RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Fatores de risco para natimortalidade na cidade de Juiz de Fora

Risk factors to stillbirths in the city of Juiz de Fora

Luiz Antônio Tavares Neves¹; Luiz Guilherme Pessoa da Silva²; Thales Pontes Luz³; Aldo Franklin Reis⁴; Márcio José Martins Alves⁵

1. Professor Doutor/Adjunto de Pediatria/UFJF
2. Professor Doutor/Adjunto da UFRJ
3. Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de São Paulo (USP)
4. Doutor em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
5. Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro

Endereço para correspondência

Prof. Dr. Luiz Antônio Tavares Neves
Av. Procópio Teixeira, 329/1100 - Bom Pastor
Juiz de Fora - MG CEP: 36021-540
e-mail: latneves@terra.com.br

Data de Submissão: 22/09/04
Data de Aprovação: 06/10/04

Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ e Departamento de Saúde Coletiva
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora

Resumo

OBJETIVO: Por meio de investigação de caráter analítico, foram avaliados os fatores de risco para natimortalidade no município de Juiz de Fora, no período de julho de 1998 a junho de 1999.
MATERIAL E MÉTODO: Foram estudados todos os casos de natimortos ocorridos na cidade de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, no período considerado. Na análise dos fatores de risco para natimortalidade tardia, foram computados prontuários de 111 conceptos mortos de um total de 8.489 nascimentos totais ocorridos nas seis maternidades da referida cidade, avaliados por intermédio do modelo de estudo do tipo caso-controle. Para cada caso incluiu-se o dobro de controles, selecionados consecutivamente ao aludido óbito, ocorrido na mesma maternidade, independentemente da condição clínica. Os fatores de risco foram selecionados por análise bivariada, tendo como variável dependente o desfecho morte e, como variável independente, os fatores de risco. A seguir, procedeu-se ao ajustamento multivariável com o fito de avaliar o efeito dos fatores em conjunto.
RESULTADOS: Em relação ao modelo de estudo da natimortalidade, foram identificados os seguintes fatores de risco, com seus respectivos intervalos de confiança: hemorragia de terceiro trimestre (OR = 38,61; IC 95%=8,52-174, 92), diabetes (OR=9,91; IC 95%=1,81-54,19), síndrome hipertensiva (OR = 7,15; IC 95%=3,34-15, 32), assistência ao pré-natal abaixo de seis consultas (OR=4,27; IC 95%=2,29-7,97).
CONCLUSÃO: A hemorragia de terceiro trimestre e as doenças maternas foram as principais causas de natimortalidade no presente estudo. Espera-se que a identificação dos principais fatores de risco para óbito fetal possa contribuir para a melhoria da saúde materno-neonatal em Juiz de Fora.

Palavras-chave: Fatores de risco; Morte fetal/Epidemiologia; Coeficiente de mortalidade

 

INTRODUÇÃO

Vários fatores de risco têm sido associados com uma alta freqüência e maior incidência de mortalidade perinatal na literatura mundial. Sabe-se que a etiologia da mortalidade perinatal é multifatorial e, quando se estuda este tema, tem-se que levar em consideração uma série de fatores predisponentes inter-relacionados com esse problema de Saúde Pública¹. Os fatores de risco e as condições mórbidas diagnosticadas poderiam ser evitadas se a assistência materno-infantil fosse mais adequada em nosso meio. Esse fato torna mais clara a necessidade de integração entre os serviços de atendimento ao pré-natal, parto e período neonatal^1,2.

Dentro do complexo contexto que é o problema da mortalidade perinatal no nosso meio, reconhece-se que o estudo da natimortalidade é de grande importância na Saúde Pública, principalmente por se tratar de um sensível indicador do nível de assistência pré-natal e ao parto, permitindo o conhecimento de um problema ainda muito pouco considerado nos países em desenvolvimento.

No dizer de Luz³, as gestantes com grande risco fetal são aquelas que apresentam idade mais avançada (maior que 35 anos), multíparas, sem companheiros, tabagistas, alcoólatras, de espaço interpartal com menos de 2 anos e maior que cinco anos, cujo trabalho envolve esforço físico, com ciclos menstruais irregulares (menor que 25 dias), de baixa estatura (igual ou menor a 1,47cm), de baixa renda per capita (menor que 1/3 do salário mínimo) e com história de desenlace gestacional desfavorável.

As doenças maternas ocupam posição de destaque na mortalidade perinatal e, entre elas, a doença hipertensiva é uma das mais importantes. Sabe-se que a doença hipertensiva no Brasil ainda é causa importante de natimortalidade e morte materna e que ela é um forte indicador das más condições de vida. Entretanto, essa afecção pode ter controle eficiente com um adequado acompanhamento pré-natal^4-6.

Os antecedentes obstétricos exercem papel de extrema relevância no comportamento da mortalidade perinatal. O descolamento prematuro de placenta (de natureza traumática, idiopática ou hipertensiva) é considerado, atualmente, uma das principais causas de natimortalidade em todo o mundo. As síndromes hipertensivas na prenhez impõem cuidados adicionais, visando à possibilidade da ocorrência do DPP, o que piora ainda mais o quadro dantesco da doença de base⁷.

Sabe-se que a anóxia intraparto e asfixia perinatal são importantes causas de morte fetal, principalmente em países em desenvolvimento. A asfixia em seus vários graus constitui a intercorrência mais freqüente na fase final da gestação, sendo a responsável por grande parte dos óbitos fetais e também por elevado número de mortes ocorridas nas primeiras horas de vida^8,9.

Estudo anterior realizado na maternidade Teresinha de Jesus¹⁰, principal maternidade de Juiz de Fora que atende a população de baixo nível sócioeconômico da cidade, já chamava a atenção para a alta taxa de natimortalidade verificada naquela ocasião, que foi de 24/1000 nascimentos totais.

Pelo fato de a mortalidade infantil não considerar o componente de natimortalidade, seria importante para a saúde materna fetal neonatal do município desenvolver estudo, utilizando metodologia apropriada nas maternidades, visando identificar os principais fatores de risco para natimortalidade, esperando que o conhecimento desses fatores trouxesse alguma contribuição para esse grave problema de saúde pública.

 

MATERIAL E MÉTODO

Por meio de investigação de caráter analítico, foram avaliados os fatores de risco para natimortalidade no município de Juiz de Fora, no período de julho de 1998 a junho de 1999.

Com o intuito de investigar o comportamento de fatores de risco conhecidos e de outros possíveis fatores específicos de nossa região, foi realizada, por uma estratégia de caso-controle, a aplicação de questionário, após aprovação do Comitê de Ética do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Os questionários foram respondidos tanto pelas mães dos casos como dos controles, imediatamente após o óbito ter ocorrido, complementado por dados dos prontuários médicos, tendo apenas uma das mães que teve perda fetal se recusado a fazê-lo. Para cada um dos casos (natimorto, ou óbito fetal) ocorridos no período estudado, foram selecionados dois controles da mesma maternidade. O critério de seleção dos controles foi o de ter nascido vivo, logo após a ocorrência do óbito fetal, independentemente do seu estado de saúde naquele momento, desde que não tenha vindo a ser neomorto.

O estudo analisou os fatores de risco para natimortalidade. O número de casos (natimortos) estudados na cidade de Juiz de Fora foram de 111, correspondendo ao total de óbitos fetais ocorrido no período do estudo. Foram estudados somente os natimortos que tivessem nascido com peso acima de 1.000g e/ou com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas, segundo a classificação proposta pela CLAP¹¹. Os dados anotados nos questionários dos casos e controles foram digitados e analisados com o auxílio do programa EPI INFO versão 6.04. As instituições públicas envolvidas nessa pesquisa foram o Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Juiz de Fora e o Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.

A abordagem utilizada foi a da análise bivariada em tabelas 2X2, complementada por análise de regressão logística.

As principais variáveis independentes do estudo foram dicotomizadas e as distribuições bivariadas estudadas uma a uma, nas tabelas 2X2, contra a variável dependente, através do cálculo da razão de chances e de seus intervalos de confiança de 95%.

Os testes estatísticos utilizados foram o de Qui-quadrado (não-corrigido) e o teste exato de Fisher bilateral, quando as exigências do teste de Qui-quadrado não puderam ser satisfeitas.

As variáveis que se apresentaram estatisticamente significativas (p < 0,05) na análise bivariada foram incluídas no modelo de regressão logística, bem como aquelas que, mesmo não obtendo significância nesta amostra, possuíssem sabidamente influência no desfecho em questão, ou ainda, uma significância marginal. Os cálculos estatísticos foram elaborados, utilizando-se o programa SPSS, versão 8.

A estratégia de construção do modelo logístico seguiu o procedimento stepwise-backward MANUAL. Do modelo completo, foram retiradas, uma a uma, as variáveis com menor significância, e/ou relevância, até se chegar ao modelo desejado.

O propósito usual da análise multivariável é compreender quão importante são as variáveis independentes, tanto individual quanto conjuntamente, para explicar a variação da variável dependente^12,13.

Além disso, os métodos de análise multivariável produzem coeficientes que permitem estimar a força da associação entre as variáveis independentes (os fatores explicativos) e a variável dependente (o desfecho de interesse), de uma maneira muito peculiar, de modo que a estimativa de associação obtida dos coeficientes dos modelos multivariáveis seja mais válida do que a dos modelos bivariados, uma vez que foram obtidas levando-se em conta as demais variáveis.

 

RESULTADOS

Estiveram significativamente associados à natimortalidade: ameaça de abortamento, intervalo interpartal, história de natimortalidade anterior, infecção urinária, hemorragia do terceiro trimestre gestacional, hipertensão, diabetes, internação na gravidez e assistência pré-natal (Tabela 1).

 

 

Dentre estes fatores, foram submetidas a ajustamento, através da regressão logística, as variáveis descritas nas Tabelas 2 e 3, onde podemos observar o comportamento dos Odds-ratio bruto (COR) das análises bivariadas, e ajustado (AOR) pelas demais variáveis na regressão logística.

 

 

Com base na análise bivariada, foram identificados vários fatores de risco já consagrados pela literatura internacional, associados ao desenlace fetal, como ameaça de abortamento, tabagismo, hemorragia do terceiro trimestre da gestação, infecção urinária, síndrome hipertensiva da gravidez, diabetes, internação durante o período gestacional e freqüência ao pré-natal menor do que seis consultas. Desses fatores, o tabagismo materno, a ameaça de abortamento, a infecção urinária, e a internação hospitalar durante a gravidez não mostraram associação estatisticamente significativa com a natimortalidade, após o ajustamento pela regressão logística, sendo que o fumo já não apresentava significância mesmo na análise bivariada.

 

DISCUSSÃO

Entre os oito fatores de risco avaliados e submetidos à regressão logística no modelo de natimortalidade, o fumo foi o primeiro a sair da análise em virtude de sua baixa significância estatística (p=0,71), o que tinha sido detectado anteriormente durante a análise bivariada (p=0,50).

A maioria dos estudos relaciona o uso do fumo durante a gestação principalmente ao baixo ganho ponderal do feto, que está associado com o retardo de crescimento intrauterino e com o aumento da incidência de asfixia ao nascimento, mas não diretamente à morte intra-uterina^14,15.

É sabido que a infecção urinária é um importante fator de risco para o desencadeamento do parto prematuro, em virtude de acometimento renal e placentário, que pode ocasionar no binômio materno-fetal, sendo por isso mesmo mais relacionada à morte neonatal precoce^16,17.

Na análise bivariada do presente trabalho, a infecção urinária já aparecia com baixa significância estatística (p=0,076) e, quando foi ajustada no modelo logístico de regressão múltipla, foi excluída em virtude de sua baixa associação com o desenlace fetal (Tabela 2).

A internação na gravidez tem sido muito estudada e correlacionada com o aumento da mortalidade perinatal^18,19. No presente estudo mostrou-se, na análise bivariada, significância estatística importante (p=0,000), o que motivou sua seleção para o modelo de regressão logística. No entanto, após ter sido confrontada e ajustada dentro do modelo, perdeu a significância estatística, sendo por isso excluída (Tabela 2).

A ameaça de abortamento foi a quarta variável no modelo de regressão logística a ser excluída em virtude de baixa associação com o desenlace, apesar de sua alta significância estatística, quando avaliada na análise bivariada (p=0,005). Porém, quando ajustada com as outras variáveis na análise multivariada, não se mostrou estatisticamente significante (Tabela 2).

Após a análise multivariada, quatro dos oito fatores de risco ajustados mantiveram sua associação com a natimortalidade, os quais são apresentados em ordem decrescente da razão de chances na Tabela 2.

Considerando o modelo final apresentado na Tabela 3, a hemorragia do terceiro trimestre de gestação, no estudo de Juiz de For a, foi o principal fator de risco para ocasionar morte fetal, mesmo quando controlados outros fatores de confundimento (OR=38,61; IC 95% 8,52-174,92; p=0,000), o que está de acordo com a maioria dos estudos publicados na literatura.

Um estudo realizado na Jamaica²⁰, identificou a hemorragia a partir de 28 semanas de vida intra-uterina como o principal fator de risco para natimortalidade.

A principal causa de hemorragia do terceiro trimestre no presente estudo foi o descolamento prematuro da placenta com uma incidência de 24/111 entre os óbitos estudados, realçando a importância do adequado controle dessa patologia, muitas vezes associada à síndrome hipertensiva, sendo, portanto, potencialmente controlável.

A presença de diabetes na gravidez, no presente estudo, foi o segundo fator de risco mais fortemente associado com o desenlace fetal; já na análise bivariada apresentava-se com alta significância estatística (OR=13,33; p=0,000). Após ajustamento na análise multivariada, manteve-se fortemente associada com o dano fetal (OR=9,91; IC 95% 1,81-54,19, p=0,008), confirmando os achados em outros estudos da literatura, como um importante fator de risco para morte fetal, potencialmente prevenível com a melhoria da qualidade dos cuidados pre-natais.

Diversos estudos relacionam a presença da diabetes na gravidez à morte fetal e neonatal, sendo que o Diabetes Mellitus Insulino Dependente (IDDM) na mulher grávida é uma doença crônica que pode resultar em complicações tanto para a gestante quanto para o seu concepto^21,22.

A síndrome hipertensiva na gravidez, no presente estudo, foi o terceiro fator de risco mais fortemente associado com a morte fetal e, também na análise bivariada, mostrou-se com alta significância estatística (OR=8,08; p=0,000). Mesmo após ajustamento na análise multivariada, manteve-se fortemente associada ao desenlace fetal (OR=7,15; IC 95% 3,34-15,32; p=0,000), confirmando a grande morbimortalidade perinatal que essa doença pode ocasionar durante o ciclo gravídico.

Poucas doenças maternas têm sido tão estudadas no campo da Perinatologia nos últimos anos, e diversos trabalhos relacionados na literatura têm confirmado a alta morbidade e mortalidade que a referida síndrome ocasiona tanto na mãe como no concepto^23-25.

A síndrome hipertensiva na gravidez, em estudo efetuado numa população irlandesa, realça a enorme importância de sua ação no desencadeamento de parto prematuro, gerando alta mortalidade perinatal, principalmente às expensas de natimortalidade tardia²⁶.

Com o objetivo básico de estudar a epidemiologia do óbito fetal, foram investigadas as principais causas de óbitos fetais em uma população brasileira de baixa renda, no Hospital Maternidade Leandro Mendes de Barros, em São Paulo¹, detectando-se que a principal causa de óbito fetal foi a síndrome hipertensiva na gravidez. Os autores concluem que uma proporção importante de óbitos fetais era prevenível através de ações de saúde mais bem estruturadas, como a melhoria da qualidade do pré-natal.

O quarto fator de risco para natimortalidade identificado no presente estudo, realizado na cidade de Juiz de Fora, confirma amplamente a enorme importância do pré-natal durante a gravidez. A assistência pré-natal com menos de seis consultas apresentou-se na análise bivariada como fator de risco com uma razão de chances bruta de 5,07 (p=0,000) e, após ser ajustada pelas variáveis incluídas no modelo de regressão logística, manteve-se firmemente relacionada ao óbito fetal (OR=4,27; IC 95% 2,29-7,97; p=0,000).

Vários estudos na literatura ilustram a importância de um pré-natal feito com qualidade e com um número de consultas adequadas^27,28. A esse respeito vale a pena citar o estudo realizado, cujos autores efetuaram uma análise ecológica em 140 municípios no estado do Ceará²⁸. Constataram que, nos recém-nascidos de baixo peso, cujas mães receberam menos do que três consultas pré-natais, havia uma possibilidade 14 vezes maior de morte, quando comparados com recém-nascidos de peso normal, cujas mães tivessem recebido mais do que seis consultas pré-natais.

Em outro estudo similar realizado na cidade de Natal-RN²⁹, a freqüência insuficiente ao pré-natal também foi identificada como importante fator de risco, mesmo após ajustamento, resultado também encontrado na cidade de Juiz de Fora³⁰, quando foi realizado o primeiro estudo descritivo de mortalidade perinatal, tendo sido identificada a estreita associação entre a baixa freqüência ao pré-natal e a natimortalidade.

A presente análise permite-nos inferir que a prevenção da natimortalidade passa necessariamente pela expansão do pré-natal, fazendo com que as gestantes recebam um atendimento mais adequado, com uma melhor qualidade tanto em número de consultas como em conteúdo de atendimento. Como vimos até aqui, vários estudos realizados no nosso meio e em países com baixo nível de desenvolvimento social e econômico têm demonstrado que apenas o número de consultas, sem a qualidade associada, não tem conseguido minorar as altas taxas de mortalidade perinatal, ainda tão comuns em nossa sociedade.

Os avanços nos cuidados pré-natais intraparto e neonatal têm levado à diminuição da mortalidade perinatal nos países desenvolvidos. A ocorrência de natimortos é de cerca de 5-12 por 1.000 nascimentos totais, e continua a ser responsável por uma grande parcela da mortalidade perinatal. A natimortalidade é um marcador de adequação de cuidados obstétricos e uma importante fonte de pesquisa médica. A perda da gravidez é um problema relativamente comum e representa grande tragédia para a família.

As principais causas de morte fetal encontradas em nosso estudo foram semelhantes àquelas que aparecem com maior freqüência na literatura médica. Porém, as diferenças na sua distribuição em relação a outros estudos poderiam ser explicadas pelas diferenças nas características das populações estudadas, no que diz respeito ao nível sócioeconômico, à qualidade de assistência pré-natal e ao nível de saúde, o que acaba alterando a ordem das principais causas de morte fetal.

O presente estudo mostrou que as principais causas de morte fetal são potencialmente evitáveis, posto que decorrentes de doenças que acometem as mulheres durante o período de gravidez, como hipertensão arterial e diabetes, bem como de antecedentes obstétricos a elas relacionados. Isso sugere que a melhoria do controle destas doenças na gravidez, dentro de um melhor acompanhamento pré-natal, com continuidade e qualidade, assim como a expansão da cobertura destas ações, sejam medidas eficazes e eficientes na redução da natimortalidade em nosso meio.

 

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