RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Paracoccidioidomicose pulmonar: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento

Pulmonary paracoccidiodomycosis; clinical manifestations, diagnostic and treatment

Carolina Gama Cabral¹; Carlos César Aguiar Brito²; Jefferson Torres Moreira Penna³; Laura Silviano Brandão Vianna⁴; Luciana Nogueira Delfino⁴

1. Especializando em Clínica médica
2. Cirurgião torácico
3. Médico internista
4. Médica patologista
5. Especializando em radiologia

Data de Submissao: 26/05/03
Data de Aprovaçao: 19/11/03

Trabalho realizado no Hospital Mater Dei em fevereiro de 2002

Resumo

Relata-se caso de paciente adulta, sexo feminino, residente em Belo Horizonte, com quadro de infecção respiratória, evoluindo há seis meses. Submetida à propedêutica que incluiu biópsia transbrônquica, foi diagnosticada paracoccidioidomicose. Foi instituído tratamento com itraconazol, com melhora clínica da paciente. Esta descrição alerta para o diagnóstico desta micose, que pode ocorrer também no sexo feminino, apesar de pouco freqüente, e ser decorrente de reativação de foco antigo, quando já não existe contato com a área endêmica ou atividade rural.

Palavras-chave: Paracoccidioidomicose/diagnóstico; Paracoccidioidomicose/quimioterapia; Relatos de casos

INTRODUÇÃO

A paracoccidiodomicose é uma micose profunda, de caráter sistêmico e progressivo, causada por fungo dimórfico, o Paracoccidioides brasiliensis. No tecido animal infectado, natural ou experimentalmente, ele se apresenta sob a forma esférica, com membrana espessa refringente, que dá à célula a aparência de duplo contorno. Em cultura, usando-se meios rotineiros como o meio de Sabouraud, cresce sob a forma filamentosa. Em meios especiais, assume a forma leveduriforme, apresentando-se como células arredondadas e em brotamento. O dimorfismo é reversível, podendo passar da forma leveduriforme à filamentosa e vice-versa^1,2,7.

É endêmica na América Latina, apresentando maior prevalência no Brasil, Venezuela e Colômbia. No Brasil, os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul, Goiás e Mato Grosso do Sul contribuem com as maiores casuísticas^1,2.

Na forma crônica, afeta mais freqüentemente o sexo masculino, na proporção de 13:1. Este fato é atribuído à proteção conferida pelos estrógenos à mulher adulta^1,4. O fator racial não parece ter influência. Assim, todas as raças são igualmente atingidas^1-3.

O contágio não se dá na forma inter-humana. Possivelmente, o fungo, em saprofitismo no solo ou vegetais, alcança diretamente o homem. A principal porta de entrada do P. brasiliensis no organismo humano é a inalação do fungo pelos pulmões. Existem relatos bem documentados sobre a porta de entrada cutânea. A freqüência com que têm sido demonstradas lesões no tubo digestivo faz pensar, também, na eventual aquisição da micose por ingestão do fungo^1,2.

Existem basicamente duas formas clínicas: a paracoccidioidomicose-infecção, representada pelos indivíduos infectados que evoluíram para cura espontaneamente ou que albergam o P. brasiliensis em latência, ambos os grupos com teste da paracoccidioidina positivo, e a paracoccidioidomicose-doença que compreende os indivíduos que manifestam os aspectos clínicos e patológicos da infecção.

A doença ativa é uma infecção sistêmica que apresenta como tríade clássica as lesões da mucosa orofaríngea, dos linfonodos e dos pulmões^1,3,7.

As lesões da mucosa orofaríngea apresentam pontilhado hemorrágico peculiar. São lesões ulceradas, infiltradas, duras à palpação, apresentando numerosos pontos hemorrágicos em toda superfície.

A passagem do Paracoccidioides brasiliensis pelos pulmões causa lesões nesses órgãos, que são evidenciadas clínica e radiologicamente em 80% dos casos¹. Estas lesões pulmonares são comumente assintomáticas ou oligossintomáticas. Os sintomas, quando presentes, são dispnéia progressiva, tosse, expectoração e hemoptise. A dor torácica, em geral, não é referida.

As glândulas supra-renais são afetadas freqüentemente. Lesões extensas podem causar destruição completa desses órgãos, levando à insuficiência glandular crônica, que se manifesta por cansaço fácil, indisposição, anorexia, emagrecimento, hipotensão postural e hiperpigmentação de pele e mucosas.

O acometimento do sistema nervoso central (SNC) pode se dar através da inflamação crônica das meninges, da endarterite supurativa, com conseqüentes lesões isquêmicas, ou pela produção de lesões necróticas no encéfalo¹.

Os granulomas podem ser vistos em quase todos os órgãos. Às vezes, ocorrem repercussões severas ao nível do intestino e dos linfonodos mesentéricos, podendo causar síndrome de má absorção.

A hepatoesplenomegalia pode estar presente nas formas disseminadas.

O diagnóstico diferencial das lesões orofaríngeas é feito com a leishmaniose, a tuberculose, a sífilis e o carcinoma. As lesões ganglionares podem ser confundidas com linfoma. Na presença de lesões pulmonares, impõe-se o diagnóstico diferencial com tuberculose, sarcoidose e câncer. As lesões tumorais do abdome podem sugerir neoplasia^1,2.

A confirmação laboratorial é obrigatória, mesmo nos casos clinicamente evidentes. O diagnóstico etiológico se baseia na visualização direta do fungo, em exame do material colhido diretamente das lesões. O fungo é facilmente encontrado nas secreções, no raspado das lesões e no material de punção, utilizando-se a rotineira coloração por H.E. Outras colorações utilizadas são o método Giemsa, o PAS, o Gomori-Grocott e o da prata metenamina^1,7.

O teste intradérmico com paracoccidioidina pouco contribui, pois pode ser negativo nas formas graves e positivo em indivíduo sadio e residente em área endêmica. Já as provas sorológicas prestam bom auxílio ao diagnóstico. O maior obstáculo é de ordem prática, com poucos laboratórios aparelhados para realizá-las.

Ao estudo radiológico do tórax, as lesões são usualmente bilaterais, predominando nos dois terços inferiores dos pulmões. Pode apresentar-se de forma nodular, com nódulos de diferentes dimensões. Podem também ocorrer consolidações e cavitações. O acometimento pleural é pouco freqüente¹.

A tomografia computadorizada do tórax de alta resolução tem fornecido dados importantes quanto ao diagnóstico. Os achados mais comuns são o espessamento dos septos interlobulares, áreas de atenuação em vidro fosco, áreas de enfisema e espessamento peribroncovascular^5,6.

O aspecto microscópico predominante é o granuloma, inicialmente epitelióide e posteriormente tuberculóide, já com células gigantes tipo Langerhans. Uma infiltração com predomínio de linfócitos rodeia os nódulos. Plasmócitos são freqüentes e aspectos inflamatórios agudos são pouco vistos. Na fase inicial, aparecem os neutrófilos, capazes de fagocitar o fungo sem destruí-lo. Com a evolução, surgem a necrose fibrinóide e microabscessos. Os eosinófilos, quando presentes, são em baixo número. O achado dos parasitas é fácil pelo método de coloração pela H.E., mas aumenta a evidência se utilizado método de impregnação pela prata, como o de Gomori-Grocott^1,2.

A droga de escolha para o tratamento é o itraconazol, um derivado tiazólico de terceira geração, com mecanismo de ação semelhante ao do cetoconazol, porém com alta afinidade pelo citocromo P-450 da célula fúngica. Conseqüentemente, apresenta maior eficácia e menor incidência de efeitos colaterais. É, portanto, a melhor opção terapêutica e a dose recomendada é de 100mg/dia, podendo, nos casos graves, ser aumentada para 200mg/dia. O tempo de tratamento varia de seis a 12 meses As lesões tegumentares cicatrizam-se em 30 dias, as linfadenomegalias regridem em 45 a 90 dias, e a estabilização das imagens radiológicas em seis meses de uso do itraconazol. Deve-se ressaltar que a absorção é ácido dependente¹.

O cetoconazol é um derivado imidazólico indicado no tratamento das formas leves a moderadas; especialmente nos casos de resistência à sulfa, sendo contra-indicado na gestante. A posologia é de 400mg/dia/3 meses, seguido de 200mg/dia, até alcançar os critérios de cura, geralmente após um ano. Pode determinar reações de toxicidade e os efeitos colaterais mais freqüentes são dor abdominal, náuseas e hepatite.

As sulfas foram as primeiras drogas empregadas e ainda encontram indicação, particularmente a associação com trimetoprim, que implica em sinergismo in-vitro contra o Paracoccidioides brasiliensis. Outras vantagens são o baixo custo, a boa tolerância, a segurança para o uso prolongado e a boa penetração no SNC. A posologia preconizada é de 800mg/160mg, de 8h/8h, por 30 dias e, posteriormente 800mg/160mg, de 12h/12h, até completar um ano.

A anfotericina B tem potente ação antifúngica. No entanto, por ser extremamente tóxica, seu emprego fica reservado para as formas graves (quando há risco de morte imediata), resistência à sulfa, impossibilidade de receber imidazólicos ou tiazólicos e insuficiência hepática grave. A anfotericina B deve ser administrada por via endovenosa, na dose de 0,5mg/kg a 1mg/kg, diluída em 500ml de SGI 5%, até a dose acumulada de 1,5g a 2,0g.

A experiência atual com fluconazol é restrita, e alguns estudos sugerem eficácia na dose de 200mg dia a 400mg/dia, pelo período de seis meses, podendo ser útil quando há necessidade de terapêutica parenteral ou níveis liquóricos elevados^1,9.

Os critérios de cura são controvertidos, devendo ser analisado o quadro clínico, com regressão dos sinais e sintomas, a negativação do exame micológico e a estabilização radiológica¹.

As curas clínica e sorológica independem da cura biológica, com a total erradicação do P. brasiliensis, que poderá permanecer retido em cicatrizes ou nódulos fibrosos calcificados.

RELATO DO CASO

JAC, 38 anos, sexo feminino, casada, natural e residente em Belo Horizonte, foi admitida no Hospital Mater Dei, com quadro de infecção respiratória.

Previamente hígida, tabagista (20cigarros/dia/20 anos). Iniciou quadro de tosse oligoprodutiva com expectoração mucóide, acompanhada de febre vespertina não termometrada e emagrecimento, quatro meses antes da admissão.

Procurou assistência médica, tendo sido medicada com Amoxicilina por 14 dias, sem melhora do quadro. Posteriormente, surgiu dispnéia aos esforços habituais, associada à presença de escarro hemoptóico. Novo atendimento médico resultou na prescrição de Amoxicilina/Clavulanato, após estudo radiológico do tórax. Como não obtivesse melhora, procurou o hospital, observando-se à admissão: estado geral preservado, ausência de linfadenomegalias, temperatura axilar de 36,5ºC, taquipnéia (26irpm) e crepitações inspiratórias bilateralmente. A pressão arterial era de 100x70mm/Hg e a freqüência cardíaca de 88 bpm. O restante do exame clínico estava dentro dos limites da normalidade.

O estudo radiológico do tórax revelava áreas de consolidação pulmonar, macronodulares bilaterais, principalmente nas bases e ausência de derrame pleural (Figura 1).

Figura 1 - Radiografias de tórax em antero-posterior e perfil mostrando múltiplas opacidades heterogêneas, nodulares, confluentes, predominando em terço médio de ambos os pulmoes

Os exames de sangue mostraram: hemoglobina (15g%), hematócrito (46,8%), leucócitos (12200/mm³: segmentados 9600/mm³, eosinófilos 100/mm³, monócitos 700/mm³, basófilos 00/mm³ e linfócitos 1500/mm³), velocidade de hemossedimentação (55 mm/60 minutos), proteína C reativa (117 mg/dl), uréia (16,4mg %), creatinina (0,7mg%), glicose (139mg%), potássio (4,2mmol/l) e sódio (144meq/l). A tomografia computadorizada de alta resolução do tórax evidenciou imagens macronodulares difusas, periféricas, principalmente em bases pulmonares, com comprometimento peribroncovascular discreto e presença de cavitações (>0,5mm). Havia também linfadenomegalia carinal (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Tomografia computadorizada do tórax com janela para mediastino evidenciando adenopatia pericarinal

Figura 3 - Tomografia computadorizada do tórax de alta resolução mostrando nodulações pulmonares de tamanho variado, bilateralmente

Com base nesses dados, foram feitas as seguintes hipóteses diagnósticas: carcinoma bronquíoloalveolar; tuberculose pulmonar; granulomatose de Wegener e sarcoidose.

Novos exames solicitados mostraram: ausência de BAAR em exame de escarro (seis amostras); PPD não-reator; radiografia de seios da face sem alterações significativas; pesquisa de HIV negativa; pesquisa de anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos negativa (C - Anca e P - Anca) e exame de urina sem anormalidades.

Realizou-se lavado broncoalveolar, por meio de fibrobroncoscopia, com obtenção de líquido hemorrágico. As pesquisas de Pneumocystis carini, BAAR e fungos foram negativas. O exame citopatológico desse líquido não evidenciou células neoplásicas.

Nova fibrobroncoscopia foi realizada com obtenção de material para estudo anatomopatológico, por meio de biópsia transbrônquica. O resultado da biópsia revelou P. brasiliensis nas colorações hematoxilina-eosina e Grocott (Figuras 4 e 5).

Figura 4 - Paracoccidioidomicose. Granulomas tuberculóides com células gigantes do tipo Langerhans fagocitando o fungo

Figura 5 - Paracoccidioidomicose. Presença de fungos, em área de necrose, corados pela prata (Grocott)

Iniciou-se tratamento com itraconazol (200mg/dia) e encaminhando a paciente para controle ambulatorial.

DISCUSSÃO:

O diagnóstico presuntivo envolveu as doenças pulmonares com padrão radiológico predominantemente nodular, que se acompanham de febre e emagrecimento. Por se tratar de paciente tabagista, o emagrecimento, aliado às alterações radiológicas, transformou a neoplasia em principal hipótese diagnóstica e a apresentação difusa das lesões; sugeriu o diagnóstico de carcinoma bronquíolo-alveolar. Nesses casos, o derrame pleural ocorre em apenas 8% a 10%, sendo rara a linfadenomegalia mediastinal.

Dentre as doenças infecciosas ressaltam em importância a tuberculose e as micoses, e dentre elas a paracoccidioidomicose, que no presente relato não foi aventada inicialmente^1,2.

Dentre as vasculites destaca-se a granulomatose de Wegener, em sua forma limitada. Nesses casos, a positividade do anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (C-Anca) cai para 50%^1,8.

Doença de etiologia desconhecida, a sarcoidose pode também ter esta apresentação clínico-radiológica, porém a cavitação não ocorre.

Diante das possibilidades sugeridas e resultados inconclusivos dos exames, tornou-se necessária a propedêutica invasiva, que consistiu na realização de biópsia transbrônquica, que se mostrou de grande valor na elucidação do diagnóstico.

Este caso nos leva a refletir sobre a inclusão da paracoccidioidomicose no diagnóstico das lesões pulmonares difusas, mesmo na ausência de lesões cutâneo-mucosas, em pacientes do sexo feminino e sem subsídio epidemiológico para esta micose.

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