do VCT, sendo a maior parte deles constituídos por gorduras monoinsaturadas (cujas melhores fontes dietéticas são o azeite de oliva extravirgem, o abacate e as castanhas). Outros trabalhos recentes também têm proposto esse mesmo perfil dietético, após os recentes avanços na área nutrigenômica.^89-90

Em caso de dislipidemias, faz-se necessário restringir o aporte de gorduras saturadas da dieta (até 7% do VCT) e do colesterol (até 200 mg/dia).⁹¹ A inclusão de fontes alimentares de fibras solúveis, ácidos graxos da série n-3 e fitoquímicos com ação antioxidante pode ser benéfica e deve ser considerada após consulta com profissional especializado. A restrição de sódio também é apropriada, principalmente quando há hipertensão arterial, uma vez que a dieta típica brasileira contém em torno de 4,5 g de sódio,⁹² mais que o dobro da recomendação, 2 g/dia.⁹³

 

CONCLUSÃO

A nutrição deve fazer parte do tratamento de pacientes no pré, per e pós-operatório, dada a magnitude da desnutrição e dos distúrbios metabólicos, principalmente anterior e posteriormente ao transplante, respectivamente. Muitos dos problemas apresentados pelos pacientes em lista de espera e submetidos ao transplante são passíveis de prevenção e tratamento se forem corretamente abordados, principalmente, por equipes multidisciplinares.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), pelo auxílio financeiro concedido à autora LGF; e ao CNPQ, pela bolsa de produtividade em pesquisa concedida a MITDC.

 

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